Sveikatos mokslai", 2011 m. Nr.1, 2 dalis

Embed Size (px)

Text of Sveikatos mokslai", 2011 m. Nr.1, 2 dalis

  • Sveikatos mokslai Nr.1 2011 m.3808

    snarys; rykus kraujotakos nepakankamumas; maas kaulo tankis; rykus raumen disbalansas; paciento motyvacijos trkumas.

    iurnossnarioendoprotezavimooperacija. iur-nos snario endoprotezavimo operacijos metu iurnos snariniai paviriai pakeiiami implantu. Pasaulio ortopedinse klinikose dominuoja trij ri protezai: STAR protezai su kaulo cementu ir be kaulo cemento (6 pav.); Buechel-Pappas (BP) protezai, turintys menisk ir implantuojami be kaulo cemento (5 pav.); Agility be-cemeniai protezai, neturintys menisko (7 pav.).

    Pirmoji STAR protezo versija buvo naudojama su kaulo cementu, dabar naudojamos abi versijos: su kaulo cementu ir be jo. Kofoed ir Dauborg (1995) ap-ra becemenius STAR protezus 1995 m., Buechel ir Pappas (1988) apra becemenius iurnos implantus, pagamintus i chromuoto kobalto ir molibdeno lydinio 1988 m., Pyevich ir kt. (1997) apra Agility (1997) iurnos protezus 1997 m.

    Literatroje yra aprayta nauja chirurgin iurnos re-konstrukcin operacija, kai naudojama donoro kremzl [37]. Implantuojamas visikai naujas snarinis pavirius (imama vieia donorin kremzl) vietoj metalo ar plas-tiko endoprotezo. Pagrindinis privalumas galimyb pa-keisti vis iurnos snar su gyvomis kremzls lstelmis. Persodinant donorin kaulin ir kremzlin audin, nebuvo implanto atmetimo dl imunins reakcijos atvej. Ope-racijos metu nuo iurnos kaul paalinamos paeist kaul ir kremzli dalys. Tada, naudojant specializuotus instrumentus, ipjaunamas analogikas savo dydiu bei forma donoro segmentas (8 pav.) ir persodinamas (9 pav.). Operacijos rezultatai bna geri ir vyresnio amiaus pacientams, bet daniausiai ji atliekama jaunesniems ir aktyvesniems, taip pat pirmenyb teikiama, jeigu paeisti abu iurnos snariai (8, 9 pav.).

    Lietuvoje implantuojamas becementinis STAR (Wlink, Germany) endoprotezas [55]. io protezo me-talins detals pagamintos i kobalto ir chromo lydinio, pavirius padengtas titano ir hidroksilapatito sluoksniais. Gaminamos penki dydi blauzdikaulio ir keturi dydi okikaulio detals. Meniskai gaminami i labai didelio molekulinio svorio polietileno [2]. Operacija atliekama taikant spinalin nejautr. Daromas prie-akinis pjvis, atveriamas iurnos snarys. Atliekami horizontals ir paraleliniai blauzdikaulio distalins ir okikaulio proksimalins dali pjviai, paalinama kiek galima daugiau upakalins kapsuls, implantuojamas protezas. aizd vedamas siurbimo drenas ir aizda pasluoksniui usiuvama. Padaromos rentgeno nuotrau-kos, koja trims savaitms fiksuojama longete. iurnos

    snarys yra neutralioje padtyje [55]. Naudojant protez su cementiniu fiksavimo bdu, koja imobilizuojama longetje 3-5 dienas [22].

    Minktjaudiniatpalaidavimometodika.Mink-tjaudiniypatybs.Minktieji audiniai tai raume-nys, sausgysls, fascijos, raiiai, snarins kapsuls ir kremzls. Susitraukdami ir atsipalaiduodami raumenys keiia kno padt erdvje ir atlieka judesius. Raumenys prisitvirtina prie kaul sausgyslmis arba aponeurozmis. Fascija apgaubia ir prilaiko visus kno raumenis ir orga-nus. Ji atskiria skirtingus raumenis tuo pat metu leisdama jiems netrukdomai slysti vieniems alia kit. Tarp fascij yra isidst nervai, kraujagysls, limfagysls.

    Visas jungiamasis audinys susideda i tvirtos, lanks-ios, ekstralstelins kolageno struktros, elastino reti-kulini skaidul, apsupt pagrindins substancijos, kuri sudaro vanduo ir glikozaminoglikanai. Ilgos kolageno skaidulos yra pagrindinis jungiamojo audinio kompo-nentas, suteikiantis form, tvirtum, tamprum, struk-trin integracij [20]. Kolageno struktr supa fibrob-lastai ir chondrocitai, kurie atstato paeist audin [29]. Jungiamojo audinio funkcijas nulemia jo ekstralstelin struktra ir pagrindin substancija. Skaiduliniame jun-giamajame audinyje (sausgyslse, raiiuose, fascijose) pagrindin substancij sudaro palyginti maai skysio, bet daug kolageno ir elastini skaidul, suformuojani tvirt, lanksi mediag [20]. Sausgyslse lygiagreiai viena kitos atvilgiu isisdsiusios kolageno skaidulos nulemia pastarj tvirtum ir atsparum deformacijai (rigidikum), tuo tarpu raii skaidulos idstytos laisviau ir vairiomis kryptimis, kad galt sveikauti su vairiakryptmis veikianiomis jgomis [29].

    8 pav. Prietaisas naudojamas paimti donoro snar. Fiksuo-jamas ant donoro kojos [37]. 9 pav. Persodintas sveikas

    iurnos snarys [37].

    REABILITACIJA

  • 38092011 m. Sveikatos mokslai Nr.1

    Pagrindin substancija sutepa skaidulas ir leidia joms nevaromai slysti viena kitos atvilgiu [60] ir tar-pininkauja duj ir mediag apykaitos reakcijose [20]. Pagrindins substancijos struktra gali kisti nuo ele pavidalo, ribojanios judes, iki skystos konsistencijos, skatinanios judes. i savyb vadinama tiksotropija. Judesys, minktj audini manipuliacija, iluma, vib-racija skystina pagrindin substancij, ir tai palengvina duj, maisto ir alinimo mediag apykait bei skland kolageno ir elastino skaidul slydim.

    Pakitimaiminktuosiuoseaudiniuosepoimobilizaci-jos. Svarbu inoti, kokie pasikeitimai po imobilizacijos vyksta raumenyse, nesnariniuose audiniuose, kolagene, raiiuose, jungiamajame audinyje ir sausgysls-rau-mens jungtyje. Panagrinsime trumpalaiks ir ilgalaiks imobilizacijos poveik iems audiniams.

    Raumuo.Akivaizds pakitimai raumenyje atsiranda jau antr par po imobilizacijos [52]. Ankstyviesiems pakitimams yra priskiriamas sarkoplazminio tinklo gali-ni cistern pakitimas. Palyginus su normaliu raumeniu (10 pav.), mitochondrijoje buvo pastebtas didesnis elektron tankis, daugelis Z-disk buvo vingiuoti. 11 paveiksllyje yra parodytas tipinis raumens vaizdas po 5 par imobilizacijos. Matosi ypatingai deformuoti sarkomerai. Beveik nebesimato I linij. Bna atvej, kad didesni pakitimai pastebimi daugiau proksimalins ir distalins raumens dalies skaidulose, nei vidurinje raumens dalyje. Kitame jungiamajame audinyje tarp gretim skaidul taip pat buvo pastebtas padidjs makrofag skaiius [52].

    Prajus 4 savaitms po imobilizacijos atsiranda ymus atstumas tarp kontraktilini daleli ir gretim

    skaidul, pakinta skaidulos forma bei dydis. Sumaja raumens mas. Visame raumenyje deformuojasi Z-diskai, isidstydami ambiai ar net iilgai.

    Po 8 imobilizacijos savaii Z-disk kryptis pasidaro atsitiktin, sarkomerai isidst padrikai [11].

    Klinikai buvo itirta, kad taip pakits raumuo pra-randa galimyb pradti tempim. rodyta [1], kad imobilizacijos sukelta atrofija labiausiai paeidia tuos raumenis, kurie kerta vien snar ir kuri struktr sudaro palyginti didelis ltj skaidul kiekis. Tokie yra, pavyzdiui, plekninis, tarpinis platusis ir vidinis platusis raumenys. Maiau paeidiami yra aktyvinami, greiti raumenys [1]. inant, kad mogaus raumenys turi palyginti vienod ltj ir greitj skaidul santyk, galima numanyti, kad imobilizacijos poveikis yra visa apimantis.

    Pastebta, kad raumenyje, kuriam buvo taikoma imobilizacija trumpjimo padtyje, rykiai sumajo sarkomer ilgis [13]. Tai svarbu, nes sarkomer ilgio pakitimai turi takos raumens mechaninms savybms.

    Apibendrinant galima teigti, jog pakitimai raumenyse yra matomi histologikai ir pasireikia funkcikai. Rau-men mass netekimas ir sarkomer ilgio pasikeitimai ymiai sumaina funkcin raumens tempimo pajgum. Sarkomer ilg gali paveikti ilaikomas tempimas ir/arba raumens audinio itempimas. Ilgalaik imobilizacija toliau veikia raumen, gali sukelti negrtam pakitim ir ilgalaiki funkcini sutrikim.

    Jungiamasis audinys. Imobilizacija paveikia ir jun-giamj audin. Iveja nesnariniai audiniai, kremzl snario kratuose ir atrofuojasi svor atlaikanios sritys [19]. Jau po 2 imobilizacijos savaii atsiranda vietin

    10 pav. Normalaus raumens skaidul iilginis pjvis. Pastaba: A, A-linija; I, I-linija; Z, Z-diskas; M, M-linija; T, skersi-nis vamzdelis; rodykls, funkcinis sarkoplazminis tinklas [15].

    11 pav. Plekninio raumens iilginis pjvis po 5 imobilizaci-jos dien. Z-disk vingiavimas ir miofibrils susitraukimas ir suirimas [3].

    REABILITACIJA

  • Sveikatos mokslai Nr.1 2011 m.3810

    kaulin skleroz ir rezorbcija, padidja kolageno sintez. Kaip ilgalaiks imobilizacijos pasekm, susiformuoja fibroidinis-riebalinis audinys, kuris prasiskverbia s-nario plyius ir apgaubia raiius. Snarin kremzl rezorbuojasi ir j pakeiia fibroidinis-riebalinis audinys. Buvo pastebta ir degeneracini pakitim, pvz., sinovi-nio skysio slopinimas snarinje kremzlje. Sinovin membrana pamau prilimpa prie kremzls, o naujai susintetintas kolagenas kaupiasi atsitiktinse vietose. Dl kolageno skaidul ir glikozaminoglikan santykio pakitim ymiai susilpnja raiiai [19].

    Be to, imobilizicija paveikia ir pasyvias raumens dalis. Sumaja audinio elastingumas, ir tai turi takos judesio amplitudei.

    Kolagenas. Imobilizuotos kolageno skaidulos da-niausiai visikai suyra. Kai kurios dalys neturi kolageno, kai tuo tarpu kitose dalyse kolagenas yra isidsts pa-lyginti sistemingai. Po 8 imobilizacijos savaii buvo atliktas skersinis kolageno pjvis ir aptikta, kad kolageno iliko maiau nei 50% palyginus su sveikja puse. Todl nusilpsta tiek sausgysls, tiek raumuo. Be to, kolageno pakitimai gali paeisti sausgysls slydimo funkcij. V-liau sutrumpja raiiai ir atsiranda saug [40].

    Raiiai. Buvo itirta, kad mobilizacijos metu osteo-klastai rezorbuoja poantkaulin kaul ir suardo raiio prisitvirtinimo prie kaulo viet [58]. Po 12 imobilizaci-jos savaii audinys bna suirs, nes jame susiformuoja didiuliai netvarkingai isidsiusios tarplstelins mediagos pluotai. Buvo pastebta ryki defekt tarp pluot ir raiio substancijos [14].

    Sausgysls ir raumens jungtis.Sausgysls ir raumens jungiai yra skiriamas ypatingas dmesys, nes tai yra la-bai dan paeidim vieta. Yra du prisitvir