Surveillance de la Résistance aux ARV

Suivi et Evaluation des programmes VIH/SIDA - Séminaire régional CESAG - Dakar, Sénégal 

Introduction

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Introduction

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Resistance aux médicaments ARV

La capacité du VIH d'entrer dans les cellules et de se multiplier en présence des médicaments ARV

• La couverture en ARV a augmenté ces dernières années en Afrique, 3% en 2003, 20% en 2005 et 42% en 2008.

• Expansion générale du traitement ARV: access universel

• 34% des pays a revenu faible ont connu au moins une rupture de stock en 2008

• L’évaluation de la résistance aux ARV devient donc une question de santé publique

• Pour répondre à cette préoccupation, l’OMS coordonne un réseau international pour la détection de la résistance aux ARV et développe les outils normatifs.

Contexte

Stratégie de l'OMS concernant la résistance du VIH aux anti-

rétroviraux

Le paquet essentiel

Stratégie de l'OMS concernant la résistance

du VIH aux anti-rétroviraux • OMS a développé un "paquet essentiel"

pour l'accès universel aux ARV, incluant un "paquet essentiel de la résistance aux ARV "

• L'appui et l'exécution du paquet essentiel est fourni par l'OMS, par la mobilisation de ses partenaires internationaux, y compris l'OMS HIVResNet, un réseau consultatif international des cliniciens, des virologues, et des épidémiologistes avec une expertise dans le domaine de la résistance du VIH aux ARV

Comité de coordination

Le Comité Technique

GT

GT

GT

GT

HIVResNet

Secrétariat d'OMS

Épidémiologie, Statistiques

Développement d'une base de données

L'appui de programme:Monitoring et Surveillance RTVIH

Réseau global de laboratoire

L'organisation mondiale de la santé a rassemblé, un groupe d’experts internationaux, des laboratoires, et des organisations (OMS

HIVResNet) )pour développer des méthodes pour mesurer le niveau de la résistance aux ARV.

Réseau de Laboratoire Suivi & surveillance

ÉVALUATION DE L'APPARITION ET DE LA TRANSMISSION DE LA RÉSISTANCE AUX ARV

GTÉchange de l'information

L'objectif stratégique de l'OMS

• Mettre en œuvre une stratégie intégrée globale, régionale, et nationale, standardisée pour évaluer et réduire au minimum l'apparition et la transmission de la résistance aux ARV

• Disséminer l'information et les résultats des enquêtes sur la résistance aux ARV pour soutenir les actions appropriées de santé publique

• Conseiller sur les meilleures pratiques en matière de programme TAR dans des pays pour limiter l’émergence de la résistance aux ARV

• Contribuer à fournir au Ministère de la Sante de chaque pays des informations clés pour appuyer :

La sélection des régimes ARV de première ligne appropriés au niveau de population

La sélection des ARV appropriés pour la prophylaxie

La recherche vaccinale• Renforcer le suivi des facteurs du

programme associés à la résistance: ex. approvisionnement continu des ARV, l‘observance…

Le paquet essentiel de la résistance aux ARV

1. Stratégie nationale de R-ARV)2. Indicateurs d'alerte précoce de

l'émergence de la R-ARV 3. Surveillance de la transmission de R-ARV 4. Suivi de R-ARV dans les programmes

TARV5. Développement d'une base de données

sur la R-ARV6. Réseau global des laboratoires pour

tester la R-ARV7. Rapport annuel sur les activités de

résistance

1. Développement d'une Stratégie Nationale sur la R-ARV

• Formation d'un groupe de travail national sur la R-ARV

• Développement des termes de référence – Intégration du paquet essentiel de la R-ARV dans le plan

national • Termes de référence

– Préparation plan national de la R-ARV (3 ans)– Développement du budget et mobilisation des

ressources– Mise en ouvre du plan– Collecte régulière, transmission, analyse et interprétation

des données

1. Développement d'une Stratégie Nationale sur la R-ARV

(suite)• Termes de référence (suite)

– Élaboration et dissémination des rapports annuels

– Recommandations basées sur l'évidence pour une action appropriée de santé publique

• Optimiser la fonctionnalité du programme national des ARV

• Sélection des régimes de première ligne ARV appropriés

• Sélection des régimes appropriés pour la prophylaxie PTME, PPE (prophylaxie avant l’exposition)

– Partenariat pour tous les aspects du travail

Composition du Groupe de travail

Coordonné par le Ministère de la santé et incluant:

1. Surveillance du VIH et épidémiologie2. Clinique de VIH et de TARV;3. Virologie et la résistance du VIH;4. Suivi / évaluation5. Pharmacien6. Statistique/ Base de donnée7. Partenaires (NGO, bailleur, etc)

Eviter de donner l'impression que la planification des activités

de surveillance du VIH est la propriété des seuls biologistes ou

des seuls cliniciens

Développer plan national sur R-ARV

– Indicateurs d’alerte précoce– Surveillance de la résistance primaire– Surveillance de la résistance aux ARV des

personnes sous ARV– Etc

2. Indicateurs d'alerte précoce R-ARV(IAP)

• L'OMS recommande que le groupe de travail national sur la résistance du VIH aux ARV collecte des données clés relatives à la résistance dans tous les centres de traitement (publiques et privés) pour évaluer la probabilité de l'apparition de Resistance du VIH chez les patients sous traitement

• Les indicateurs ont été sélectionnées parce qu’ils sont déjà collectés par la plupart des centres de TARV

Les indicateurs Alerte précoce :1. Pratiques de prescription par les prescripteurs

2. % des patients perdus de vue 12 moins après le début du TAR

3. % des patients qui ont commencé le TARV de 1ère ligne qui sont toujours en 1ère ligne 12 mois après le début du traitement

4. Régularité des patients à respecter les rendez-vous cliniques

5. Régularité des patients à s'approvisionner en ARV

6. Continuité de l'approvisionnement au niveau du site (Taux de rupture de stock des ARV)

7. Observance des patients sous TAR

3. Surveillance de la Transmission de la résistance

Surveillance de la Transmission de la résistance• Nécessite 47 prélèvements de sang venant de

personnes récemment infectées par le VIH et diagnostiquées consécutivement dans une zone géographique déterminée (ex. Capitale).

• Utilise des échantillons collectés au cours de la séro-surveillance du VIH (dans les cliniques prénatales, centre de dépistage et conseil, et d'autres centre de dépistage HIV, etc.)

Inclusion: – Idéal: Toutes les personnes récemment

infectées par le VIH– Pratique: Les personnes récemment

diagnostiquées par le VIH et avec de forte chances d'être des personnes récemment infectées.

• Permet une classification de la transmission de la résistance du VIH aux ARV dans ces trois catégories: – Prévalence de moins de 5%,

– Prévalence entre 5-15%, ou

– Prévalence Supérieur a 15%

pour une zone géographique spécifique.

• Selon la catégorie de prévalence, des recommandations spécifiques pour l'action sont suggérées

• Stratégie à ressources minimales

• Basée sur les sites TARV sentinelles, représentatives des programmes de traitement dans le pays

• Dans chaque site TARV sentinelle, suivre une cohorte de ~130 patients pendant la première année du traitement, et évaluer les facteurs associés à l’émergence de traitement.

4. Suivi de la résistance dans les

programmes TARV

• Évalue les différents facteurs des patients et des du programme de Traitement ARV associés à la suppression virale/ l’émergence des modèles de résistance spécifiques.

• Il s’agit en fait de:– Minimiser les facteurs associés à la résistance dans les

sites sentinelles – Appliquez “les leçons apprises ” aux autres sites

4. Suivi de la résistance dans les

programmes TARV(suite)

Suivi de la R-TARV (suite)• Cohorte de patients qui ont commencé le TARV

et suivi pendant 12 mois;• Prélèvement de sang pour le génotypage avant le

traitement (baseline);• Prélèvement de sang pour la charge virale et

génotypage lors d'un changement de traitement ou après 12 mois de traitement

• Les résultats: suppression virale (= prévention de l'apparition du résistance) et génotypage

Suivi de la R-TAR

• Les facteurs potentiellement associés (l'observance, l'approvisionnement du médicaments, etc.) seront évalués.

• Recommandations spécifiques– Pour améliorer la performance du programme et,– L’application des leçons apprises auprès d’autres

programmes de traitements ARV

Debut du TTT de

1ere ligne ARV

Transfert externe DécèsChangementDe TTT

Collection des échantillons: Génotypage Collection des échantillons: Charge virale et génotypage

Mutations non- découvertes

Resistance

Resistance Potentielle

Pas de Resistance

Resultats

Données

de base

temps 1

En 1ere ligne de TTT 12-mois apres

Perdu de vueArrêt

Charge virale >1,000 copies/ml

Suppression virale

Mutations VIH découvertes

Collection de données

Résultats• Suppression de la HIVDR* Ξ charge virale indétectable au temps 2 (T2)

Classification des résultats Chez ceux qui manquent d’ évidence de suppression de la HIVDR

• HIVDR: Charge virale détectable + génotype "résistant" à T2• Potentiel HIVDR: charge virale détectable + génotype "susceptible" à T2• Potential HIVDR: Perdus de vue/ Abandon ou arrêt de traitement• Pas classable: Transférés vers, décès (à éliminer des numérateurs et

dénominateurs)

*La suppression de la charge virale se définit comme une effective suppression de la HIVDR pour les besoins du suivi de la résistance des patients sous traitement

5. Développement d'une base des données à RTVIH

• Toutes les données seront entrées dans la base de données locale et contribueront à alimenter la base des données régionale et globale

• Modules– Surveillance– Suivi

– Génotypage

• Produire des rapports adaptés aux besoins pays

Circuit et traitement des données de HIVDR Surveillance de la Surveillance de la TransmissionTransmission

Eligible: Individus récemment infectés

Suivi de la resistance des programmes ARVSuivi de la resistance des programmes ARVEligibles: Nouveaux

patients aux ARV

Base de données National de la

Resistance au VIH

Module de suivi de la HIVDR

Bases de données Regionale /Globale de

la HIVDR

Laboratoire National de Genotypage

Base de données des Patients (si

disponible)

Information sur le Spécimen

-Standardisation-Nettoyage, -Créer des séries de données finales

SéquencesChromatographiques

Laboratoire du site de traitement

SpecimensData

SéquencesChromatographiques

HIVDRCountryReport

Regional andGlobalReports

Variables de surveillance,Suivi sélectionnées

AnalysisBy National HIVDRWorking group

Laboratoire de charge virale

Information Démographique, CliniqueInformation Démographique, Clinique

Autres études de résistance

Analysis byWHO/HIVResNet

Module Surveillance de la

transmission de la résistance

6. Laboratoire pour le genotypage• 3 options:

– Labo national accrédités par OMS – Labo régional accrédités par OMS– Labo spécialisé accrédités par OMS

(Montpellier, Madrid, Ottawa, Utrecht)

• Evaluation pour l'accréditation pour génotypage et assurance qualité garantie la standardisation et la qualité du résultats

Appui de pays• Support technique pour

– Le développement du comité national sur la résistance

aux ARV– La planification et exécution d’ enquêtes sur les IAP,

surveillance et Suivi de la résistance du VIH aux ARV– Appui au développement des protocoles (IAP,

Surveillance et suivi de la Resistance)– Sélection des laboratoires pour le génotypage – Analyse des données – Production et diffusion des rapports– Recommandations pour l'action

• Développement d'une base de données et formation• Accréditation de laboratoires

Protocoles, directives normativesExistence de protocoles génériques disponibles

(régulièrement mis à jour) :– Indicateurs d’Alerte Précoce– Surveillance de la R-ARV– Suivi de la R-du VIH aux ARV– Normes et procédures pour accréditation du laboratoire

pour le génotypage

• Comment produire un rapport national à R-ARV• Listes des mutations de R-ARV • Procédures Standards opérationnelles de

manipulation des échantillons (plasma, sérum, DBS)

Indicateurs d’Alerte Précoce de la Résistance du VIH aux ARV • Permettent de suivre et de réduire au minimum

les résistances aux ARV évitables au niveau du programme de Traitement ARV et exigent la collecte d'informations sur le fonctionnement de programme de traitement ARV. En général ces données existent au sein des programmes de traitement.

• L’OMS recommande la collecte d'une série réaliste d'Indicateurs d’Alerte de Précoce sur les sites de TARV, ou un sous-ensemble de sites de traitement ARV au niveau national

Qu’est ce que c’est que les IAP de la résistance aux ARV?

Les IAP sont des informations rassemblées au niveau des sites ARV

• Suggèrent si la résistance du VIH aux ARV va probablement se développer chez les patients traités au niveau des sites de TTT ARV dans une zone donnée;

• Évaluent au niveau des sites de TARV, les facteurs qui peuvent être associés à l'apparition évitable de la résistance au ARV et qui permettrons d'agir au niveau des sites de TARV ou au niveau des programmes.

Indicateurs d’Alerte Précoce de la Résistance du VIH aux ARV

• Les pays rapportent seulement les IAP qui peuvent être calculés à partir des enregistrements médicaux et de la pharmacie du système( données existent déjà)

Pré-requis Utiles• Un Standard de soins VIH et des carnets ARV ou le

rapport médical électronique (EMR)

Caractéristiques. • Facile à collecter, peu coûteux, standardisés, utiles

pour améliorer les programmes de traitement ARV et la conservation des enregistrements

Indicateurs d’Alerte Précoce de la Résistance du VIH aux ARV (HIVDR)

• La collecte des IAP de la HIVDR devrait être la première activité de prévention de la HIVDR

• Le groupe de travail national sur la HIVDR produit un résumé annuel d'informations et le plan d''action de prévention pour la HIVDR

IAP recommandés par OMS (1)

• 1. Les pratiques de prescription– Le % de patients qui ont débuté le TARV à qui ont a

prescrit un régime de première ligne standard ou approprié

– Numérateur : le nombre de patients qui ont débuté le TARV au site et à qui on a prescrit (ou qui pris initialement des médicaments à la pharmacie), une régime de première ligne approprié de TARV

pendant la période choisie.– Dénominateur: nombre de patients ayant TARV au niveau du

site durant la période choisie – La cible (ou l'objectif) Suggérée : 100 %Analyse de Cohorte

IAP recommandés par OMS (2)

• 2. La proportion de patients perdu de vue– Le % de patients perdus de vue 12 mois après

l'introduction du traitement ARV– Numérateur : Nombre de patients qui ont débuté le TARV au

niveau du site dans la période choisie que l'on n'a pas vu à la clinique, ou a la pharmacie après plus de 90 jours après la date de leur dernier rendez-vous manqué, et/ou qui ne sont pas connus comme morts ou transférés.

– Dénominateur : nombre de patients qui ont débuté amorçant

le TARV au niveau du site durant la période choisie.– Cible (Objectif) Suggérée : < 20%,

Analyse de Cohorte

IAP recommandés par OMS (3)• 3. La rétention des patients en première ligne

de TARV– Le % de patients amorçant le TARV qui est sur

l'ARV de première ligne 12 mois plus tard– Numérateur : le nombre de patients qui ont débuté le TARV

au niveau du site pendant la période choisie et qui est sur un régime appropriée de première ligne ARV (incluant les substitutions d'un régime appropriée de la première ligne pour un autre) 12 mois après le début du TARV.

– Dénominateur: nombre de patients qui ont débuté le TARV au niveau site durant la période choisie, en excluant de ce nombre si disponible , les patients qui ont été transférés vers.. pendant les 12 mois après le début du TARV. Les patients qui sont morts, qui ont arrêté les ARV, ou changer pour un régime de 2eme ligne, ou qui ont été perdus de vue pour le suivi doit être inclus dans le dénominateur.

– Cible (Objectif) Suggérée : > 70 %, Analyse de Cohorte

IAP recommandés par OMS (4)

• 4. Prise de médicaments ARV ā temps– Le % de patients prenant tous les médicaments ARV

prescrits à temps (avant que des médicaments précédents ne finissent) pendant une période choisie

– Numérateur : le nombre des patients qui ont pris tous leurs médicaments ARV prescrits à l'heure pendant la période choisie.

– Dénominateur : le nombre de patients prévus pour prendre les ARV pendant la période choisie.

– Cible(Objectif) Suggérée : > 90 % , Analyse transversale

IAP recommandés par OMS (5)

• 5. Le respect des Rendez- vous pour les ARV

– Le % de patients qui ont respecté tous les RDV au niveau du site (dans les 7 jours autour du rendez-vous prévu) pendant une période choisie

– Numérateur : le nombre des patients qui étaient sous ARV à la fin de l'année précédente, ou qui a amorcé les ARV à un moment donné pendant l'année désignée, qui ont respecté tous les rendez-vous de la clinique à temps pour cette année désignée, ou jusqu'au moment ou ils ont été classifié comme morts, transférés vers.., ou ayant arrêté les ARV.

– Dénominateur : le nombre des patients qui étaient sous ARV à la fin de l'année précédente ou qui a commencé les ARV pendant l'année civile désignée.

– Cible(Objectif) Suggérée : >80 %

IAP recommandés par OMS (6)• 6. Le compte des comprimes / adhérence

– Le % des patients sous ARV qui montrent plus de 90% l'adhérence suite au décompte ou par une autre méthode de collecte objective standardisée (pas de déclaration simple ou estimation du médecin)

– Numérateur : le nombre de patients démontrant qu'au moins 90 % de leur ARV ont été pris comme prescrit sur une période indiquée selon un instrument de mesure d'adhérence standard (l'Adhérence doit être mesurer séparément pour chaque médicament ARV ou en combinaison, à moins qu'une combinaison de dose fixe contenant tous les médicaments ARV ne soit utilisée).

– Dénominateur : le nombre de patients dont l'adhérence a été évaluée selon un instrument de mesure d'adhérence standard pendant la période choisie.

– Cible(Objectif) Suggérée : > 80 % , Analyse transversale

IAP recommandés par OMS (7)

• 7. Continuité de fourniture des Médicaments ARV – A. Arrêts des 'ARV, substitutions et échanges en raison de

manques ARV pendant une période indiquée Cible(objectif) Suggérée : 0

– B. Le % de mois ou de trimestres durant l'année pour lesquels il n'y avait aucune rupture de stock de médicaments

– Numérateur : le nombre de mois (ou de trimestres) dans l'année concernée pour lesquels il n'y avait aucune rupture de stock pour n'importe lequel des médicaments ARV inclus dans les régimes standard des ARV fournis par le site, ou la pharmacie dans laquelle les patients du site prennent leurs médicaments ARV.

– Dénominateur : 12 mois (ou 4 trimestres)). Les pays peuvent aussi contrôler cet indicateur pour chaque médicament individuel utilisé comme ARV.

– Cible(Objectif) Suggérée : 100 %

IAP recommandés optionnels

• 8. Suppression virale• % de patients qui ont débuté le TARV au niveau du

site dans une période choisie dont la charge virale est < 1000 copies/ml après 12 mois de régime de première ligne de TTT ARV.

• Numérateur : le nombre de patients qui ont débuté le TARV au niveau des sites pendant la période choisie, qui prend toujours la première ligne de TTT ARV à 12 mois avec une charge virale de < 1000 copies/ml.

• Dénominateur : le nombre de patients qui ont débuté le TARV au niveau du site pendant la période choisie, excluant ceux qui sont morts, ou qui ont été transférés avant leur évaluation au 12eme mois et en incluant les patients enregistrés comme perdu de vue, en arrêt de TTT , ou qui ont changé pour une seconde ligne de TARV pendant les 12 mois.

• Cible(Objectif) : > 70% , Analyse de Cohorte

Selection au niveau pays des IAP de la surveillance de la résistance du VIH

• Quel IAP peut être capturé par le système de suivi des patients sous ARV à partir des supports manuel ou électronique ou des rapports de pharmacie ?

• Collecter seulement les IAP qui peuvent être extraits du système existant d'information de suivi du patient/pharmacovigilance patients

• Une évaluation sur le site est exigée pour tester la façon par laquelle et dans quelle mesure l'information est en réalité enregistrée dans les systèmes d'enregistrement des données médicales.

Où collecter les indicateurs?1. Tous les sites de traitement ARV dans

le pays, ou2. Sites sentinels représentatifsUn test pilote de collecte des IAP doit se faire

la première année en se focalisant sur les

sites où la collection de ces derniers est plus

facile,

Mais les plans devraient inclure l'expansion à

un système plus représentatif les années

suivantes

• Merci

• Quelles expériences avez-vous dans vos pays respectifs sur la Surveillance de la résistance du VIH aux ARV?