SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga (RT) 004/008 Kelurahan Cipayung Kecamatan Cipayung Kota Depok, menerangkan bahwa :

Nama :……………………………………………………………………………………………………….....

Jenis Kelamin :……………………………………………………………………………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir :…………………………………………………………………………………………………………..

Agama : …………………………………………………………………………………………………………..

Pekerjaan :…………………………………………………………………………………………………………..

No.KTP :…………………………………………………………………………………………………………...

Alamat :…………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

Nama tersebut diatas adalah benar warga kami dan sepengetahuan kami tersebut benar bertempat tinggal pada alamat tersebut diatas.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenarnya, agar kepada yang berkepentingan menjadi tahu dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cipayung,……………………………

Mengetahui

KETUA RW 008 ARTO

KETUA RT 004

MUNADIH