SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

No. KTP :

Jenis Kelamin :

Agama :

Alamat :

Telepon :

Menyatakan bahwa :

1. Sampai saat ini saya belum pernah menikah/kawin dan/atau hamil/melahirkan.

2. Saya Sanggup tidak menikah/kawin selama mengikuti pendidikan di Kampus

Institut Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………, ……………………….2011

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua/Wali

( ……………………………………………… ) ( ………………………………………………. )

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah …………………….

Nama

NIP