POLRI DAERAH NUSA TENGGARA BARATRESORT DOMPU

SEKTOR WOJA

“ UNTUK KEADILAN”

LAPORAN POLISI Nomor : LP /1/ 2016 /Spk sek

YANG MELAPORKAN

a. Nama : Mumahamd Imronb. Tempat /tanggal lahir : Dompu 09 juli 1982c. Umur : 32 tahund. Jenis kelamin : laki-lakie. Pekerjaan : PNSf. Alamat : jln. imam bonjol .Bali bunga kel. kandai dua kec. wojag. Agama : islamh. No hp/Tlpn :087866297374

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. Waktu kejadian : Sabtu tanggal 17 janurai sekitar pukul 11:002. Tempat kejadian : di jalan menuju rumah pelapor3. Apa yang terjadi : KEKERASAN4. Siapa yang terlapor :

a. Nama : Baharudinb. Pekerjaan : petanic. Alamat : jln. Imam bonjol kel. Kandai dua kec. woja

5. Siapa korban : pelapor sendiri6. Saksi-saksi :

a. Nama : kamarudinb. Pekerjan : wira swastac. Alamat : jln. Kelapa dua kelurhan kndai dua kec. Woja

7. Di laporkan pada : hari sabtu tanggal 17 januari sekitar jam 12:00

URAIAN KEJADIAN :

Sabtu 17 januari tahun 2016 , pada bulan dan tahu tersebut di atas telah terjadi perbuatan tindak pidana KEKERASAN 170 KUHP yang telah dilakukan oleh terlapor BAHARUDIN, terhadap PELAPOR SENDIRI, yang mana pada saat itu PELAPOR tengah pulang menuju rumahnya, kemudian pada saat itu PELAPOR di hadang oleh terlapor bersama dua rekannya yang tidak diketahui identitasnya, kemudian tiba-tiba pelapor di pukul oleh terlapor dan kedua rekanya, PELAPOR sempat melawan dan akhirnya dapat membuka topeng yang di gunakan oleh TERLAPOR,ketika PELAPOR telah dapat membuka topengya tersebut akhirnya PELAPOR lari dan pada saat itu di lihat oleh saksi

KEKERASAN, Atas kejadian tersebut PELAPOR merasa keberatan dan melaporkan TERLAPOR ke pihak (POLRI) untuk di proses sesuai dengan hukum

PELAPOR

Muhamad ImronCATATAN KEPOLISIAN1. TIDAKAN YANG DI AMBIL :

a. Memebuat Laporan Polisib. Memebuat Tand Bukti Pelaporc. Mendatangi TKP

2. TINDAK PIDANA APA : KEKERSANBARANG BUKTI :-

MENGETAHUI:Dompu, 17 Januari 2015

Yang menerima laporan

SETYA BAGASKARA BRIGADIR POLISI NRP.84020914