17
CHEKLIST KELENGKAPAN Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Siswa Baru Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2020/2021 Nama: ______________________ No. Tes : _____________ No Kelengkapan Keterangan Ada Tidak 1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi 2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1) 4 Surat Pernyataan Siswa (F2) 5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3) 6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4) 7 Data Siswa 8 Surat Pernyataan Kesanggupan 9 Foto Copi Akta Kelahiran 10 Foto Copi Ijazah 11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK) 12 Foto Copi SKHUN 13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional 14 Foto Copi Paspor Yogyakarta, _________________________ Petugas, -----------------------------------------------Potong di sini ---------------------------------------------------- CHEKLIST KELENGKAPAN Berkas Daftar Ulang/Herregistrasi Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2020/2021 Nama: ______________________ No. Tes : _____________ No Kelengkapan Keterangan Ada Tidak 1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi 2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1) 4 Surat Pernyataan Siswa (F2) 5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4 Lembar 1 1. Lembar 1 Untuk Arsip Lembar 2 MTs MTs

SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

  • Upload
    others

  • View
    15

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

CHEKLIST KELENGKAPANBerkas Daftar Ulang/Herregistrasi Siswa Baru

Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah YogyakartaTahun Pendidikan 2020/2021

Nama: ______________________ No. Tes : _____________

No Kelengkapan KeteranganAda Tidak

1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi

2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1)4 Surat Pernyataan Siswa (F2)5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)7 Data Siswa8 Surat Pernyataan Kesanggupan 9 Foto Copi Akta Kelahiran10 Foto Copi Ijazah11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)12 Foto Copi SKHUN13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional14 Foto Copi Paspor

Yogyakarta, _________________________

Petugas,

-----------------------------------------------Potong di sini ----------------------------------------------------

CHEKLIST KELENGKAPANBerkas Daftar Ulang/Herregistrasi

Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah YogyakartaTahun Pendidikan 2020/2021

Nama: ______________________ No. Tes : _____________

No Kelengkapan KeteranganAda Tidak

1 Menunjukkan Bukti Pembayaran Heregistrasi/Kwitansi

2 Surat Pernyataan Herreegistrasi Siswa Baru 3 Data Pribadi Siswa (F1)4 Surat Pernyataan Siswa (F2)5 Surat pernyataan Orang Tua/Wali Siswa (F3)6 Surat pernyataan Orang Tua dan Siswa (F4)7 Data Siswa8 Surat Pernyataan Kesanggupan 9 Foto Copi Akta Kelahiran10 Foto Copi Ijazah11 Foto Copi Kartu Keluarga (KK)12 Foto Copi SKHUN13 Foto Copi Sertifikat Tingkat Propinsi/Nasional14 Foto Copi Paspor

Yogyakarta, _________________________

Petugas,

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Lembar 1

1. Lembar 1 Untuk Arsip2. Lembar 2 Untuk Siswa

Lembar 2

1. Lembar 1 Untuk Arsip2. Lembar 2 Untuk Siswa

MTs

MTs

Page 2: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN HERREGISTRASI SISWA BARU

Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (Lengkap) : ___________________________________________________________Nomor Induk : ___________________________________________________________Tempat/Tgl.lahir : ___________________________________________________________Alamat Lengkap : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Telp. / Hp : _________________________________________________Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________

Ibu : _____________________________________________________Alamat Lengkap : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________

Telp. / Hp : _________________________________________________Nama Wali : ___________________________________________________________Alamat Wali : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________

Dengan ini saya menyatakan mendaftar ulang sebagai siswa Baru Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2020/2021 pada:

Kelas : VII / I MTs.

Selanjutnya saya berjanji, selama saya menjadi siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta, akan mematuhi seluruh program dan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Madrasah.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak dapat memenuhi pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala bentuk pembinaan dan kebijakan Pimpinan Madrasah.Bersama ini saya serahkan pula persyaratan yang dibutuhkan untuk keperluan tersebut di atas, berupa:1. Data Pribadi Siswa (Blangko F 1)2. Surat Pernyataan Siswa (Blangko F 2)3. Surat Pernyataan Orang tua/Wali (Blangko F 3)4. Surat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4)5. Blangko Isian Data Siswa6. Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK) sebanyak 1 (satu) lembar8. Foto Copy Paspor (jika memiliki)9. Foto Copy SKHUN dan Daftar Nilai atau Surat Keterangan Lulus UASBN.*)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, atas dasar keikhlasan saya dalam menempuh pendidikan di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta.

Yogyakarta, _________________________Hormat Saya

selaku Siswa Baru,

_________________________ Tanda tangan dan nama terangCatatan:Semua berkas dimasukkan kedalam stopmapTransparan File warna Hijau (Unggulan), warna Merah (Multilingual) dan dikumpulkan Loket III*) Apabila belum ada, segera disusulkan setelah data tersebut terbit.

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

MTs. TP. 2020/2021

Page 3: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

1

DATA PRIBADI SISWAMADRASAH MU’ALLIMIN MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

TAHUN AJARAN 2020/2021

Alamat: Jl. Letjend. S. Parman No. 68 Telp. (0274) 373122 Fax (0274) 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012

A. DATA SISWA

1. Nama Lengkap : ___________________________________________________2. Nama Kecil (Panggilan) : ___________________________________________________3. Nomor Induk : ___________________________________________________ 4. Tempat/Tanggal lahir : ___________________________________________________5. Alamat Asal : ___________________________________________________ 6. Sekolah Asal : ___________________________________________________ 7. Nomor/Tahun STTB : ___________________________________________________8. Tgl. Masuk Mu’allimin : ___________________________________________________

9. Formasi Dalam Keluarga :1. Anak Ke _________ dari ___________________ Bersaudara2. Jumlah Saudara

1) Kakak kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan2) Adik Kandung : __________laki-laki, dan _______ perempuan3) Kakak Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan4) Adik Tiri : __________laki-laki, dan _______ perempuan

10. Keadaan Fisik:1. Tinggi Badan : __________Cm2. Berat Badan : __________ Kg.3. Golongan Darah : __________ 4. Penyakit Ringan yang sering diderita :_____________________________________ 5. Penyakit berat/kronis yang pernah diderita: _____________________________________ 6. Kelainan jasmani yang dimiliki:

1) Penglihatan2) Pendengaran3) Lainnya __________________________________________

7. Perawatan Rumah Sakit:1) Pernah mengalami operasi : pernah / tidak pernah2) Karena kecelakaan, tahun :____________________________________________ 3) Karena sakit, tahun : ____________________________________________ 4) Lama perawatan : ____________________________________________ 5) Nama Rumah Sakit : ____________________________________________

8. Dokter yang biasa merawat : ____________________________________________ 1). Nama : ____________________________________________ 2). Alamat : ____________________________________________

____________________________________________ ____________________________________________ Kode Pos ____________ Telepon: ________________

9. Makanan Pantangan : ____________________________________________ ____________________________________________

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 4: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

2LANJUTAN: F1

B. DATA KELUARGA1. Keadaan Orang Tua/Wali:

Identitas Ayah Ibua. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi

Identitas Ayah Tiri Ibu Tiria. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat) _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktif Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi

Identitas Wali a. Namab. Usia _____ Th (Hidup/Wafat)c. Agamad. Suku Bangsae. Pendidikan Terakhir *)f. Pekerjaan *)g. Pangkat/Jabatanh. Kegiatan Organisasi Aktif / Tidak Aktifi. Nama Organisasi

Catatan: Isilah Data Pendidikan Terakhir” dan “Pekerjaan” sesuai daftar berikut:

*) Pendidikan Terakhir1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. DIPLOMA 15. DILPLOMA 2 6. DIPLOMA 3 7. STRATA 1 8. STRATA 29.STRATA 3 10 TIDAK SEKOLAH

*) Pekerjaan1. TNI/POLRI 2. PNS 3. Pegawai Swasta 4.Pensiunan5. Petani 6. Wiraswasta 7. Pedagang 8. Nelayan9. Buruh 10. Sopir 11. Lain lain

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 5: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

3LANJUTAN : F 1

2. Alamat Ayah/Ayah Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)

1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________

2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________

3. Alamat Ibu/Ibu Tiri : (Pilih salah satu yang sesuai)1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________

4. Alamat Wali : (Pilih salah satu yang sesuai)1). Alamat Rumah : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________2). Alamat Kantor : _________________________________________________________ Kode Pos ______________________Telepon____________________

5. Keadaan Hubungan Anggota Keluarga : (Pilih yang sesuai)1. Antara Ayah dan Ibu : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Cerai2. Antara Saudara : 1). Harmonis 2) Tidak Harmonis 3) Tidak ada Komunikasi3. Pemimpin Keluarga : 1). Ayah 2) Ibu 3) Orang Lain __________

6. Penghasilan Orang Tua rata-rata setiap bulan : (Pilih yang sesuai)

1. Antara Rp 500.000,00 s.d. Rp 1.000,000,002. Antara Rp 1.000.000,00 s.d. Rp 1.500,000,003. Antara Rp 1.500.000,00 s.d. Rp 2.000,000,004. Antara Rp 2.000.000,00 s.d. Rp 2.500,000,005. > Rp 2.500.000,00

7. Jumlah Tanggungan dalam Keluarga1. Masih Bersekolah : ________ Orang2. Tidak Bersekolah : ________ Orang

8. Penanggung jawab pembiayaan sekolah siswa : (Pilih salah satu)

1. Ayah (Kandung/Tiri) 2. Ibu (Kandung/Tiri) 3. Wali _____________________

Yogyakarta, __________________________ Pengisi Data

Selaku Orang Tua

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 6: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN SISWA

Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama lengkap : ______________________________________________________Nama Kecil (Panggilan) : ______________________________________________________Tempat/Tanggal lahir : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : ______________________________________________________Nama Orang Tua : ______________________________________________________Agama Orang Tua : ______________________________________________________Alamat Lengkap Orang Tua : ______________________________________________________

: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________

Nama Wali : ______________________________________________________Pekerjaan Wali : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap Wali : ______________________________________________________

: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:MENYATAKAN

1. Sanggup mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi :a). Program Madrasah,b). Program Asrama dan Kepesantrenan,c). Program Kesiswaan,d). Program Persyarikatan

2. Sanggup menyelesaikan pendidikan sampai tamat.3. Sanggup mentaati semua tata tertib yang berlaku di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta dan menerima sanksi yang berlaku apabila melanggar tata tertib tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, atas persetujuan Orang Tua/Wali.

Yogyakarta, ___________________Mengetahui Orang Tua /Wali Yang membuat Pernyataan

___________________________ ________________________Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 7: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI SISWA

Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama lengkap(Ortu/wali) : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________Agama : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga :Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap : ______________________________________________________

: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________

Selaku Orang tua/wali dari siswa:Nama : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : ______________________________________________________

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

A. Mengamanatkan kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta agar:

1. Anak saya dapat mengikuti Program Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta meliputi :a). Program Madrasah,b). Program Asrama dan Kepesantrenan,c). Program Kesiswaan, dan d). Program Persyarikatan

2. Anak saya menyelesaikan pendidikan sampai tamat.3. Anak saya menyimpan Ijazah Tsanawiyah miliknya di Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta sampai dengan Kelas V (Kelas II Aliyah) Mu’allimin.

B. Menerima kembali anak saya dengan penuh ikhlas setelah diserahkan oleh Madrasah Mu’allimin karena salah satu dari ketiga faktor di bawah ini :

1. Telah menamatkan Pendidikan di Mu’allimin2. Adanya Kebijakan dari Pimpinan Madrasah.3. Atas permintaan Orang tua/Wali.

C. Bersedia menunjukkan dokumen asli Ijazah dan Daftar UASBN/UN milik anak saya, beserta menyerahkan foto kopinya masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar kepada Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta ketika pemberkasan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya atas kesadaran saya selaku Orang Tua/Wali.

Yogyakarta, __________________

Orang tua/Wali

___________________________Tanda tangan dan nama terang

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 8: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN SISWA

Bismillaahirrahmanirrahim

Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ___________________________________________________________Nomor Induk : ___________________________________________________________Kelas : ___________________________________________________________Nama Orang tua : Ayah : _____________________________________________________

Ibu : _____________________________________________________Alamat : ___________________________________________________________ ___________________________________________________________

___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________

Nama Wali : ___________________________________________________________Alamat Wali : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ ___________________________________________________________ Telp. / Hp : _________________________________________________

Menyatakan diri BERSEDIA menjadi Siswa Madrasah Mu’allimin Muhammadiyah Yogyakarta Tahun Pendidikan 2020/2021 dengan sepenuh hati dan sanggup mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Madrasah.

Selanjutnya saya bersedia untuk :

1. Menerima dengan ikhlas penempatan kamar/Asrama dan selama belajar tidak akan merusak / menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan. Apabila dikemudian hari saya diketahui merusak/menyalahgunakan fasilitas yang telah disediakan maka saya bersedia memperbaiki/mengganti sesuai ketentuan yang ada.

2. Tidak membawa dan atau memiliki Handphone (Hp), TV, VCD Player, Tape, MP3/MP4, Laptop dan atau barang-barang yang tidak diperkenankan oleh Pimpinan Madrasah. Apabila di kemudian hari saya diketemukan membawa dan atau memiliki barang-barang tersebut maka saya bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.

3. Tidak membawa dan atau memiliki kendaraan bermotor, sepeda, dan laptop apabila dikemudian hari saya diketemukan membawa dan memiliki barang-barang tersebut, maka saya bersedia dan merelakan barang tersebut disita dan dimanfaatkan untuk kepentingan/kemaslahatan umat sesuai prosedur yang telah ditentukan oleh Madrasah.

4. Tidak melakukan khalwat (berdua-duaan dengan wanita yang bukan muhrim) dan atau zina. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk dikeluarkan / dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.

5. Tidak membawa, memiliki dan atau mengkonsumsi NAPZA dan minuman keras atau sejenisnya. Apabila di kemudian hari saya diketahui melakukan perbuatan tersebut maka saya bersedia untuk dikeluarkan /dikembalikan dari Madrasah kepada orang tua/wali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Yogyakarta, _________________________ Menyetujui, Hormat Saya

Orang Tua/Wali

Materai 6000

___________________________________ ________________________________Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang

Mengetahui,Pembantu Direktur III

Bidang Kesiswaan

Dedik Fatkul Anwar, M.Pd.I.NBM. 975 272

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Page 9: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

A. SISWA1. Nama Lengkap : _________________________________________________2. Nomor Induk : _____________________________(diisi oleh petugas)3. Tempat dan Tanggal lahir : _________________________________________________4. Anak ke : ________________________Gol. Darah : ______________5. Jumlah Saudara : ......... (______), a. Kandung : _____(__________________)

b. Tiri : _____(__________________) c. Angkat : _____(__________________)

6. Alamat (Asal) : _________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________

7. Riwayat Penyakit : _________________________________________________ _________________________________________________

B. ORANG TUA / WALI1. Nama Ayah : _________________________________________________2. Pendidikan Ayah : _________________________________________________3. Pekerjaan Ayah : _________________________________________________4. Agama Ayah : _________________________________________________5. Alamat : _________________________________________________

_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________ Telepon/ Hp: _______________________________________

6. Nama Ibu : _________________________________________________7. Pendidikan Ibu : _________________________________________________8. Pekerjaan Ibu : _________________________________________________9. Agama Ibu : _________________________________________________10. Alamat : _________________________________________________

_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________

Telepon/ Hp:______________________________________11. Nama Wali : _________________________________________________12. Pendidikan Wali : _________________________________________________13. Pekerjaan Wali : _________________________________________________14. Agama Wali : _________________________________________________15. Alamat Wali : _________________________________________________

_________________________________________________ _______________________________Kode Pos:_________ Telepon/ Hp: ______________________________________

C. MASUK MADRASAH INI1. Asal Sekolah : _________________________________________________2. Alamat Sekolah : _________________________________________________

_________________________________________________ _________________________________________________

3. No. STTB : _________________________________________________4. Nilai STTB/NEM/NUAS : _________________/__________________/_____________5. Tanggal/Th.Pelajaran : ________________________/________________________6. Diterima di kelas/Tanggal: ________________________/________________________

Yogyakarta, _________________________ Hormat Kami

__________________________Tanda tangan dan nama terang

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4

Jl.Letjend. S. Parman 68 Telp. 0274.373122 Fax. 0274. 385516 PO BOX 1240 Yogyakarta 55012

Page 10: SURAT PERNYATAAN · Web viewSurat Pernyataan Orang Tua dan Siswa (Blangko F 4) Blangko Isian Data Siswa Foto Copy Akte Kelahiran sebanyak 1 (satu) lembar Foto Copy Kartu Keluarga

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENDIDIKAN

Bismillaahirrahmanirrahim

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama lengkap (Ortu/wali) : ______________________________________________________Pekerjaan : ______________________________________________________Agama : ______________________________________________________Status Hubungan Keluarga : Sebagai ________________________________________________Wali dengan SiswaAlamat Lengkap : ______________________________________________________

: ______________________________________________________: ______________________________________________________ Kode Pos: __________________ Telp/Hp. ____________________

Selaku Orang tua/wali dari siswa:Nama : ______________________________________________________Nomor Tes : ______________________________________________________Diterima di Kelas : _____( Multilingual/ Unggulan *)

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran:

MENYATAKAN

1. Sanggup membayar sumbangan Dana Pengembangan Pendidikan sebesar:A. Jalur Unggulan*

a. Rp 18.775.000 (Delapan belas juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)b. Rp 22.775.000 (Dua puluh dua juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)c. Rp 27.775.000 (Dua puluh tujuh juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu rupiah)

B. Jalur Multilingual*a. Rp 18.825.000 (Delapan belas juta delapan ratus dua puluh lima ribu rupiah)b. Rp 22.825.000 (Dua puluh dua juta delapan ratus dua puluh lima ribu rupiah)c. Rp 27.825.000 (Dua puluh tujuh juta delapan ratus dua puluh lima ribu rupiah)

2. Sanggup membayar Dana Rutin Bulanan ( DRB) sebesar Rp 1.325.000 (satu juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah) untuk JALUR UNGGULAN, Rp 1.375.000 (satu juta tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah) untuk JALUR MULTILINGUAL.

Yogyakarta, __________________

Orang tua/Wali

Meterai 6.000

___________________________Tanda tangan dan nama terang

*Wali siswa memilih salah satu pilihan yang ada sesuai dengan jalur kelulusan.

File:E/TU/2019 2020/PPDB/ Daftar Ulang Siswa Baru F1-4