Surat Dispensasi

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA DAN OLAH RAGA

Jl. KH Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631SAMPANG (69213)

Sampang, 21 Juni 2010

Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth. ...................................................

Lampiran : - ...................................................

Hal : Permohonan Dispensasi di S A M P A N G

Dalam rangka Pelaksanaan POPDA VIII tingkat Propinsi Jawa Timur di

Kab. Nganjuk tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada,

H a r i : Kamis s/d RabuTanggal : 24 s/d 30 Juni 2010

Untuk itu mohon bantuannya memberikan Dispensasi kepada siswa-siswi

Saudara sebagai mana tersebut di bawah ini :

No Nama Siswa Kelas Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima

kasih.

KEPALA DISBUDPARPORAKABUPATEN SAMPANG

Drs. AJI WALUYO, M.SiPembina Tingkat.I

NIP. 19630401 198303 1 006



Sampang, 1 November 2012

Nomor : 848/ /434.106/ 2012 Kepada:

Sifat : Penting Yth. ...................................................

Lampiran : - ...................................................

Hal : Permohonan Dispensasi di S A M P A N G

Dalam rangka Pelaksanaan POPDA IX tingkat Propinsi Jawa Timur di

Kota Surabaya Tahun 2012, yang akan dilaksanakan pada,

H a r i : Senin s/d MingguTanggal : 5 s/d 11 November 2012

Untuk itu mohon bantuannya memberikan Dispensasi kepada Guru/Siswa-siswi

Saudara sebagai mana tersebut di bawah ini :

No Nama Guru/Siswa Kelas Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

Demikian atas bantuan dan kerjasamanya disampaikan banyak terima

kasih.


Drs. AJI WALUYO, M.SiPembina Utama Muda

NIP. 19630401 198303 1 006




Nomor : 848/ /434.106/ 2012 Kepada:

Sifat : Penting Yth ...................................................

Lampiran : - ....................................................

Hal : Permohonan Dispensasi di

S A M P A N G

Dalam rangka pelaksanaan POPDA IX Tahun 2012 di Kota Surabaya,

yang dilaksanakan pada tanggal 5 s/d 11 November 2012.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas, mohon memberikan Dispensasi

kepada :

Nama : .............................................

NIP : .............................................

Jabatan : .............................................

Demikian atas perkenan dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Drs. AJI WALUYO,M.SiPembina Utama Muda

NIP. 19630401 198303 1 006



S U R A T K E T E R A N G A N

Nomor : / /434.106/2010

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas kebudayaan, Pariwisata,

Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sampang, menerangkan bahwa :

N a m a : NISFATUN AULIA

ASAL SEKOLAH : SMP NEGERI 1 OMBEN

A L A M A T : Jln. Masjid Nurul Huda Omben

Adalah benar benar anak berprestasi dan prestasi yang diraih adalah :

1. Piagam penghargaan Bola Basket JUARA. 2 TAHUN. 2007

2. Piagam Penghargaan Basket JUARA. 2 TAHUN 2008

3. Piagam penghargaan Bola Basket JUARA. 1 TAHUN 2008

4. Pemain terbaik tingkat SMP se Madura TAHUN 2008

5. Piagam Juara. I TAHUN 2009

Demikian Surat Keterangan ini kami buat, agar dapatnya dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Sampang, 28 April 2010


Drs. AJI WALUYO, M.SiPembina Tingkat.I

NIP. 19630401 198303 1 006



Sampang, 10 Oktober 2011

Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth....................................................

Lampiran : - ....................................................

Hal : Permohonan Dispensasi .............................................

Sehubungan akan dilaksanakan Invitasi Olahraga Tradisional

tingkat Nasional tahun 2011, yang akan dilaksanakan Hari Rabu tanggal 5-12

Oktober 2011 di DKI Jakarta.


kepada :

Nama : .........................................

JABATAN : .........................................

Sebagai : .........................................


Tembusan :

1. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sampang


Drs. AJI WALUYO,M.SiPembina Tk I

NIP. 19630401 198303 1 006



Sampang, 04 Oktober 2010

Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:


Lampiran : - ....................................................


S A M P A N G

Sehubungan akan dilaksanakan Hari Olah Raga Nasional yang ke XXVII

tahun 2010 se Jawa Timur yang dipusatkan di Kabupaten Sampang, yang akan

dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 6 Oktober 2010 di Lapangan Wijaya

Kusuma Kabupaten Sampang.


kepada :

Nama : .........................................

Kelas : .........................................


KEPALA DISBUDPARPORA

KABUPATEN SAMPANG


NIP. 19630401 198303 1 006




Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:


Lampiran : - ....................................................


S A M P A N G

Sehubungan akan dilaksanakan Pelatihan Senam Lansia yang

dipusatkan di Surabaya yang akan dilaksanakan pada hari Selasa dan Rabu

tanggal 09 - 10 November 2010.


kepada :

Nama : .........................................

NIP : .........................................

Instansi : .........................................




NIP. 19630401 198303 1 006



Sampang, 5 Nopember 2010

Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth. Kepala .......................................

Lampiran : - ....................................................


S A M P A N G

Dalam rangka pelaksanaan Upacara Bendera memperingati Hari

Pahlawan tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada :

1. Gladi bersih :

Hari / Tanggal : Selasa / 9 Nopember 2010

Pukul : 07.00 WIB

Tempat : Halaman Pemkab. Sampang

2. Pelaksanaan Upacara Bendera :

Hari / Tanggal ; Rabu / 10 Nopember 2010

Pukul : 07.00 WIB

Tempat : Halaman Pemkab Sampang


kepada :

Nama : .........................................

Kelas : .........................................

Demikian atas perkenan serta kerjasamanya disampaikan terima kasih.


Jl. KH. Wahid Hasyim 23 Telp. (0323) 321059 FAX. 321631SAMPANG (69213)


Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth Kepala SMA / MA/ SMK ...........

Lampiran : 1 lembar ...................................................


S A M P A N G

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan study banding anggota Paskibraka

Kabupaten Sampang Tahun 2010, yang akan dilaksanakan pada hari Sabtu,

tanggal 27 Nopember 2010 di Kabupaten Lamongan.


tidak masuk sekolah, kepada putra putri Bapak ( sebagaimana daftar terlampir )

pada hari / tanggal tersebut diatas.


TEMBUSAN ;

1. Yth. Kepala Disdik Kab. Sampang



NIP. 19630401 198303 1 006




Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth 1. DANDIM 0828 Sampang

Lampiran : - 2. KAPOLRES Sampang


S A M P A N G





kepada anggota personel Bapak, sebagaimana tercantum dibawah ini pada hari,

tanggal tersebut diatas.

1. N a m a : W A S I S ( Anggota Kodim 0828 Sampang )

2. N a m a : K H A M I D ( Anggota Kodim 0828 Sampang )

3. N a m a : KHOIRUL ANAM ( Anggota Polres Sampang )

4. N a m a : AHMAD JUNAIDI ( Anggota Polres Sampang )


KEPALA DISBUDPARPORA

KABUPATEN SAMPANG


NIP. 19630401 198303 1 006




Nomor : 556 / /434.106/ 2010 Kepada:

Sifat : Penting Yth 1. DANDIM 0828 Sampang

Lampiran : - 2. KAPOLRES Sampang


S A M P A N G





kepada anggota personel Bapak, yang tergabung sebagai Komandan Kompi

Paskibraka Kab. Sampang tahun 2010, sebagaimana tercantum dibawah ini,

untuk mendampingi kegiatan study banding tersebut diatas. Adapun para Danqi

tersebut sebagai berikut :

1. N a m a : MIFTAHUDDIN ( Anggota Kodim 0828 Sampang )

2. N a m a : H. ZAINULLAH ( Anggota Polres Sampang )


Documents

Surat Dispensasi