SYGE BØRN I ALMEN PRAKSISBørn i Rødding lægehus

Processen

Børn med akutte sygdomme

Børn med recidiverende /kroniske sygdomme

Børn, der vækker bekymring

Syge børn i almen praksis

Processen:

Familiens kontakt og kommunikation med lægenKonsultationen:Lægens overvejelser, f.eks. +/- indlæggelseOpfølgningAndre samarbejdspartnere

SYGE BØRN I ALMEN PRAKSIS

• De akut syge børn• Børn med recidiverende/kroniske sygdomme– +/- diagnose– Er det den praktiserende læge, der er den

professionelle, der er i centrum?– Hvem ellers?– Stor samarbejdsflade

• Børn, der vækker bekymring

Børn i Rødding lægehus• 6700 patienter, ca. 1300 børn, børnene udgør altså 19% af alle

gr.1 sikrede patienter.

Uge 8, 2010, konsultationer og besøg , læger og sygeplejersker:

– I alt sås 467 voksne (16 år og derover) samt 101 børn. Altså 568 konsultationer (og besøg) i alt.

– Børnene udgjorde 18% af konsultationerne.– Læger: 81 konsultationer med børn (19% ), ca. 40% akutte kons.– Sygeplejersker: 20 konsultationer med børn (15%), vorter og vacc.– Blodprøver ikke medtaget ovenfor. Der var 160 blodprøvetagninger , 4

heraf var på børn, (2,5%).

Når det går galt i kommunikationen

Feberbarnet: Forældrene bange for feber. Vi understøtter det med at insistere på temperaturmåling og foreslå febernedsættende medicin.

Børn med hyppige sygdomsepisoder:Forældrene synes ikke, de får en forklaring.De føler sig affærdiget af lægens: ”det er bare en virus”.De ser et barn, som ikke trives, mangel på søvn, fravær fra arbejde osv. for hele familien.

Altså ”banale sygdomme”, hvor det går galt.

Vi skal sætte os ind i forældrenes model af verden og møde dem med en forklaring, der forstås og udvider modellen. Anerkendelse og udvidelse af kompetence, i stedet for magtesløshed og inkompetence.

Lægens kommunikation med familien

Ruth Kirk Ertmann foreslår:• At undersøge forældrenes sygdomserfaring og

konteksten omkring det syge barn og familien• At give information i forhold til barnets symptomer og

sørge for, at der er klar aftale om behandling/ikke behandling

• At understøtte forældrenes mestringsstrategier• Ekstra opmærksomhed omkring familier med børn

med recidiverende symptomer, herunder omhyggeligt planlagt information

Lægens overvejelser i konsultationen

• Graden af sygdom– Forkølet barn, der skal gives information og vejledning– Barn, der skal behandles, håndkøbspræparater/recept– Barn, hvor man mangler mere viden fra andre samarbejdspartnere– Barn, der skal indlægges/henvises– Dårligt barn, der kræver anden hjælp nu

• Information og vejledning– Skriftlig og/eller mundtlig– For lidt/for meget – ”Har vi en aftale?”

• Opfølgning– Altid aftale om, hvornår man skal se barnet igen, hvis det ikke er blevet rask– Især hvis ikke behandling– Især hvis recidiverende sygdom, da altid noget på skrift

Samarbejdspartnere om barnetI lægehuset: Øvrige kolleger og personaleUdenfor lægehuset:Familien først og fremmestSundhedsplejerskerneKommunale institutioner og forvaltningRegionens institutioner vedr. specielle problemerSygehuse og speciallægerPsykologerAndre institutioner (efterskoler, produktionsskoler osv.)Videnscentre (f.eks. om sjældne sygdomme) Politiet

Børn med recidiverende og/eller kroniske sygdomme

Børn med ”banale recidiverende sygdomme”:Har ikke en diagnoseSkaber usikkerhedGør det svært at indhente viden

Børn med kroniske sygdomme:Har en diagnose, f.eks. Astma eller Williams syndrom. Gør det muligt for forældrene at orientere sig og udfylde sygdomsmodellen.Har hyppigt kontakter på specialafdelinger, så der er aftaler om kontakt.

De skal behandles lige:Aftaler for kontakt.Lægens medvirken til indsamling af viden, også selv om det er banalt.

BØRN, DER VÆKKER BEKYMRING

• Har du oplevet et barn, der vakte din bekymring?• Hvad har du overvejet og/eller

gjort?

BØRN, DER VÆKKER BEKYMRING

• Det er barnets tarv, der i første række skal varetages

• Man skal søge samarbejde med forældrene• Hvis samarbejdet ikke lykkes, gælder punkt 1:

barnets tarv• Formalia• Hvordan etableres samarbejdet med familien

igen?• Hvad kan der ske?

Urinvejsinfektioner 1

• Jeg har ledt efter en god sygehistorie i lægehuset, om et barn med akut urinvejsinfektion. Fandt nærmest ikke nogen. Hvorfor det?

• Findes det ikke?• Diagnosticerer vi det ikke?

Urinvejsinfektioner 2

• Mistanke:• Det lille barn 0-1 år: Feber, opkastninger,

pirrelige, grædeture, dårlig trivsel. • Da mistanke om urinvejsinfektion, pyelonefrit. • Urinprøve x 2, ikke noget med pose (kan kun bruges, hvis den er blank).• Typisk drenge. • Jeg tænker: Det er rigtigt mange børn, hvor vi skal undersøge det. Gør vi det?

• Et højfebrilt barn indlægges til i.v.behandling.• Se www.sygehussonderjylland.dk, børn og urinvejsinfektion• Se www.sygehuslillebaelt, børn og urinvejsinfektion

Urinvejsinfektioner 3

• Børn 3-7 år: Ondt i maven, ondt ved genitalia ext. Evt. feber. Irritable. Evt. symptomer som hos voksne. Urinen lugter.

• Typisk piger.• Urinprøve x 2 før diagnose. • Jeg tænker: lidt lettere at få øje på, vi er vant til det med de voksne. • Børn over 2 år kan behandles i praksis. Mindre børn skal indlægges.

• Udredning: alle drenge, og piger der har haft øvre urinvejsinfektion.

• Alfa og omega: Urinprøven.

Hoste

• Hyppig kontaktårsag. • Årsager: • Akut: Luftvejsinfektioner• Astma/astmatisk bronkitis• Kighoste• Kronisk: Forældre rygning• Sinuitis• Hjertesygdom • Allergi • Medfødte misdannelser/sygdomme, f.eks. cystisk fibrose• Pneumothorax• TB mm

Astma

• Variation i lungefunktion: • FEV1 variation over 12%• PF variation over 15%.• Målemetoder: • Dagbog symptomer og medicinering, hos større børn PF• Reversibilitetstest• Anstrengelsestest• Behandlingsreversibilitetstest: Lungefunktionsmåling efter 1 måneds

steroid inhalation.

Mavepine 1• Når det er midt i maven og barnet er upåvirket, så er det nok

mavepine uden organisk grundlag.• Det følgende er hugget fra Anders Pærregaard, MPL.• Hvad skal vi have i tankerne:• Tumor, udfyldning og påvirket almentilstand.• Galdesten, typisk lokalisation og familiær disp.• Ulcus/refluks, øvre dyspepsi, etniske grupper med høj forekomst af

helicobacter pylori. • Crohns sygdom, meget hyppigere end tidligere, obs. teenagere.• Cøliaki, kan ligne colon irritabile.• Laktosemalabsorption, grønlændere eller etnisk afstamning uden for

Nordeuropa.

Mavepine 2• Når det så er sagt: Mavepine er ofte uden organisk grundlag. • Udredning foreslås i tre kategorier:• 1) Mild mavepine:• Ondt en gang imellem, Peger mod navlen. Ind imellem hovedpine. • Udredning: anamnese inkl. oplysninger om skole og familiedynamik.

Almindelig obj. undersøgelse inkl. højde og vægt. Urinstix. • 2) Mere belastet mavepine:• Længerevarende. Mere hyppige, måske daglige. Ellers som 1. Forældrene

bekymrede. Der må ske noget. • Udredning: Som 1. Suppleret med: hb, L+D, SRP/SR, albumin. Fæces for

parasitter x 3 (kun ved diare, ikke pat.tarmbakterier). ULS abdomen. Dagbogsregistrering over et par måneder. Overvej gastroskopi ved øvre dyspepsi.

Mavepine 3• 3) Svær mavepineanamnese:• Som ved 2, men med tiltagende skoleforsømmelser. • Udredning: Som ved 1 og 2, men suppleret med indlæggelse på

børneafdeling til observation.• Familiens model af verden skal suppleres. Læring:• Smerterne er ægte, uanset grundlag. • Ufarligt, men skal tages alvorligt.• Vi kender det, mange børn med den problematik. Max i 9 års alder. • Se på stressfaktorer.• Sekundærgevinster søges fjernet.• Mestringsstrategier læres. Evt. hjælp ved sundhedsplejerske, psykolog,

andre?

Sygehistorie 1 a

• Louise 2½ månedMøde med sundhedsplejersken Bekymring for vægten, der stagnerer. Spiser 8 x 100 ml, ikke helt skævt. Vejes i dag og kommer til kontrol. Der er god kontakt, abdomen virker ok. 2 uger senere, konsultation: Pt. Tager stadig ikke på i vægt, hoster, melder sig til måltiderne, men trættes hurtigt. Forældrene synes, vejrtrækningen er lidt hurtig. RF 32, stet. c-p: I.s.a. God kontakt.

Hvad nu?

Sygehistorie 1 b

• Louise Indlægges børneafdeling, undersøges ved børnekard. i Odense, man finder en atrioventrikulær septumdefekt. Barnet sondemades, behandles medicinsk, ikke i trivsel og opereres 4½ måned gammel i Skejby. Mens hun er indlagt, før operationen, ringer bedsteforældrene for at spørge om de må hente 3 mdr. vacc, da sygehuset mener, hun skal have dem under indl. Hvad siger du?Senere, også før operationen, ringer sygehuset for at spørge, om vi kan lægge ny ventrikelsonde på hende. Hvad siger du?Efter udskr. supplerende vaccine for RS virus, ekstremt dyrt. Hvad gør du?

Sygehistorie 2 a

• Alexander 11 måneder• Vagtlægenotat fra dagen forinden, ca. kl. 19: Fra i går periodiske

mavesmerter og opkast. Afebril, fin AT. Aftaler at se an hjemme. • Mor ringer om morgenen, primcillin for 2 uger siden, efter 5 dage skiftet til

flemoxin, fordi feberen ikke faldt, otit, og mistanke til lungebetændelse, fik det så fint. Nu to dage med mange mavesmerter. Ses.

• Kons: Moderen fortæller, at han har mange episoder, hvor han pludseligt græder, trækker benene op under sig, tydeligt ondt, bliver så helt dvask og flere gange nærmest ukontaktbar. Øjnene ruller i hovedet på ham og han bliver grålig i kuløren. Ikke observeret at han skulle have slugt noget, han ikke skulle. Har det indimellem ok. I kons. har han det godt, der er ikke noget at finde ved alm. obj. undersøgelse, afebril.

• Hvad nu?

Sygehistorie 2 b

• Alexander• Finder det bekymrende med de beskrevne anfaldsfænomener. • Indlægges akut pæd.afd. Anfaldsfænomen? • På børneafd. finder man normal urinprøve, normale blodprøver,

konstaterer at der ikke har været aff. i to døgn, observerer ca. et døgn. Pt. får tiltagende abdominale symptomer. Oversigt over abdomen viser tyndtarmsmeteorisme, ULS giver mistanke om invagination. Colonindhældning viser ca. 10 cm invagination, men den løses ikke ved indhældningen, hvorfor pt. flyttes til kir.afd. OUH mhp. operation.

• På afd. A, OUH, gøres der hø.sd.hemicolektomi. Efterforløb ukompliceret, dog to kortvarige indlæggelser på grund af mavesmerter.

• Kan vi lære noget af dette forløb?

Sygehistorie 3 a

• Thomas• 10 mdr. Så småt ved at kravle, maver sig rundt, rejser sig ikke. • Kontakt, febril gennem nogen tid, ved us. lidt bronkospastisk,

lægen synes, der er lidt anderledes kontakt med ham, aftaler tid 10 dage til opfølgning, når han er ude af den akutte sygd.

• Kontrol 10½ md: Igen velbef. Let hypoton i ekstr, kan ikke gå, vil ikke støtte, trækker benene til sig, døjer med obstipation, astmatisk bronkitis, hyppige infektioner, bl.a. som spæd urinvejsinfektion, ULS nyrer i.a.

• Hvad nu?

Sygehistorie 3 b

• Thomas. • Blev henvist til børneafdelingens ambulatorium. • Børneafdelingen visiterer pt. til indlæggelse. Bliver indlagt 5 måneder efter.• I mellemtiden kontakt med børnefysioterapeut, som vurderer at pt. er

hypermobil. • Møde med sundhedsplejersken, man drøfter evt. syndrom. • 15 mdr: Går usikkert og kun med støtte, bredsporet på mediale fodrand.

Øget tonus. • 18 mdr. Indlæggelse. Konklusion: Han er normalt udviklet bortset fra

grovmotorik. Svært hypermobil, især hyperekstension i knæ og valgusstilling i fodled. Støvletter/fodkapsler. Fysioterapi.

• Afsluttes efter 2 års ambulant opfølgning i pæd.amb.

Sygehistorie 3 c

• Thomas• 10 år. Henvender sig med mor, da han har problemer med det ene knæ og

med en skulder, vi taler om hypermobiliteten, om undersøgelserne og træning som lille. Sen til mange motoriske ting. Aktiv med svømning og trampolin. Ikke så god udholdenhed. Ved us. normale forhold ved knæ og fodled.

• Hvad nu?• Praktiserende fysioterapeut?• Pædiatrisk afdeling?• Andre samarbejdsparter?

Sygehistorie 4 a

• Oliver• 1 uges børneundersøgelse: lidt gul, ellers normal us. AT god, ammes.• 1 md. kons. Feber og hoste. Ikke noget påfaldende ved us. • 5 ugers us. Vægten ikke stigende, dels været gul, dels haft ØLI. Stet.c-p.I.a.

Vægtkontrol 2 uger. Tilrådes at supplerende amning med et par flaskemåltider, skrive ned.

• 7 uger: Vægtkontrol 4,1 kg, ok, ses om 3 uger. • 3 mdr.vacc. Og lægeus. OK. • 4 mdr: tk. sundh.pl. Finder barnet polypnøisk med indtrækninger. Har

ellers haft det godt, men forringelse af tilstanden de sidste to uger, mere skrigende, mere hoste og åndenød. Kons. samme dag.

• Hvad nu?

Sygehistorie 4 b

• Oliver. • Kons. samme dag. Skrigende med stødende resp. Man kan få ham til at

falde til ro, herefter er RF 60-70. Stet.c-p: ikke sikre mislyde eller bilyde, men polypnø og koldsved gør, at lægen finder det indiceret med akut indlæggelse til vurdering.

• Infektion? Andet?• Hvad vil du sige til forældrene?

Sygehistorie 4 c

• Oliver• Ved indlæggelsen takypnø, RF 60, p. 140, sat 98, stor lever. Spil af alae

nasi, subcostale indtrækninger, stødende resp, klamtsvedende under gråd. • Infektionstal, væsketal, syre/basetal normale. • Rtg.thorax med stort hjerte.• Ekkocardiografi: store ve.sd.kamre, og nedsat kontraktilitet, sparsom

bevægelse af aortaklapperne. • Foreløbig diagnose: Cardiomyopati. • Overflyttes til videre us. i Skejby. • Forældrene chokerede, de gik ud fra, de havde et rask barn, nu pludseligt

oplysninger om hjertesygdom. Alvorlig tilstand.

Sygehistorie 5 a

• Maja 3 år.• Tk. Mor: Forkølet, til morgen vågnet med smerter i højre ben, ikke

kommet til skade, vil ikke gå på det. Aftaler kons. i dag. • Kons. Obj: AT upåfaldende, øvre luftveje nat, abdomen nat. Går ikke, selv

om man forsøger at lokke, ikke noget abnormt at se på benene, knæ bevæges normalt, lidt smerter og modstand ved bevægelse i højre hofteled, men det bevæges normalt.

• Min viden om familien: meget fornuftig familie. Maja nr. 1 af 2. • Us: Stix af urin. Blank. • Hvad nu?• Hvad vil du sige til moderen?

Sygehistorie 5 b

• Maja.• Jeg snakker med moderen om mulighederne: Reaktion i leddet efter

infektion eller andet problem i hoften, ikke anamnese på traume. Ikke noget voldsomt nu. Se an. Evt. panodil. Ny kontakt her/ved vagtlæge ved forværring.

• Var lidt i tvivl, skulle jeg have igangsat udredning? Var det et skidt arbejde på en travl vagtdag?

Sygehistorie 5 c

• Maja Nogle dage sidder moderen på gangen og venter på at komme ind til en kollega. Hun griber fat i mig og siger: Du havde helt ret. Maja fik det skidt om aftenen, og vi blev indlagt og de sagde det samme som dig, det var en reaktion i hofteleddet.

Diagnosen var reaktiv coxit, man gav panodil og bonyl. Ca. 3 uger efter indlæggelsen, hvor det havde gået godt, igen forkølelse og reaktion i leddet. Igen kortvarigt indlagt pæd.afd.

Sygehistorie 6 a

• Caroline 2½ år• Født til tiden, 3600 g, 51 cm. En del øvre luftvejsinfektioner, bl.a. otit. 11

mdr. gl. fundet mislyd på hjertet ved us. her, henv. card.OUH, man diagnosticerer en ASD, følges ved kontroller. Helt god trivsel.

• Nu kons. Om episoder med smerter og med hævede knæ, ikke set her. Haft småinfektioner, sidste gang for 1-2 uger siden. Obj: AT upåfaldende, ikke noget svarende til øvre luftveje, stet.p.I.a. Led nat, ikke noget påfaldende ved us. Af UE. Artrit efter infektion?

• Us. Streptest neg. Urinstix +1 B. Ellers blank. • Aftale: Ses akut ved feber eller hævede led, kontrol af urinstix næste uge, i

alt 4 kontroller, der skal være blanke, før hun slippes. • Der er et par kontakt tlf. om diare derefter.

Sygehistorie 6 b

• Caroline• 2 mdr. senere kons. Far og mor er med. Der skal ske noget, for det kan ikke

blive ved med at gå: Caroline har diare. • Nu ikke ledgener, har haft god snak med børnefysioterapeut, har

hypermobile led, kan kontakte fys. igen ved behov. Fint. • Har haft tynd mave flere uger, aff. 6 gange dagligt, vandtyndt til grødet.

Enkelte normale aff. Kan klage over mavesmerter. Ikke opkastninger. Spiser godt morgen og middag, træt om aftenen. Obj: Leger og stråler, abd. helt upåfaldende, ikke smertereaktion ved palp.af abd.

• Hvad nu?

Sygehistorie 6 c

• Caroline• Det almindelige først: Om sukker og frugt, der kan give tynde afføringer.

Om tynd mave i forbindelse med infektioner, f.eks. Forkølelser. • Forældrene bekymrede og har behov for udredning. • Jeg siger, at man først skal prøve at udelade det meste frugt. Caroline får

stort set ikke sukkerholdig mad udover frugt. Fredagsslik ok, vi aftaler, at de skal observere evt. diare derefter.

• Vi enes om, at der undersøges for patogene tarmbakterier. Prøverne skal tages, når der er diare. Ringe om svar en uge efter indsendelse.

• Der aftales ny kontakt igen ved besvær, da blodprøver også. • Der aftales ikke ny kons. • Er det i orden?

Sygehistorie 6 d

• Caroline• Kommer akut hos mig på grund af sår ved øjenbrynet, 6 dage efter at de

har været i konsultationen om diare. • Igen er begge forældre med. • De fortæller glædesstrålende, at pt. nu undgår frugt, og har een normal

afføring dagligt. • De fik vist aldrig indsendt afføringsprøver, i hvert fald har vi 3 uger efter

udlevering af sættene ikke fået svar.

Sygehistorie 7 a

• Rene 8 år sommeren 2009. • Nr. 2 af 2, mor indlagt med langvarig vandafgang, akut sectio i uge 39 p.g.a.

mistanke om asfyksi. FV 4000 g, FL 55 cm, Apgar 10/1. • Mor har leddegigt. • 2006 Kontakt om noget, der tolkes som gastroenteritis. • 2007. Episoder med hoste, og klager over mavesmerter. Noget kræsen,

fiberfattig kost, noget obstiperet. Normal us. Snak om kost, fiber osv. • 2008. 3 mdr. senere, aff. nu velreguleret, trods dette stadig mavesmerter.

Blodprøver i.a. Lægen mener: psykogene mavesmerter. • 2008. 6 mdr. senere. Kons: Ca. 1 år hyppige episoder med mavepine, efter

aftale dagbogsregistreret 2 uger, smerter 3-4 gange ugentligt, ca. 1,5-2 timer efter måltid. Aff. ok, ikke kvalme eller sure opstød, udpeger området opadtil som smertevoldende sted. Hvad nu?

Sygehistorie 7 b

• Rene• Jeg valgte at henvise til ULS obs. galdesten og give omeprazol 20 mg

dagligt for gastrit. Kontrol efter 4 uger. • Det hjalp, havde færre gener, da typisk morgenklager. ULS var normal. Fik

yderligere behandling i 6 uger. • 2009, ca. 6 mdr. senere: Kons. Nu igen over et par mdr. tiltagende gener,

uspecifikke mavesmerter, ikke sure opstød eller halsbrand. Har det godt i skolen, sover ok, kosten ok. Ikke hovedpine. Højde og vægt på 0 SD.

• Mit oplæg til henvisning til pæd.afd: Mavesmerter, jeg kan ikke finde klar årsag, virker bestemt ikke psykosomatisk.

Sygehistorie 8 a

• Linda 15 år• Nr. 1 af 2. Mor iraker, stedfar dansk. Tidligere rask, vi kender ikke hendes

historie før tilmelding her, da Linda er 2 år gl. De er en kærlig familie, begge forældre har udearbejde, lillesøster rask. Privat bekendt, der er psykiater.

• Mor har sarkoidose (bl.a. recidiverende irit) og myksødem.• Moderen ringer. Psykiateren, der kender familien, har dagen forinden haft

en samtale med Linda. Mor har tilfældigvis fundet ud af, at Linda provokerer opkastninger frem, de fandt ud af det, fordi toilettet stoppede til. Linda sulter sig, overspiser og kaster så op. Har fået noget vanddrivende af en veninde, har taget dette. Der aftales konsultation i morgen. Hvad er dine overvejelser?

Sygehistorie 8 b

• Linda• Konsultation: Psykiateren, der kender familien, havde lavet en aftale med

Lind: ikke vanddrivende, højst 3 aff.tabl. om dagen, Max. 1 opkastn. dagligt. Madplan min. 700 kcal. dagligt. Linda havde overholdt det hele, undtaget det med madplanen. Motionerer min. 1 time dagligt, siger moderen.

• Vægt 61.8 kg, højde 163 cm, BMI 23. Væsketal, BS og hb er normale. • Erkender problemet. Virker ikke psykotisk, normal kontakt. • Hvad nu?

Sygehistorie 8 c

• Linda• Langt forløb, med frem og tilbage, om børne- og ungdomspsyk. vil have

hende eller et kommunalt tilbud (fælles i det gamle Ribe amt) vil have hende, det ender med, at pt. Tager til den praktiserende psykolog, jeg foreslog.

• Hører lidt en gang imellem om, at det går nogenlunde. Kom langt om lægen i forløb hos børne- og ungdomspsykiaterne, selv om det sidste, vi har hørt fra dem, er at pt. ikke kom.

• 1 år senere: Akut konsultation, pt. var alene hjemme, havde meldt sig syg, havde dagen forinden spist 10 panodil og 10 x 600 mg ibumetin. SMSet med en ven af familien, der tog affære. Ondt i maven, ellers upåfaldende. Hvad nu?

Sygehistorie 8 d

• Linda• Indl. akut via skadestuen. • Behandling: Aktivt kul, a-gas og udredning vedr. paracetamol forgiftning:

normale forhold. Udskrives efter 7 timer i skadestuen/modtagelsen. • Har kontakt med børne- og ungd.psyk, skriver man i UK, så der gøres ikke

videre. Pt. Og moderen er indforstået med behandlingsplanen, står der. • Hvad nu?• Du læser udskrivningskortet næste dag. • Hvad er dine overvejelser?• Kan/skal/bør man gøre noget?

Sygehistorie 9 a

• Ditte 4 år• Nr. 1 af 3, lillebror (nr.2) døde af leukæmi for ca. ½ år siden.• For ca. 1 år siden kontakt om hyppige vandl. Lidt træt, men også ny i

børnehave. U-stix, mik. Og D+R i.a. • Igen begyndt at tisse lidt i bukserne, har ellers været renlig ca. 1 år. Kan

have episoder, hvor hun ligesom puster sig op, og så går det galt. Bliver gal, hvis hun bliver husket på, at hun skal tisse. Urinstix, mik og D+R tyder på infektion, selexid.

• Opfølgning: Længerevarende problemer med hyppige vandladninger og episoder med tissen i bukserne, nu også gener. Obs, om der sker forandring med tisse mønstret nu, hvor hun er i behandling? (Det gjorde der ikke). Kontrol urin: i.a.

• De efterfølgende måneder 3 urinvejsinfektioner, aldrig feber. Hvad nu?

Sygehistorie 9 b

• Ditte• Pt. Henvises til undersøgelse af hyppige vandladninger og recidiverende

urinvejsinfektioner, pæd.afd. • Udredning bl.a. med ULS urinveje, alt normalt.• Aftale om kontrol urin hver 3.måned her, samt ved symptomer. • Der er det følgende år flere urinvejsinfektioner, især i vintermånederne.• Hvad så?

• Vi er ikke så gode til at huske at indsende svar på urinprøver til børneafdelingen.

Sygehistorie 9 c

• Ditte• Børneafdelingen beslutter, at pt. skal i profylaktisk antibiotikabehandling,

nitrofurantoin. • Stadig 3 mdr. kontroller. • Pause ved urinvejsinfektion og behandling efter resistens.• Er vores resistensundersøgelser gode nok?• Efter tre år afsluttes forløbet og Ditte har, så vidt vi ved, ikke siden haft

urinvejsinfektioner eller andre gener fra urinvejene.

• Både børneafdelingen ved ”sygehuslillebaelt” og ”sygehussonderjylland” har vejledninger for behandling af urinvejsinfektioner hos børn.

Sygehistorie 10 a

• Gitte 15 år• Henvendelse fra skolepsykolog: Man er bekymret, der har været møde på skolen

med moderen. Trives ikke, vokser ikke, udvikler sig ikke, og klarer sig dårligt i skolen såvel socialt som fagligt. Klarer sig som en tiårig. Vægt 33 kg. Væksten stagneret for 1 år siden. Anoreksi? Moderens forslag er efterskole, det er en dårlig ide.

• Konsultation: Lille og bleg, moderen ligedan. Har ikke symptomer på anoreksi, må udredes for evt. somatisk årsag til vækstretardering, henvises til prakt. pædiater. Hvis der ikke findes somatisk årsag, må man overveje psykisk.

• Efter tre mdr. Notat fra pædiateren: Udredt, har problemer i hvert fald med væksthormon, tilrådes udredt på sygehus, men forældrene har meldt fra, pædiateren har haft kontakt tlf. med moderen flere gange. Til slut afsluttet pigen og sagt, det er vigtigt, hun udredes, og tilrådes ny konsultation her. Kommer ikke.

• Hvad nu?

Sygehistorie 10 b

• Gitte. • Gitte er allerede startet på efterskole, ca. 80 km væk. Kommer over 1 år 4 gange

i konsultationen, hver gang typisk fredag eftermiddag, på vej hjem, med noget akut, ryg, tonsillit eller lignende. Ny læge hver gang.

• Ingen spørger til det med udredningen.• Ca. 15 mdr. efter afslutningen hos pædiateren ringer moderen en morgen og

spørger, om man kan få p-piller, hvis man ikke har menstruation.• ”Hva”, siger lægen. Tænker, hvad var det nu med den familie? Kigger tilbage,

mens man taler videre og finder notatet. Der aftales tid til konsultation et par dage senere.

• Samme vægt og højde som for 2 år siden, nu 16½ år gammel. Ikke menarche. Ikke bryster. Har noget astma, sættes i behandling og henvises til pæd.afd. for dette. Snakker med moderen og den gamle udredning.

Noget, vi kan lære?

Sygehistorie 10 c

• Gitte• Få dage senere ptose, henvises akut til øjenafdelingen. • Har en stor hypofysetumor, længerevarende forløb, med svære

elektrolytforstyrrelser, kramper osv. efter operationen. Noget cerebralt skadet, lever godt liv i dag, beskyttet tilværelse. 27 år gammel.

• Mor klagede over os og pædiateren. • Hvordan kommer man videre derefter?

• Hvornår skal vi bekymre os nok til at overskride nogle grænser:– Selvom forældre har et valg, også til at sige fra– Selvom det er fredag eftermiddag, ekstra patient i en lang række

Sygehistorie 11 a

• Marius 6 år. • Mavesmerter gennem et par uger, ellers rask, ikke diare eller opkastninger,

lidt ondt ved endetarmen. • Konsultation: Helt normale forhold ved samtale med pt. og moderen samt

fysisk undersøgelse. Har det godt i skolen, spiser fornuftigt. Vægt 21 kg. Højde 118 cm.

• Aftale: se an, registrere mavesmerter, når de er der, tid på dagen, sammenhæng med skole/fri, evt. sammenhæng med mad, igen ved forværring.

• Mor ikke helt tilfreds.• Hvad synes du?

Sygehistorie 11 b

• Marius:• Ny kontakt efter 1 uge:• Han er urolig om natten.• Det gør ondt ved endetarmen, kun om natten.

• Fysisk/Psykisk?

• Hvad vil du gøre?

Sygehistorie 11 c

• Marius:

• Lægen foreslår udredning for orm. Moderen lidt skeptisk, men det aftales.• Nogle dage senere ringer moderen og siger, at de har set ormene, så de

behøver ikke at sende analaftryk ind.

Sygehistorie 12 a

• Cecilie 4 år• Tk. I mange måneder febertoppe 1-2 dage indimellem. Er så slap og sløj,

men kommer sig hurtigt igen. Nu igen siden i går. Vandtynde afføringer, hoster. Kons. i dag. Mor bekymrer sig for de tilbagevendende febertoppe.

• Feber et par dage i sidste uge, nu igen. Obj: AT upåfaldende, resp. ubesværet, otoskopi nat. Fauces med let forstørrede tonsiller, uden rødme eller belægninger. Stet.p.I.a. Abd. helt upåfaldende.

• Min viden: Meget fornuftig mor, der dog har været sygemeldt nyligt med krisereaktion på baggrund af dårlige arbejdsforhold.

• Plan for udredning?

Sygehistorie 12 b

• Cecilie• Overvejelse under undersøgelsen:• - tonsillitis• - urinvejsinfektion.

• Urinstix ++++K,+A, ellers blank. Mik: Leucocytter 0-1, ellers blank. • Videre undersøgelse?• Streptest pos. Altså tonsillitis. • Behandling: Primcillin. • Hvis der nu havde været negativ streptest, hvad så?• Videre udredning urinvejsinfektion?

Sygehistorie 13 a

• Simone 15 år• Nr. 1 af 3, far døde af hjertesygdom sidste år, mor rask, har fået ny

kæreste.• For 6 måneder siden: tk. med mor, henvisning til psykolog, til samtaler

efter faderens død. • Tk: Feber og diare en uge, afkræftet. Kons. samme dag. • Kons: Muligvis feber, ikke opkastning men appetitløshed of kvalme. 5-6

tynde afføringer i døgnet. Obj. Bleg og klinisk dehydreret. Blød i maven med naturlige tarmlyde.

• Hvad vil du udrede med?• Hb. 6,2. CRP over 100, L+D med ve.forskydning. BS 5,3. • Hvad nu?

Sygehistorie 13 b

• Simone• Det viser sig, at Simone har valgt at være vegetar, men hun kan ikke lide

grønsager, så det er en ret ensformig kost, hun får.• Indlægges akut MVA, da hun er dehydreret og har høj CRP. • Efter 1 døgns indlæggelse rehydreret, hb. 5,6. CRP faldende. Har fået

ciprofloxazin for gastroenteritis. • Sættes i behandling med ferroduretter 100 mg x 2 i tre måneder. Vil blive

indkaldt til amb. til kontrol, instrueret i inden denne dag at sætte sig ind i, hvordan hun skal substituere sin kost, hvis hun fortsat vil være vegetar.

Sygehistorie 14 a

• Kamilla 16 måneder• Lægevagt, tlf: Forkølet gennem nogen tid. Febril med påskyndet resp,

indtrækninger, ses.• Lægevagtskons. kl. ca. 20: Hoste og febrilia, får bricanyl mxt. indimellem.

Obj. Upåvirket, fraset let hvæsende resp. Otoskopi: serøs otit. Stet.p: antydet forlænget ekspir, samt bronkiale resp.lyde. Ses an med fortsat bricanyl mxt. ved behov.

• Næste morgen tlf: Set af lægevagten i går, mere påvirket nu, tp. 38.5. • Kons: Slap og sløj med stødende resp. RF 80. Massive sekretlyde bilat. Indl.

pæd.afd. • Diagnose?• Kan vi gøre mere inden indlæggelsen med et så slapt og påvirket barn?

Sygehistorie 14 b

• Camilla• Pulsoximeter, lidt svært med det lille barn, viser ca. 85% sat. • Ilt på maske, hun retter sig noget, og RF går lidt ned.

• Diagnose? Bilat. pneumoni.• På sygehuset finder man ved rtg.thorax lette infiltr.perihilære forandringer,

samt mindre atelektase. EKG viser supraventrikulær takykardi med frekv. 280 primært, konverteres til sinusrytme med adenosin i 2.forsøg. Ikke mistanke om accessorisk ledningsbundt. Ekkokardiografi viser sekundær ASD med marginal dilatation af hø.sd.kaviteter. Udskr. på 2.dagen efter at have været set af børnekardiologerne, er via dem viderehenvist til pæd.afd. OUH.

Sygehistorie 15 a

• Signe• Nr. 1, normal graviditet og fødsel, til terminen. FV 3770, FL 54, HO 37.• 5 ugers us: 5070 g, 60 cm, 40,5 cm. Fin trivsel på amning, fin motorik, lidt

svær at fastholde i blikket. Endnu ikke kontaktsmil. • 6 uger: tk. om smitteveje RS virus, råd og vejl.• 5 mdr.us: Spiser godt. Glad. Mor og sundhedsplejersken har snakket om

evt. dårlig øjenkontakt, det venstre øje kan stå lidt uroligt. Kan ikke trille. Kommer ikke op i strakt arm i bugleje, men fin ko-kontraktion, får hovedet med. Normal hjerte-lungestetoskopi. 7300 g, 69 cm, 48 cm.

• Problemer?• Hvad nu?

Sygehistorie 15 b

• Signe• Der er antydet solnedgangsblik• Vægten er 0 SD, længden er steget fra +1 SD til + 2 SD, HO er steget fra

+3SD ved fødslen til + ca. 6 SD.

• Hvad nu?• Hvad skal der ske?• Hvad vil du sige til forældrene?

Sygehistorie 16 a

• Sanne 16 år• Astma, ikke behandling flere år, nu igen symptomer. Startet igen med

steroid inhalationer.• Kommer nu med ondt i maven, de er flyttet i et fugtigt hus, kan det have

noget med allergi at gøre? Ikke noget påfaldende ved obj. undersøgelse. Henvises til pædiater, hvor hun har været som mindre. Allergiudredning?

• 2 måneder senere: Ondt i maven siden i nat, enkelt opkastning. Ikke afføring siden i går. Subfebril. SM ca. 10 dage siden. Øm både direkte og indirekte i højre fossa, + slipøm. Indlægges obs. appendicitis.

• Tilfældet klinger af og pt. udskrives efter ca. 1 døgn. • 3 uger senere: Henvender sig med ondt i maven to dage, får tid hos dig. • Hvad nu?

Sygehistorie 16 b

• Sanne 16 år• Du ser hende. Kommer alene. Mavekneb, ikke opkastninger eller diare,

menstruationer ok. Spiser nogenlunde. Ikke så sulten. Skolen ok. Normal objektiv undersøgelse af abdomen.

• Egne overvejelser: Sanne gør et meget modent indtryk, ikke appellerende. Bekymret for de mavesmerter, der kommer en gang imellem, hvad kan det være?

• Hvordan vil du vælge at gå frem nu?• Du ved stort set ikke mere om Sanne, end hvad der har stået på disse to

dias.

Sygehistorie 16 c

• Sanne 16 år• Det er ikke 3 henvendelser med klager fra 3 organsystemer, men…• Hvad med det psykiske?• At have det psykiske som ligeværdig farve på paletten eller ligeværdigt

element i screeningen for mavesmerter. • Hvad med at spørge hende, ligesom vi spørger til det gynækologiske,

urinveje, tarmsystem osv. • Hvad kan der ske?

• Min erfaring: At patienter ofte har overvejet det. • Og hvis de ikke har, så er det vores forpligtelse af give dem information og

viden, så de kan få dette element med i deres sygdomsmodel/model af verden.

Sygehistorie 16 d

• Sanne 16 år• Jeg spørger, og Sanne forklarer, at det er slemme smerter, hun føler sig

egentligt ikke syg. Vi gennemgår diverse organsystemer, ikke klager. • Ved snak om det psykiske kommer Sanne selv frem til, at hun er ked af

det, forældrene er nyligt blevet skilt. Hun har altid væres fars pige, og nu bor han et andet sted og mor er ked af det, og lillebroderen, som hun skal trøste. Har ikke så meget kontakt med faderen.

• Vi enes om at ses og have nogle samtaler.• Jeg kan efter et par samtaler mærke, at hun er glad for dem, men stadig

har svært ved at forbinde symptomer og hendes tristhed med hinanden. • Hvad kan man gøre?

Sygehistorie 16 e

• Sanne 16 år• Jeg giver Sanne en hjemmeopgave. Hun skal skrive ned så præcist som muligt,

når hun får ondt i maven. Hvor var hun, hvad skete der osv. • Næste gang fortæller Sanne, at hun sad i bussen og fik meget ondt i maven.

Faderen var lige kørt forbi i sin bil og hun prøvede at få kontakt med ham, vinkede, pegede, men han så hende ikke. Vi snakkede lidt om den ringe kontakt med faderen, om hvad hun evt. kunne gøre. Møde ham på neutral grund, skrive brev…

• Næste gang havde Sanne det meget bedre, havde fået sat på plads, at hun fik ondt i maven, når hun tænkte på det med faderen, det var gået op for hende efter historien med bussen.

• Om Sannes model af verden, kendskab til sammenhæng mellem psyke og fysiske symptomer. Måske kan vi være medvirkende til, at hun ikke bliver syg senere.