Sundhedskommunikation – Kommunikation på sundhedsområdet

Seriehæfte no 4 November 2012

1

No4

SundhedSkommunikation - kommunikation på SundhedSområdet

© university College nordjyllandForskning og udvikling

Udgivet af

Selma Lagerløfs Vej 29220 aalborgwww.ucn.dk/fou

Redaktion og tilrettelæggelseLektor Britta nørgaard, uCnmagnus Bach andreasen, institut for kommunikation, aalborg universitet

Udgivet november 2012

Grafisk produktionYvonne millerkommunikationsmedarbejder i Forskning og udvikling

TrykkeriBooks on demand, www.bod.dk

iSBn:

SERIEHÆFTE

2 3

IndholdS. 7 Kommunikationstræning i ortopædkirurgien – udfordringer og ressourcer Birgitte nørgaard S. 16 Den svære samtale Søren Cold

S. 22 Den svære samtale – findes den? Cecilie houmann

S. 29 Fremtiden: digital sundhedskommunikation magnus Bach andreasen

S. 37 Har trådløs telefoni konsekvenser for sygehusets diskurs Bettina Sletten paasch

S. 43 Den digitale patientmappe – et bud på en ny form for sundhedskom- munikation i fysioterapeutisk praksis Lene duus

S. 52 Oplevelse af kontinuitet og tryghed gennem kommunikation i sundhedssektoren - en udfordring i det accelererede patientforløb mette Bernborn hansen og Lone JørgensenS. 61 Patienter med livsstilssygdomme Jan–helge Larsen

S. 68 ”When will they ever learn”? – Patient-behandler kommunikation og læring i et medicinsk-sociologisk lys oluf Johnsson

S. 77 At stötte identitet – en utmaning i den mångkulturella demensvården Gunilla Jansson

S. 93 Sundhedskommunikation og samarbejde – et spørgsmål om indstilling og værdier karen marie dalgaard

S. 103 Etik, kommunikation og en udvidet boganmeldelse: Kari Martinsen (2012): ”Løgstrup og sygeplejen” Britta nørgaard

3

No4

IntroduktionSkrevet af Britta Nørgaard

kommunikation er et centralt begreb for vort liv med hinanden. Sundhedskommunikation, som betegnelse for den interaktion og kommunikation, som foregår i relation til menneskers sundhed og sygdom rummer en række essentielle nuancer, som kan være altafgørende i de situationer, hvor de udspiller sig. i det danske sundhedsvæsen er man meget opmærksom herpå, og interes-sen for og bestræbelserne på at kommunikere på måder, som giver mening, er respektfulde og hensigtsmæssige i bestemte situ-ationer, er store og mange, når vi som i dette seriehæfte har bedt en række sundhedsprofessionelle sætte ord på deres tanker om sundhedskommunikation.

hvis vi spurgte patienter og borgere, som møder de sundhedsprofessionelle i forbindelse med situationer, som er beskrevet i denne samling af tekster - sundhed, sygdom, forebyggelse, livs-stilssamtaler, træning, indlæggelser, operationer etc. – ville vi sikkert ikke få de samme beskrivelser, som dem, vi finder i

testerne dette seriehæfte. Vi ved, at kom-munikation ligger til grund for mange klagesager i sundhedsvæsenet, men vi hører måske sjældent om de mange tilfælde, hvor kommunikationen er lyk-kedes.Grundlæggende kan vi i testerne aflæse en stor respekt for den enkelte borger. Flere inddrager aron antonovskys salutogenetiske tilgang, hvor det er det enkelte menneskes mestringsevne, der forsøges sat i centrum, ligesom også be-grebet empowerment er i spil. at der dog kan være – en måske utilsigtet – bagside ved at være så patientcentreret, lægger man ikke skjul på. her kunne der være tale om skjulte magtforhold, som også spiller ind.

på baggrund af den samling af tekster, som vi har foran os her, kan man i alt fald sige, at kommunikation er et felt, som har en stor bevågenhed blandt forskel-lige grupper af sundhedsprofessionelle. Vi er meget glade for de mange interes-sante og aktuelle bud på, hvad der gøres netop nu på området. den meget livfulde skrivestil i mange af bidragene fortæller os, at dette område ikke bare har akad-emisk interesse. det er hjerteblod!

kommunikation udspiller sig mellem mennesker og i bestemte kontekster. det

SERIEHÆFTE

4 5

betyder, at der er dynamik og vedvarende forandring inden for feltet. Forandring-erne afspejler både tiden, samfundet og kulturen, så kommunikation er en kompleks størrelse. dette afspejles også i bidragene. Når vi ser på den indflydelse, som tiden, samfundet og kulturen har på kommunikation på sundhedsområdet, så handler det også om ny teknologi, magt, om autoritet, om etik og om uddannelse. alle disse aspekter og både fordele og ulemperne ved dem, ser vi behandlet i disse tekster.

en række af teksterne går tæt på re-lationen mellem den sundhedsprofes-sionelle og den enkelte borger i forskellige sammenhænge. der er tekster, som handler om samtalen og samtalefær-digheder mere generelt, og der er tekster, som tager mere specifikke situationer under behandling i en kommunikations-optik. ny teknologi inddrages også – både helt konkret med gode og måske mindre gode resultater og også set i forhold til rela-tioner, hvordan ny teknologi må inddrages som et element i professionsbachelorud-dannelserne. For ny teknologi kræver også nye færdigheder!

endelig er der en række artikler, som tager perspektiver op, som hænger sam-men med kultur og etik, og som jo altid vil være en del af konteksten, hvad enten det er i samarbejdssituationen eller som en del af uddannelsen.

Birgitte nørgaards tekst, ’kommunika-tionstræning i ortopædkirurgien – ud-fordringer og ressourcer’, bygger på et ganske omfattende empirisk materiale, og den peger på, hvilken betydning kommu-nikationstræning kan have, men også på hvilke organisatoriske perspektiver der er centrale for at kunne lykkes hermed. her er henvisninger til Calgary-Cambridge-konceptet, som bruges i uCn-regi.Søren Cold lader sig i artiklen ’den svære samtale’ inspirere af Calgary-Cambridge-metoden som en metode med en række elementer, der gør, at man forhåbentlig bliver bedre til at håndtere den såkaldte ’svære samtale’.

at der overhovedet kan være tale om ’den såkaldte svære samtale’, anfægtes i ar-tiklen ’Den svære samtale – findes den?’ af Cecilie houmann. pointen er måske ikke altid at have så stor fokus på, hvad patienten skal og dernæst gør eller måske nærmere ikke gør, men mere om man som sundhedsprofessionel kan udvikle evnen til at lytte.

De mere specifikke kommunikationssitu-ationer optræder i de følgende artikler. oluf Johnsson stiller i sin artikel ’’When will they ever learn’? – Patient-behandler-kommunikation i et medicinsk-sociologisk lys’ skarpt på den semi-professionali-sering, der sker af bl.a. kroniske patienter. hvad betyder det for kommunikationen og for relationen mellem læge og patient?

5

No4

Jan-helge Larsen peger i artiklen ’patienter med livsstilssygdomme’ på, hvordan man som læge kan forsøge at skabe meningsfuldhed for patienten, og han opstiller nogle ’udfordringer’ til den professionelle, der udgør den ene part i livsstilssamtalen.

’oplevelse af kontinuitet og tryghed gennem kommunikation i sundhedssek-toren – en udfordring i det accelererede patientforløb’ er skrevet af Lone Jørgen-sen og mette Bernbom hansen. artiklen peger på de krav, det stilles til kommuni-kationen, når man har med brystkræftope-rerede kvinder og deres pårørende at gøre. her er mange hensyn at tage, som omhandler tabuer, etik og overvejelser vedrørende døden.

Bettina Sletten paasch peger i artiklen ’har trådløs telefoni konsekvenser for sygehusets diskurs’ på, at mobile tel-efoner spiller en stor rolle for både den professionelles kontakt til patienterne, men også for den ansattes eget psykiske arbejdsmiljø, ligesom også organisator-iske forhold påvirkes.

i artiklen ’den digitale patientmappe – et bud på en ny form for sundhedskommuni-kation i fysioterapeutisk praksis’ fortæller Lene duus om, hvordan selv forholdsvis simple tekniske virkemidler kan under-støtte den behandling, som sættes i gang, når dele af kommunikationen kan fast-holdes og gentages på borgerens egen pc eller smartphone.

magnus Bach andreasen peger i ar-tiklen ’Fremtiden: digital kommunikation’ på en række af de uddannelsesmæs-sige konsekvenser, det må få, når man som professionsbachelorstuderende på sundhedsuddannelserne skal udvikle nye færdigheder og kompetencer, når der i fremtiden vil være en række digitale medier inddraget i kommunikationskon-teksten. desuden belyser artiklen også, ud fra en kommunikationsfaglig vinkel, hvilke faldgruber og problemstillinger der er forbundet med den digitale kommu-nikation, når den foregår interpersonelt ansigt-til-ansigt via et videomedie.

’at stötte identitet – en utmaning i den mångkulturella demensvården’ af Gunil-la Jansson tager et emne op, som vi også i danmark trænger til at få belyst. hvordan sikrer man sig, at kommunika-tionen i forhold til borgere med demens er identitetsstøttende? Dette er et vanskeligt spørgsmål generelt, og når det handler om ældre eller demente fra andre kulturer, hvor sproget er en yderligere barriere, så kan det blive endog meget vanskeligt for den sundhedsprofessionelle. her må der tænkes utraditionelt på både det indivi-duelle plan og på det mere organisator-iske plan.

karen marie dalsgaard peger i sin artikel ’Sundhedskommunikation og samar-bejde – et spørgsmål om værdier’ på betydningen af et fælles fundament for samvirkende samarbejde, når forskel-lige faggrupper skal lykkes i kommuni-

SERIEHÆFTE

6 7

kationen med patient og pårørende. et sådant fundament rummer bl.a. nærvær og åben opmærksomhed, men også en række faldgruber som bl.a. kan handle om tidspres.

’etik, kommunikation og – en udvidet boganmeldelse: kari martinsen (2012): Løgstrup og sygeplejen’ skrevet af Britta nørgaard rummer dels en anmeldelse af martinsens seneste bog, dels en perspek-tivering af en række af martinsens over-vejelser relateret til uddannelse.

overordnet set peger mange af de oven-for nævnte tekster på, at der er mange gode hensigter og bestræbelser i forhold til at få kommunikationen til at lykkes - men også, at det er et felt, der kan og skal have opmærksomhed, så udviklingen kan fortsættes. og her peges på, at der er mange aspekter, som må medinddrages og belyses yderligere.

nærværende tekstsamling kan således ses som et muligt nedslag på et felt, hvor mange gode kræfter er i spil, og samtidig som et fingerpeg om, at der stadig er et arbejde at gøre. og dette arbejde må afspejle sig både i praksis- og uddannel-sessammenhænge, og uCn ser denne samling som et godt og levende udgangs-punkt for at drøfte mange væsentlige aspekter af sundhedskommunikation.

7

No4

Kommunikationstræning i ortopædkirurgien – udfordringer og successerSkrevet af Birgitte Nørgaard, Cand.cur.,ph.d., post doc, Akutafdelin-gen, Sygehus Lillebælt

tidligere tiders paternalistiske envejskommunikation i sund-hedsvæsenet har gennem de seneste årtier måtte vige pladsen til fordel for en mere partnership-orienteret kommunikation. det er ikke længere tilstrækkeligt alene at formidle den information videre til patienterne, man som sund-hedsprofessionel mener, de har behov for.

den moderne patient er sandsynligvis vel-uddannet og givetvis vidende i relation til egen sygdom. desuden vil den moderne patient have en klar forventning om ikke blot at få den bedste specialistbehandling, men også at specialisternes kommuni-kative færdigheder matcher patientens behov for tydelig, forståelig, imødekom-mende og individualiseret information. den moderne patient vil møde sundheds-væsenet med en implicit forventning om, at de sundhedsprofessionelle er inter-esserede i ham – ikke blot som patient, men også som person. dette medfører nye krav til sundhedsvæsenets ansatte;

det er blevet nødvendigt for dem at kunne håndtere bl.a. et fælles beslutningsgrund-lag med patienten, opmærksom lytning og patientcentreret kommunikation. man kan således sige, at der er sket en bevægelse fra information til kommunikation. det betyder selvfølgelig ikke, at information er overflødiggjort; snarere tværtimod, idet den moderne patient har et næsten umætteligt behov for information. det be-tyder derimod, at information isoleret set bliver et udtryk for sundhedspersonalets professionelle ekspertise, og kommunika-tion er den måde, som denne ekspertise skal overføres til og udveksles med patienterne på. og det forventes altså at være på en kommunikativt intelligent måde.

i det følgende tages der udgangspunkt i et konkret praksiseksempel, hvor samtlige ansatte i en ortopædkirurgisk afdeling gennemførte et kursus i patientcentret kommunikation.

Kommunikation i ortopædkirurgien - en særlig udfordring? når ting skal lykkes, og projekter skal gennemføres, kan det være en god idé

SERIEHÆFTE

8 9

først at se på den scene, der indtages – i dette tilfælde en ortopædkirurgisk afde-ling. Der findes stort set ingen litteratur eller forskningsresultater om kommuni-kation specifikt i ortopædkirurgien, hvis man ser bort fra de relativt nye kommuni-kationsstrategier ”Sikker kirurgi”, ”iSBar” og ”5 Sikre”. Langt den overvejende del af den eksisterende forskning og erfaring med træning i patientcentreret kom-munikation stammer fra de pædiatriske, onkologiske og psykiatriske specialer. Spørgsmålet er nu, om det skyldes, at der ikke har været behov for at træne kommu-nikative kompetencer i ortopædkirurgien, eller om det snarere skyldes, at specialet byder på særlige barrierer og dermed ud-fordringer i relation til kommunikationstræ-ning? Der er enkelte undersøgelser, der peger på, at kirurgiske afdelinger generelt set er særligt hierarkiske og dermed kan være kommunikativt udfordrende for de ansatte at begå sig i; at ortopædkirurgien traditionelt set er et meget sygdomsorien-teret speciale, hvor fokus primært er på patientbehandling og medicinsk kund-skab og i mindre grad på kommunikative kompetencer, samt at antagelsen om, at læger er fødte kommunikatorer har særligt fodfæste i ortopædkirurgien. Så, selv om feltet ikke er særlig grundigt undersøgt, kan der være indikatorer på særlige ud-fordringer i ortopædkirurgien i forbindelse med postgraduat kommunikationstræning.

Kommunikation på dagsorden – at træne allerede professionelle, herunder dilemmaet ledelsesop-bakning og dilemmaet projekt-ledelseen ledelse kan have mange begrundelser for at igangsætte en udviklingsproces omkring eksempelvis patientcentreret kommunikation. Begrundelse behøver ikke nødvendigvis at være, at det ek-sisterende niveau som udgangspunkt er dårligt; man kan have et mere altruistisk, eller udviklingspræget udgangspunkt og blot nære et ønske om at gøre det bedre for patienterne. Fælles for alle er dog, at ledelsesforankring og ledelsesopbakning er væsentligt for et projekts succesrate. i det konkrete eksempel valgte ledelsen, at kommunikationskurset skulle være obligatorisk – ikke sådan at forstå, at der var sanktioner, såfremt enkelte skulle nægte at deltage; men det var en eksplicit forventning, at alle ansatte i afdelingen deltog med et positivt sind. men når højtspecialiserede fagprofessionelle pludseligt skal blive bedre til noget, de ikke selv har valgt at fokusere på, kan der komme en reaktion fra det, man kan kalde organisationens immunforsvar, hvor ind-trængende fremmede organismer holdes ude med al kraft. initialt kan reaktionen for eksempel være en form for profes-sionel indignation, hvor rationalet er, at når ledelsen ”tvinger” et kursus igennem, så må det nødvendigvis være, fordi man ikke er god nok i forvejen. andre immun-forsvarsreaktioner kan være at bruge patienterne som skjold: ”Jeg er nødt til

9

No4

at passe patienterne først…”, eller ”Bare man kunne få ro til at passe sit arbejde” – reaktioner, der indikerer en opfattelse af, at arbejde og kommunikationstræning er to adskilte forhold.

det er givetvis et dilemma, hvor valget står mellem at gøre kommunikationskur-set frivilligt og risikere store frafald, måske fra hele faggrupper og på den anden side at gøre kurset obligatorisk, hvor risikoen er, at de fagprofessionelle føler sig stødt på deres professionelle kompetencer. uanset hvilken model man vælger, vil det få konsekvenser for projektet.

en anden udfordring kan være indlejret i projektledelse. på trods af, at det aktuelle projekt netop var defineret i og af afde-lingen, blev det langsomt og umærkeligt, men måske nærmest uundgåeligt, identifi-ceret som projektlederens projekt. en så-dan ændret status kan medføre en række dilemmaer, herunder, at nogle ansatte vil gøre en særlig indsats netop for projekt-lederens skyld, mens andre øger mod-standen netop på grund af projektlederen; nogle vil opfatte det som positivt, at deres arbejdsplads også er forskningsaktiv og derfor gøre en ekstra indsats, mens andre vil opleve det som irriterende og forstyr-rende tidsspilde, der ret beset er opfundet for at holde projektlederen beskæftiget.

En model, der er anvendelig i praksisdet konkrete projekt tog udgangspunkt i Lægeforeningens kommunikationskursus

med fokus på den strukturerede samtale trænet via rollespil og feedback. der var imidlertid et ønske om at udvide dels målgruppen til at omfatte samtlige ansatte i afdelingen, dels indholdet til ikke kun at gælde kommunikation med patienter, men også kommunikation med kolleger, både monofagligt og tværfagligt. desuden var det et ønske, at kurset blev tilpasset lo-kale (ortopædkirurgiske) forhold, der som udgangspunkt ikke nødvendigvis handler om den svære samtale. For at tilgodese disse ønsker, blev der afholdt et fokus-gruppeinterview med i alt 8 personer, der repræsenterede de implicerede fag (læger, plejegruppen og lægesekretærer) og samtlige afsnit i afdelingen (operati-onsgang, ambulatorium, skadestue og to sengeafsnit). interviewet skulle primært afdække vanskelige kommunikative si-tuationer, der kunne integreres i undervis-ningen efterfølgende. de temaer, der kom frem var: 1) når man overværer, at en kollega taler grimt til en patient, pårø-rende eller kollega; 2) når man selv føler sig dårligt behandlet af en kollega eller patient; 3) når der er faglig uenighed om f.eks. behandlingen af en patient; og 4) når man i en stress-situation oplever sig selv eller en patient ikke bliver behandlet med respekt. herefter blev kurset planlagt med følgende formål:

• at bibringe deltagerne forståelse for hvilken betydning kommunikation har for alle professionelle relationer

• at udvikle deltagernes færdigheder i

SeriehÆFte

1 0 1 1

at kommunikere med patienter, pårø-rende og samarbejdspartnere

• at øge deltagernes forståelse for psy-kologiske, sociale og kulturelle fakto-rers betydning for kommunikation

• at øge deltagernes evne til at for-holde sig reflekterende til de følel-sesmæssige reaktioner, der opstår i samtaler med patienter, pårørende og kolleger

det blev besluttet, at kurset skulle vare i alt tre dage, planlagt med to dages under-visning og træning efterfulgt af en 6-ugers mellemperiode før den sidste dag. i mellemperioden skulle alle deltagere optage en videosekvens med en autentisk kommunikationssituation med enten en patient eller en kollega, der skulle danne udgangspunkt for diskussioner og person-lig feedback den sidste dag.kursusindholdet var primært baseret på Calgary-Cambridge Guiden med en struktur for samtalen – kaldet samtalens anatomi - og forskellige kommunikative redskaber, samlet i ”redskabskassen” (1;2).

undervisningen blev varetaget af otte interne undervisere – fem sygeplejersker (en fra hvert afsnit), en lægesekretær og to overlæger. Underviserne fik først fem dages undervisning i selve konceptet og derefter fem dages træning i formidling og personlig feedback.

undervisningen af personalet blev struk-tureret i hold med otte deltagere på hver, sammensat således at der på alle hold var deltagere fra alle afsnit i afdelingen, samt fra de fire hovedfag (læger, syge-plejersker, social- og sundhedsassisten-ter, lægesekretærer). der var to under-visere på hvert hold. da projektperioden blev afsluttet havde 190 ansatte i afdelin-gen deltaget i kurset; en var af personlige årsager blevet fritaget for deltagelse, og en nægtede pure at deltage.

der var mange forskellige reaktioner på kurset i afdelingen. Generelt set var læger og lægesekretærer de mest negative og plejegruppen de mest positive. Flere fra

Redskabskassen• non-verbal kommunikation• opmærksom lytning• empati• pause• Samtaleteknikker • psykosociale aspekter• hints• Fælles dagsorden• opsummering(er)• Screening

Samtalens anatomi• Indlede samtalen• Indhente information• Formidle information• Afslutte samtalen

SeriehÆFte

1 0 1 1

No4

især plejegruppen var meget nervøse over at skulle deltage i rollespil, men det blev som regel løst ved at tage indivi-duelle hensyn til eksempelvis særlige undervisere, eller støtte fra en kollega på samme hold. også videooptagelserne var årsag til megen modstand og vold-somme reaktioner, men også dette blev løst ved individuel rådgivning og støtte, og samtlige deltagere har bidraget aktivt med en optagelse. reaktionerne var mest negative i første halvdel af projektperio-den, hvor kun få fra hvert afsnit havde været på kursus. Langt de fleste oplevede kurset som spændende, berigende og udviklende på trods af de grænseover-skridende rollespil, og efterhånden som flere og flere havde været på kursus, bredte en mere positiv stemning sig.

ResultaterKursuseffekten blev monitoreret på flere forskellige måder: 1) personalets self-effi-cacy1 (3;4) i kommunikation med patienter og kolleger; 2) personalets vurdering af interkollegial kommunikation – tværfagligt og monofagligt; 3) personalets oplevelse af at deltage i kurset, og hvordan kurset havde påvirket deres kommunikation; samt 4) patienternes vurdering af kommu-nikation før og efter kommunikationskur-set for personalet (5).

Self-efficacy i kommunikation med patienter og kollegeri alt 181 sundhedsprofessionelle blev inkluderet i undersøgelsen; heraf 21 læger, 103 sygeplejersker, 25 social- og

sundhedsassistenter og 18 lægesekretæ-rer (de resterende repræsenterede andre fag som eksempelvis fysioterapeuter og radiografer). data blev indsamlet via spør-geskemaer med otte spørgsmål om kom-munikation med patienter, 12 spørgsmål om kommunikation med kolleger, samt 12 spørgsmål til vurdering af den interkol-legiale kommunikation, fordelt med seks spørgsmål på henholdsvis monofaglig og tværfaglig kommunikation. Skemaet blev besvaret i alt tre gange: umiddelbart før kurset, umiddelbart efter kurset og seks måneder efter kurset.

alle faggrupper vurderede deres self-efficacy signifikant højere umiddelbart efter kurset sammenlignet med før kurset – både i kommunikation med patienter og med kolleger. Ved målingen seks måne-der efter kurset vurderer alle fag stadig at have en øget self-efficacy sammenlignet med før kurset. der ses dog et lille fald i forhold til målingen umiddelbart efter kurset, hvilket bevirker at lægernes self-efficacy ikke længere er signifikant øget i forhold til før kurset – de øvrige tre fag op-lever fortsat signifikant øget self-efficacy i kommunikation med både patienter og kolleger set i forhold til før kurset. men der er altså for alle fag en svag glemselskurve over tid.

hvis man ser på fagenes meanscorer, ligger lægerne øverst i forhold til kom-munikation med patienter, efterfulgt af sygeplejerskerne og dernæst social- og sundhedsassistenterne og sidst lægese-

SERIEHÆFTE

1 2 1 3

kretærerne med den laveste meanscore. i kommunikation med kolleger har social- og sundhedsassistenterne den højeste meanscore, efterfulgt af sygeplejerskerne og dernæst lægerne og igen har lægese-kretærerne den laveste meanscore. der ses en klar tendens til, at en lav baseline, giver en høj tilvækst i self-efficacy efter kurset og en høj baseline giver en lav tilvækst.

en interessant detalje er, at lægerne som det eneste af de fire fag vurderer deres self-efficacy lavere i kommunikation med kolleger end i kommunikation med patien-ter, hvor de øvrige tre fag (sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og læge-sekretærer) alle vurderer deres self-effic-acy højere i kommunikation med kolleger end i kommunikation med patienter (6).

Vurdering af interkollegial kommu-nikationi personalets vurdering af den interkolle-giale kommunikation står resultaterne ikke helt så skarpt som i forhold til self-efficacy. der er ingen væsentlige forskelle mellem de enkelte fag; resultaterne er opgjort for den samlede personalegruppe i relation til de enkelte spørgsmål. Både den mono-faglige og den tværfaglige kommunikation er vurderet bedre efter kurset sammen-lignet med før kurset, omend resultaterne ikke er signifikante for alle spørgsmål. Der er flest signifikante resultater i relation til den tværfaglige kommunikation, der også som udgangspunkt er scoret lavest, og der er flere signifikante resultater seks

måneder efter kurset end umiddelbart efter kurset. det ser altså ud, som om kursuseffekten først slår igennem over tid, hvilket er modsat self-efficacy-resultater-ne, hvor der ses en glemselskurve (7).

Oplevelse af at deltage i kommuni-kationskursetde meget forskelligartede reaktioner på og resultater fra kommunikationskurset af-fødte et ønske om at undersøge, hvad der rent faktisk havde været på spil – hvad der havde gjort størst indtryk og hvordan man oplevede, at kurset havde påvir-ket kommunikationen med henholdsvis patienter og kolleger. For at undersøge dette blev der afholdt fem fokusgrup-peinterviews: monofaglige fokusgrupper med de fire hovedfag og en fokusgruppe med afdelingsledelsen og mellemlederne i afdelingen (fem afdelings-sygeplejersker og en ledende lægesekretær). Generelt set fordeler oplevelserne sig i to grupper: for eller imod kurset – og dermed også positiv eller negativ i forhold til, hvordan kurset har påvirket kommunikationen efterfølgende. på gruppeniveau udskil-ler lægerne sig med særdeles nega-tive oplevelser i relation til kurset. det altoverskyggende tema under interviewet med lægerne var det faktum, at kurset var obligatorisk. det blev beskrevet som ”grænseoverskridende” og ”et overgreb”, at man som ansat i afdelingen ”blev tvun-get” på et kursus, man ikke selv ønskede at deltage i. det, at kurset var obligatorisk fyldte så meget, at det var vanskeligt at få andre temaer frem under dette interview.

1 3

No4

De øvrige fire fokusgrupper var imidlertid meget positive og gav megen information. rollespillene og videooptagelserne er generelt set det, der både har gjort størst indtryk og er mest grænseoverskridende, men bliver samtidig nævnt som meget ef-fektfuldt. derudover bliver den tværfaglige organisering og de små undervisnings-hold fremhævet som positive i forhold til såvel deltagelse som efterfølgende effekt, især i forhold til den interkollegiale kommunikation på tværs i afdelingen. i forhold til kommunikationen med patien-terne bliver især redskaber som pausen, opsummering, hints og fælles dagsorden nævnt som meget anvendelige og effekt-fulde, især i kommunikation med vrede patienter og pårørende, samt i forbindelse med konflikter eller uoverensstemmelser med kolleger (8).

Patienternes vurdering af kommu-nikationen større sikkerhed i kommunikation og en forbedret interkollegial kommuni-kation er gode delmål, men indsatser i sundhedsvæsenet skal optimalt komme patienterne til gode, og det var derfor oplagt at spørge patienterne, om de kunne mærke forskel på de sundhedspro-fessionelles kommunikation efter kurset. i alt 3133 patienter fra to sengeafsnit indgår i undersøgelsen; heraf besvarede 1279 patienter et spørgeskema med 19 spørgsmål om personalets kommunika-tion før kurset og 1854 patienter besva-rede skemaet efter personalets kursus. et enkelt spørgsmål viser en nedgang i

antallet af tilfredse patienter efter kurset; nemlig spørgsmålet om, hvorvidt de har oplevet venlighed og imødekommenhed under indlæggelsen, men generelt set er der signifikant øget tilfredshed hos patienterne efter personalets kommuni-kationskursus. Som det også er kendt fra andre patienttilfredshedsundersøgelser, viser alder sig at være bestemmende for patienternes tilfredshed; forstået på den måde, at jo ældre patienterne er, des større er sandsynligheden for, at de er tilfredse med kommunikationen. et andet karakteristisk fund er store forskelle mellem de to sengeafsnit. afsnit a har primært ældre elektive patienter og afsnit B primært lidt yngre akutte patienter. Som udgangspunkt var patienterne langt mere tilfredse i afsnit a end patienterne i afsnit B; til gengæld er forøgelsen i andelen af tilfredse patienter efter kurset langt større i afsnit B end i afsnit a – altså igen den største tilvækst i tilknytning til den laveste baseline (9).

Lærepenge og anbefalinger når der skal uddrages anbefalinger fra et projekt som dette, kan det være gavnligt at adskille formål, proces og resultater ad. Formålet er beskrevet med udgangspunkt i de kommunikative situationer, der op-leves som vanskelige i ortopædkirurgisk afdeling, netop for at kurset kan opleves meningsfuldt i den konkrete kontekst. Ses dette i relation til resultaterne på perso-nalesiden, må det konkluderes, at ønsket om kontekstrelevans og meningsfuldhed er lykkedes, og at formålene i forhold til

SERIEHÆFTE

1 4 1 5

kommunikative færdigheder i relation til kommunikation med såvel patenter som kolleger ligeså er indfriede. Generelt set er den tværfaglige organisering – både i forhold til udvælgelsen af undervisere og i forhold til kursusplanlægning et organisa-torisk scoop, idet mange af resultaterne er tæt knyttet netop hertil. man må dog også sige, at dette er delvist professionsafhæn-gigt. det blev nævnt indledningsvist, at den største modstand kom fra læger og lægesekretærerne, hvor lægerne fastholdt modstanden også efter kurset, mens lægesekretærerne blev mere positivt indstillede efter kurset. og her kan man med fordel se kritisk på processen. hvis man vil bibeholde det tværfaglige design og inddrage lægegruppen i tilsvarende kurser, kan det være nødvendigt med mere motivation og evt. medinddragelse af denne faggruppe. Såfremt man i stedet arrangerer særskilte kurser for lægerne, vil det højest sandsynligt have en negativ effekt på de øvrige personalegrupper. man kan også være mere opmærksom på indholdet i rollespillene; i dette projekt blev der primært fokuseret på at få den interkollegiale kommunikation integreret i kursusmaterialet og i mindre grad fokuse-ret på, hvorvidt rollespillene omhandlede kirurgiske problemstillinger eller var spe-cifikt målrettede til eksempelvis lægese-kretærene. man kommer heller ikke uden om refleksioner over, hvorvidt kurset skal være et tilbud (frivilligt) eller obligatorisk. projektet ville efter al sandsynlighed have mistet en stor del af lægerne, såfremt deltagelse havde været frivillig; omvendt

stod vi med en hel faggruppe, der følte sig intimideret over at skulle deltage og med negative udtalelser og holdninger, der fyldte meget hos både underviserne og de øvrige ansatte i afdelingen.

en central, positiv lære af projektet er imidlertid, at det kan lade sig gøre at ud-danne samtlige ansatte i en stor afdeling i fuld drift og samtidig få målbare resultater hos både patienter og ansatte, samt at konceptet med strukturen (samtalens anatomi) og værktøjskassen er så tilpas enkelt, at det er nemt at applicere i en eksisterende praksis.

Noter• Self-efficacy er et udtryk for en persons

sikkerhed i en given situation, udtrykt som sikkerhed i egen succes med hensyn til en specifik opgave – eksempelvis ”Hvor sik-ker er du på, at du med succes kan …”

1 5

No4

Referencer• Bandura A.: Perceived Self-Efficacy in

Cognitive development and Functioning. educational psychologist 1993;28(2):117-48.

• Bandura A.: Self-efficacy: Toward a Unify-ing theory of Behavioral Change. psycho-logical review 1997;84(2):191-215.

• kurtz Sm, Silverman Jd.: the Calgary-Cambridge referenced observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in commu-nication training programmes. med educ 1996;30(2):83-9.

• nørgaard B.: Communication with patients and colleagues. phd thesis. danish medical Bulletin 2011;58(12 december: B4359).

• nørgaard B, ammentorp J, kyvik ko, kofoed pe.: Communication Skills Training Increases Self-Efficacy of Health Care professionals. Journal of Continu-ing education in the health professions 2012;32(2):90-7.

• nørgaard B, ammentorp J, kofoed pe, kyvik ko.: training improves inter-colle-geal communication. the Clinical teacher 2012;9:173-7.

• nørgaard B, ammentorp J, kyvik ko, kofoed pe.: health care professionals’ ex-perience of participating in a communica-tion course in an orthopaedic department. international Journal of orthopaedic and trauma nursing 2011 nov 1;15:202-11.

• nørgaard B, kofoed pe, kyvik ko, am-mentorp J.: Communication skills training for health care professionals improves the adult orthopaedic patient’s experience of

quality of care. Scandinavian Journal of Caring Sciences 12 a.d. mar 16.

• Silverman J, kurtz S, draper J:. Skills for Communicating with patients. Second ed. oxford: radcliffe publishing; 2005.

SERIEHÆFTE

1 6 1 7

Den svære samtaleSkrevet af Søren Cold, Overlæge, ph.d, onkologisk afdeling, Odense Uni-versitetshospital

Samtalen er for arbejdende i sundhedssektoren et uvurder-lig arbejdsredskab – at mestre den en færdighed. en samtale kan være svær p.g.a. afgivelse af en ubehagelig besked eller stærke emotioner hos parterne. Ved arbejde i mindre grupper med simulerede patienter og/el-ler båndede autentiske samtaler under ledelse af en facilitator kan denne færdighed læres. Færdig-heden vedligeholdes og udvikles bedst ved tilbagevendende feed-back.

Hvad er en svær samtale?der er principielt tre faktorer, der kan gøre en samtale ”svær”, budskabet, mod-tageren eller budbringeren.

For at tage det sidste først - hvis man er indisponeret eller ”inhabil” af en eller anden grund, er det vigtigt at overveje, om en anden bør tage samtalen. det kan være, at problemstillingen berører én for dybt på grund af stærke paralleller til ens eget liv – er jævnaldrende, har børn på samme alder, selv har en mor med lignende problemer og så videre. i så

fald kan det være hensigtsmæssigt, at en anden tager samtalen. det samme gør sig gældende, hvis man af en eller anden grund er meget påvirket på hjemmefront-en - svært sygt barn, truende separation eller lignende. Så er det en god idé at stå over, hvis man ikke har det fornødne overblik og overskud til at tage den svære samtale; for det er netop en forudsætning at have tilstrækkeligt nærvær.

Budskabet, der skal overbringes, er ofte anledningen til, at vi taler om en svær samtale. det kan være beskeder om svær sygdom eller mistanke herom, men også andre forhold kan opleves lige så svære, fordi de griber afgørende ind i en persons liv. For den aktive unge mand, der er halvtidsprofessionel fodboldspiller med håb om at gøre yderligere sportskarriere, vil det være traumatisk at skulle modtage besked om, at han må opgive sin sport pga. en form for skade. og selv for den, der blot dyrker sport på fritidsplan, kan en sådan besked være svær, fordi det i prak-sis vil betyde farvel til det liv, der knytter sig til aktiviteten og kammeraterne.

modtageren af budskabet kan være en anden kilde til, at samtalen bliver svær. og her skal det forstås bredt som den eller de, der er med til samtalen. ikke sjældent er det netop ”de andre”,

1 7

No4

ægtefælle, barn eller ven, hvis engage-ment gør samtalen svær. Skuffelse, vrede og angst indgår ofte, så det ikke bare bliver en fredelig dialog, men en dialog, hvor budbringeren kan opleve at føle sig meget presset. Jo bedre man er forberedt på samtalen og de mulige udfordringer, jo bedre kan man tage højde for disse forhold og forberede sig på, hvordan man bedst muligt tackler dem.

og her er det vigtigt at bemærke, at man ikke nødvendigvis ved, at en samtale vil blive svær. det, der måtte ligne en ”rutine samtale”, kan pludselig udvikle sig, når der undervejs dukker nye aspekter eller svære følelser frem. måske har ”mod-tageren” akkumuleret al sin galde, som nu kommer frem uden klar relation til det, der skal tales om. Så man må være forberedt på, at enhver samtale kan udvikle sig til en svær samtale og samtidig være klar til at kunne håndtere den, hvad enten den er forventet eller kommer som et lyn fra en klar himmel.

Således rustet kan vi nu gå over til, hvad der vedrører selve samtalen i form af forberedelse, struktur og relation.

Forberedelsen inden den egentlige forberedelse er det vigtigt, at man har sørget for egne fysiske behov, så sult, tørst eller toiletbesøg ikke pludselig trænger sig på.

der er også vigtigt at være tømt mentalt. ofte vil den foregående patient stadig

være i ens bevidsthed, hvor man måske overvejer, hvad man skal gøre. i så fald er det vigtigt at få lagt ”sagen” til side, even-tuelt som en ” det må jeg se på senere”.

Så kan man forberede sig. og her er det væsentligt at sætte sig ind i, hvad der tidligere er sagt og gjort. Ved patienten, hvilke alvorlige ting der er i spil? Er det helt klart, at patienten til dagens samtale har en forventning om svar på en bestemt undersøgelse, skal denne findes frem og nærlæses. er svaret klart og brugeligt, eller kræves der drøftelse med andre? hvis svaret mod forventning ikke ligger klar, er det vigtigt at skønne, om samtalen meningsfuldt kan gennemføres. et mang-lende svar kan i sig selv være anledning til, at samtalen bliver svær. i den sam-menhæng er det vigtigt ved afstemning af ”dagsorden” at fortælle, hvordan landet ligger. det virker voldsomt uprofessionelt og lidet tillidsskabende, hvis det først er et stykke tid inde i samtalen, når patienten efterspørger sit svar, at det går op for budbringeren, at svaret ikke er der. man skal også have dannet sig et overblik over, hvilke konsekvenser svaret har, og hvilke afledte behandlings- og hjælpemu-ligheder, der er.

med hensyn til fysiske rammer er det vigtigste, at samtalen kan foregå uge-neret. det vil sige at, der kan rådes over et rum, hvor døren kan lukkes, og de nødvendige aktører være til stede. med hensyn til aktører vil det oftest være væsentligt, at patienten har en pårørende

1 8 1 9

med, og af hensyn til opfølgning gerne en person fra plejepersonalet. det at have en pårørende med, kan også forud for samtalen være med til at signalere alvor. når patienten spørger til samtalen, kan man diskret sige at det vil være en god idé, at ægtefællen kommer med og aftale et tidspunkt, hvor det kan lade sig gøre.

endelig sikres størst mulig uforstyrrethed ved at slukke mobiltelefonen. For den, der er pålagt en ”kalder”, bør kalderen ”parkeres” hos eksempelvis en sekretær, så det kun er absolutte nødkald, man bliver kaldt til, og der vil kun blive banket på døren ved uopsættelige opgaver. mens man slukker sin mobil, kan man også bede om, at andres mobiler slukkes – det er meget ofte, at patienter og pårørende ikke har gjort dette af sig selv.

Indledningi samtalens indledning indgår præsenta-tion af deltagere og sikring af identifika-tion. herefter kan man skitsere ”dagsor-den” og checke, at den stemmer overens med modtagerens og eventuelt justere den efter behov (”du kommer for at få svar på … og hvad det betyder for dig… er der andre ting, du vil drøfte?”).

inden overbringelse af besked vil det normalt være godt med modtagerens egne ord at høre, hvortil man er kom-met, og hvilke forventninger der er. det betyder, at man efterfølgende kan tilpasse informationen hertil. hvis modtageren har en klar mistanke om, at det drejer sig

om en bestemt diagnose, kan det klares ved ganske enkelt at bekræfte denne formodning. hvis forventningerne slet ikke går i den retning, og modtageren slet ikke er forberedt på en ”dårlig” besked, må man tilpasse sig dette ved at ”nærme sig beskeden ”. ”undersøgelsen har vist noget andet, end vi havde håbet - det ser alvorligere ud end først antaget” og på den måde lede modtageren ind på, hvad det drejer sig om med behørige pauser til at omstille sig. Først derefter, når mod-tageren er moden til det, kan det egent-lige budskab overbringes

Budskabdet er vigtigt at give tid i samtalen. pau-serne er meget vigtige. korte klare be-skeder kan efterfølges af pause, så mod-tageren kan fordøje beskeden og af sig selv gå videre med afklarende spørgsmål, vel at mærke når denne er klar til det. alt for ofte vil budbringeren lire en lektie af om, hvad det betyder, og hvad der skal ske, en lektie der er for døve øren, fordi modtageren slet ikke er klar til at lytte. og der skal være plads til at rumme mod-tagerens følelser. det nemmeste og mest formålstjenlige er at spørge frem for at gætte (”hvad tænker du, ved det jeg har sagt?”) Dette rummer vigtige muligheder for, at modtageren kan komme frem med sine tanker og bekymringer, så man har mulighed for at forholde sig til dem; det være sig det helt irrationelle, som man har mulighed for at korrigere, som det meget relevante, som man i fællesskab kan finde måder at forholde sig til.

1 8 1 9

No4

et væsentligt element i den svære samtale vil ofte være den ”svære” patient eller pårørende. her tænker jeg på, at stærke følelser dukker op eller er opsparede. ikke sjældent står nogle forudgående dårlige erfaringer i vejen for den gode kommunikation. det være sig, at patienten ikke føler sig taget alvorligt eller håndteret tids nok. måske har egen læge i første omgang ikke reageret, som patienten ønskede det; og nu føles det som om, at lægen er skyld i ”det hele”. det er vigtigt at afdække sådanne følelser, da de ganske kan forhindre patienten i at lytte. det kan for eksempel være under aftale af dagsorden, at patienten fremstår vred. Så er det naturligt at afdække, hvad vreden dækker over. man kan så aftale, om det er det, der skal drøftes først, eller om det kan tages på et andet tidspunkt. Står det alvorligt i vejen, kommer man ikke videre uden at tage hånd om det. og her drejer det sig ikke om at give andre karakterer og alliere sig med patienten, men om at acceptere patientens oplev-else: ”Jeg kan mærke, det betyder meget for dig. er det noget vi skal tale mere om nu, eller kan vi gå over til at snakke om…”. og først nu er patienten måske moden til at gå videre. Springer man dette led over, er der betydelig risiko for, at patienten slet ikke lytter og fordøjer, hvad der bliver snakket om. det samme kan være tilfældet, hvis patienten får nogle svære associationer til det, der bliver sagt. her er det, at nærværet står sin prøve. Ved at have fuld opmærksomhed på den, man taler med, kan man netop aflæse,

når der sker noget særligt. det kan for eksempel være en såkaldt ledetråd, hvor patienten blot kommer med en forsigtig bemærkning, som i virkeligheden dæk-ker over en større bekymring: ”jeg håber ikke, det går som med min onkel”. her er det vigtigt at høre denne bekymring og afdække, hvad den betyder. og i tilgift til at få belyst en bekymring vil patienten, man taler med, have en god oplevelse af relationen, altså at tale med en, der lyt-ter. når selve samtalen er ved at være forbi, er det vigtigt at sikre sig modtagelsen af budskabet. det gøres bedst ved, at modtageren med egne ord refererer, hvad det drejer sig om, og hvad der skal ske. og til sidst opridses aftaler for fremtiden og ”nødhjælp” (hvor og hvordan man henvender sig ved problemer).

Strukturi hele samtaleforløbet har budbringeren ansvaret for strukturen, altså at fast-holde en slags dagsorden, der sikrer, at der bliver talt om det, der skal tales om. undervejs er det meget givtigt med små opsummeringer og markeringer af emneskift.

RelationSamtidig med denne rolle har budbrin-geren ansvaret for at få en relation til modtageren præget af empati og frem for alt nærvær, så modtageren oplever at blive hørt og behandlet omsorgsfuldt. undervejs er der mulighed for stærke

SERIEHÆFTE

2 0 2 1

følelsesudbrud. det er vigtigt at kunne rumme og håndtere dem og huske på, at det er nemmere at være vred på budbrin-geren end på beskeden!

nærværet understreges af at være velfor-beredt og hele tiden opmærksom på den/dem, man taler med. Fast øjenkontakt er en forudsætning. hvis man får brug for at læse i papirer eller på skærm, beder man ”om lov” og forklarer, hvad man søger og lover at komme tilbage - på samme måde, som hvis man bliver nødt til at forlade lokalet.

Undervisning i den svære samtaleat håndtere den svære samtale er en færdighed.

det læres ved øvelse og feedback.

i denne sammenhæng har den engelske psykiater peter maguire og folkene bag Calgary-Cambridge konceptet udført og publiceret epokegørende arbejder. Grundpillen heri har været arbejde med medicinske studerende i små grupper (6-7 studerende) med en erfaren facilitator (læge/psykolog/anden sundhedsmedar-bejder med særlig erfaring på området). i disse grupper har man arbejdet med simulerede patienter og optagelser med virkelige patientsamtaler.

Læringen hviler således ikke alene på den enkeltes feedback, men også på at observere og kommentere de andre medlemmer i gruppen, der således vokser i en kollektiv læring.

en forudsætning for et sådant forløb er tryghed i gruppen, dvs. at feedback gives i en proces styret af facilitatoren, og at gruppen har tavshedspligt.

et væsentligt element i feedback-givnin-gen er ikke en ”karaktergivning”, altså hvad der er godt og skidt, men en identi-fikation af, hvad det er, der sker, når man gør forskellige ting. de studerende lærer således at ”dissekere” samtalen, at forstå, hvad der sker, når man eksempelvis: holder en pause, overhører en bekym-ring eller lytter til en, rummer en patients vrede etc. Ved at formulere iagttagelserne kommer bevidstheden om virkemidlerne: ”da du spurgte til familien, begyndte pa-tienten at bevæge sig uroligt på stolen og viste utryghed, hvorpå du efterfølgende spurgte: jeg kunne se, du reagerede, da jeg spurgte til familien- hvad var det, der skete? Det løsnede op. Patienten følte sig set og kvitterede ved at fortælle om sine store familiemæssige problemer!”.

ud over observationer og feedback afkræves også konkrete forslag til handlinger og sætninger, som i givne situationer kan bringe en samtale videre i et godt spor. Ved at høre såvel egne som andres sætninger får de studerende et udvalg af formuleringer, som de kan vælge ud fra og finde dem, der netop pas-ser til den enkelte studerende.i undervisningsforløbene kan der grad-vist skrues op for sværhedsgraden i takt med, at de studerende udvikler deres færdigheder.

2 1

No4

ideelt set er de erhvervede færdigheder nogle, som med tiden bør opjusteres. Vi får alle på sigt nogen mere eller mindre rutineprægede handlinger, som vi først bliver opmærksomme på, når vi får en form for feedback/supervision på dem. i denne sammenhæng kan man i daglig-dagen benytte sig af den feedback, man kan få fra sine arbejdsfæller. det er en god ide efter de mere omfattende samtaler lige at dvæle ved, hvad der skete, og hvad der var årsag til samtalens forløb og udvikling.

Samtalen er et uvurderligt redskab i alt arbejde, ikke mindst i den medicinske verden. det er en færdighed. den kan læres. man er aldrig udlært – selv den mest erfarne vil gøre uhensigtsmæssige ting, hvilket understreger betydningen af jævnlig feedback. den vigtigste forudsæt-ning for ”gode” samtaler er imidlertid en ting: absolut nærvær, altså at man er fuldt til stede i situationen med ro og overblik og opmærksomheden skærpet på andres og egne reaktioner.

Referencer• kurtz S., Silvermann J. og draper J.

(2009): teaching and learning com-munication skills in medicine, radcliffe publishing Ltd.

• maguire p. (1998): Breaking bad news. european Journal of Surgical oncology; 24:188-99.

SERIEHÆFTE

2 2 2 3

Sundhedskommunikation er et lidt svævende og sammensat be-greb, der kan dække over mange ting – og som udgangspunkt for en fælles forståelse af, hvordan Sundhedskommunikation ser ud i min optik, vil jeg starte med at definere, hvad jeg mener med begrebet.

Sundhed defineres, i den biomedicinske/forebyggende kontekst, som fravær af sygdom. her handler det altså om at eliminere alle risici og forhindre sygdom i at opstå. men det er utopisk at tro, at vi ikke – på et eller andet tidspunkt i vores liv bliver syge, ligegyldigt hvor sundt vi lever – og at vi ikke alle, i sidste ende skal dø. torben k. Jensen og tommy J. Johnsen hhv. lektor ved institut for stats-kundskab og sygeplejerske og konsulent ved sundhedsfremmeafdelingen, kalder det en ”illusion om sundhed” og tager ud-gangspunkt i teori af professor i medicinsk sociologi aaron antonowsky, når de forklarer begrebet ”sundhed”. i stedet for at have fokus på, hvad der gør os syge – en patogenetisk tilgang, kan vi vælge at se sundhed ud fra en salutogenetisk tilgang, hvor fokus er på, hvad der holder os sunde - hvordan vi fremmer sundhed og på, hvordan vi mestrer sygdom, når

den opstår (Jensen & Johnsen 2005, s.85). Sundhed defineres som ”følelsen af sammenhæng”, der inkluderer 3 kompo-nenter: Begribelighed, håndtérbarhed og meningsfuldhed (ibid s. 89).

Kommunikation er ikke let defineret. Vi kommunikerer hele tiden - også når vi tror, vi ikke gør. kommunikation er ikke bare de ord, vi siger, det er måden, vi siger dem på, intonationen, øjenkontak-ten, vores krops signaler, vores relation til den, vi kommunikerer med, vores forvent-ninger, vores evne til at lytte etc. - vi kan ikke ”ikke-kommunikere”.

Sundhedskommunikation i min optik har sit udspring i Sundhedsfremmeteori og handler om at bevare følelsen af sam-menhæng. Al kommunikation, der finder sted mellem patienten og sygeplejersken handler om at gøre situationen begribelig, håndtérbar og meningsfuld for patienten. det handler om at detaljere og individu-alisere sygeplejen, så den passer til pa-tientens opfattelse af sundhed, patientens opfattelse af virkeligheden, sygdommen og syn på, hvad der er livskvalitet, patien-tens ønsker for fremtiden etc. kommuni-kationen skal være meningsgivende for patienten – ikke nødvendigvis for sygeple-jersken.

Den svære samtale - findes den?Skrevet af Cecilie Houmann, Psykiatrisk sygeplejerske, Retspsykiatrisk afd. E1, Aalborg Universitetshospital

2 3

No4

det er min erfaring, at rigtig mange opfat-ter sundhedskommunikation som noget, der kun finder sted, når vi eksempelvis snakker kram faktorer, hvilket kan give sundhedskommunikation en klang af no-get, vi SkaL, noget med kvalitetssikring, noget med målbare, resultatorienterede indsatsområder, noget med evidens... noget formynderisk, noget som er svært, noget som patienten sjældent er særlig in-teresseret i, noget hvor vi prøver at over-tale patienten... og ja, sådan kan man vælge at anskue det, men det er efter min overbevisning et fattigt og fejlagtigt ræsonnement.

”Den svære samtale” - Sikke noget volapyk!ud af sundhedskommunikationen kom-mer så ”den svære samtale…”, som også er blevet et besynderligt begreb i sygeple-jen- et begreb hvor sondringen mellem, hvilke samtaler, der er ”den svære”, og hvilke, der kan kategoriseres under ”den lette”, synes at glimre ved sit fravær.

En samtale er vel en samtale, eller? Lige pludselig, kan jeg blive helt i tvivl om, hvorvidt jeg, hver gang jeg skal tale med en patient, burde have overvejet, om dette er ”den svære samtale” – og for-beredt mig på... Ja, på hvad? Interessant spørgsmål? Hvad skal jeg forberede mig på? Og hvordan forbereder jeg mig?kommunikation i en sundhedsfaglig kon-tekst bliver desværre, i mange tilfælde, ofte sidestillet med, at den sundhedspro-fessionelle har en viden, et budskab, eller

en anvisning til patienten - det være sig eksempelvis en diagnose, behandlings-muligheder, forslag til livsstilsændring etc. Vi går som sygeplejersker ud fra, at pa-tienten selvfølgelig har den samme opfat-telse af sygdommen og dens symptomer, risici, gener etc., som vi selv har, men det er ofte langt fra sandheden. Sygdom, og hvordan vi hver især forholder os til den, er i virkeligheden en meget privat og indi-viduel størrelse. derfor er det ikke oplagt, hvordan patienten reagerer på information og anvisninger. Sygeplejersken kan ud fra sin egen opfattelse af verden tro, hun ved, hvordan patienten vil reagere på det, hun vil fortælle, men hun kan ikke vide det – en situation er altid singulær og typisk på samme tid.

men en ting synes ifølge en række studier at være sikkert - hvis sygeplejersken på forhånd har besluttet, at denne samtale er svær, formålsløs eller ligegyldig, er det lige, hvad den bliver – en selvopfyl-dende profeti. Sygeplejerskens indstilling til patienten og patientens muligheder for at ændre adfærd har altså afgørende betydning for udfaldet (miller & rollnick 2002, s.22).

At identificere hvori det svære består synes ligetil, hvis man har sit udgangs-punkt i den sundhedsprofessionelle som ”eksperten”. patienten kan få information om, hvad han fejler, og hvilken opera-tion eller medicinsk behandling, der er mulig, men det er ikke sikkert, han ønsker behandling. måske kan sygdommen

SERIEHÆFTE

2 4 2 5

ligefrem afhjælpes med en ”simpel” livs-stilsændring, men det er langt fra sikkert, at patienten ønsker at ændre på sin livs-stil. Er det så i orden?

hvorfor gør de ikke, som vi siger, når vi nu ved det hjælper? Ja, den er svær! Ac-cept af patientens autonomi og altover-skyggende ret til at vælge til eller fra og gøre, som det passer ham – på trods af vores forsøg på at motivere til dét, vi me-ner, er det rigtige for ham, gør ondt i vores professionelle selvbillede. Og der findes masser af eksempler, i klinisk praksis, på sygeplejersker, der tager patientens manglende compliance som et personligt nederlag. kan succeskriteriet sidestilles med overtalelsesevne..?

der er gennem de senere år, heldig-vis, sket et paradigmeskift, der har sat patientens opfattelse af og mening om eget liv, i en langt mere central position = patienten som ekspert i sit eget liv. og der er en konsensus omkring det faktum, at vi sundhedsprofessionelle skal lytte mere, end vi skal høre os selv tale. ”Det, folk har brug for, er en ordentlig omgang lytning.” (mary Lou Casey)

Så langt, så godt! at lytte kan vel ikke være så svært, det er jo bare at holde mund og høre, hvad patienten siger, men helt så enkelt er det, ifølge den ameri-kanske psykolog thomas Gordon, ikke! det springende punkt er ikke, hvordan patienten reagerer på det, vi siger, men hvordan vi reagerer på det, patienten

siger. Gordon mener, at vi er tilbøjelige til at lave ikke-lyttende ”vejspærringer” i form af at styre og kommandere, advare eller true, give råd og opstille løsninger, overtale med logik eller argumenter, mor-alisere, kritisere eller bebrejde, anerkende eller rose, latterliggøre eller stemple, fortolke og analysere, have medlidenhed og trøste, betvivle og bore, snakke efter munden eller skifte emne (ibid s.98). men betyder det så, at vi bare skal ”lire” remsen af, og så er det patientens eget ansvar, om de vil følge vores anvisning el-ler ej? Njah, så enkelt er det ikke. At lytte og at lytte er to forskellige ting.

Når vi siger sundhedskommunika-tion, siger vi også motivation!William r. miller og Stephen rollnick hhv. professor i psykologi og psykiatri ved uni-versity of new mexico, leder af center for alkoholisme, stofmisbrug og afhængighed og psykolog ved department of general practice, university of Wales College of medicine har siden 1989, beskæftiget sig med motivation og det at fremme forandring. motivation består ifølge miller og rollnick af 3 afgørende elementer: parathed, villighed og evne (miller & rollnick 2004, s.29). Som sygeplejersker står vi dagligt i situationer, hvor vi gerne vil motivere patienter til, at ændre adfærd i forhold til kostvaner, motion eller misbrug af alkohol og euforiserende stoffer. men allerede dér, hvor vi tror, at noget, vi kan sige eller gøre, kan motivere patienten, har vi spændt ben for os selv. Vi vil så gerne ordne og sørger for, at patienten

2 5

No4

får det bedre – først og fremmest for patientens skyld, men også, fordi vi gerne vil være dygtige og kunne måle, at vores indsats gør en forskel. Ja, indrøm det nu bare, vi får da også noget ud af det, når det lykkes! men motivation er ikke noget statisk – noget vi kan fylde på, så der lige pludselig er en hel masse af det.

Men hvad skal vi så?

Ifølge Gordon er reflekterende lytning en af de vigtigste forudsætninger i forbindel-se med opbygning af motivation. Reflek-terende lytning betyder i alt sin enkelhed, at vi hele tiden skal sikre os, at vi forstår det, patienten forstår (ibid s. 98). hvis sygeplejersken hele tiden fokuserer på alt det, hun skal have sagt, have gjort og have dokumenteret, levner det ikke meget plads til den refleksion, der skal sikre, at hun får stillet de individuelle, oprigtigt nysgerrige og opklarende spørgsmål.

Hvorfor er patienten ikke motiveret for behandling?når vi som sundhedsprofessionelle taler om motivation, undrer vi os altid over, hvorfor patienten ikke er motiveret for at ændre adfærd eller vaner. Vi frustreres over modstanden mod at gøre, hvad vi finder indlysende og i stedet opretholde, hvad der er forbundet med sundhedsrisici og til tider er direkte selvdestruktivt. man skulle tro, at et hjerteanfald ville være nok til at få et menneske til at holde op med at ryge, lægge kosten om, tage sin medicin og dyrke motion. og ja, det skulle man

måske nok, men sådan er virkeligheden bare ikke.

patienten er altid motiveret for noget! Men hvad og hvorfor, finder vi ikke ud af, hvis vi ikke formår at sætte os ind i deres opfattelse af virkeligheden og af, hvad der giver mening for lige præcis dem. det fascinerende og langt mere konstruktive udgangspunkt kunne være at finde ud af, hvad der rent faktisk får mennesket til at ændre adfærd og livsstil – altså vende tingene på hovedet.

motivation er et puslespil, der består af rigtig mange brikker – vi, sundhedsprofes-sionelle, er tilbøjelige til at tro, at vi qua vores faglige viden er den altafgørende. men brikkernes placering er langt mere kompleks end som så.

De fleste af dem, der holder op med at ryge eller kommer ud af problemer med alkohol og lignende gør det uden hjælp fra sundhedsvæsnet. denne form for ikke-behandlingsrelateret ”helbredelse” har tidligere været anset for en relativt sjælden begivenhed – normafvigende. men noget tyder på, at de processer mennesket gennemgår under forandring, er de samme, med eller uden behandling (ibid s.21). med dette for øje kan vi altså pakke vores ”ekspertrolle” sammen og indtage en langt mere ydmyg og støt-tende en af slagsen.

menneskets tro på, om de kan gennem-føre forandring, er en indikator for

SERIEHÆFTE

2 6 2 7

sandsynligheden af, om forandring faktisk finder sted. Man kalder det ”mestrings-forventning”, men i alt sin enkelhed er det troen og håbets kraft, man henviser til. dette synes måske ikke umiddelbart at være raketvidenskab, men faktisk begrænser tro og håbs effekt sig ikke kun til patienten. Som tidligere nævnt har den sundhedsprofessionelles opfattelse af pa-tientens potentiale for forandring en ligeså stor effekt for udfaldet(ibid s.23). opfat-telsen af, om forandring er mulig, påvirker altså resultatet.

den amerikanske psykolog Carl rogers mener, at vi ved at give afkald på den styrende rolle og undlade at fremsætte løsninger, forslag og analyser, og i stedet udvise præcis empati, varme og ægthed, kan støtte vejen mod naturlig forandring. og ja, så er vi tilbage til det med at lytte, for hvad dækker ”præcis empati” så lige over. Jeg refererede tidligere til Gordon og hans hypotese om, at vi ikke lytter, men laver ”vejspærringer”. rogers mener med sin præcise empati, at man lytter på en reflekterende måde, der tydeliggør og forstærker patientens egen erfaring og mening - uden at man pådutter patienten sin egen mening/opfattelse og erfaring. Forskning peger i retning af, at præcis empati hos den sundhedsprofessionelle kan være en signifikant faktor for patien-tens udbytte af behandlingen, og at den manifesterer sig ved, uagtet terapeutisk eller pædagogisk behandlingsmetode, noget så uhåndgribeligt som tonefald og personlig stil hos den sundhedsprofes-

sionelle (ibid s.24). motivation er altså særlig følsom over for den interpersonelle kommunikationsstil.

Men et er teori, hvordan kommer vi videre?men hvordan skal en patient, der får stillet en diagnose som eksempelvis myocar-dieinfact vide, hvordan han skal forholde sig til den, hvis vi ikke må ”pådutte” vores specifikke viden om netop denne lidelse? Selvfølgelig er det en del af vores faglige ansvar og pligt at give patienten viden om deres specifikke lidelse, men når det er sagt, er det også en meget vigtig del af vores faglighed at gå fra det generelle plan med information og vidensdeling til det individuelle plan, hvor vi skal finde ud af, hvilken betydning og konsekvenser det har for lige præcis det menneske, vi står overfor. Svaret på, hvordan vi kommer videre, er enkelt: Vi kommer ikke videre, før vi gør os selv det begribeligt, at dem, der først og fremmest skal ændre adfærd, er os. Vi skal på, hvad man i et sundheds-fremmeperspektiv kalder menneskearbej-de (Jensen & Johnsen 2005, s.26).

Den Tyske filosof Hans-George Gadamer hævder, at vi mennesker i al almind-elighed forstår hinanden i kraft af vore fordomme. Fordomme forstås i denne forbindelse som noget uundgåeligt og uundværligt i processen mod gensidig forståelse (ibid s. 56). patienten trækker på et repertoire af fordomme – erfaringer fra det liv, patienten har haft; identitet qua det liv, patienten har haft, og forestillinger

2 7

No4

om det liv, der fortsat skal være. Vi sund- hedsprofessionelle trækker ligeledes på vores fordomme om, hvordan en given sygdom og adfærd påvirker patientens sundhed, og hvad situationen kræver, men der er ikke nødvendigvis tilstræk-keligt ”overlap” i forhold til, at vi kan forstå hinanden. det budskab, vi forsøger at overbringe til patienten, kan være nok så sagligt, struktureret, klart og ikke til at mis-forstå, men det hjælper ikke noget, hvis vi ikke formår at ”koble” budskabet til noget, der har betydning og er meningsgivende for patienten (ibid s.56).

Hvad sundhedskommunikation måske burde være?der synes ikke, på nuværende tidspunkt, at være nogen tvivl om, at alle de nævnte deler synspunktet om, at det, der holder mennesket sundt og motiverer men-nesket, findes inde i mennesket selv. Alle betragter det at forstå det andet men-neske og dets opfattelse af situationen som noget essentielt. og alle ser den sundhedsprofessionelle som en salgs facilitator, der i høj grad interesserer sig for mennesket bag ved sygdommen, lytter og stiller de rigtige spørgsmål, snarere end en, der vil overtale og trække noget ned over hovedet på patienten.

hvis udgangspunktet er, at sundhed er følelsen af sammenhæng, bliver vi nødt til at skifte fokus og se på mennesket som det primære og sygdommen som det sekundære. Vi bliver nødt til at tage afsæt i, hvordan patienten selv ser sin situation

og selv ser dens muligheder, hvis vi vil øge graden af begribelighed, håndtér-barhed og meningsfuldhed. hvis det, der giver mening for patienten, er forbun-det med sundhedsrisici, set med vores fagbriller, bliver vi nødt til at acceptere og anerkende dette, men selvfølgelig skal vi ikke give op. de 3 motivationselementer: villighed, evne og parathed kan ikke sidestilles med de 3 sundhedskompo-nenter, men alligevel synes der at være en sammenhæng, en sammenhæng vi efter min bedste overbevisning med fordel kunne kigge lidt nærmere på og være mere bevidste om i vores daglige kliniske praksis. det ser nemlig ud til, at de kunne være en forudsætning for hinanden; før noget er begribeligt, kan man ikke vurdere vigtigheden af det – og dermed være villig. Før man ved, hvordan noget skal håndtéres, kan man ikke vide, om man har evnerne til det. og før noget opleves som meningsfuldt, vil man ikke være parat til det.

Og hvad kan vi så bruge det til?Vi skal prøve det! Vi skal ikke i vores frygt for at give køb på fagligheden blive rigide og idéforladte i vores sygepleje. Vi skal turde gå nye veje, turde prøve og turde være kreative. Vi skal huske på, at vi er der for patienternes skyld og altid forsøge at få den kasse, vi kalder sundhedsvæs-net, til at give sig og være elastisk, så den kan passe til patienten og ikke omvendt. Vi skal se på vores nye kollegers an-derledes måder at gøre ting på, sige ting på – og tage det som et kærligt dask over

SERIEHÆFTE

2 8 2 9

næsen i stedet for som en trussel mod, hvordan vi plejer at gøre. og så tror jeg godt vi kan vende ”hvorfor gør de ikke, hvad vi siger?” om til ” Hvorfor hører vi ikke, hvad de siger?” Og så kan vi hver især tænke lidt over, hvad vi vil gøre ved det?

Referencer• Jensen, torben k & Johnsen, tommy J

(2005). Sundhedsfremme i teori og prak-sis. 2. udg. Forlaget philosophia. institut for Filosofi. Aarhus Universitet.

• miller, William r & rollnick, Stephen (2004). motivationssamtalen. hans reit-zels Forlag. københavn.

2 9

No4

Jeg vil i det følgende se nærmere på digital, interpersonel kommu-nikation og forsøge at beskrive begrebets rolle og relevans i en sundhedsprofessionel kontekst. Jeg vil koncentrere mig om at belyse, hvilke kommunikative problemstillinger, der kan opstå i den interpersonelle, digitaliserede kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel i praksis.

man kan være tilbøjelig til at tro, at bare man kan tale sammen ansigt til ansigt, så kan man kommunikere og forstå hinanden – dette er dog langt fra tilfældet. Specielt hvis kommunikationen foregår digitalt, kan der opstå latente sammenbrud. dette kan i en sundhedsprofessionel kontekst være yderst problematisk, idet misforståelse og mistolkninger i sidste ende kan få fatale konsekvenser for patientens helbred. den interpersonelle, digitale kommunika-tion mellem patient og sundhedsprofes-sionel er noget, der meget vel kan blive en stor del af det fremtidige arbejde i

den danske sundhedssektor. en konkret implementering af den digitale kommuni-kation er nemlig tænkt ind i den nation-ale digitaliseringsstrategi for perioden 2011-2015. her er et af fokusområderne, at man fra sundhedsvæsnets side ønsker at skabe et effektivt digitalt samarbejde med patienterne. dette skal bl.a. ske ved hjælp af touch-skærme, som patienterne kan få installeret i hjemmet, og som giver dem mulighed for at kommunikere ansigt-til-ansigt med f.eks. det sundheds-professionelle personale på sygehuset eller lægen i det lokale lægehus. disse touch-skærme minder i sin helhed meget om den softwarebaserede telefonservice Skype, hvor to personer på tværs af rum og afstand kan tale ansigt-til-ansigt via deres computere [den Fællesoffentlige digitaliseringsstrategi 2011-2015]. Set i et fremsynet perspektiv er den digitaliserede ansigt-til-ansigt kommunikation altså et påtrængende relevant emne for hver og én af de fem sundhedsprofessioner – er-goterapeut, fysioterapeut, sygeplejerske, jordmoder og radiograf.

Fremtiden: digital sundhedskommunika-tionSkrevet af Magnus Bach Andreasen, Kandidatstuderende i interpersonel organisationskommunikation, Institut for Kommunikation, Aalborg Uni-versitet.

SERIEHÆFTE

3 0 3 1

Digital, interpersonel kommunika-tion – en kort definitionkommunikation er et begreb, der ofte bliver brugt i flæng, og begrebet er i sig selv en flernuanceret størrelse, der kan tillægges et hav af betydninger og defi-nitioner. i denne artikel beskæftiger jeg mig som nævnt med den interpersonelle, digitale kommunikation. inspireret af helle alrø og marianne kristiansen [1998] forstår jeg interpersonel, digital kommu-nikation som ansigt-til-ansigt kommuni-kation mellem to eller flere mennesker, som er i direkte kontakt med hinanden via et digitalt medie, hvor de udveksler og producerer viden.

ansigt-til-ansigt kommunikation gennem et sådant medie indbefatter en stribe faldgruber og problemstillinger, der for den sundhedsprofessionelle er vigtige at være opmærksom på. Jeg vil nedenfor komme ind på, hvordan faldgruberne i den digitaliserede kommunikation kan imødekommes set i forhold til et uddan-nelsesmæssigt perspektiv. i den forbindel-se vil jeg se nærmere på kommunika-tionstræning som et værktøj til praktisk træning af den digitale kommunikation. i sammenhæng hermed vil jeg belyse problemstillingerne i et teoretisk pers-pektiv med afsæt i alrø og kristiansens dialogiske kommunikationstilgang, der blandt andet er inspireret af psykologen Carl rogers humanistiske/psykologiske teori om kvaliteten af kontakten mellem de kommunikerende parter i en såkaldt hjælperrelation [alrø og kristinsen 1998:

11-12]. inspireret af alrø og kristiansen vil jeg endvidere også se nærmere på be-greber omkring metakommunikation samt kongruens, empati og accept som en del af kontakten mellem de kommunikerende parter i samtalen.

Det digitale medie som fejlkildehidtil er interpersonel, digital kommunika-tion ikke et område, det er blevet behand-let indgående i en akademisk kontekst, da kommunikationsformen stadig er forholds-vis ny. i den kommunikationsfaglige lit-teratur findes der imidlertid mange steder interessante beskrivelser af, hvilken effekt et digitalt medie kan have på opfattelsen og tolkningen af kommunikativ adfærd. disse beskrivelser knytter sig i særde-leshed til videoobservation, hvor målet er at indsamle data om den interpersonelle kommunikation ved hjælp af video. der kan med rette argumenteres for, at netop video er det bedste medie til at formi-dle interpersonel kommunikation. dette skyldes først og fremmest, at videomediet kan formidle både den auditive og det visuelle kommunikationsniveau på én og samme tid [alrø og kristiansen 1998: 60-61]. i teorien kan video derfor videreformi-dle kommunikationen på en sådan måde, at de kommunikerende parter har direkte adgang til at iagttage både de verbale og nonverbale niveauer af kommunikationen, selv om de rent fysisk ikke befinder sig i samme rum.

dog er brugen af videomediet i forbindel-se med interpersonel, digital kommunika-

3 1

No4

tion også forbundet med en stribe kom-munikative fejlkilder og begrænsninger. alrø og kristiansen påpeger, at rumoplev-elsen først og fremmest bliver væsentligt reduceret fra tre-dimensionel til to-dimen-sionel. denne reduktion af det visuelle gælder også for den synsvinkel, som kommunikationen foregår i - kameraet styrer blikretningen og bestemmer derfor, hvad øjet ser. mediets forskellige kamer-aindstillinger er således helt afgørende for, hvordan de kommunikerende parter opfatter hele kommunikationssituationen. af den grund repræsenterer mediet i sig selv en faldgrube, da det fungerer som en slags filter, der gør, at parterne i kommu-nikationen ikke får et så direkte indblik i den anden parts kommunikation, som det ellers i teorien burde give. ud over rumo-plevelse og synsvinklen har videomediet også betydning for opfattelsen af lyd og stemning. Lyden kan ofte være for-vrænget eller helt eller delvist anderledes, end den opleves i en naturlig kommu-nikationssituation. dette kan bevirke, at de kommunikerende parter har svært ved at fornemme stemninger. derud-over er føle- og lugtesanserne, samt den kinæstetiske dimension også fraværende [alrø og dircknick-holmfeld 1997: 75-76] alle disse faktorer kan i høj grad påvirke kommunikationsparternes opfattelse af en given kommunikationssituation.

Kommunikation er som et isbjergalrø og kristiansen taler i forhold til kommunikation endvidere også om en ’isbjergsmetafor’, som skal illustrere,

at det kun er en meget lille del af kom-munikation, der er direkte observerbar. meget kommunikation ligger altså ’under overfladen’, og det er derfor op til de enkelte parter i kommunikationen at tolke sig frem til at kunne forstå den dybere mening med det, der bliver sagt og gjort [alrø og dircknick-holmfeld 1997: 79]. isbjergsmetaforen gør sig naturligvis også gældende i forhold til den interpersonelle digitale kommunikation, hvilket, sam-menholdt med reduktionen af det auditive og visuelle, yderligere problematiserer kommunikationsformen. dette stiller naturligvis nogle specielle krav til de kom-munikerende parter i en sundhedsfaglig, digital kommunikationssituation, krav, der umiddelbart kan synes at være vans-kelige at håndtere. af den grund er det vigtigt, at man som sundhedsprofessionel er opmærksom på de problemstillinger, begrænsninger og faldgruber, der knytter sig til kommunikationsformen. det interes-sante er dog, at det naturligvis er muligt at minimere de forskellige faktorers negative indflydelse på kommunikationssituationen – hvordan, vil jeg komme nærmere ind på senere.

Så galt kan det gå…Jeg talte engang med en erfaren og dygtig kommunikationstræningsundervis-er. hun fortalte mig en interessant historie om, hvor galt det kan gå, når adgangen til kommunikation sker gennem et digitalt medie.

underviseren havde kommunikation-

SERIEHÆFTE

3 2 3 3

stræning med en gruppe kursister, som havde optaget en konsultation på video, de ønskede feedback på. i forberedelsen af feedbacken hæftede underviseren sig ved, at der under konsultationen ikke blev reageret på, at patienten sad og græd og åbenlyst var meget berørt af situationen. da underviseren efterfølgende talte med kursisterne og fremlagde sin analyse af situationen, gik det op for hende, at patienten slet ikke græd, men at det den pågældende dag var meget varmt, og at det var sved og ikke tårer, som patienten sad og tørrede væk.

denne lidt pudsige historie er et rigtig godt eksempel på, at en kommunikations-situation i høj grad kan misforstås, fordi skærmen/mediet ikke indfanger hele konteksten og alle de stemninger og sanser, der er i spil. det kan derfor have afgørende betydning at være opmærksom på, at den digitaliserede, interpersonelle kommunikation forsimpler hele kommuni-kationssituationen.

det næste spørgsmål, der i forlængelse heraf helt naturligt rejser sig, må være, hvordan man fra uddannelsesmæssig side udruster de sundhedsprofessionelle med de rette kompetencer til at varetage den digitaliserede interpersonelle kom-munikation, så sådanne mistolkninger og kommunikationsbrist, som dem jeg beskrev ovenfor, kan mindskes eller måske endda helt undgås. derfor vil jeg nedenfor se nærmere på, hvad der fra et kommunikationsfagligt standpunkt kunne

være løsningen på denne interessante og komplekse problemstilling.

Fokus på kommunikative praksis-kompetencerumiddelbart synes det logisk, at de ud-fordringer, der ligger i den interpersonelle digitale kommunikation, først og fremmest skal imødekommes i en undervisnings-kontekst, så f.eks. nyuddannede sygeple-jersker har kommunikative kompetencer, der sikrer, at de kan håndtere den digitale kommunikation med patienterne. i den forbindelse forestiller jeg mig, at kom-munikationstræning, hvor de studerende får mulighed for at træne og udvikle deres personlige kommunikation i praksis, kan være et hensigtsmæssigt undervisnings-værktøj. det teoretiske fundament for træningen skal naturligvis være på plads, men udviklingen af den enkeltes prak-tiske, kommunikative kompetencer tager først og fremmest fart, når kommunikation trænes i praksis. mine egne erfaringer med kommunikationstræning er gode, og jeg har på egen krop oplevet, hvor stor en udvikling der sker, når man får mulighed for at træne sine praksiskompetencer i virkelighedsnære kommunikations-træningssituationer. udviklingen kan være stor, og kommunikationstræning er en un-dervisningsform, der ikke kun egner sig til studerende på grunduddannelserne, men som også er brugbar i forhold til efter- og videreuddannelse. Forholdet omkring kommunikationstrænings betydning for udviklingen af kommunikative praksis-kompetencer er i øvrigt også noget flere

3 3

No4

af de øvrige artikler i dette seriehæfte beskæftiger sig med. desuden var emnet også centralt i den seneste udgave af seriehæftet, der havde titlen ’kommunika-tionsundervisning i udvikling’.

Hvad er kommunikationstræning?Både i forbindelse med min kommu-nikationsuddannelse og i andre sam-menhænge er jeg ofte stødt på mange fordomme og myter omkring, hvad kom-munikationstræning egentlig er. dem vil jeg nu forsøge at aflive.mange mennesker kan ofte blive skræmte ved udsigterne til at skulle træne deres kommunikative færdigheder foran og sammen med andre mennesker. Lige så mange står dog efter kommunikations-træningen tilbage med det klare indtryk, at de virkelig har lært noget om dem selv som personer og kommunikatører, selv om træningen, de har været igennem, har været både grænseoverskridende og præget af en vis nervøsitet.

kommunikationstræning kan foregå med fokus på både enkeltpersoner og større eller mindre grupper, og de praktiske øv-elser kan ske med udgangspunkt i cases, videooptagelser, individuelle fremlæggel-ser, samtaletræning og meget mere. En eller flere kommunikationstrænere forestår træningsforløbet, og et meget centralt punkt i kommunikationstræning er ofte feedback. hver enkelt kommunika-tionstræningsøvelse sluttes oftest af med feedback fra medstuderende/medkursister og kommunikationstræningsunderviserne.

Sidst, men ikke mindst foregår træningen i, hvad man kan kalde et ’trygt rum’. med et ’trygt rum’ mener jeg det sociale rum, som deltagerne og underviserne skaber i fællesskab. i det ’trygge rum’ er der plads til at lave fejl, at være nervøs og at sige fra. Fejl og nervøsitet accepteres fuldt ud og betragtes som muligheder for udvikling og ikke som noget forkert. desuden er tavshedspligt hos deltagerne – såvel un-dervisere som studerende og kursister – i langt de fleste tilfælde en selvfølge. Dette sikrer, at det, der sker i løbet af kommuni-kationstræningen, ikke kommer uden for undervisningslokalets fire vægge.

mange mennesker i og omkring uCn – både studerende, kursister og under-visere – har allerede stiftet bekendtskab med kommunikationstræning i uCns kommunikationstræningslaboratorium, hvor kommunikationstræningen foregår med udgangspunkt i Calgary-Cambridge Modellen for kommunikationstræning [Silverman og Kurtz mfl. 2005]. Både de teoretiske og praktiske betingelser for kommunikationstræningen er således allerede eksisterende i uCn, men man er endnu ikke nået til at træne og arbejde med de specielle kompetencer, som den interpersonelle, digitale kommunikation kræver.

Metakommunikation er alfa og omegai forhold til at kunne skabe en klar struktur i den digitaliserede samtale og samtidig opbygge en relation til patienten, kan me-

SERIEHÆFTE

3 4 3 5

takommunikation være et meget centralt omdrejningspunkt. med udgangspunkt i alrø og kristiansens betragtninger om begrebet, vil jeg definere metakommuni-kation som kommunikation om kommuni-kation. Metakommunikation er et begreb der dækker over de verbale ytringer, der retter sig mod en samtales indhold, eller måden en samtale føres på. Metakom-munikation kan derfor anvendes både om forståelser og misforståelser i kommuni-kationen, ved at italesætte det som er på færde i samtalen.[alrø og kristiansen 1998: 184-185].

i forhold til den interpersonelle, digitale kommunikation er det min vurdering, at begrebet kan være et fordelagtigt redskab for den sundhedsprofessionelle til at håndtere uklarheder og dermed opnå den størst mulige indsigt i patientens helbredsmæssige situation. Vendinger som ”Jeg tror, at vi snakker forbi hin-anden”, ”Skal jeg prøve at omformulere mit spørgsmål?” og ”Jeg vil lige prøve at opsummere det, som vi har snakket om” er eksempler på metakommunikation, og de kan være anvendelige for den sund-hedsprofessionelle i forhold til at opnå en hensigtsmæssig kommunikation med patienten. et begreb som ’hensigtsmæs-sig kommunikation’ er imidlertid en svært definerbar størrelse og varierer alt efter, hvad målet med den konkrete kommu-nikationssituation er. Set i forhold til den interpersonelle, digitale kommunikation mellem patient og sundhedsprofessionel må en klar og struktureret kommunika-

tion være den mest optimale, netop fordi det digitale aspekt som nævnt har nogle naturlige konsekvenser for kommunika-tionssituationen.

En samtalekontraktkvaliteten af kontakten mellem patienten og den sundhedsprofessionelle er altaf-gørende for, at udfaldet af den interper-sonelle, digitaliserede samtale ikke bliver negativt præget af de faldgruber og problemstillinger, jeg har beskrevet tidligere. udover at have fokus på det metakommunikative, kan det være hensigtsmæssigt, at patienten og den sundhedsprofessionelle i fællesskab formulerer en samtalekontrakt, der sætter rammerne for samtalens forløb.

kontraktbegrebet er hentet fra alrø og kristiansens betragtninger om kollegial supervision, hvor en part (en supervisor), hjælper en anden part (supervisanden), til at reflektere over problemstillinger og forholdemåder, som relaterer sig til super-visandens arbejdsmæssige situation [alrø og kristiansen 1998: 5]. Som jeg allerede har været inde på, er der faktorer i den interpersonelle, digitale kommunikation, der kan påvirke samtalen mellem patient og sundhedsprofessionel i en negativ retning. disse faktorer vil altid være til stede i den digitaliserede interpersonelle kommunikation, men en klar struktur for samtalens forløb, som begge parter kan holde hinanden op på, kan muligvis sikre, at det løbende står klart, hvad der tales om i samtalens ’her og nu’. For at sikre en

3 5

No4

klar struktur på samtalen med patienten, kan det derfor være vigtigt at få defineret nogle helt klare rammer for samtalens indhold og mål, inden selve samtalen går i gang. Samtalekontrakten kan med fordel fungere som samtalens strukturelle pejlepunkt for både patienten og den sundhedsprofessionelle, og af den grund er det vigtigt, at den formuleres i fælles-skab med patienten. kontrakten kan rette sig mod at definere samtalens struktur og skal fastlægges i starten af samtalen og ’evalueres’ ved samtalens slutning, så det står klart, om man er nået omkring alle kontraktens punkter. i forhold til kollegial supervision definerer Alrø og Kristian-sen kontrakten som et redskab, der skal konkretisere, afklare og afgrænse, hvad samtalen skal handle om og som et red-skab, der kan sikre en fælles bevidsthed om samtalens indhold og mål, og samti-dig sikre psykologisk trygge rammer for samtalen. endvidere har kontraktbegrebet i kollegial supervision også fokus på, at supervisanden bestemmer, hvilken prob-lemstilling samtalen skal handle om [alrø og kristiansen 1998: 183]. dette aspekt er imidlertid ikke et, der gør sig gældende i forhold til sundhedskommunikation – her er det i langt de fleste tilfælde den sund-hedsprofessionelle, der med sin faglighed ved, hvad det er vigtigt at gøre til en del af samtalens indhold.

Kvaliteten af kontakten med pa-tientenForudsætningen for en succesfuld forhandling af kontrakten er, at kvaliteten

af kontakten mellem patienten og den sundhedsprofessionelle er i top. netop kvaliteten af kontakten mellem to parter i en kommunikationssituation beskriver rogers i sin teori om de såkaldte hjælper-relationer. rogers taler om tre centrale aspekter, som skal være til stede i kontak-ten, nemlig kongruens, empati og accept.Kongruens handler om, at der skal være overensstemmelse mellem det, som personerne i kommunikation tænker og føler indadtil, og det som de gør og siger udadtil. hvis dette er tilfældet bliver en person ’gennemsigtig’ og bliver derfor tydelig over for både sig selv og den anden. i den digitale interpersonelle kom-munikation kan metakommunikation være et vigtigt værktøj i forhold til at sikre kon-gruens. det handler her om, at man som sundhedsprofessionel over for patienten sætter ord på indre tanker om f.eks. uklarheder og tvivlspørgsmål i forhold til patientens udsagn.

Empati handler om at indleve sig i den anden parts perspektiv sideløbende med, at man samtidig kan skelne mellem sig selv og den anden. her gælder det i den digitale kommunikation med patienten om, at man som sundhedsprofessionel på den ene side kan skelne mellem de følelsesmæssige forhold, der er forbundet med accepten af patientens situation, og på den anden side de faglige kompe-tencer man som sundhedsprofessionel besidder. ideelt set skal ingen af de to overskygge den anden.

SERIEHÆFTE

3 6 3 7

Accept handler om at acceptere den an-den part som den, han/hun er, og ikke at have et ønske om at lave vedkommende om [alrø og kristiansen 1998: 11-12]. dette kan i praksis betyde, at man som sundhedsprofessionel er eksplicit omkring sin accept af de elementer, patienten anser som vigtige, og ikke stempler dem som f.eks. ’unødige bekymringer’.kongruens, empati og accept er således nogle helt grundlæggende elementer for den interpersonelle, digitale kommunika-tion med patienten, og de kan være med til at sikre kvaliteten af kontakten og den gensidige forståelse mellem patienten og den sundhedsprofessionelle.

Afslutningmed denne artikel har jeg på mange måder forsøgt at kaste lys over en lille del af de mange udfordringer, som de forskellige sundhedsprofessioner kommer til at stå overfor i fremtiden. den inter-personelle, digitaliserede kommunikation kan, som jeg har været inde på ovenfor, meget vel blive en stor del af fremtiden i sundhedssektoren. af den grund er det tvingende nødvendigt, at man fra uddan-nelsesmæssig side i fremtiden har endnu mere fokus på de studerendes kommu-nikative kompetencer. der ligger enorme ressourcer i udviklingen af den personlige ansigt-til-ansigt kommunikation, og jeg håber med denne artikel at kunne give ansatte og studerende på både profes-sionsbacheloruddannelserne og de sundhedsrelaterede universitetsuddan-nelser mod på at udvikle og træne deres praktiske kommunikative færdigheder.

Referencer• alrø, helle og dircknick-holmfeld, Lone

[1997]: Videoobservation, aalborg univer-sitetsforlag og institut for kommunikation.

• alrø, helle og kristiansen marianne [1998]: Supervision som dialogisk lære-proces, aalborg universitetsforlag og institut for kommunikation. 1. udgave, 6. oplag, 2008.

• regeringen / kL / danske regioner 2011: den Fællesoffentlige digitaliseringsstrate-gi 2011-2015 rosendahls - Schultz distri-bution, albertslund.

• Silverman, Jonathan, kurtz, Suzanne og draper, Juliet (2005): Skills for Com-municating with patients Second edition. radcliffe publishing Ltd.

3 7

No4

Sygehuspersonalets brug af trådløse telefoner har medført en ændring i deres arbejdsgange. hvor de før gik fra rum til rum og ledte efter en kollega, tager de nu telefonen og ringer til den pågældende. tidligere ville syge-huspersonalet observere, hvis kollegaen var optaget af samtale og måske udsætte sit ærinde eller afvente, at samtalen sluttede. når de i stedet anvender telefonen til at kontakte kollegaen, er de ikke bevidst om, hvad kollegaen er i færd med, og hvorvidt man afbry-der denne i en væsentlig samtale med en patient eller kollega. det er uvist, om denne ændring i sygehuspersonalets måde at kontakte hinanden på, har be-tydning for deres nærvær. hvis personalet ikke er nærværende i sin kontakt, vil det formentlig have betydning for relationen og kommunikationen på sygehuset. Eftersom sygehuset defineres og redefineres i al den kommunika-

tion, som foregår interpersonelt, kan dette give anledning til reflek-sion over, hvorvidt dets virkelighed konstitueres i overensstemmelse med dets værdier.

Trådløs telefonitrådløse telefoner anvendes i vid ud-strækning af alle faggrupper i sygehus-væsnet i dag. uden personlige telefoner bruger sygehuspersonale meget tid og går utallige skridt for at lokalisere kol-leger og samarbejdspartnere (hansen & Bardram 2007). telefonerne har bidraget væsentligt til at gøre sygehuspersonalet mere tilgængeligt for kontakt. Ydermere kan telefonerne spare skridt, når de anvendes til at modtage patientkald, samt medvirke til større patientsikkerhed når de anvendes til at modtage alarmer fra computere, overvågningsudstyr m.m. (ascoms 2012).

telefonerne er indført ud fra en antagelse om, at trådløse telefoner vil bidrage til smidigere arbejdsgange og forbedret arbejdsmiljø, men en opfølgende under-søgelse heraf er ikke foretaget. Flere forskere peger imidlertid på, at teknologi ikke er et neutralt redskab, der hurtigt og

Har trådløs telefoni konsekven-ser for sygehusets diskurs?Skrevet af Bettina Sletten Paasch, adjunkt, UCN, Sygeplejerskeuddannelsen

SERIEHÆFTE

3 8 3 9

enkelt kan indføres, og som ingen foran-dringer skaber (olesen F., 2003, Latour B., 2005). teknologi bibringer nye måder at kommunikere på, nye typer af pleje og behandlingsrelationer, nye muligheder og problemstillinger (olesen F. 2003, danholt p. 2008). teknologi og socialitet er vævet ind i hinanden, hvorfor teknologi ikke kan de-kontekstualiseres, men må analyseres i sammenhæng med menneskelig praksis (ibid). det er derfor væsentligt at under-søge de trådløse telefoner i konkret prak-sis med henblik på at udvikle viden om de forandringer, de eventuelt medfører.

Arbejdsmiljøpå mange sygehusafdelinger bruges telefonerne både til at modtage eksterne opkald, som internt kommunikationsred-skab, til besvarelse af patientkald samt modtagelse af alarmer fra overvågnings-udstyr. personalet har hver en telefon i lommen med et tilhørende nummer. tele-fonen skal bæres tændt og med ringe-tonen aktiveret (region nordjylland 2011). telefonerne kan potentielt medvirke til at forbedre arbejdsmiljøet, idet alarmer fra patientkaldesystemet ikke længere udsendes fra højtalere i hele afdelingen. uformelle samtaler med og observationer blandt sygehuspersonale på Sygehus Vendsyssel viser dog, at telefonerne også kan belaste arbejdsmiljøet. på grund af besparelser i normeringen modtages ikke, som tilsigtet, kun patientkald fra patienter, man er tilknyttet, men fra alle patienter på afdelingen. dette medfører, at telefonen ringer mange gange i løbet

af en arbejdsdag, alene med patientkald. på afdelinger, hvor overvågningsudstyr sender alarmer til telefonerne, opleves belastningen endnu større pga. utallige ”falske” alarmer. disse kan i perioder opleves særdeles stressende, bl.a. fordi telefonen også afgiver alarmerne, selv om man taler i den.

det er i undersøgelser vist, at afbrydel-ser øger risikoen for fejl og stress hos sygehuspersonale (Brahe & Sørensen 2010, Biron, Loiselle & Lavoie-tremblay 2009,hallin & danielson 2007). af-brydelser fremstår som et naturligt vilkår i sundhedsvæsenet, men ikke desto mindre viser undersøgelser, at de kan lede til frustrationer, ineffektive arbejds-gange, forstyrrelse af tankeprocesser og evne til beslutningstagen, og derved påvirke patientsikkerheden (Brahe & Sørensen 2010, Cornell et al 2010, hallin & danielson 2006). det er muligt at sætte de trådløse telefoner på lydløs, f.eks. i forbindelse med medicinadministration eller samtaler, men ifølge sygehusperson-ale på Sygehus Vendsyssel er det ikke praktisk muligt at slå lydløsfunktionen til og fra hele tiden. dette bekræftes af flere observationsstudier, som viser, at sygehuspersonales arbejdsdag består af utallige små sekvenser med forskellige opgaver og kontakter (Cornell et al 2010, Bragadottir et al. 2011). disse opgaver er tillige ofte af uforudsigelig karakter, idet en tilsyneladende hurtig opgave på en sengestue som at give en besked, udle-vere medicin eller lignende, kan vise sig

3 9

No4

at blive langvarig og kræve personalets fulde koncentration.

teknologier er effektoverskridende, de forandres og modificeres i brugs-situationer, og forårsager situationer og begivenheder, man ikke kan tage højde for i designprocessen (olesen F. 2003, danholt p. 2008). Sygehuspersonalet oplever ikke, at det er muligt at udnytte telefonernes funktioner i den hensigt, det var tiltænkt ved deres implementering. mennesker og teknologi indgår ikke altid i det samarbejde med hinanden, som de forventes at gøre, og det er ikke muligt ud fra sund fornuft at afgøre, hvad der i praksis foregår (Vikkelsø & Vinge 2004). der er derfor god grund til at undersøge, hvilke konsekvenser teknologisk udstyr har i praksis for udførelsen af arbejdet.

Balance mellem tilgængelighed og nærværSygehusafdelinger er generelt særdeles bevidste om kvaliteten af den skriftlige kommunikation til patienterne gennem hjemmesider og informationspjecer m.m. patienter og pårørende har imidlertid de højeste forventninger til den personlige kommunikation (petersen 2006). God kommunikation mellem personale og pa-tienter øger patienttilfredsheden og ned-sætter risikoen for komplikationer, samt øger personalets faglige og personlige tilfredsstillelse. patienternes oplevelse af god kommunikation med personalet inde-bærer bl.a., at de skal ”se” patienten og være nærværende (ibid). ifølge richard

Ling, professor på it-universitetet, har telefonerne en påtrængende effekt, som kan føre til, at brugeren overskrider de almindelige sociale normer. når telefonen ringer, skal besvarelse af opkaldet vejes op imod den konkrete situation, man befinder sig i. Denne balance mestres generelt ikke, og opkaldet prioriteres (Ling 2004). når opkaldet besvares, bruges nonverbale tegn til at signalere en tilbagetrækning fra den situation, man fysisk befinder sig i, og de men-nesker, man er sammen med. Ved at træde et skridt tilbage eller se ud i luften signaleres, at man ikke længere deltager. disse adfærdsmæssige justeringer til den pludselige forstyrrelse sker lynhurtigt, og telefonen kan således forstyrre strukturen i sociale interaktioner på flere niveauer (ibid). ringer telefonen i sygehuspersona-lets lomme, kan det være svært at forblive nærværende og sansende i den situa-tion, de fysisk befinder sig i. Hvad enten sygehuspersonalet ignorerer telefonen og lader den ringe, afviser opkaldet eller besvarer det, er der sket en forstyrrelse i deres nærvær i situationen.

det samme kan gøre sig gældende for de personsøgere, som ligeledes anvendes i vid udstrækning inden for sundhedsvæs-net. telefonens afbrydelse er imidlertid mere kognitivt forstyrrende, idet den kræver en hurtig beslutning om, hvorvidt man skal besvare opkaldet eller ej (Scholl et al 2007). hvis opkaldet ikke besvares, kan det desuden medføre, at personen i den anden ende ringer op igen gentagne

SERIEHÆFTE

4 0 4 1

gange. dette skyldes, at telefonen afsted-kommer en forventning om tilgænge-lighed. det forventes, at man besvarer sin telefon, hvorimod en personsøger kun ak-tiveres gentagne gange med korte inter-valler i tilfælde af akut brug for assistance (ibid). en undersøgelse af den mobile kommunikation på en onkologisk afdeling i norge viser desuden, at tilgængelighed øger antallet af kontakter. ansatte som bar en mobiltelefon oplevede, at de hyp-pigt blev kontaktet vedrørende småting, som sagtens kunne vente, hvilket result-erede i et øget stressniveau (ibid). andre undersøgelser peger tilsvarende på, at det i høj grad er sygehuspersonalet selv, som afbryder hinanden (Bragadottir et al 2011, Brahe & Sørensen 2010, hansen & Bardram 2007). endvidere kan telefon-ernes anvendelse medføre en ændring af arbejdsgange og øge risikoen for, at per-sonfølsomme data diskuteres, mens per-sonalet går på gangarealer eller lignende, hvor samtalen kan høres af andre, og derved bevirke, at personalet uforvarende overtræder deres tavshedspligt (Scholl et al 2007).

teknologi bliver stadig mere udbredt og letter mange menneskers hverdag på utallige måder. For patienter som er vant til at være omgivet af teknologi, opleves det at blive afbrudt af en telefon midt i en samtale med sygehuspersonalet, måske ikke som en tilsidesættelse. kultur og nor-mer omkring brugen af mobiltelefoner har ændret sig de senere år. det forventes i højere grad, at mennesker skal være

tilgængelige på alle tidspunkter og derfor besvarer telefonen, selv om de er optaget af noget andet (Ling r. 2004). om dette også opfattes som acceptabelt for syge-huspersonale på arbejde, eller om nor-mer/forventninger er anderledes her, har det ikke været muligt at finde undersøgel-ser, som kan belyse. resultater fra den ”Landsdækkende patientundersøgelse” tyder dog på, at nogle patienter oplever de trådløse telefoner forstyrrende under deres indlæggelse. undersøgelsen spørg-er ikke konkret til trådløse telefoner, men flere patienter har under bemærkninger klaget over ”voldsom brug” af telefonerne, samt at de forstyrrer nattesøvnen (Lup 2010). det er muligt, at patientens oplev-else kan være afhængig af hans/hendes egen fortrolighed med teknologi i hverda-gen, samt evt. alder, uddannelse, erhverv m.m. oplevelsen kan også afhænge af patientens kommunikative færdigheder, såsom i hvilken udstrækning patienten er i stand til at ”samle tråden op” efter en afbrydelse eller insistere på at færdig-gøre en samtale. For nogle patienter kan afbrydelsen måske være en fordel, fordi de får en pause til at tænke og derefter genoptage samtalen. Ligeledes kan patientens oplevelse afhænge af, hvordan sygehuspersonalet håndterer telefonop-kaldet, og viden herom kan medvirke til at definere og eksplicitere deres anvendelse.

uanset patientens normer og færdigheder kan telefonens ringen som nævnt muligvis forårsage et brud i samtalens nærvær. opmærksomheden rettes i kortere eller

4 1

No4

længere tid mod telefonen og væk fra sygehuspersonalets indbyrdes kom-munikation med patienten. dialogen mellem patient og sygehuspersonale er nødvendig for, at personalet kan se det individuelle i situationen og tilpasse sin kommunikation til den individuelle patient (Bjørnes 2011). dette har vist sig at være nødvendigt for patientens forståelse, tryghed og følelse af kontrol (ibid). hvis sygehuspersonalets nærvær påvirkes af de trådløse telefonernes anvendelse, kan evnen til dialog hæmmes og dermed for-ringe kommunikationen med patienten.

Sygehusets diskursdet er således væsentligt at undersøge de trådløse telefoner i konkret praksis og at udvikle vores forståelse af de forandringer, de måtte afstedkomme. især balancen mellem tilgængelighed og nærvær bør udforskes, idet men-nesker konstruerer deres virkelighed i udsagn om den. der sker en forhand-ling af relationer i alle sammenhænge (Fairclough, 2008). Således defineres og redefineres sygehuset i al den kommuni-kation, som foregår interpersonelt, hvilket også medvirker til at definere, hvad der er værdifuldt. Viden om, hvilke foran-dringer trådløse telefoner afstedkommer i forhold til kommunikation og relationer, vil gøre det muligt at forholde sig kritisk til sygehusets diskurs og medvirke til reflek-sion over, hvorvidt sygehusets virkelighed konstitueres i overensstemmelse med dets værdier.

Referencer• ascom websites. 2012. produkter

og løsninger, dect-telefon. [internet]. tilgængelig på: http://www.ascom.dk/da/index-dk/products-solutions/your-industry/hospitals/solution/medical-alarms/solution-loader.htm [Lokaliseret 01.03.2012]

• Biron a.d., Loiselle C.G. & Lavoie-trem-blay m.( 2009): Work interruptions and their Contribution to medication admin-istration errors: an evidence review. Worldviews on evidence-Based nursing, 6, 2, s.70–86.

• Bjørnes C. (2011): the patients’ health informatics tool - exploring the possibili-ties. a Web 2.0 application for men with prostate cancer. phd afhandling.

• Bragadottir et al.(2011): ”attention shifting of nurses” resultater fra et observations-studie præsenteret på ”nordic Forum for nursing teachers Conference”, 9-11.11.2011, rovaniemi, Finland, af phd, rn, mSn, associate professor helga Bragadóttir, nursing Faculty, university of iceland, reykjavik, iceland. in press

• Brahe L. & Sørensen e.e. (2010): af-brydelser i klinisk sygeplejepraksis. klinisk Sygepleje, 24, 1, s. 29-41.

• Cornell et al. (2010): transforming nurs-ing Workflow. Journal of Nursing Adminis-tration, 40, 9, s. 366-373.

• danholt p. (2008): interacting bodies: posthuman enactments of the problem of diabetes, ph.d. afhandling

• Fairclough n.(2008): kritisk diskursana-lyse : en tekstsamling. københavn: hans reitzel Forlag.

• hallin k. & danielson e. (2007): regis-

SERIEHÆFTE

4 2 4 3

tered nurses´ experiences of daily work, a balance between strain and stimulation: a qualitative study. international Journal of nursing Studies, 44, s. 1221-1230.

• hansen t.r. & Bardram J.e. (2007): ap-plying mobile and pervasive Computer technology to enhance Coordination of Work in a Surgical Ward. proceedings of medinfo, Brisbane australia, s. 189-200,

• Landsdækkende undersøgelse af patient-oplevelser (Lup). (2010): tilgængelig fra: https://www.sundhed.dk/borger/valg-af-laege-og-sygehus/kvalitet-i-behandlingen/patientoplevelser-i-psykiatri-sygehuse/patientoplevelser-paa-sygehuse/patient-oplevelser-indlagte-patienter/ Lokaliseret 14/4 2012.

• Latour B. (2005): reassembling the Social: an introduction to actor-network-theory oxford university press

• Ling r. (2004): the mobile Connection. elsevier Science & technology.

• olesen, F. (2003): Vidensapparaturet: om Forskningsprocesser og epistemisk teknologi. århus, hF trykkeriet.

• petersen h. (2006): kommunikation som konkurrenceparameter. ugeskrift for læger, 168, 41, s. 3546.

• region nordjylland. 2011. anvendelse af deCt telefoner i FBe Øjenområdet, aalborg Sygehus. politikker, retningslinjer og instrukser (pri). [internet] tilgængelig fra: https://pri.rn.dk/pri/aaS/ntC/FBeoe/Sider/a20841d5-4e01-40a3-a3e5-e8c2d20e4068.aspx [Lokaliseret 28/4 2012].

• Scholl J., hasvold p., henriksen e., el-lingsen G.(2007): managing Communica-

tion availability and interruptions: a Study of mobile Communication in an oncology department. in: Lamarca a. et al (eds). pervasive. LnCS 4480, s. 234-250.

• Vikkelsø S. & Vinge S.(2004): hverda-gens arbejde og organisering i sundheds-væsenet. københavn: handelshøjskolens Forlag.

4 3

No4

Jeg vil i nærværende artikel præsentere et udviklingsprojekt, som jeg deltaget i, hvor en ny form for sundhedskommunikation gennem en netbaseret digital-patientmappe i fysioterapeutisk praksis har været afprøvet. det overordnede mål for projektet var at bedre kommunikation, doku-mentation og compliance for pri-vatpraktiserende fysioterapeuter.

projektet har været en del af et større forskningsprojekt i samarbejde mellem Forskning og udviklingsafdelingen på uCSJ (2) - men har samtidig været et selvstændigt udviklingsprojekt udarbejdet i et samarbejde mellem Fysioterapeutud-dannelsen og min fysioterapeutiske prak-sis (6). den digitale patientmappe skulle i projektets forløb fungere som dokumenta-tion af den fysioterapeutiske behandling og dens progression og give patienten adgang til øvelser tilpasset den enkelte. det var også muligt for både patienten og

terapeuten at lægge relevante dokument-er (tekst, billede og video) i mappen under og efter konsultation. remedierne for fysioterapeuterne var en smartphone og en tablet samt trådløst netværk. For at pa-tienterne kunne tilgå mappen og dermed blive inkluderet i projektet, var kravet, at de ejede en pC eller smartphone med internetadgang. prototypen, som skulle afprøves og udvikles, blev ud fra android-telefonen og servicen ”dropbox”(2).

BaggrundJeg indtrådte i projektet ”den digitale patientmappe” i maj 2011 i projektets fase tre (se metodeafsnit). Jeg ønskede dog, at ændre det overordnede mål til at øge patientempowerment, da jeg ser empowermentbegrebet som essentiel i fysioterapi. ifølge etiske retningslinjer betegnes informeret samtykke som en fyldestgørende information, som gør pa-tienten i stand til at vælge en behandling eller øvelse fra eller til. informationen skal desuden gives på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet

Den digitale patientmappe – et bud på en ny form for sundhedskommunikation i fysioterapeutisk praksis.Skrevet af Lene Duus, UCN, fysioterapeut og master i Humanistisk Sundhedsvidenskab og praksisudvikling

SERIEHÆFTE

4 4 4 5

og betydningen af den fysioterapeutiske intervention. (1 og 3). dette gør for mig empowermentbegrebet mere essentielt end compliance. Jeg så den digitale patientmappe med de visuelle og auditive redskaber, den gav, som en mulighed for, at jeg som fysioterapeut kunne målrette kommunikationen til den enkelte patient, således at patienten derved kunne få en øget forståelse af egne bevægelsesstrate-gier og dermed en bedre forudsætningen for at reflektere over egen situation - for igen at have bedre betingelser for selv at ændre strategi og påvirke deres livsvilkår og sundhed.

man kan i et Foucault-perspektiv disku-tere, hvorvidt der er forskel på compli-ance og empowerment. er empowerment ikke blot en subjektivering af patienten, hvor patienten formes og dannes ind i en bestemt magt/videnrelation, således at patienten nu selv tager ansvar og leder sig selv på en måde, som er i tråd med samfundets normer? (5). Compli-ancebegrebet kan måske ses som en mere åbenlys disciplinering af patienten, mens empowerment bliver en mere skjult magtmekanisme (7) set i forhold til Foucaults biomagtbegreb.(5). denne åbenlyse disciplinering vil dog ifølge Foucault høre fortiden til, da det mod-erne samfund netop er kendetegnet ved denne særlige magt/videnrelation, som ikke er top/downstyret, men kendetegnet ved den selvledende styringsmekanisme, hvor dialektikken også udspilles, således at individet/patienten formes og dannes,

så det giver mening og frihed for dem (ibid.). alt andet lige kan man sige, at fysioterapeuter ifølge etiske retningslinjer skal bidrage til planlægning og udvikling af ydelser, der retter sig mod samfundets sundhedsbehov, men hvor patientens behov og autonomi skal være i højsædet, og fysioterapeuten skal kun påtage sig en ”styrende” rolle i den udstrækning, at patienten selv kan se meningen i at blive formet og dannet (3). Jeg så den digitale patientmappe som et oplagt og ideelt artefakt til at ændre nogle betingel-ser, således at patienter kunne få større mulighed for at træffe valg.

Overordnet mål for projektet• Øge patientempowerment

delmål:• registrering af baseline gennem for-

skellige notationer (eks: beskrivelser, talindikatorer (eks: smerteskema), billeder, videoer osv.) inden start af behandling, der • kan fastholdes i en form som

patienten kan forstå og tilgå • indgå som dokumentation for

udvikling i behandlingsforløbet • Øge patientens motivation gennem

visualisering af progressionen i be-handlingen

• Være i stand til at vise (visualisere) patientens fremskridt

• Øge patientens evne til at huske og forstå instruktioner (øvelser)

• Øge patienternes forståelse af deres diagnose og dermed mulighed for

4 5

No4

forandring (lyd-/videoklip med tera-peutens ’opsamling’ af den enkelte behandlingsgang: diagnose, råd og vejledning, anbefalinger m.v)

• Øge patienternes indsigt i årsag og virkning ift. diagnose og helbredelse: forståelse af terapeutens forklaringer om årsager om eks. bevægelses-hæmning (eks. dårlig siddestilling) og demonstration af, hvordan dette kan undgås (eks: korrekt siddestilling)

• Forbedre kommunikationen mellem patient og fysioterapeut

• Generelt øge dokumentationen af be-handlingen og dens resultater – også ift. relevante tredjeparter

• Give patienten ejerskab af den fysio-terapeutiske journal.

Metodeprojektet ”den digitale patientmappe”

er blevet udarbejdet efter en brugerin-volveret og brugerinvolverende metode, kaldet ”Design Based Research” (se figur 1), hvor privatpraktiserende fysiotera-peuter og projektlederne har arbejdet tæt sammen. designprocessen har været fokuseret på problemidentifikation, identifikation af innovationspotentialer, idégenerering- og kvalifikation, skitser-ing, prototyping, afprøvning, redesign og vurdering. (2) den består af iterative forløb, som tester og forbedrer designet i praksis med det formål, at designet kan blive robust, så de kan anvendes i forskellige sam-menhænge. evalueringen handler derfor ikke om at teste kvaliteten af prototypen, men om at undersøge, om designet er gennemførligt i hverdagen, er relevant for brugerne, og om det er effektivt.(ibid.).

Figur 1

SERIEHÆFTE

4 6 4 7

Muligheder, erfaringer og resultateri det følgende vil jeg præsentere nog-le de anvendelsesmuligheder, jeg har udviklet, videreudviklet og afprøvet i min praksis. desuden vil jeg præsentere mine erfaringer med disse muligheder og de tilbagemeldinger, jeg har fået fra patienter. der har været 17 patienter inkluderet i projektet fra min praksis. desuden har der deltaget en række andre klinikker i afprøv-ningen under det overordnede projekt.

Mulighed for visuel etablering af baselineden digitale patient mappe gav mulighed for at videooptage en patient i opstarten af et forløb, hvor patient og fysiotera-peut så kunne se, hvad patienten kunne fra starten. denne baseline gav derved mulighed for at dokumentere patientens fremskridt. Visionen var, at denne visuali-sering af progression skulle virke motiver-ende på patientens træningsindsats

SmertebaselineFigur 2 og 3 er illustrationer af, hvordan jeg har brugt smertebaseline i praksis.

patienten har selv indtegnet smerteud-bredelsen på billederne på min tablet, hvorefter de har angivet smerte efter VaS-scala, som er skrevet ind. derefter er billederne delt med patienten i den digi-tale-patientmappe. Baselines er fremstillet vha et tegneprogram enten direkte på et portrætbillede eller på en mennesketegn-ing (11)

Måling af ledbevægelighedFigur 4 viser baseline ved måling af ledbevægelighed via en applikation (app).(10). Jeg har i min praksis forsøgt at sam-menligne med måling med et goniometer,

Figur 2

Figur 3

Figur 4

4 7

No4

hvilket gav op til 2,5 grads afvigelse. det er stadig ganske få målinger, jeg har lavet. det kræver dog mere udviklingsar-bejde i forhold til denne app at vurdere, om den kan erstatte et goniometer

BalancetestJeg har i min praksis også ønsket at kunne lægge andre visuelle baselines og træningseffekter ind patient-mappen. il-lustrationen viser test af stabilitet/balance, som er foretaget med en balancetest, som app på min smartphone (9). på bille-det testes stabiliteten i lænden. resultatet illustreres i diagrammer, der kan gemmes i patientmappen. på denne måde visual-iseres stabiliteten for patienten. Samme app har været brugt til test af stabilitet af lænden under gang med og uden spænd-ing i musculus abdominus tranversus samt til test af dynamisk knæstabilitet. i disse tilfælde virkede denne baseline eller visuelle effektmåling som en motiverende faktor for patienterne (9).

mine erfaringer med baselines er, at det giver meget mening for patienterne. de kunne typisk ikke huske, hvordan

symptomerne og resultater var sidst, de var til behandling. det gav anledning til en dialog om, hvad der er sket siden sidst. med hensyn til smertebaselines havde det betydning, at patienterne indtegnede på et foto af sig selv, da det gjorde brugen af smertebaseline mere virkelighedsnær (se figur 5). Processen var ganske kortvarig, hvilket betød at måling af baselines kunne gentages flere gange i et behandlingsfor-løb og derved bruges som dokumentation af progressionen i træningen. dette betød en øget forståelse for sammenhængen mellem smerte og aktivitetsniveau og/eller arbejdsstilling samt styrkede motiva-tionen.

Mulighed for videooptagelser af øvelser og bevægelseden digitale patient-mappe gav mulighed for at optage en specifik øvelse – specielt tilpasset den enkelte patient, mens denne udførte øvelsen og med auditiv instruk-tion af fysioterapeuten. denne video blev lagt i mappen, så patienten kunne åbne den hjemme og dermed ” tage fysiotera-peuten med hjem eller i træningscentret”. til disse videofrekvenser brugtes enten smartphones eller tablet.

Generelt har videooptagelser af hjem-meøvelser med instruktion været en hjælp til bedre at huske øvelser og udføre dem med øget kvalitet. en patient udtalte: ” det er også rigtig rart at kunne se videoerne. der bliver tit ændret i øvelserne og det kan være svært at huske. hvordan var det nu lige med den øvelse – skal hofterne Figur 5

SERIEHÆFTE

4 8 4 9

være i gulvet eller ikke. da er videoerne en stor hjælp”.(12)

nogle patienter kunne bedre se frem-skridt i og med, der blev flere og mere komplicerede øvelser i mappen. det er min erfaring, at dette øgede motiva-tionen. nogle patienter kom med forslag til ændring af en øvelse, efter de i fred og ro derhjemme havde afprøvet og reflek-teret over øvelsen. andre vendte ved et tilbagefald tilbage til mappen og udvalgte øvelser, de tidligere har lavet.

Andre igen fik ikke åbnet mappen, enten pga. af tekniske problemer med at åbne dropbox eller andre personlige årsager. muligheden for at få instruktion i hjemmet har betydet, at jeg har forsøgt at lægge mere ansvar over på patienten.

Visuelt redskab til øvelses/holdn-ingskorrektiontabletoptagelser gav pga. skærmstørrels-en gode muligheder for også at anvende disse videofrekvenser eller fotografier af patienten i klinikken. på denne måde kunne videoklip eller fotos bruges som et visuelt redskab til bevidstgørelsen af hold-nings- eller bevægemønster, idet fysiote-rapeut og patient i samarbejde kunne lave bevægeanalyse af den optagede øvelse eller holdning. min erfaring med at lave videoanalyse sammen med patienterne har været gode. nogle patienter viste stor forbavselse over at se deres bevæge-mønster. det har i nogle tilfælde ført til øget opmærksomhed og bevidsthed om

uhensigtsmæssige bevægemønstre, og dermed har patienten fået en bedre forståelse af, hvad uhensigtsmæssig holdning eller bevægemønster er.

nogle patienter har haft lettere ved at kor-rigere øvelser efter en fælles analyse. på denne måde gav det nogle patienter en øget forståelse for udførelsen af øvelsen og indlæring af mere hensigtsmæssige bevægemønstre.

Patientens egne optagelser af ar-bejdsstillinger og øvelser.den digitale patientmappe gav mulighed for 2-vejskommunikation, da patienten kunne videooptage eller fotografere arbejdsstillinger eller øvelser/bevæge-mønstre i den kontekst, hvor problemet opstod. dette gav gode muligheder for at indgå i dialog om arbejdsstillinger og ændringsmuligheder. alt i alt kan man sige, at det at integrere videooptagelser og fotos af patienterne og dele dem, tenderer mod øget patientempowerment for nogle patienter. De reflekterede, kom selv med forslag og bad eksempelvis om vejledning til arbejdsstillinger i den van-lige kontekst. På denne måde har flere patienter i den eksperimentelle praksis vist øget handleevne i forhold til deres skade og vist, at de tog et ejerskab af den fysioterapeutiske intervention. desuden viser nedenstående citat, at det at være i besiddelse af patientmappen kan give patienten en følelse af kontrol.

4 9

No4

patientudtalelse: ”Kan jeg altid gemme mappen? For hvis jeg igen får en lignende skade, kan jeg jo bare se i mappen og vælge nogle af øvelserne.(12)

Mulighed for at patienten får ad-gang til journalnotater.den digitale patientmappe gav både mulighed for at dele sine skrevne journal-notater med patienten og dele et auditivt og visuelt resume af undersøgelsesfund og behandlingsforslag.

Jeg har i min eksperimentering med den digitale patientmappe lagt mine journalno-tater ind hos 7 patienter. det har betydet, at jeg som fysioterapeut har skullet skrive journalnotater i et letforståeligt sprog uden latinske betegnelser og forkortelser. desuden skulle det anonymiseres, da det lagres i dropbox.

min erfaring er, at patienterne generelt blev meget glade for den tillid, der vistes dem, ved at de fik adgang til journalen. De fleste brugte den aktivt, mens nogle få patienter ikke fik åbnet journalen og ikke syntes, det ikke havde nogen betydning.

en udtalte: ”Jeg er meget glad for at se, hvad der står skrevet i journalen”. ”Det giver større tillid til dig som fysioterapeut, da jeg ved, at du ikke gem-mer noget for mig”(ibid.)

en anden sagde: ”Det er rart at kunne se det hjemme, hvor man bedre kan koncentrere sig. Det er også nem-

mere at forstå, når man kan få det gentaget.”

det fortaltes videre, at det var lettere at forklare til familie og læge, hvad det handler om, og man kan printe journalen ud og tage den med til lægen, hvis man f.eks. skal tale forlængelse af sygemeld-ing med ham. (ibid.)

det har for mig været tidskrævende at skrive i et let forståeligt sprog og uden forkortelser, hvilket også er grunden til, at jeg ikke har delt journalen med alle pa-tienter. rent idealistisk set, ville jeg gerne dele den med alle. mine oplevelser er, at det giver større ejerskab af den fysiotera-peutiske behandling.

Konklusion/resultater.det kan siges, at målene for projektet stemmer overens med sundhedsvæsnets øgede krav om patienters egenomsorg og om, at patienter tager aktivt del i egen rehabiliteringsproces. i dette arbejde er der i dag også stor fokus på at udvikle velfærdsteknologiers – herunder digitale mediers – muligheder. projektets sigte på at give patienter bedre adgang til informa-tion og viden om egen situation i forhold til dysfunktion/skade på bevægeapparatet og mestring heraf - går derfor fint i tråd med denne samfundsudvikling. Begrebet empowerment bliver i denne sammen-hæng essentiel, da fysioterapeutens rolle som den interpellerende instans mellem samfund og borger, må være at tage hen-syn til patientens behov ud fra det brede sundhedsbegreb.

SERIEHÆFTE

5 0 5 1

det kan konkluderes, at prototypen i form af dropboxfunktionen har fungeret ideelt i forhold til at lægge videosekven-ser og baselines og journalnotater ind, således at de i løbet af ganske få minutter kunne tilgås af patienten. der er mange muligheder forbundet med at inddrage digitale medier, som tablets og smart-phones i den fysioterapeutiske interven-tion, og det giver mange muligheder at bruge dropbox-funktionen, således at disse oplysninger synkront kan deles med patienten i en digitalmappe, som tilhører patienten, og som kun kan åbnes af fysio-terapeut og patient. i forhold til at bruge den digitale patientmappe som doku-mentation af praksis, er der helt sikket et udviklingspotentiale. nogle eksisterende apps kan muligvis standardiseres, og der kan og vil blive udviklet mange flere apps i fremtiden. For mere sikker brug i praksis er det dog min vurdering, at der skal udvikles en mere sikker it-platform end dropbox-funktionen.

de pædagogiske mål i dette projekt er kvalitativt målt på fysioterapeutens oplistede erfaringer og patientinterviews. erfaringer har langt hen ad vejen vist sig at være gode. tendensen var, at baselines, videosekvenser af øvelser og bevægemønstre samt lettere adgang til journalnotater gav patienten en større forståelse af den dysfunktion/skade, de havde og øgede motivationen for træning. hos nogle patienter kan man tale om øget empowerment, da de tog større ansvar for og fik ejerskab af den fysioterapeutiske

behandling.den digitale patientmappe udvider fysio-terapeutens repertoire af pædagogiske redskaber, som dermed giver bedre og andre betingelser for at målrette kom-munikationen til den enkelte patient og for at arbejde mod et øget patientempower-ment. det handler i den forbindelse også om et begreb, man kunne kalde ”techno-logy literacy”. mange ældre patienter har, i det yderområde jeg praktiserer i, ikke en pc og har derfor af den grund været ekskluderet af projektet.

PerspektiveringSom beskrevet i konklusionen stilles der i dagens sundhedsvæsen større krav til patienter i forhold til ansvar for egen rehabilitering – men der stilles også øgede krav til den professionelle, hvor den danske kvalitetsmodel(8) f.eks. fokuserer på dokumentation og patient-tilfredshed. Sammenholder man det med patienters krav om adgang til sundhedsin-formationer, ser jeg et stort potentiale i den digitale patientmappe. danske fysioterapeuters undersøgelse ”patient-ers vurdering af vederlagsfri fysioterapi” (4) viser, at den laveste patienttilfredshed bl.a. fandtes i forhold til, hvorvidt der var lagt en plan med klare mål for behandling og patientens inddragelse i at opstille disse mål. denne kommunikation om mål for be-handling kunne tydeliggøres og dokumenteres med de muligheder, der foreligger i den digitale patientmappe og med en udvikling af standardiserede test, der let kunne lægges i patientmap-

5 1

No4

pen og dermed tilgås af patienten. man kunne forestille sig konceptet udvidet med mulighed for videokonference, hvor det evt. var muligt at reducere antallet af kon-sultationer i en behandlingsseance. dette ville dog betyde, at der skulle ændres i overenskomsten mellem sygesikringen og privatpraktiserende fysioterapeuter, såedes at den også omfatter videokonfer-ence.

prototypen skulle i så henseende udvikles som en mere sikker it-platform, hvilket kunne være en videreudvikling af sund-hed.dk, hvor patienter kunne få adgang til oplysninger fra eksempelvis fysiotera-peut, læge eller jordemoder. det kunne udvikles som en fælles sundhedsportal, hvor patienten havde ejerskabet og derfor kunne bestemme, hvorvidt og hvordan andre sundhedsprofessionelle skulle have adgang. Samtidig kunne man se denne sundhedsportal som en naturlig udvikling af det digitaliserede sundhedsvæsen.

Referencer1. Bekendtgørelse om information og sam-

tykke og om videregivelse af helbredso-plysninger mv. https://www.retsinforma-tion.dk/

2. Christensen, ove et al.(2012): den digi-tale patientmappe – et brugerdrevet inno-vationsprojekt for fysioterapeutisk praksis, knowledge Lab. http://elyk.dk/wp-content/uploads/2011/09/eLYk-forskningsrapport-8-den-digitale-patientmappe-1402122.pdf

3. danske Fysioterapeuter: etiske retning-slinjer. http://fysio.dk/org/hovedbestyrelse/

udvalg/etisk-udvalg/etiske-retningslinjer/4. danske Fysioterapeuter: patienters

vurdering af vederlagsfri fysioterapi – spørgeskemaundersøgelse blandt 3000 patienter i hele landet. www.patientoplev-elser.dk/log/medie/rapporter/2011/Fysi-oterapi_2011.pdf

5. dean, mitchell (2006): Governmentality. magt og styring i det moderne samfund. Forlaget Sociologi.

6. duus Lene (2012): den digitale patient-mappe – set i et burgerperspektiv. www.udviden.dk

7. Foucault, michel (1994): overvåkning og straf. Gyldendal norge, oslo

8. institut for kvalitet og akkreditering i Sundhedsvæsenet

apps.9. Balance test Ymed http://psysiotool.

blogspot.com/10. rom camera http://rsmobile.web.fc2.com/

app/11. Skitch http://skitch.com12. noter fra: patientinterview fra forsknings-

rapport og mine oplistede patienterfar-inger og udtalelser.

SERIEHÆFTE

5 2 5 3

hvilke udviklinger og tendenser opleves i arbejdet med sundheds-kommunikation til kvinder med brystkræft.

Brystkræft er den hyppigste kræft-sygdom blandt kvinder i danmark, hvilket betyder, at 4000-5000 kvinder hvert år får diagnosen brystkræft (1). det anslås, at ca. 52.000 kvinder lever med diag-nosen i danmark, men dette tal må forventes at stige bl.a. på grund af en forbedret kirurgisk og medicinsk behandling (2,3).

Behandlingen af brystkræft er kirurgisk med fjernelse af brystet (mastektomi) eller knuden med det omkringliggende væv (lumpektomi). Lumpektomi kan tilbydes, hvis der kan opnås frie resektionsrande og et acceptabelt kosmetisk resultat. efter operation med lumpektomi vil nogle kvinder, efter mikroskopisvaret, blive anbefalet at få foretaget mastektomi, fordi

der ikke kunne opnås frie resektionsrande ved den første operation.operationen i brystet ledsages af et indgreb i armhulen for at fastslå, om der foreligger spredning til lymfeknuderne (sentinel node biopsi), hvilket er tilfældet hos 50 % af kvinderne. hvis der er spred-ning til lymfeknuderne i armhulen, udføres axilrømning ved den primære operation (4). mellem 6 % -25 % har dog behov for en sekundær operation i armhulen som følge af histologisvaret, fordi eventuelle metastaser ikke kunne påvises ved den primære operation (5,6). det påvirker kvinderne både fysisk og psykisk at skulle opereres flere gange.

det er almindeligt, at alle kvinder med nydiagnosticeret brystkræft i en eller anden grad oplever angst for at dø, fordi brystkræft er en potentielt livstruende sygdom. kvinderne har imidlertid også bekymringer i forhold til konsekvenserne af den kirurgiske behandling, som bl.a. kan medføre en ændring i kvindens kropsopfattelse og seksualitet. den følelsesmæssige situation kan have en

Oplevelse af kontinuitet og tryghed gennem kommunikation i sundhedssektoren - en udfordring i det accelererede patientforløbSkrevet af Lone Jørgensen, udviklingsygeplejerske, cand. cur., ph.d.–studer-ende og Mette Bernborn Hansen, sygeplejerske, klinisk vejleder

5 3

No4

negativ indvirkning på livskvaliteten, øge risikoen for indlæggelse på psykiatrisk hospital og øge risikoen for mortalitet (7).

Begrænsede økonomiske ressourcer nødvendiggør prioriteringer, hvilket har medført, at interessen for accelererede patientforløb i det danske sundheds-væsen er stor med fokus på at reducere indlæggelsestiden og erstatte den med ambulant pleje og behandling.accelererede patientforløb blev introduc-eret i danmark i slutningen af 1990´erne til patienter, som fik lavet kolonresektion. kerneområderne i accelererede forløb omfatter effektiv smertebehandling, tidlig mobilisering, tidlig ernæring efter opera-tionen, operationsbetinget stressreduktion og information (8).

Sygeplejen i accelererede forløb er i høj grad baseret på standardplejeplaner, og accelererede forløb kan ikke fungere optimalt, hvis plejen afviger væsentlig fra standarderne (9).

i accelererede forløb ses en overve-jende medicinsk tilgang til sygdom og behandling, hvorimod den humanistiske tilgang ikke synes særlig synlig (10). i en medicinsk tilgang er fokus på selve sygdommen, som betragtes som en fejl i kroppen, og i mindre grad på den enkel-tes oplevelse af sygdommen. den ameri-kanske sygeplejeteoretiker afaf meleis skriver, at sygeplejefagets kerne er fun-deret i humanvidenskab, og at sygepleje må tage udgangspunkt i et helhedssyn på

mennesket, hvor menneskets erfaringer og levede liv er kernen til forståelse af, hvilken pleje der skal tilbydes, og hvordan den skal udføres (11).accelererede patientforløb er sikre ud fra et medicinsk og økonomisk perspektiv (12,13,14). Økonomisk kan det betale sig at have en kort indlæggelsestid og behandle flere patienter, fordi selve operationen udløser en større drG takst end taksten pr. indlæggelsesdag. imidler-tid kan den kortere kontakt, patienten har med de sundhedsprofessionelle, influere på muligheden for at bringe psykosociale problemstillinger op og/eller italesætte tabubelagte emner (15).

der har i det danske sundhedsvæsen været mindre fokus på betydningen af den reducerede tid, som patienterne har med specialiserede sygeplejersker. dette selv om der er evidens for, at specialis-erede sygeplejersker, sammenlignet med kirurger og ikke specialiserede sygeplejer-sker, kan reducere psykologisk morbiditet efter en brystkræftdiagnose, fordi de bedre er i stand til at identificere patienter i risiko for følelsesmæssige problemer og bidrage med effektiv psykosocial støtte (16,17). inden for de sidste 2 år er sengeplad-serne i mammakirurgisk klinik på aalborg Sygehus reduceret fra 7 til 3 sengeplad-ser, og indlæggelsestiden er reduceret med 50 procent.dette medfører kortere tid til kommunika-tion med kvinden, som er ramt af bryst-

SERIEHÆFTE

5 4 5 5

kræft, og dermed også kortere tid til at yde psykosocial sygepleje og støtte.af undersøgelsen ”kræftpatientens verden” fremgår det, at kvaliteten af den psykosociale støtte og omsorg har tæt sammenhæng med måden at kommu-nikere på. en stor del af de adspurgte oplevede ikke, at de havde fået en tilstrækkelig psykosocial støtte og omsorg i forbindelse med pleje og behandlingen af deres kræftsygdom (18). det kan ikke alene skyldes den sundhedsprofes-sionelle, men må også tilskrives den økonomiske rationalitet med fokus på effektivitet og produktivitet og et dertil-hørende tidspres. uanset årsagen til den kommunikative brist har det betydning for patienternes tilfredshed og livskvalitet, hvorfor vi som sundhedsprofessionelle må arbejde videre med den faglige ud-fordring, det er at kommunikere under de nuværende omstændigheder.

kommunikation foregår overalt, hvor mennesker mødes, enten via verbal eller nonverbal kommunikation. kommunika-tion er et menneskeligt fænomen, der i bedste fald kan skabe mellemmennes-kelig forståelse og fællesskab og i værste fald det modsatte. rækkevidden af det sagte eller gjorte er ofte langt større, end man umiddelbart forestiller sig, og ikke mindst mennesker med en potentiel livs-truende sygdom som brystkræft er meget opmærksomme og sårbare i forhold til den kommunikation, de oplever. en afvisende bemærkning eller attitude kan have afgørende betydning for den enkelte

patient med brystkræft og kompromittere tillidsforholdet mellem patient og sygeple-jerske (19).

mange kvinder med brystkræft er res-sourcestærke, veloplyste og stiller høje krav til de sundhedsprofessionelle i forhold til både mundtlig og skriftlig information. de ønsker viden om forløbet, sygdommen, dens konsekvenser, det forventede tidsperspektiv for forløbet, overblik og medinddragelse, fordi det bl.a. kan være med til at reducere angsten. hvis ikke kvinderne føler sig forberedte og ”klædt på” til det forløb, de skal igennem, kan det få en negativ betydning for deres rehabilitering (20). Skal den sundhedsprofessionelle formid-le et budskab (informere), må hun først møde patienten med den forståelse, pa-tienten har. den sundhedsprofessionelle må derfor forsøge at forstå patientens situation, hvilket kan ske via dialogen med patienten.

dialogen skal forstås som en samtale, hvor patienten medinddrages som en ak-tiv del af kommunikationen (21). det bety-der, at patienten inddrages med de tanker og følelser, der træder frem i situationen. det er vigtigt, at dialogen tager afsæt i en humanistisk tankegang om patienten som kommunikationens udgangspunkt. det spiller desuden en afgørende rolle, at den sundhedsprofessionelle ikke bare lytter til de talte ord, men i høj grad også lægger mærke til ordenes betoninger, stem-mens styrke, mimik, øjenkontakt og ikke

5 5

No4

mindst kropsholdning (19), som har særlig betydning i sygeplejen til kvinder med kropsændring eller kropstab som følge af behandling for brystkræft.

når der i det danske sundhedsvæsen i høj grad fokuseres på effektivitet, produk-tivitet og accelererede patientforløb, er der en risiko for, at kommunikationen ikke tager afsæt i en dialog med kvinden, men i højere grad bygger på strategisk kom-munikation, fordi den har det bestemte formål for øje at informere (21). For patienten kan det dog være svært at forholde sig til de mange informationer om sygdommen og behandlingen, når man lige har fået at vide, at man har bryst-kræft.

Hvilke faglige udfordringer står de sundhedsprofessionelle overfor i sygeplejen til kvinder med bryst-kræft?Vi må derfor som sundhedsprofes-sionelle have fokus på de mulige risici, som kommunikationen i accelererede patientforløb i værste fald kan medføre. en faglig udfordring må fortsat være at skabe tillid, tryghed og håb hos patienter med brystkræft samt sørge for, at de, på trods af den korte tid med de sundheds-professionelle, alligevel oplever omsorg, inddragelse, kontinuitet, et højt informa-tionsniveau og en god dialog. det stiller krav om at være meget nærværende i kommunikationen. at være nærværende betyder, at den sundhedsprofessionelle tager sig tid til at være i situationen ved

at vise interesse, være opmærksom og samtale for at opnå forståelse af patien-tens situation. et nærvær kan nemlig ikke være travlt (22).

der bør være tid og rum til at tale om emner som kropsopfattelse, seksualitet, angst for fremtiden, angsten for døden og angsten for at dø fra sine kære. tid til dialog med kvinden er afgørende, hvis der skal opnås tillid og forståelse af hendes situation. Charlotte delmar siger med kari martinsen, at tiden er en afgørende faktor, men ikke den altafgørende. den sund-hedsprofessionelles holdning har også en essentiel betydning i omsorgspraksis, idet det handler om at opfange indtrykket og give det udtryk ved hjælp af eksempelvis berøring, øjekast eller enkle ord, hvilket ikke nødvendigvis kræver mere tid (23).da omsorgspraksis er en situationsori-enteret praksis, virkeliggøres omsorgen først i den konkrete situation, men det indebærer, at den sundhedsprofes-sionelle er til stede og nærværende for at opnå en forståelse af kvindens situa-tion. relationen og nærværet med den professionelle kan give mulighed for at dele eksistentielle tanker, der kan fremme livsmodet og håbet (24,25). Livsmod handler om livsvilje, om patientens tro på mening og håbets betydning, idet håbet kan tilskrives som en positiv kraft, der gør det muligt at leve på trods af situationen (26). det tager tid, og det kræver sin tid, en rolig tid – med stilhed og pauser.håbet er en følelse af det mulige, og det menneske, som har håb, tror på, at livet

SERIEHÆFTE

5 6 5 7

på en eller anden måde vil ændres til no-get mere behageligt, hvorimod det men-neske, som mangler håb, ikke ser nogen udsigt til forandring eller forbedring. håbet kan tændes af betænksomme og kloge sundhedsprofessionelle, men lige så let slukkes af tankeløse, opgaveorienterede sundhedsprofessionelle, og så indfinder såvel håbløsheden som uværdigheden sig (27).

håbet tilhører sygeplejekulturens etos, sygeplejens overordnede værdigrundlag, som kan risikere at uddø, hvis sygeplejen bliver for teknisk og/eller opgaveorien-teret. at styrke det menneskelige håb under sygdom og lidelse er et moralsk imperativ i sygeplejen (28).

udover at være ramt af en livstruende sygdom oplever kvinder med brystkræft kropsændring eller kropstab, som kan have betydning for kvindens seksualitet og kropsopfattelse. de sundhedsprofes-sionelle skal hjælpe kvinden til at mestre situationen og bedre finde sig til rette med sin nye krop og seksualitet.

Sygeplejerskerne i mammakirurgisk klinik er ofte de første, som ser kropsændringen eller tabet, hvor det er vigtigt, at syge-plejersken er opmærksom på såvel sit verbale som nonverbale sprog, idet begge kan få betydning for kvindens oplevelse og mestring af kropsændringen. Sygeple-jersken fungerer ofte som et spejl og kan vælge, hvilke tanker og reaktioner hun vil præsentere patienten for.

det er meget personlige emner, som berøres i samtalen med kvinden, hvorfor det er altafgørende, at der er tillid mellem sygeplejerske og patient. denne tillid kan bl.a. opbygges mellem patient og syge-plejerske, hvis der skabes mulighed for kontinuitet i sygeplejen.

i mammakirurgisk klinik forsøger vi skabe kontinuitet i patientforløbet, ved at ambu-latorium og sengeafdeling er integreret, og at sygeplejerskerne fungerer begge steder. det betyder, at sygeplejersken følger patienten fra forundersøgelsen i ambulatoriet, til klargøring til opera-tion en anden dag i ambulatoriet, under indlæggelsen og til sidst til mikroskopisvar i ambulatoriet. det giver muligheden for at opnå en større forståelse af kvindes situ-ation med brystkræft, fordi der kan tages udgangspunkt i og følge op på sidste samtale. der gives mulighed for at skabe et sammenhængende patientforløb.Ydermere givers der mulighed for at opnå fortrolighed i relationen, hvilket kan have betydning, når kvinden skal dele tanker og følelser af eksistentiel karakter og i forhold til sensitive emner som seksualitet og ændret kropsopfattelse.

De fleste kvinder med brystkræft er præget af diagnosen og udviser tegn på krise. kommunikation og et højt informa-tionsniveau med et menneske i krise er en faglig udfordring i forhold til den korte tid sammen med patienten. den krise-ramte kvinde er ikke modtagelig for en stor mængde information på kort tid, idet

5 7

No4

hun ikke hører, hvad der bliver sagt, fordi hun kan være påvirket af eksistentielle tanker om døden, som nedsætter hendes evne til at kapere informationer (20). derfor synes det vigtigt at tilpasse den rette mængde information på det rette tidspunkt til den enkelte kvinde.

hvis kontinuiteten ikke prioriteres, er der samtidig risiko for at de sundhedsprofes-sionelle ikke ved, hvilke informationer den enkelte kvinde har fået eller giver, hvilket øger risikoen for, at kvinden modtager modstridende informationer eller bliver spurgt om de samme ting flere gange, hvilket ifølge ”patientens møde med sundhedsvæsenet” er kontinuitetsbrud og dermed mangel på kvalitet (29). mangel på kontinuitet kan desuden medføre oplevelsen af, at ingen har overblik eller tager ansvar for den enkelte kvinde, som risikerer at føle sig alene og forladt og kan resultere i, at ingen ved, hvordan den følelsesmæssige situation udvikler sig.

i mammakirurgisk klinik har sygeple-jerskerne udarbejdet og videreudviklet standardplejeplaner for den psykoso-ciale sygepleje. Standardplejeplanen er et overordnet redskab, som skal danne udgangspunkt for en individuel sygepleje, som kan være i risiko for at forsvinde i accelererede patientforløb. med udgangs-punkt i plejeplanen afdækker sygeplejer-sken den enkelte patients behov og indre og ydre ressourcer. Sygeplejersken belys-er patientens forventninger til sig selv og omgivelserne samt lytter og spørger ind til

patientens opfattelse af egen sygdomssi-tuation og hjælper patienten til at skabe struktur vedrørende familie, arbejde og økonomi. Sygeplejersken støtter patient-en i forhold til det krise- og sorgarbejde, som er forbundet med at få en livstruende sygdom med et eventuelt kropstab eller/ og en eventuel kropsændring som følge ved bl.a. at legalisere følelsen af kaos, give mulighed for at udtrykke tanker og følelser i kontakten. Sygeplejersken in-formerer om forventelige fysiske, psykiske og sociale reaktioner samt perspektivet på krise. Sygeplejersken medvirker til at skabe håb i den håbløshed, som de fleste patienter oplever på forskellige tidspunk-ter i deres forløb ved bl.a. at informere om muligheder for støtte og vejledning før, under og efter operationen. desuden er sygeplejerskerne opmærksomme på deres kommunikation i forhold til såvel den verbale som nonverbale kommunika-tion. der informeres såvel skriftligt som mundtligt om det forventede forløb – herunder tidshorisont og gives tid og rum til, at patienten kan stille spørgsmål. alle patienter og eventuelle pårørende har en samtale med kontaktsygeplejersken inden udskrivelsen, hvor sygeplejersken følger op på hele forløbet samt ruster patienten og den pårørende til den kommende tid hjemme og i forhold til en eventuel efter-behandling.

når en kvinde får konstateret brystkræft påvirker det hele familien. Sygeplejersken afdækker den pårørendes ressourcer/rolle i familien og medinddrager hele

SERIEHÆFTE

5 8 5 9

tiden den pårørende om sygdommen og forløbet. Som pårørende til en kvinde med brystkræft er oplevelsen af tab, utryghed og manglende kontrol almindelig. det kan være svært at forholde sig til sygdommen og fremtiden, og tilværelsen kan føles som et kaos. mange pårørende oplever, at det er svært at give sig selv lov til at reagere, når det nu er den anden, der er syg. det er vigtigt også at give de pårørende mulighed for at få talt om tank-er og følelser og samtidig støtte, at det er naturligt at reagere, idet den pårørende kan have behov for at tale om følelser og spænde over hele følelsesregisteret på samme måde som patienten.Børnene bliver også påvirkede, uanset hvor gamle de er. Forældrene er ofte i tvivl om og meget optaget af, hvordan de skal inddrage børnene, så sygeplejer-sken giver råd og vejledning i forhold til børnenes alder.

Ægtepar eller kærestepar kan i mange tilfælde også have behov for at tale om seksualitet og samliv i hverdagen med kræft. Sygeplejersken kan give råd og vejledning i forhold til at bevare nærheden og intimiteten sammen. desuden åbner sygeplejeplejersken op for en dialog om seksualitet og samvær parterne imellem samt henviser til forskellige muligheder for hjælp nu og senere i forløbet.ovenstående synliggør vigtigheden af en god kommunikation i sygeplejen til kvinder med brystkræft. det sætter fokus på, hvilken betydning kontinuitet har i patientforløbet. Forhåbentlig kan det være

med til at rette opmærksomheden endnu mere på de mulige konsekvenser eller udfordringer, som de sundhedsprofes-sionelle står overfor, hvis fokus i alt for høj grad er rettet mod effektivitet og produk-tivitet og i mindre grad på den enkeltes oplevelse af situationen med brystkræft. Forhåbentlig kan det bidrage til yderligere diskussion om kvalitet i sygeplejen i denne tid, hvor fokus er rettet meget mod øget effektivitet, produktion og ikke mindst acceleration af patientforløb.

Referencer 1. Sundhedsstyrelsen [hjemmeside på

internettet]. Cancerregisteret. tal og analyse; 2010 hentet på: http://www.sst.dk/publ/publ2011/daF/Cancer/Cancerreg-isteret2010.pdf

2. mols F, Vingerhoets aJJm, Coebergh JW, poll-Franse LV: Quality of life among long-term breast cancer survivors: a systematic review. european Journal of Cancer.2005;41: 2613-19.

3. Lietzen LW, Sørensen GV, ording aG, Garne Jp, Christiansen p, nørgaard m, Jacobsen J.: Survival of women with breast cancer in central and northern den-mark, 1998-2009. Clinical epidemiology. 2011;3 (suppl 1): 35-40

4. Christiansen p., kroman n., elberg J.J., hofmann J.: Brystkræft – kirurgisk behandling. ugeskrift for læger. 2007; 139(36): 2988-2990.

5. madsen a.h., Balslev e., Galatius h. (2007): Sentinel node ved cancer mam-mae. ugeskrift for læger, 169(36): 2991-2993

5 9

No4

6. kroman n., Christiansen p., hussain Z.B., kehlet, h.: Brystkræftkirurgi i danmark. ugeskrift for læger. 2010; 172: 2836-2839

7. hjerl k, andersen eW, keiding n, mortensen pB, Jørgensen t. increased incidence of effective disorders, anxiety disorders, and non-natural mortality in women after breast cancer diagnosis: a nation-wide cohort study in denmark. acta psychiatrica Scandinavia. 2002;105:258-64.

8. kehlet h.: Fast-track colonrectal surgery. the Lancet. 2008; 371:791-793

9. egerod i, rud k, Jensen p.S.: en pak-keløsning til patienten – accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger. Sygeplejersken. 2006; 17: 42-54

10. Seibæk L.(2006): masterafhandling: en omsorgs – og statsteoretisk analyse af dansk, kirurgisk pleje og behandling af kræftpatienter – eksemplificeret ved indførelsen af accelererede patientforløb til kvinder med ovariecancer. aarhus universitet.

11. meleis a i.(2007): the decipline of nurs-ing: a Perspective, a Domain and Defini-tions. i: theoretical nursing – develop-ment and progress. Lippincott Williams & Wilkins 4.edt. ; 453-480

12. ranieri e, Caprio G, Fobert mt, Civitelli L., Barberi S, Virno F.: one-day surgery in a sries of 150 breast cancer patients: ef-ficacy and cost benefit analysis. Chirurgia italiana. 2004; 56(39): 415-418

13. marla S. Stallard S. Systematic review of day surgery for breast cancer. internation-al Journal of Surgery. 2009; 7: 318-323

14. de kok m, dirksen Cd, kessels aG, van

der Weijden, van der Velde CJ, roukema Ja, Bell aV, van der ent FW, von mey-enfeldt mF. Cost effectiveness of a short stay admission programme for breast cancer surgery. acta oncologica. 2010; 49. 338-346

15. hewitt m, herdman r, holland J. meet-ing psychosocial needs of Women with Breast Cancer. the national academies press: u.S; 2004.

16. Burgess C, Cornelius V, Love S, Graham J, richards m, ramirez a. depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational cohort study. BmJ; 2005 330:702.

17. Clark L, holcombe C, hill J, downey h, Fisher J, krespi mr, Salmon p. the perception of support received from breast care nurses by depressed patients follow-ing a diagnosis of breast cancer. ann r Surg engl. 2009;91:43-45.

18. kræftens Bekæmpelse. 2006. Forsk-ningsenheden palliativ medicinsk afdeling h:S/Bispebjerg hospital.

19. Jørgensen k. (red). kommunikation – for sundhedsprofessionelle. Gyldensdals Bogklubber. 2010.

20. Greenslade mV, elliott B & mandvill-anstey Sa. Same-day Breast Cancer Surgery: a Qualitative Study of Women`s Lived experiences. oncology nursing Forum. 2010;(37) 2:e92-e97

21. nielsen mS, rom G (red.). perspektiver på kommunikation i sundhedsfaglige pro-fessioner. Gyldensdals Bogklubber. 2007.

22. martinsen k. rommets tid, den syges tid, pleiens tid. i. Bjørk it, helseth S & nortvedt F. (red) møte mellom pasient og

SERIEHÆFTE

6 0 6 1

sykepleier. Gyldendal norsk Forlag. 2002. kap. 16.

23. delmar C. etik og magt – fra begrebslig-gørelse til sanselig opmærksomhed. i: alsvåg h, Gjengedal e. omsorgstænkn-ing. Gads Forlag. 2000.

24. martinsen k. Fra marx til Løgstrup. munksgaard danmark. 2005

25. Lindholm L, holmberg m, mäkela m. hope and hopelessness – nourishment for patient´s Vitality. international Journal for human Caring. 2005;9(4): 33-38

26. Larsen B. Lidelse, sprog og fortælling – Sundhedspersonalet i spænding mellem lidelse og livsmod. i: alsvåg h & Gjengedal e. omsorgstænkning. Gads Forlag. 2000

27. travelbee J. mellemmenneskelige aspek-ter i sygeplejen. munksgaard. 2002

28. Graubæk am (red). patientiologi – at være patient. Gyldensdals Bogklubber. 2010

29. patientens møde med sundhedsvæsenet. amtsrådsforeningen et al. 2003F

6 1

No4

”alt kan man tage fra mennesket. undtagen en ting – den ultimative frihed til at vælge sin egen måde at forholde sig til det livet bringer” (Viktor Frankl, citeret fra pollak)

Livsstil handler om den måde, man lever sit liv på med glæder og belastninger. Fra politisk hold er der kommet stor interesse for, at vi sundhedsprofessionelle skal få befolkningen til at få en sundere livs-stil. det er en stor udfordring for vores faglighed at skulle tale med patienter om livsstil. Vi taler så om den skadelige livs-stil, om risiko ved overvægt, kolesterol, sukkersyge, forhøjet blodtryk, mad, tobak, alkohol og manglende motion. men un-dersøger du nysgerrigt, hvorfor patientens valg tilsyneladende er den bedste løsning for ham – hvorfor drikker Jeppe? hvis patienten har ondt i halsen, så for-ventes jeg at vurdere, om han skal have penicillin. Behandlingen afhænger af diag-nosen. i forhold til livsstil forventes jeg at vurdere patienten ud fra en biomedicinsk sundheds-skabelon. hvis han er over-vægtig, ryger, drikker for meget osv. så forventes jeg at få ham til at ændre livsstil. i uk påvirkes lægens honorar af patien-ternes hba1c (blodsukkerniveau). nogle

steder i Sverige kan man ikke skrive i journalen, før man har udfyldt ryge- og alkoholstatus.

Når jeg leder efter fejl, finder jeg fejl. over 80 % af 60-årige har mindst en kardio-vaskulær risikofaktor og dermed en livsstils-diagnose (Getz et al.). Set med lægebriller bliver han en bærer af diagnoser. Jo flere diagnoser, desto sværere bliver det for mig også at møde mennesket bag diagnoserne i løbet af konsultationen. Både fordi vi skal have afhandlet alt det medicinske, der knytter sig til diagnoserne, og fordi mit billede af patienten ændrer sig i takt med diagno-sernes antal og sværhedsgrad. Vil patienterne fremover tænke på lægen udelukkende med taknemmelighed? Nej, ambivalensen i forhold til os vil blive en endnu mere fremtrædende følelse, en parallel til den ambivalens, patienten føler i forhold til at ændre livsstil: ”på den ene side ville det være godt at undgå eller ud-skyde sygdom og død, på den anden side kræver dette ganske meget af mig – og døden kan jo have så mange årsager”. hvor meget tid får vi patienterne til at bruge på at tænke på deres helbred og bekymre sig – og er det velanvendt tid?

Patienter med livsstilssyg-dommeSkrevet af Jan-Helge Larsen fhv. lektor i almen medicin ved KU, praktiser-ende læge

SERIEHÆFTE

6 2 6 3

Hvad tages denne tid fra? De liv, vi redder ved vores indsats, vil der ikke stå et navn på, kun et tal i en opgørelse af dødsår-sager i befolkningen.

i befolkningens øjne bliver det i stigende grad ens egen skyld, hvis man bliver syg: man skulle have levet sundere! Fokus rettes mod målbare biomedicin-ske faktorer som kram (kost, rygning, alkohol, motion), mens mindre hårde data som stress, miljøpåvirkninger, sociale og psykologiske forhold glider i baggrunden. hårdt trukket op kan det se sådan ud: Først er vi med til at udbrede en skabelon for det sunde liv, så skræmmer vi dem, der ikke lever op til idealerne, dernæst søger vi at behandle og vejlede og til slut (forhåbentlig) trøste. patienterne afmægtiggøres, vi bliver mægtigere. de må leve med mere angst. angst og glæde udelukker hinanden. hvordan går det så med vores arbejdsglæde?

Skyldfølelse og glædekay pollak skriver i bogen ”att välja gläd-je”, at enhver negativ tanke om et andet menneske giver en skyldfølelse, fordi man ubevidst tror, at den anden (her patienten) kan fornemme, hvad man tænker. heller ikke livsstilspatienten kan undgå at føle skyld – og måske også skam - for ikke at leve op til sundhedsidealerne. det er i høj grad disse skyldfølelser hos begge parter, vi må undgå, fordi de er gift for forandring og arbejdsglæde. Så snart vi i samtalen med patienten tænker i standarder og løsninger, fjerner vi os

fra at forstå patienten. derfor er det i samtaler om livsstil en stor udfordring at se patientens integritet, anerkende og respektere den og at indse, at hun er helt forskellig fra dig selv. det er en udfordring til den omnipotens, som ligger i kim i enhver hjælperrolle, nemlig troen på, at vi kan forstå patienten, vide, hvad hun trænger til, og hvordan hun bør forholde sig. (Løgstrup cit. fra eide s. 94)

alligevel kommer vi dog ikke uden om, at vi må give patienten chancen for at prøve at ændre livsstil for at forebygge sygdom. men selv om vi har de bedste intentioner, når vi tager spørgsmål om livsstil op med patienten, kan det opleves krænkende (Se boks på side 63).

Fra at have søgt læge for hoste er Jens hansen blevet en risikant, en kroniker. han skal ifølge retningslinjerne anbefales at tage medicin resten af livet, motionere og selvfølgelig slutte med at ryge og drik-ke for meget alkohol. Var Jens hansen mon forberedt på det, da han søgte læge for hoste? (se boksen på næste side)

i Jens hansens tilfælde havde du et lægeligt mandat – og delvist patientens tilladelse - til at undersøge for risikofak-torer. anderledes forholder det sig, hvis vi ud fra en epidemiologisk tankegang og politiske ønsker om forebyggelse overens-komstbestemt skal undersøge alle vore patienter for risikofaktorer. eller hvis vi selv begynder at gøre det rutinemæssigt i

6 3

No4

forebyggelsens navn. Som faggruppe står vi i fremtiden over for et valg: • enten går vi fra at være hjælpere til

at blive kontrollanter og krænkere. og når patienten ikke følger vore råd, ender vi som ofre, skuffede, magtes-løse og udbrændte (dramatrekanten, karpman).

• eller også fastholder vi med al magt rollen som konsulent, dvs. en, pa-tienten kan spørge til råds, således at han beholder sin fulde frihed til at vælge, om han vil følge rådet.

i det første tilfælde går patienten fra at være hjælpmodtager til at blive kon-trolleret og krænket og ende som offer. det fører til non-compliance, afbrydelse af lægekontakten eller ambivalens: ”tør man gå derhen en anden gang?” i det andet tilfælde fungerer lægen som en konsulent, der hjælper patienten til at fastholde sin ekspertrolle og retten til at vælge, så forholdet ikke belastes af eventuel non-compliance. derfor må vi prøve at transformere retningslinjerne til vores univers, så vi fortsat kan benytte vores kernekompetencer: samtalen og det kontinuerte læge-patient forhold.

Findes der nogle udveje?For det første må vi gøre os klart, at vi har forskellige ekspertområder. patienten er ekspert på oplevelsen af sin krop og retten til sine egne livsværdier.Lægen er ekspert på tolkning af labora-torieværdier og epidemiologiske data.

Jens Hansen, 40 år, tømrer, hoste.han kommer med hoste og du diag-nosticerer en pneumoni og ordinerer penicillin. du er eksperten.under konsultationen spørger du, om han ryger – og det gør han, ca. 20 cigaretter daglig. du har dermed også diagnosticeret en risikofaktor. men han har – endnu - ikke bedt dig om hjælp til at stoppe sin rygning. Som alle, der ryger, ved han, at rygning er farlig.

du står nu over for et valg: Skal du nøjes med at konstatere, at han ryger, eller skal du prøve at hjælpe med at få ham til at holde op? Men inden du går videre, udfylder du punkterne i journalen: Bt er 160/90, Bmi 35. du foreslår at tage blod-prøver og i aftaler en ny konsulta-tion med opfølgning af pneumoni, lungefunktion, svar på blodprøver og måske en snak om rygning.

Ved den opfølgende konsultation kan du oplyse ham om, at hans lungefunktion er ca. 80%, koles-terol 7, triglycerid 3, levertallene forhøjede, blodtryk forhøjet, blod-sukker i overkanten af normalom-rådet.

SERIEHÆFTE

6 4 6 5

Faren er, at vi overfører en epidemiologisk sundhedsopfattelse til individplan.når vi registrerer risikofaktorer, bevæger vi os i disease-universet. hvis vi skal hjælpe patienten, må vi bevæge os i illness-universet. at det er svært, vidner forskningen i compliance om: compliance over for livsstilsråd er ca. 10% (Lassen).

For det andet er biomedicinske risikofak-torer en for snæver referenceramme at se på livet med. et liv er andet end sundhed og et langt liv. Jens hansen handler, som han gør, ud fra de forudsætninger han har i form af værdier, måder at løse proble-mer på, vaner og mulige valg i forhold til bl.a. arbejde og samfund. og alle valg er samtidigt fravalg.

For det tredje er lægens oplevelse af magtesløshed forbundet med rollen som kontrollant. Vi kan kontrollere blodtryk, men ikke patienternes liv. derfor kan vi lige så godt bryde magtesløsheden ved at løse os fra magten – kontrolmagten. i stedet kan vi bevæge os ind i dialogen og fastholde rollen som konsulent – dialogmagten. Så kan vi give patienten magten tilbage til selv at træffe sine valg og leve sit liv. Vi må – billedligt - sætte os ved siden af patienten og høre, om der er noget, han vil ændre på, finde ud af hvad han værdsætter og vil, og sammen se på mulige skridt for at fremme både sundheden og det gode liv. og give tid til forandring – ligesom dråben der udhuler stenen.

det er her, man kan se omridsene af den nye dialogiske, patientcentrerede lægerolle, hvor lægen i forhold til livs-stilsspørgsmål fungerer som en konsu-lent, der nysgerrigt undersøger patientens verdensbillede og deraf følgende valg: • hvad tænker han, • hvad er hans værdier? • hvad bekymrer ham? • hvad er hans ønsker?• og hvad ønsker han af dig? dermed fastholder du patienten i sin rolle som ekspert med ansvar for eget liv.

Hvorfor ryger og drikker Jens Hansen? I problemet ligger nøglen til dets løsning. hvis du kan se patientens valg og adfærd som udtryk for hans ønsker og værdier og dermed ekspertise i forhold til sit eget liv, har du en mulighed at komme ind i en nysgerrigt og positivt udforskende dialog, hvor du - med kierkegaards ord – først må gå ud fra, at du har uret og patienten ret. For måske ønsker patienten et nydelsesrigt liv, selv om samfundets erklærede værdi er et langt liv. hvis vi vil hjælpe, bliver vi nødt til først at undersøge patientens værdier.

Fem udfordringer i livsstilssam-talenSelvfølgelig skal vi altså tale om livsstil, men så står vi over for – mindst - fem udfordringer:

1. Udfordring – at synes om og skabe tillidhvis jeg skal hjælpe en anden med noget

6 5

No4

så omfattende som ændring af livsstil, må jeg synes om ham eller hende – eller finde noget at synes om. Hvis jeg tænker, at patienten da bare kan tage sig sam-men, har jeg ikke forstået problemets omfang. Vi skal altså først opbygge et tillidsforhold, en relation, så patienten kan føle, at livsstils-samtalen udgår fra en accept og et ægte ønske om at hjælpe helt uden krav om forandring. den position kan du hjælpe dig selv at komme i ved at bede patienten fortælle historien om sit prob-lem, så du forstår det, som han forstår det. det er her, det kontinuerte læge-patient forhold og den deraf følgende tilknytning har sin styrke for at udvikle en bæredygtig hjælperrelation. men hvis du tænker i standarder og løsninger, kan du ikke være, hvor patienten er. det indebærer, at du i starten må opgive din traditionelle ekspert- og hjælperrolle.

2. Udfordring – patientens to delper-sonlighederDe fleste mennesker vil gerne have et både langt og et nydelsesrigt liv. Vi vil have både i pose og i sæk. den del af personen, som vi møder i konsultationen, ønsker det lange liv, mens den del, der vil have det sjovt, tier stille. han ved, at det er ham, der for det meste bestemmer, når de kommer hjem igen. men under konsultationen er han følsom for, om der bliver sagt noget, som kan opfattes som krænkende, eller som begrænser hans liv. udfordringen for dig er altså at få en god dialog med begge delpersonligheder.

3. Udfordring – tilladelseVær tydelig med dig selv og skab en alliance. med baggrund i både de biomedicinske variable og dit positive kendskab til patienten, kan du som det første bede om tilladelse til at hjælpe ham. inspireret af annon kunne man måske sige: ”ud fra mit kendskab til dig og det du nu har fortalt, vil jeg foreslå dig, at vi taler videre om din livsstil, men jeg forventer ikke, at du skal lave noget om. Vil du være med til det?”understreg, at uanset hvad han gør efter jeres samtale, er det ok for dig og kan ikke ødelægge dit forhold til ham. at dit udgangspunkt er, at et valg af livsstil el-ler brug af nydelsesmidler almindeligvis er udtryk for det bedste valg i en given situation. og du vil bede patienten om tilladelse til at hjælpe – og bede om hans hjælp til det:” Vil du have min hjælp?” hvis du får ja, kan du gå videre med: ”og hvordan tror du, jeg bedst kan hjælpe dig?”

4. Udfordring – at give begrænset information”indledningsvis vil jeg godt høre om dine tanker om motion” og senere:” Vi ved at motion…” eller: ”Vi ved, at brug af stimulanser giver en positiv forventning hos brugeren (forventningsglæde) og en umiddelbar tilfredsstillelse. når man så har drukket, røget eller spist mv., skal kroppen restituere sig, og det opleves som en ubehagelig mangeltilstand – som kan bedres ved ny indtagelse”. ”derfor vil jeg gerne høre om de positive sider ved

SERIEHÆFTE

6 6 6 7

brugen af x.” det er her, balanceskemaet fra den motiverende samtale kan komme til anvendelse (miller & rollnick).

5. Udfordring – specifikke forslagdette er nogle af de værktøjer, vi har til rådighed:1. resumé af samtalen. Fokus på pa-

tientens værdier og overvejelser.2. eksternalisering: ”hvad ville du sige

til en person, der har fortalt en sådan historie som din?”

3. Systemisk tilgang: ”hvad siger per-soner i dit netværk, fx din ægtefælle til dette?” ”Hvis nogen skulle kunne hjælpe dig, hvad skulle vedkom-mende så foreslå?”

4. tydeliggøre ambivalensen ved at lade begge stemmer komme til orde i en dialog, hvor patienten skifter mellem at sidde på to stole, der repræsenterer hver sin side af am-bivalensen.

5. Små skridt: ”hvis du skulle tage et ganske lille skridt i en gunstigere retning, hvad kunne det være?”

6. Generalisering: ”nogle mennesker er i stand til at halvere deres forbrug. de vil almindeligvis opdage, at de får det bedre. kunne du tænke dig at prøve?”

7. Splitting: ”du kan sagtens fortsætte med at ryge, men dine lunger kan ikke.”

8. Fremtidsvisioner (future pace): ”hvordan tror du, dit liv ser ud om 5 år i forhold til de problemer, vi har talt om?”

9. Gruppebehandling: post-ami, aaa (alkohol), rygeophør, vægttab.

10. evaluering: ”hvad synes du, du har fået ud af vores samtale i dag?” ”kunne du tænke dig at vi talte sam-men igen?”

KonklusionVi må indse, at livsstil og vaner er tæt forbundne med patientens værdier og den sociale kontekst, han eller hun befinder sig i. dertil kommer, at mange nydelses-midler har en afhængighedsskabende effekt, som gør det svært at holde op. pa-tienter med livsstilsproblemer føler skyld og ofte også skam.Vi påvirkes til at se patienter med livsstils- diagnose-briller. hvis vi vil påvirke patien-tens livsstil, må vi overveje, for hvis skyld vi gør det, for patientens, vores egen eller for samfundets. Livsstilsproblemer er meget komplekse og socialt og psykologisk forankrede. det er svært at forudsige, hvad der kan skabe forandring, eller hvad der virker hos den enkelte patient. udfordringen for os er at øve os i at møde patienter med livs-stilsproblemer med respekt og nysgerrig interesse og i første omgang opgive vores ambition om at forandre.

Referencer• annon J. (1976): Behavioral treatment

of Sexual problems. Brief therapy. mary-land: harper & row,

• eide h, eide t.(1996): kommunikasjon i relasjoner. oslo, Gyldendal, p. 94

• Getz L, kirkengen aL, hetlevik i, romund-

6 7

No4

stad S, Sigurdsson Ja.(2004): ethical dilemmas arising from implementation of the european guidelines on cardiovascu-lar disease prevention in clinical practice. Scand J prim health 2004; 22: 202-208.

• Lassen LC. (1989): Compliance i almen praksis. københavn: institut for almen medicin

• miller Wr & rollnick S. (2002):motiva-tionssamtalen. københavn, hans reitzels Forlag

• pollak k. (2001): att välja glädje. Stock-holm, andersson pocket.

• www.karpmandramatriangle.com

SERIEHÆFTE

6 8 6 9

opskriften på en bedre indsats for de kronisk syge, hed overskrif-ten på et debatoplæg (madsen 2010). Baggrunden er en rapport fra dansk Sundhedsinstitut (dSi) fra januar 2010 over en inter-viewundersøgelse af, hvad en række nøglepersoner mener om behandlingen på kronikerområdet: er behandlingen af mennesker med kroniske sygdomme på rette spor? (Buch 2010). Resultaterne blev præsenteret og debatteret 10. februar i regionernes hus, københavn. hele projektet er finansieret af Trygfonden.

der er fokus på resultaterne af interven-tionerne ved kroniske tilstande. ”der er desuden behov for nye former for patient-uddannelse, som på en helt anden måde end de eksisterende ’skolebænkstilbud’ integrerer forebyggelse og behandling i patienternes hverdag”, skriver forfatterne fra dSi (Buch 2010; madsen 2010). Ja,

det er uomgængeligt at tage dette område alvorligt med en anden metodik, i et helt andet setting og med andre kompetencer hos underviserne, der skal mediere og facilitere kronikernes læring, end den ’medicinske henholdsvis uprofessionelle pædagogik’, for den virker tilsyneladende ofte dårligt eller slet ikke (mühlhauser 1993; Who 1998; Johnsson 2009b).

diabetesskoling er den bedst videnskabe-ligt undersøgte og beskrevne undervisn-ing af kronikere i faglitteraturen. derfor anvendes den her til illustration. Selvstyret daglig behandling og kontrol af diabetes mellitus prioriteres højt, blandt mange andre af idF (international diabetes Fed-eration - den internationale patientorgani-sation) og Who europe (Who 1998).

Værdien og effekterne af diabetesskolin-gen, især det udbredte non-lærings-fænomen (mühlhauser 1993; Johnsson 2009b) har været stærkt omdiskuteret gennem en længere årrække. kritiske videnskabelige analyser tyder på, at en del af årsagerne kan forklares og forstås

”When Will They Ever Learn?”1

Patient – behandler kommuni-kation og læring i et medicinsk-sociologisk lys Skrevet af Oluf Johnsson, Consultant, MEd CPE, Dipl. AE

6 9

No4

ud fra den amerikanske videnskabsteore-tiker og -historiker thomas kuhns kritiske analyser af det positivistiske paradigme, værdier og ideologier, inden for naturvi-denskaberne, herunder den medicinske (kuhn 1973; Berger 1999b; Johnsson 2009a; Johnsson 2009b). de behand-lende professioners uhensigtsmæssige undervisningsmetoder og -settings (John-sson 2008a; Johnsson 2008b; Johnsson 2009a; madsen 2010) bygger på det traditionelle, positivistiske paradigme med de konsekvenser, det har for skolingen af bl. a. diabetikerne. Skolingen bygger derfor på det såkaldt smalle sundhedsbe-greb, der kun sigter på adfærdsændringer - og ikke på det brede sundhedsbegreb, der omfatter det hele menneske og dets sociale vilkår (Jensen 2000; Jensen 2005; Johnsson 2009b), som WHO definerede det.

derfor er skolingen heller ikke deltager-orienteret og deltagerinvolverende med udgangspunkt i deltagernes afklaring med deres situation og vilkår, så de af egen drift finder frem til deres mål for det, de opfatter som det gode liv. Skolingen af insulinbehandlede diabetikere er kun er et ’tilbud’ til interesserede og ikke en basal del af behandlingen (Bott 2000; Johnsson 2009a). det kræver andre voksen-pæda-gogiske kompetencer (Johnsson 2008a) og problemorienterede undervisningsme-toder (Johnsson 2008b) at bane vejen for de lærendes empowerment og udvikling af egne mestringsstrategier.

aktuelt er danmark på diabetesområdet langt bagud i forhold til de officielle mål for behandlingens kvalitet og diabetikernes livskvalitet. det dokumenterede diabetes-foreningen i medlemsbladet diabetes i ok-tober 2009 med analyser af data fra det nationale indikatorprojekt (nip), (hau-gaard 2009; korsbæk 2009a; korsbæk 2009b; korsbæk 2009c; korsbæk 2009d). desværre er det åbenbart ikke særligt ønsket; det opfattes tilsyneladende som ’utidig indblanding i de behandlende pro-fessioners privilegerede viden’, at nogen ’udefra’ offentliggør kritiske analyser af ’den privilegerede viden’, her nip-data, som det kunne læses i den efterfølgende kommentar i dagens medicin (knuth Borch-Johnsen 2009). ideologien bag ligger formentlig til grund non-lærings-fænomenet, og kan forstås ud fra kuhn’s analyse. hermed kan også forklares, hvorfor der er så ringe forståelse blandt de behandlende professioner for et åbent og utraditionelt samarbejde på tværs af flere nye professioner (Madsen 2010), herunder med professionaliserede patienter og patientorganisationer, der ’blander sig’ med en kvalificeret mening om det, systemet og behandlerne gør for patienterne og med patientorganisation-ernes medlemmer.

Den asymmetriske kommunikation – er det problemet?”Vi vil jo gerne gøre det bedste for vore patienter”, skrev en gruppe diabetessy-geplejersker i en mail. Ja, naturligvis. Spørgsmålet er bare: hvad er det bedste

SERIEHÆFTE

7 0 7 1

– og for hvem? Der er ikke nogen ond mening i vendingen ’vore patienter’, men måske ligger en væsentlig del af forklar-ingen på den udbredte non-compliance blandt diabetikere og de tvivlsomme ef-fekter af patientundervisningen dels i be-handlernes ’ejerskab’ til patienterne, dels i undervisningens tilhørende ’settings’2. de er en konsekvens af behandlernes ide-ologier og værdigrundlag med tilhørende positivistiske paradigmer (kuhn 1973). de er omfattet af ”det snævre, negative sundhedsbegreb”(Jensen 2000), som behandlerne er socialiseret ind i allerede under uddannelsen. undervisningen sigter udelukkende på adfærdsændringer. netop disse faktorer, som de tre karika-turer af virkeligheden i figur 1 antyder, står i skarp modsætning til Who europes (Who 1998), idFs3 og deSGs4 strategi (deSG 2001).

Der er traditionelt kun fokus på at finde år-sagerne til non-compliance og non-læring hos patienterne, her diabetikerne. de er

”vanskelige at behandle og kontrollere” (Zoffmann 2004) eller, som der blandt behandlerne ofte siges: ”de snyder”.

kommunikationen er asymmetrisk, skæv, fordi behandlerne efter pierre Bourdieus almene sociologiske teori traditionelt be-finder sig i en position, hvor deres sociale habitus, altså deres kulturelle og viden- skabelige kapital (: deres privilegerede viden og autoriserede status) altid vil befinde sig i en magtposition, hvorfra udøvelsen af formal magt medfører sym-bolsk vold på dem, hvis sociale habitus er karakteriseret ved lavere kulturel og videnskabelig kapital: de ’patiente’ patienter - på godt og ondt (Callewaert 1992; Johnsson 2009b).

det kan derfor godt tænkes, at en ikke ubetydelig del af diabetikernes non-compliance i behandlingen og non-læring i diabetesundervisningen på denne bag-grund har en ’iatrogen’5 årsag. den tradi-tionelle diabetesundervisning, det være

Figur 1 Tre karrikaturer tegnet af Hugo Mølvig, Sjællands Tidende 1984. Privat eje.

7 1

No4

sig solo eller i mindre grupper virker ikke tilfredsstillende, hverken for behandlerne eller for diabetikerne (Buch 2010).

”der er behov for nytænkning”, skrev overlæge, professor dr. med. henning Beck-nielsen endokrinologisk afd. m, ouh i 2003 (Beck-nielsen 2003), Sund-hedsstyrelsen i 2009 (Sundhedsstyrelsen 2009) og dansk Sundhedsinstitut 2010 (Buch 2010; madsen 2010). Spørgsmålet kan næppe besvares med et ja eller et nej. med sigte på øget egenomsorg, der forudsætter handlekompetence hos kro-nikerne, må svaret imidlertid være, ”at så langt er vi slet ikke kommet med henvisn-ing til ovenstående. Baggrunden herfor er den traditionelle medicins selvforståelse og ideologier, der altovervejende bygger på positivismens paradigmer alene (kuhn 1973). hertil kommer, at behandlerne socialiseres ind i denne selvforståelse, ideologier og værdiopfattelser gennem deres uddannelse og funktioner, i deres habitus og kapital og symbolske vold - eksempelvis (Bourdieu 1997; Bourdieu 2003). Men hvad skal der så mon til? Løsningen findes sandsynligvis ikke i mere behandling, flere behandlere – mere af det samme. det er der heller ikke midler til. måske ligger løsningen lige for, som det er illustreret i følgende allegori til ulandsbistand:

Det hjælper kun de berørte mennesker i et fattigt u-land lidt og kortvarigt at ’sende flere penge’, hvis de er syge og tørster. Praksis har vist, at det ikke au-

tomatisk baner vejen for bæredygtige forandringer og stadige forbedringer i livsvilkårene.

Der kan i nogen grad og for en tid banes vej til forandring og forbedring i livsvilkårene ved at ’sende et profes-sionelt sjak’, som kan bore en brønd, forsyne den med et pumpeværk, så der flyder rent drikkevand ud af hanen til de syge og tørstende. Men hvad nu, når noget ikke fungerer – og det hænder, og sjakket for længst er rejst hjem igen? Resultatet heraf er frustra-tion, ofte vrede og / eller katharsisk resignation. Hvorfor mon det? Disse mennesker er henvist til at vente som - ’patiente’ ~ tålmodige patienter, indtil der måske er nogen, der sender dem nogle specialister udefra, der tilbyder dem ’det bedste’: deres kompetente hjælp’, da de ikke selv har de nød-vendige kundskaber og værktøjer til at kunne klare sig i dagliglivet og i en nødsituation.

Perspektivet er derfor på en videnska-belig dokumenteret og reproducérbar basis at konstruere en måde hvormed, der kan drages omsorg for, at der skabes det nødvendige ’læringsrum’, hvor de berørte i fællesskab af egen drift lærer sig handlekompetencen til med de nødvendige redskaber selv at kunne, ville og turde bore en brønd og skaffe sig rent vand. Dette ’ejerskab’ giver motivation til drift, vedligehold og udvikling på analoge områder.

SERIEHÆFTE

7 2 7 3

Samtidigt opnås, at de kan dele ud af denne kundskab og know-how til deres naboer, der måske også er syge og tørster efter rent vand. Denne win-win-situation er en mer-gevinst for alle involverede og berørte parter og for samfundet, fordi de ikke marginalis-eres som passive modtagere.Behandlerne kan glæde sig over, at det ikke kan gøres bedre, og at de kan koncentrere sig om at supervisere kompetente brugere og om at hjælpe dem, der har hjælp behov. Det er det, de er uddannet til og bedst til. De, der fungerer som sundhedspædagogiske mediatorer, der faciliterer mennesker til at mestre selv, kan glæde sig ved deltagernes stolthed over, at de lykkes. Det er det materiale, som både diabe-tikernes / brugernes, behandlernes og undervisernes ’gode liv’ gøres af.

For fire år siden viste en dansk videnska-belig, sammmenlignende undersøgelse om ’selv-styret’ antikoagulationsbehand-ling (ak-), at brugerne efter en uges skoling, var i stand til på egen hånd at måle, vurdere og regulere deres antikoa-gulerende medicin efter behov. den viste, at det ikke kan gøres bedre, og de bedste resultater fandtes hos de +75-årige (Christensen 2006). 8. april 2011 for-svaredes en doktordisputats om samme behandling med udredning af metodolo-giske – og kliniske aspekter(Christensen 2011).

er en sådan semiprofessionalisering af brugerne en utopi? Nej da. Alene i tyskland er der 100.000 i selvstyret ak-behandling og over en halv million insulin-behandlede diabetikere, der har lært selv at styre deres daglige blodsukkerkontrol og insulinsubstitution efter aktuelt behov (Berger 2000a). men semiprofessionali-seringen stopper ikke her. Ved universität hamburg, det sundhedsvidenskabelige institut, har professor dr. med. ingrid mühlhauser og dr. soz. Bettina Berger indført en kursusudddannelse for un-dervisere inden for sundhedsvæsenet og for repræsentanter for patientorgani-sationerne med flere, ”Den videnskabe-lige patient”, der forstår og kan vurdere videnskabelige metoder og publikationer for at løfte ’samtalen’ med behandlerne op i et højere niveau og for selv at kunne træffe kvalificerede behandlingsmæs-sige beslutninger (Berger 2009), hvilket Sundhedsstyrelsen i 2009 har sat som mål (Sundhedsstyrelsen 2009). det bemærkes, at dette har været Who europe´s mål siden 1998 (Who 1998).

hertil hører begrebet ”Shared decision making” (Sdm), som der arbejdes inten-sivt med på det sundhedsvidenskabelige institut i hamburg. Shared decision har som mål, at kroniske patienter – brugerne af sundheds- og socialydelser selv på et kvalificeret grundlag kan prioritere i deres fremtidige behandling, før lægen kommer ind i billedet (mühlhauser 2009). et prin-cip, der er ukendt i danmark. angiveligt er Canada længst fremme på dette område.

7 3

No4

alt dette er præcist det, diabetesforenin-gen efterlyste i oktober 2009. det bliver interessant at erfare, hvad der måske med tiden kommer ud af den stort anlagte diabeteskonference 2010, som diabetes-foreningen arrangerede i Bella Centret, københavn. Foreløbigt er der intet nyt. ideologien og værdigrundlaget i Sdm er slet ikke ny og har fundet det enkleste udtryk allerede i 1859:

“At man, når det i sandhed skal lykkes en at føre et menneske hen til et bestemt sted, først og fremmest må passe på at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjæl-pekunst. Enhver, der ikke kan det, han er selv i en indbildning, når han mener at kunne hjælpe en anden. For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg forstå mere, end han - men dog vel først og fremmest forstå det, han forstår. Hvis jeg ikke gør det, så hjælper min mere-forståen ham slet ikke. Vil jeg alligevel gøre min mere-forståen gældende, så er det, fordi jeg er for-fængelig eller stolt, så jeg i grunden i stedet for at gavne ham egentligen vil beundres af ham. Men al sand hjælp begynder med en ydmygelse: hjælp-eren må først ydmyge sig under den, han vil hjælpe og herved forstå, at det at hjælpe ikke er det at herske, men det at tjene, at det at hjælpe ikke er at være

den herskesygeste, men den tålmodig-ste, at det at hjælpe er villighed til indtil videre at finde sig i at have uret, og i ikke at forstå, hvad den anden forstår. Tag et menneske i lidenskab, lad det være så, at han virkeligen har uret. Dersom du ikke kan begynde således med ham, at det ser ud, som var det ham, der skulle belære dig, og dersom du ikke kan gøre dette således, at han, der utålmodigt ikke vil høre et ord af dig, med tilfredsstillelse finder i dig en velvillig og opmærksom tilhører. Kan du ikke det, så kan du heller ikke hjælpe ham”. (kierkegaard 1859) hvad vil det så i praksis betyde i diabe-tesbehandlingen? At involvere patienten indebærer, at diabetikeren …• medinddrages i fastlæggelse af be-

handlingsmål og behandlingsstrategi,• overdrages rettigheder og pligter for

• de diagnostiske kontrol-metoder (:selvkontrol med daglig doku-mentation = føre dagbog) og regelmæssige biokemiske kon-troller og for

• tilpasning af behandlingen (:selvterapi: dosisjustering / sub-stitution efter aktuelt behov).

på dette sted er det værd at minde om det paradigmeskift inden for sundheds-videnskaben og sundhedspædagogik-ken, der indtraf i 1979 i sammenhæn-gen ’empowerment og mestring’: aron antonovsky6 flyttede fokus fra patogenese

SERIEHÆFTE

7 4 7 5

/ sygdomsudvikling til salutogenese / sundhedsudvikling. antonovsky tog afstand fra positivismens traditionelle skarpe skel mellem det at være syg og det at være sund, altså et enten-eller. antonovsky betragtede graden af sund-hed som et sammenhængende hele fra alvorligt syg til fuldstændigt velvære. det sidste svarer til WHOs seneste defini-tion, at sundhed er fravær af sygdom i en tilstand af fuldstændig velvære og Bjarne Bruun Jensens ’brede og positive’ sundhedsbegreb(Jensen 2000). antonovsky konstruerede begrebet oplevelse af Sammenhæng (oaS)7, som han udledte af samtaler med overlevende jødiske kZ-fanger. han blev opmærksom på, at nogle mestrede en god tilpasnings-evne til deres liv efter anden Verdenskrig. de var rimeligt sunde og tilfredse på trods af alt det, de havde gennemlevet - en læring sammen med ligestillede i kZ-lejrene. Læring er altså bundet op i en social sammenhæng. ifølge antonovsky er oplevelsen af sammenhæng afgørende for, hvordan vi klarer livet. det væsent-ligste er den subjektive oplevelse af at kunne influere på sit eget liv, og denne oplevelse er af almengyldig karakter.

enkelte dele af dette essay forekommer i en bearbejdet form fra Johnsson, o. (2011). Shared decision making. diabe-tespatient i praksis. n. Vedel-petersen. københavn, dagens medicin: 52-69.

Noter1. pete Seeger2. altså både de fysiske rammer, under-

visningens form og indhold, herunder undervisernes kompetencer

3. idF: international diabetes federation4. deSG:diabetes education Study Group

under eaSd (european association for the Study of diabetes)

5. iatrogen (gr.): forårsaget af lægen/be-handleren (anv. om skadelige virkninger af behandlingen eller lægens/behandlerens udtalelser og øvrige adfærd) – klinisk ordbog. dadL-munksgaard, 1991, køben-havn

6. professor i medicinsk sociologi7. Sense of Coherence

Referencer (udvalgte)• Beck-nielsen, h. (2003): “organisation

af diabetesbehandlingen i danmark – ny-tænkning er nødvendig.” Behandlerbladet: tidsskrift for diabetesbehandling 13(17).

• Berger, B. (2009): Wissen macht stark und gesund - für patientinnen, konsu-mentinnen und Beraterinnen im Gesund-heitswesen. Graz, Frauengesundheitszen-trum. 1.

• Berger, m. (2000a): Grundlagen der patienten-edukation. Berger diabetes mellitus. m. Berger. münchen-Jena, urban & Fischer Verlag: 120-124.

• Berger, m. a. m., i. (1999b): “diabetes Care and patient-oriented outcomes.” Jama 281(18): 1676-1678.

• Bott, u. (2000): patientenschulung als Grundlage der therapie. Berger - diabe-tes mellitus. m. Berger. münchen – Jena,

7 5

No4

urban & Fischer Verlag: 336-361.• Buch, m. h. m. o. m. S. (2010): er be-

handlingen af mennesker med kroniske sygdomme på rette spor? Debatoplæg om kronikerområdet i danmark. københavn, dansk Sundhedsinsttut (dSi): 57.

• Callewaert, S. (1992): kultur, pædagogik og videnskab - om pierre Bourdieus habi-tusbegreb og praktikteori. københavn, akademisk Forlag.

• Christensen, t. d. (2011): Self-mama-gement of oral anticoagulation therapy - methodological and clinical aspects. afdeling t & klinisk institut, aarhus uni-versitetshospital, Skejby. aarhus, aarhus universitet. dr. med.

• Christensen, t. d., et al. (2006): “Selv-styret versus konventionel oral antikoagu-lansbehandling: et randomiseret studie - sekundærpublikation.” ugeskr. Læger 168(44): 3817-3824.

• deSG (2001) “BaSiC CurriCuLum for health professionals on diabetes thera-peutic education.” 63.

• haugaard, S. (2009): “patienter ved for lidt.” diabetes(nr. 6, oktober 2009): 16-17.

• Jensen, B. B., ed. (2000): handlekom-petence, sundhedsbegreber og sund-hedsviden. Læring i sundhedsvæsenet. københavn, Gyldendal uddannelse.

• Jensen, B. B. (2005): “Sundhedsfremme og forebyggelse - to forskellige para-digmer?” Sundhedsfremme og fore-byggelse(3): 67 - 87.

• Johnsson, o. (2008a): Sundhedsværkst-eder i tønder kommune

• projektbeskrivelse om brugerdrevet inno-vation i lokale sundhedsværksteder

• ”Fra letmatros til kaptajn i livet med en kronisk sygdom / et handicap”. Loegumk-loster, metaForum: 11.

• Johnsson, o. (2008b): hvordan under-støttes refleksion hos deltagere i inter-aktionelle scenarier og hos mediatorer, der faciliterer som primi-inter-pares - om professionsudvikling. professions- forskning. københavn, danmarks pæda-gogiske universitetsskole ved aarhus universitet, Campus københavn: 16.

• Johnsson, o. (2009a): ”Vi vil jo gerne tilbyde det bedste til vore patienter” - en sundhedspædagogisk analyse af, hvilken filosofi, ideologi og hvilket sundheds-begreb en udvalgt diabetesskole på et større dansk hospital baseres på. Sundhedsbegreber, værdien og ideolo-gier. københavn, danmarks pædagogiske universitetsskole ved aarhus universitet, Campus københavn.

• Johnsson, o. (2009b): “When Will they Ever Learn?” - Didaktiske forhold af særlig betydning for læring i en diabetesskole. afhandling: master i professionsud-dannelse. danmarks pædagogiske universitetsskole Copenhagen, aarhus universitet. mpu: 58.

• kierkegaard, S. a., ed. (1859): en ligefrem meddelelse. Samlede Værker, Gyldendal.

• knuth Borch-Johnsen, S. F., helle adolf-sen (2009): der er grund til at ønske til-lykke. Behandlingen af danske diabetikere er langt bedre, end diabetesforeningen siger. dagens medicin, dagens medicin: 28.

• korsbæk, m. (2009a): “Langt fra målet.”

SERIEHÆFTE

7 6 7 7

diabetes 2009(nr. 6, oktober): 4-10.• korsbæk, m. (2009b): “Blodsukker afgør

livslængde.” diabetes 2009(nr.6, oktober): 12.

• korsbæk, m. (2009c): “Læger skal lære af hinanden.” diabetes(nr. 6, oktober): 12.

• korsbæk, m. (2009d): “kroppen husker for højt blodsukker.” diabetes(nr. 6, oktober): 14.

• kuhn, t. S. (1973). Videnskabens revolu-tioner. københavn, Forlaget Fremad.

• madsen, m., h.; Buch, m., S. (2010): opskriften på en bedre indsats for de kro-nisk syge. dagens medicin. københavn, dagens medicin: 19.

• mühlhauser, B. (1993): “diabetes educa-tion and insulin therapy: when will they ever learn?” J-Intern-Med. 233(4): 321-326.

• mühlhauser, m. L. o. i. (2009): Zur Vorbeugung von herzinfarkt bei typ 2 diabetes - information und ent- scheidungshilfe für patienten. hamburg, universität hamburg Fachwissenschaft Gesundheit.

• Sundhedsstyrelsen, m. m. t. (2009): patientuddannelse – en medicinsk teknologivurdering. m. h. S. e. andersen. københavn, Sundhedsstyrelsen. 11(3).

• Who, W. G., ed. (1998): therapeutic patient education. Continuing education programmes for health Care providers in the Field of prevention of Chronic dis-eases. Copenhagen, Who europe.

• Zoffmann, V. (2004): Guided Self-deter-mination: a life skills approach in difficult type 1 diabetes. aarhus.

7 7

No4

Leila, Selma och ninni – alla tre omsorgsarbetare på ett svenskt äldreboende för äldre med de-mensdiagnos – sitter och dricker eftermiddagskaffe med de boende i dagrummet. Leila har samma dag klippt och fönat håret på dagny, som har en ganska långt utvecklad demens.

dagny sitter försjunken i sig själv och pillrar med en bordstablett. plötsligt sätter hon bordstabletten på huvudet. per-sonalen börjar spekulera i förklaringar till denna till synes märkliga gest, som väcker stor muntration vid kaffebor-det. Leila, som är muslim och bär slöja, tror att dagny också vill ha en slöja på huvudet. Även Fariba, en av de boende med bakgrund i den islamiska kulturen, bär slöja. ninni däremot har en annan tolkning. hon kopplar ihop dagnys gest med hårklippningen: ”man får ju en sån när man går till frissan”. hon menar att dagny säkert många gånger i sitt liv har rullat håret med papiljotter och haft en sjalett på huvudet under torkningen. den här episoden föranleder Selma att ta upp

ett problem som hon har med Fariba, som hon är kontaktperson för. Fariba, som är talare av kurmanji, en kurdisk dialekt i turkiet, har långt hår som hon sätter upp i en fläta varje dag. Selma säger att Fariba tappar mycket hår och att hon gärna skulle vilja klippa henne, men att kvin-nan inte accepterar det på grund av sin religion. Leila erbjuder sig då att klippa henne. eftersom hon inte kan kvinnans språk ber hon Selma, som är kurdiskta-lande, att fråga henne om hon får klippa henne. Fariba blir mycket upprörd när hon får denna fråga, och protesterar med bestämdhet mot förslaget (utdrag 1).

Utdrag 1. ”du är så vacker.” (Svensk översättning av yttranden på kurmanji återges inom hakparentes.)1. Fariba: xude neke ji (.) ci hest pore xwe bi quisinim?‘Gud förbjude varför ska jag klippa mitt hår?’2. Selma: na na naquisinim (.) em heneka dikin Fariba´nej nej vi klipper inte vi skojar.’ 3. Selma: ji xwe ver dibejin heneke‘Vi bara säjer så de e skoj.’4. Selma: tu xwasiki wilo ((smeker Fariba över

Att stötta identitet – en utmaning i den mångkul-turella demensvårdenSkrevet af Gunilla Jansson, docent, universitetslektor vid Institutionen för nordiska språk , Stockholms universitet

SERIEHÆFTE

7 8 7 9

slöjan/huvudet och ryggen))‘du är så vacker.’5. Selma: tu wilo xwasiki Fariba’du är så vacker Fariba.’6. Fariba: iro bere ji xwasik bum é’Jag var vacker tidigare också.’7. Fariba: e merik min berde e merik min berde ez ku ne xwaşik bum’mannen ska lämna mej om jag inte är vacker.’

enligt den religiösa tradition som Fariba är uppvuxen med i turkiet innebär hårklipp-ning något oheligt och orent. hon har för-modligen aldrig i sitt liv klippt sig, och var-för skulle hon göra det nu? Selma lägger armen om henne och säger att det bara är skoj. hon stryker henne över slöjan och ryggen och betygar att hon är vacker. av kvinnans respons framgår att det är viktigt för henne att vara vacker. enligt muslimsk tradition ska kvinnan vårda sitt utseende på ett sätt som behagar hennes man. det kan vara detta som Fariba har i minnet när hon säger ”mannen ska lämna mej om jag inte är vacker” (se rad 7 i utdraget ovan).

det här exemplet illustrerar hur ett möte mellan olika språk och kulturer på ett demensboende kan hanteras på ett sätt som stödjer den boendes identitet. att hjälpa äldre med demens att skapa men-ing av det som händer i den förevarande situationen och samtidigt stötta den äldres personliga identitet är en av utmaningarna i demensvården (Örulv & hydén 2006, Lindholm 2010). Särskilt i situationer då den äldres tolkningsram inte stämmer

överens med verkligheten är detta en intrikat uppgift för vårdgivaren. Lindholm (2010: 189) pekar på att det alltid finns en risk att vårdgivaren, bara för att få samtalet att flyta, gör felaktiga tolkningar som konstruerar i stället för bekräftar den äldres identitet. i det återgivna exemplet ovan ser vi hur ninni sätter in dagnys förvirrade gest i en tolkningsram, som är rimlig både om man ser till det som utspelat sig i den omedelbara kontexten och det som ligger längre tillbaka i den boendes liv. när den äldre, som i det aktuella fallet med Fariba, har en icke svensk kulturell och språklig bakgrund blir situationen än mer komplex. För att kunna gå in i en meningsskapande inter-aktion med den äldre krävs att det finns ett gemensamt språk att kommunicera med. ekman (1993) har i sin avhandling om kommunikationen med finsktalande immigranter i den svenska demensvården visat att vårdgivare som talar brukarens språk är mer lyhörda för patientens tolk-ningsram och kommunikativa signaler än icke finskkunniga. Just denna egenskap, att kunna tolka patientens kommunikativa signaler, framhålls i demensforskningen som en förutsättning för att kunna ge adekvat vård (t.ex. Bohling 1991).

Syfte och bakgrundVårdverkligheten i dagens globaliserade samhälle är allt oftare sådan att antingen personalen eller vårdtagaren har ett annat modersmål än svenska. Såväl den inter-nationella som den nordiska forskningen om hur man ska bemöta dessa vårdta-

7 9

No4

gare är begränsad (se dock ekman 19931 och Jansson u.u.).

den här artiklen ska ses som en ansats att fylla denna kunskapslucka. artiklen lyfter fram språkets, kulturens och inter-aktionens betydelse för den tvåspråkige vårdtagarens välbefinnande. Antalet äldre med invandrarbakgrund i äldreomsorgen ökar. många av dessa har olika former av demensdiagnos. Äldre invandrare med demens har flera kommunikationspro-blem, som inte bara är förknippade med deras demenssjukdom, utan också med det faktum att de är tvåspråkiga och äldre. Förutom att de har problem med ordsök-ning är de mer benägna att blanda språk och de har även problem med språkval och språkseparation (hyltenstam & obler 1989). dessa svårigheter gör att den äldre blir ytterst beroende av vårdgivarens kom-munikativa förmåga och yrkesskicklighet, som t.ex. förmåga att lyssna och anpassa sig till patientens tolkningsram. Språkets, kulturens och interaktionens betydelse för den tvåspråkiga äldre med demens framhålls även av Socialstyrelsen, som rekommenderar att äldre med invandrar-bakgrund ska ges möjlighet att utöva sin religion och ha tillgång till personal som talar deras språk. Sedan 2009 finns det även en språklag i Sverige, som ska ”värna om svenskan och den språkliga mångfalden i Sverige samt den enskildes tillgång till språk” (Sou 2008:26). den nya språklagen fastslår också att den som har ett annat modersmål än sven-ska ska ges möjlighet att utveckla och

använda sitt modersmål. det gäller både de fem officiellt fastslagna nationella minoritetsspråken och de över 150 invandrarspråk som talas i Sverige idag. oavsett vilket modersmål man har av den mångfald av språk som talas i Sverige ska man ha rätt att använda det. trots dessa rekommendationer har det blivit allt vanligare i Sverige att tvåspråkiga med demens vårdas på vanliga äldreboenden, där det finns få eller inga möjligheter alls till språklig och kulturell anpassning.

Syftet med artikeln är att beskriva in-teraktionen i flerspråkiga triader, då en vårdgivare som talar patientens mod-ersmål i närvaro av en kollega som inte är talare av språket tilldelas eller tar på sig en tolkande roll. i inledningen återges ett exempel på en sådan triad, då den kurd-isktalande kvinnans perspektiv medieras genom Selma. i analysen beskriver jag hur tolkningar av patientens yttranden språkligt och interaktionellt konstrueras, eller samkonstrueras i dessa flerspråkiga triader. Syftet är att visa hur patientens perspektiv och känslor medieras i den triadiska kommunikationen. detta analys-förfarande ger mig möjlighet att diskutera olika sätt att stödja den tvåspråkiga pa-tientens personliga identitet i en språkligt och kulturellt komplex vårdkontext.

Utgångspunkteri den här artikeln ansluter jag mig till ett dialogiskt perspektiv på språk och kom-munikation, som tillskriver interaktionen en central roll för allt meningsskapande

SERIEHÆFTE

8 0 8 1

(Linell 2009). den övergripande utgångs-punkten är att meningskapande i samtal är en kollaborativ process (Goodwin 1995). Social handling i samtal är alltid en samkonstruktion mellan två eller flera parter. detta är ett centralt antagande i konversationsanalysen (Conversation analysis, hädanefter Ca, se t.ex. Sacks, Schegloff & Jefferson 1974), och också en av utgångspunkterna för den här artikeln. Yttranden tolkas här i relation till den kontext som kommer före och efter (Goodwin & duranti 1992). i ett Ca-perspektiv är yttranden alltid länkade till andras tal som första- eller andraled i när-hetspar (en hälsning följs t.ex. alltid av en svarshälsning). en individs tal kan därför aldrig studeras som isolerade enheter.

en dialogisk syn på samtal tillskriver samtalspartnern stor betydelse för vad en individ kan åstadkomma med sitt tal. ett belysande exempel på vad ett sådant perspektiv kan innebära för individer med språkstörningar visas i Goodwins (1995) studie av en man med afasi. mannen vårdades under många år i sitt hem av sin fru. Genom ett elaborerat kroppsspråk och intonationsmönster, som omgivningen lärde sig att tolka, kunde han med tiden både göra sig förstådd och delta i kompli-cerade berättelser med hjälp av endast tre ord (yes, no och and). detta hade inte kunnat ske, menar Goodwin, om inte hans familjemedlemmar hade behandlat honom som en kompetent samtalspartner med samma kommunikativa förmåga som en talande. Goodwin understryker även

betydelsen av att mannen vårdades i en familjär omgivning, som delade minnen och livshistoria med honom. tidigare for-skning har även visat att den kommunika-tiva förmågan hos personer med demens-diagnos är beroende av interaktionen med andra (t.ex. ramanathan 1995, hamilton 1994). interaktionsmönster, som exempelvis hur vårdgivaren ställer frågor, har en avgörande betydelse för det svar som produceras.

detta dialogiska perspektiv innebär att språkanvändning hos individer med språkstörningar till följd av olika former av demens ska ses i ett vidare perspektiv än i ett bristperspektiv. Flera demensfor-skare lyfter fram kommunikationens be-tydelse för patientens meningsskapande (t.ex. ramanathan 1995, hamilton 1994, korolija 2000, Örulv & hydén 2006). exempelvis har man intresserat sig för demenspatientens narrativer som diskurs och hur patienten genom dem konstruerar sin livsvärld och sin identitet (hamilton 2008, Örulv & hydén 2006). en kom-munikativ ansats innebär samtidigt att stor betydelse ges åt samtalspartnerns bemötande. meningsskapande är inte ett individuellt projekt, utan sker i interak-tion med andra och är därför beroende av samtalspartnerns bekräftande och stöttande responser.

av dessa teoretiska ställningstaganden följer en metod som framhäver såväl interaktionens som kontextens betydelse. För detta syfte har jag valt att kombinera

8 1

No4

en sekventiell analys enligt Ca-metod med ett bredare diskursanalytiskt och pragmatiskt perspektiv (Brown & Levinson 1987). det innebär att yttranden för att bli förståeliga måste analyseras som delar av en större helhet. i analysen av enskilda exempel ur materialet, refererar jag även till en bredare kontext av inspelade data och fältanteckningar.

Materialempiri i undersökningen kommer från ett projekt om kommunikationspraktiker i äldreomsorgen2. i projektet tillämpas en metodansats som kombinerar etnografi (deltagande observation och intervjuer) med inspelningar av interaktionen mellan omsorgsarbetare och boende på fyra äldreboenden. materialet i den delstudie som presenteras i den här artiklen utgörs av audio- och videoinspelningar av omsorgsarbetarnas interaktion med två demenspatienter med invandrarbakgrund. patienterna vårdas på två vanliga äldre-boenden, där möjligheterna till språklig och kulturell anpassning ser lite olika ut. den ena är Fariba som redan är introdu-cerad i inledningen. den andra, som här kallas Shirin, har persiska som modermål. omsorgsarbetarna på de två avdel-ningar där kvinnorna vårdades är nio under-sköterskor och fyra vårdbiträden, varav tio är flerspråkiga invandrare från Afrika, mellanöstern och Östeuropa. de övriga tre är enspråkiga och är infödda talare av svenska. Som redan nämnts i inled-ningen fanns en anställd på den avdeln-

ing där Fariba vårdades, som var infödd talare av kvinnans modersmål kurmanji. hon var Faribas kontaktperson och hade rekryterats till avdelningen på grund av sina språkkunskaper. på det äldreboende där den persiska kvinnan vårdades fanns ingen sådan lösning. en av omsorgsarbe-tarna, här kallad marlene, hade persiska som sitt andraspråk, och var enligt henne själv en kompetent talare av språket (hon var arabisktalande från irak, och hade bott i flera år i Iran i sin ungdom). Hon utnyttjades dock inte särskilt konsekvent i omsorgsarbetet kring kvinnan. i slutet av fältarbetet blev hon omplacerad och fick en anställning som ambulerande vikarie.

inspelningarna uppgår till ca fem timmar, och är gjorda under deltagande obser-vation av omsorgsarbetet kring de två brukarna. Fältarbetet har pågått under sex månader på vardera äldreboende (ett heldagsbesök i veckan). inspelningarna av de anställdas interaktion med de två brukarna utgör primärdata i undersök-ningen, men etnografiska anteckningar och intervjuer har också berikat analy-serna. Översättningarna har gjorts av modersmålstalare av persiska respektive kurmanji.

de exempel som diskuteras i den här artiklen är hämtade från två olika in-spelningar ur materialet. den ena är en audioinspelning av en omsorgssituation under morgonhygienen på Shirins rum, då den persisktalande omsorgsarbetaren, marlene, hade ansvar för skötseln tillsam-

SERIEHÆFTE

8 2 8 3

mans med en kollega, här kallad tilde3, som inte kunde kvinnans språk (utdrag 2-4). hela inspelningen är en timme lång, och omfattar förutom morgonhygienen även interaktionen med Shirin, då hon blir serverad te i dagrummet och då hon ledsagas till sittgymnastik till ett annat våningsplan. Jag var själv med under hela inspelningen och förde noggranna anteckningar om skeenden, som inte kan uppfattas i en audioinspelning. den andra är en videoinspelning med Fariba, då den kurdisktalande omsorgsarbetaren var närvarande tillsammans med två icke kurdisktalande kollegor (utdrag 1 och 5). inspelningen, som är 15 minuter lång, är gjord under en deltagande observation en onsdag eftermiddag under personalens aktiviteter med de boende i dagrummet.

projektets design är godkänt av regiona-la etikprövningsnämnden. inspelningarna är gjorda efter inhämtande av informerat samtycke från omsorgsarbetarna och de boendes anhöriga. av anonymitetsskäl har fingerade namn använts på delta-garna i undersökningen.

De två kvinnorna och deras inter-aktion med personalenBåde Fariba och Shirin har invandrat till Sverige i sen ålder av anknytningsskäl. Shirin har varit talare av svenska som an-draspråk, men har på grund av sjukdom fallit tillbaka på sitt modersmål. av interak-tionen med omsorgsarbetarna framgår att hon i vissa lägen förstår svenska. Särskilt i stressade lägen vid omvårdnad talar

hon endast persiska, trots de anställ-das ihärdiga försök att få henne att tala svenska. Fariba, som egentligen aldrig har varit talare av svenska, kan i princip ingen svenska alls, förutom några få ord, som t.ex. hälsningsfraser. Båda brukarna lider av demenssjukdom, som yttrar sig i stressymptom och desorientering i tid och rum. Shirin är rullstolsbunden, medan Fariba är gående med rollator. de båda kvinnorna har olika social bakgrund, vilket ger avtryck i samspelet med personalen. Fariba kommer från enkla förhållanden och har levt större delen av sitt liv på en landsbygdsort i den kurdiska delen av turkiet. hon har relativt lätt att anpassa sig till det sociala livet på äldreboendet. Shirin kommer från välbärgade förhål-landen från ett klassamhälle i iran.

Faribas interaktion med personalen kretsar kring hennes medicinering och hennes smärta i händer och rygg. kvin-nan medicinerades med alvedon enligt ett schema fyra gånger om dagen. när hon hade ont frågade hon efter sin medicin, trots att hon nyss fått en tablett. pro-blemet var att hon på grund av desorien-tering i tid hade svårt att minnas när hon sist fick sin medicin. Personalen lärde sig efterhand att känna igen och tolka hennes signaler. detta kunde ske till stor del med hjälp av den kurdisktalande kontaktper-sonen, som stod närmast kvinnan. med kroppsspråk och med några få ord och fraser på kurdiska, som personalen snap-pade upp i Faribas tal, kunde hon göra sig förstådd med alla omsorgsarbetare

8 3

No4

på avdelningen. Särskilt ordet heb, det kurdiska ordet för ’tablett’, utvecklades till en gemensam resurs i personalens kom-munikation med Fariba i situationer som rörde hennes smärta och medicin. en av de anställda, som hade persiska som modersmål, kunde därutöver utnyttja släktskap mellan språken, särskilt vad beträffar räkneorden, vilket kom att utgöra en viktig resurs i interaktionen med kvinnan kring t.ex. medicintider. en viss koppling kan göras till Goodwins (1995) studie som nämns ovan. på liknande sätt som var fallet med mannen som drab-bats av afasi, kunde kvinnan i samarbete med vårdpersonalen, trots de begränsade resurser som stod till buds, utveckla gemensam förståelse kring ämnen och spörsmål som var centrala i hennes var-dagliga liv. att den kurdisktalande kontak-tpersonen var en viktig länk i detta arbete framgår av exemplet i inledningen.

helt andra förutsättningar kom att bestämma personalens interaktion med Shirin. De flesta av kvinnans yttranden på persiska besvaras på svenska av per-sonalen. i kvinnans tal på persiska, som de flesta omsorgsarbetare förstod mycket lite av eller ingenting alls, förekommer förolämpningar och nedgraderande tilltalsord. dessa nedgraderingar syftar i många fall på tvagningen av hennes kropp, som hon anser inte utförs på rätt sätt enligt den ritual som hon är van vid, vilket resulterar i att hon känner sig oren. under kroppsvården värjer hon sig mot personalens beröring av hennes kropp,

ömsom med förbjudande imperativer och ömsom med vädjanden. ett argument som återkommer i hennes yttranden är att hon beställt en annan person som ska hjälpa henne och att hon inte accepterar någon annan. i de förolämpningar som riktas mot personalen finns en underton av motsättningar relaterade till klass och etnicitet. till exempel besvaras omsorgs-arbetarnas yttranden på andraspråks-svenska med förlöjligande imitationer som ”go go go”.

Faciliterande omtolkningar utmärkande för interaktionen med Shirin är att omsorgsarbetarna använder sig av vad jag här kallar faciliterande omtolk-ningar. i ett pragmatiskt perspektiv, och tolkat inom ramen för Brown & Levinsons (1987) artighetsteori gör omsorgsarbetar-na i sina responser förmildrande omtolkningar av brukarens yttranden på persiska, som många gånger kan upplevas som förolämpande. i Goffmani-ansk (Goffman 1981) mening utgör de ett ansiktshot mot omsorgsarbetarens själv-bild. Vad omsorgsarbetarna uppnår med detta är att ett positivt samtalsklimat på deras gemensamma arbetsspråk svenska upprätthålls, vilket underlättar, faciliterar, utförandet av den praktiska uppgiften. Yttranden på persiska som förekommer i materialet som t.ex.”detta är inget liv därför att jag hade aktiviteter från åtta på morgonen till klockan tio” och ”detta är inget liv detta är död bara gradvis döende jag svär till Gud det vore bättre om ni tog ert liv” är ett direkt underkännande av

SERIEHÆFTE

8 4 8 5

vården på äldreboendet och kan upplevas som obekväma för omsorgsarbetarna att bemöta. denna problembeskrivning och nedklassning av omsorgsarbetarna och av livet på äldreboendet är ett tema som återkommer i Shirins yttranden på per-siska, inte bara i denna inspelning utan även i andra situationer.

I utdrag 2 befinner vi oss mitt under morgonhygienen på den boendes rum. klockan är halv elva på förmiddagen, vilket är den vanliga tiden för skötseln av Shirin. när tilde och marlene, de två omsorgsarbetarna som har ansvar för Shirin denna morgon, kommer in i rummet ligger Shirin i sin säng. hon pratar nästan oupphörligt på sitt modersmål. Både tilde och marlene försöker redan från början etablera svenska som samtalsspråk i rummet, men de lyckas inte med detta projekt. trots deras uppmaningar till Shirin att prata svenska, håller hon fast vid sitt modersmål, frånsett några korta sekvenser, då hon svarar på frågor om det persiska nyåret, som infaller veckan därpå.

under hela skötseln upprätthåller Shirin en historia, där hon kontrasterar sitt liv på äldreboendet mot hennes välbärgade förflutna i Iran, där hon, såsom hon själv framställer det, hade ett ”toppyrke”. denna kontrastfulla bild, som ger karak-tär åt Shirins sociala livssituation, blir för det mesta negligerad eller omtolkad av omsorgsarbetarna.en bit in i inspelningen, kort efter det att

Shirin inlett sitt klagande, initierar tilde ett samtalsämne, som inte är relaterat till den praktiska uppgiften, nämligen det persiska nyåret newroz, som är nära förestående i tiden. detta kan tolkas som ett sätt att avleda fokus från den obehagliga kropps-vården. denna relationsorienterade diskurs (Grainger 1995) är inbäddad i omsorgsarbetarnas skötsel av de prak-tiska göromålen, tvättning, påklädning, förflyttning till rullstol etc. Grainger (ibid. s. 422) hävdar att denna typ av diskurs i själva verket är uppgiftsorienterad, efter-som den stödjer institutionens mål, dvs. utförandet av den praktiska uppgiften. Shirin får ett flertal frågor av Tilde om hur hon och hennes familj brukade fira nyår och vilken mat de brukade laga. Vid några tillfällen producerar hon svar som ansluter sig till denna samtalsram, t.ex. genom att ange namn på persiska maträtter. de flesta av hennes yttranden är på persiska och passar inte in i diskursen om festmat och nyårsfirande. I stället distanserar hon sig från omsorgsarbetarna och den institution de företräder genom att upprätt-hålla historien om sitt förflutna som en rik iranier med en högt uppsatt samhällsposi-tion. det förekommer många ”obekväma” yttranden som kan uppfattas som ansikts-hotande för vårdarnas yrkesidentitet. utdrag 3 visar hur marlene och tilde undslipper detta ansiktshot genom att konstruera en tolkning av Shirins yttrande, som passar in i den institutionella ramen. Shirin är påklädd och omsorgsarbetarna förbereder förflyttningen från sängen till rullstolen (sätter på Shirin liftduken). de

8 5

No4

koordinerar arbetet genom uppgiftsorien-terat tal. i kontexten som föregår samtals-utdraget har tildes samtal med Shirin kretsat kring speciella maträtter som Shirin lagar när det är fest.

Utdrag 2. ”Så mycket pengar du slösar på den där festen.” (Svensk översättning av yttranden på persiska återges inom hakparentes.)151. S: navad million toman faght melke to zafarieh kharidim ‘Vi spenderade nittio miljoner bara på fastigheten i Zafarieh.’ 152. marlene: så mycket pengar153. tilde: så mycket pengar du slösar 154. Shirin: jo155. tilde: på den där festen156. Shirin: jo157. tilde: va bra (.) va bra

Shirins yttrande på persiska på rad 151, ”Vi spenderade nittio miljoner bara på fastigheten i Zafarieh”, sägs under tiden som tilde och marlene sysslar med lift-duken. Här identifierar sig Shirin med en grupp iranier som tagit med sig sin rike-dom till Sverige, men sedan förlorat sin status i det nya landet. Yttrandet är ett av flera som passar in i samma tolkningsram. i kontexten strax innan säger hon t.ex.”Vi tog med oss våra rikedomar men nu är vi skräp”4 och ”hundra miljoner tomans5 tog min man med sig hit”. marlenes svar på svenska, ”Så mycket pengar” är inte en exakt återgivning av Shirins yttrande på persiska utan illustrerar endast en specifik aspekt i yttrandet, nämligen den stora

summan pengar. marlene agerar här som en förmedlande länk i kommunikationen mellan kollegan och den boende. efter-som marlenes tur ”Så mycket pengar” är en grammatiskt ofullbordad sats, är den öppen för expansioner (utbyggnader) som kan utnyttjas som en resurs för omtolkn-ingar av patientens yttrande. på rad 153 tar tilde upp satsfragmentet i marlenes tur och bygger ut det i en postexpansion (Schegloff 2007), ”så mycket pengar du slösar”. när den boende svarar jakande gör hon ytterligare en expansion i ett turtillägg, ”på den där festen”. hon har därmed gjort en omtolkning av patientens yttrande som passar in i den relations-orienterade diskursen om fest och nyårsfirande, som etablerats av vårdarna. tolkningen är däremot inte i samklang med poängen i patientens berättelse om sina rikedomar i iran, som hon förlorat i sitt liv i exil.

i utdrag 3 sitter Shirin i rullstolen och blir assisterad med tandborstning och kam-ning av marlene. tilde har gått ut för att hjälpa en annan boende. marlene är dock inte ensam med Shirin, eftersom jag i egenskap av forskare är med som deltag-ande observatör. Som vi kommer att få se i analysen har min deltagande roll i situ-ationen betydelse för vilken tolkning som ges åt Shirins yttrande på persiska.

Utdrag 3. ”Vilket bra liv vi hade.” (S=Shirin; m=marlene)314. Shirin: hay che zendegi khoobi dashtim

SERIEHÆFTE

8 6 8 7

hamash akhare omram bad ‘åh, vilket bra liv vi hade, slutet på mitt liv dåligt.’315. marlene: ja

Shirins yttrande på persiska ”åh vilket bra liv vi hade slutet på mitt liv dåligt” kommer efter ca 10 sekunders tystnad, då Shirin är upptagen av tandborstningen. marlene står bredvid och assisterar henne med sköljvattnet. Yttrandet anknyter till Shirins historia om hennes välbärgade förflutna som kontrasterar mot det undermåliga livet på äldreboendet. marlene stödjer först denna historia med ett bekräftande ”ja”. Sedan, efter några sekunders tystnad då tandborstningen pågår, kommenterar marlene den boendes yttrande, ”hon pratar när hon var ung, då var livet” och ”inte nu säger hon”. dessa kommentarer, som är på svenska och adresserade till mig, är inte helt förståeliga för mig som utomstående. Jag ber därför om ett klargörande och får följande förklaring:

Utdrag 4. ”det tar tid å borsta tänderna.” 323. Gunilla: vadå inte livet asså ?324. marlene: ja livet var då (.) då var livet bät-tre än nu (.) hon sa [precis 325. Gunilla: [jaha::326. marlene: när hon borstade tänderna 327. Gunilla: säjer du det?328. marlene: ja329. Gunilla: va intressant!330. marlene: de tar tid å borsta tänderna 331. Gunilla: ja332. marlene: när man va ung de gick snab-

bare333. Gunilla: ja ja334. marlene: ja

marlenes svar på min begäran om förtyd-ligande ”ja livet var då /då var livet bättre än nu / hon sa precis” fångar visserligen den jämförande aspekten i det överord-nade budskapet i Shirins yttrande, att livet var bättre förr. den tolkning jag får är dock ingen exakt återgivning av den boendes yttrande på persiska, eftersom den utelämnar en viktig poäng, nämligen att slutet på hennes liv blev dåligt. den tar därmed udden av budskapet i Shirins yttrande. marlene gör sedan ett förklar-ande tillägg i en postexpanderande tur, ”de tar tid å borsta tänderna /när man va ung de gick snabbare”, som backas upp av mig med stödsignaler. hon har därmed givit en helt ny mening åt Shirins yttrande på persiska. detta kan tolkas som ett sätt att inordna Shirins livshisto-ria i den institutionella ramen genom att återföra fokus på den praktiska uppgiften, tandborstningen, som är vid handen. tol-kat med artighetsteoretiska termer (Brown & Levinson 1987) är det ett sätt att mildra den boendes starka problembeskrivning, som kan uppfattas som ett ansiktshot mot omsorgsarbetarens självbild som professionell institutionsföreträdare. Som framgår av transkriptionen blir jag positivt inställd till den tolkning jag får av Shirins yttrande och värderar den till och med som intressant (rad 329). Vad som upp-nås är alltså att ett positivt samtalsklimat på svenska kan upprätthållas.

8 7

No4

i återkopplande samtal som jag hade med Marlene under fältarbetet, fick jag uppfatt-ningen att hon medvetet sållade vad hon överförde av Shirins yttranden på persiska till sina kollegor. hon förklarade att hon aldrig översätter sådant som Shirin säger som kan uppfattas som negativt eller som förolämpningar. den medierade kom-munikationen mellan Shirin och marlenes kollegor var alltså utsatt för hård censur.

Bekräftande av den boendes per-spektiv mitt sista exempel, utdrag 5 nedan, kommer från samma kontext som utdrag 1 i inledningen. Även i detta fall har vi att göra med en triadisk interaktion, där kommunikationen med brukaren medieras genom den omsorgsarbetare som talar brukarens språk. exemplet illustrerar en bekräftande och stödjande tolkningsstrategi. Liksom i utdrag 2-4 är inte omsorgsarbetarens tolkande svar på svenska till kollegan en exakt återgivning av brukarens yttrande på hennes mod-ersmål. i stället gör hon en subjektiv, per-spektiverad tolkning, dvs. den framhäver den boendes känslomässiga inställning.

Utdrag 5. ”Får hon klippa ditt hår?” 11. Leila: fråga fråga Leila kan också klippa dej12. Selma: nej hon vill inte13. Leila: men fråga henne nu14. Selma: evé Fariba bila sere te bi quisinin?‘Hon, Fariba, får hon klippa ditt hår?’15. Fariba: e cima?‘Varför?’

16. Selma: porate quisinin di weritin hemu di kevitin e a?‘Klipper ditt hår du tappar håret inte sant?’17. Selma: hemu di kevitin e Ismuni e a?‘Du tappar allt Fariba är det inte så?’18. Fariba: a:?‘Va?’19. Selma: di kevité‘du tappar håret’20. Fariba: xude neke ji‘Gud förbjude’21. Leila: säj till henne att Leila (kan klippa)22. Selma: nej hon säjer hur (.) hur kan [ni säja23. Leila: [nej nej säj till henne 24. Selma: hon vill inte

å kollegan Leilas vägnar frågar Selma Fariba om Leila får klippa hennes hår (rad 14). till en början försöker hon övertala Fariba, när hon ifrågasätter hårklippnin-gen. Brukaren visar tydligt i sina respon-ser på kurdiska, t.ex. genom en för-bjudande vokativ, ”Gud förbjude” (rad 20), att hårklippningen är en insats som hon inte vill vara med om. att Selma tar bru-karens perspektiv framgår av hennes re-sponser på Leilas vädjan att fråga bruka-ren på nytt om hårklippningen (rad 21-24). Selma avböjer Leilas förfrågan genom att i Bakhtinsk (Bakhtin 1981) mening ge röst åt brukarens motstånd, ”nej hon säjer hur/hur kan ni säja”. hon använder sig här av direkt anföring (dvs. att man framställer någon annans yttrande såsom han eller hon ursprungligen kunde ha yttrat det, se eriksson 1997:50). en viktig egenskap hos direkt anföring i vardagliga

SERIEHÆFTE

8 8 8 9

samtal är att den sällan innebär ett försök att direkt reproducera ett yttrande som talaren hört. i stället konstrueras den så att den illustrerar ett specifikt förhållande eller en känslomässig inställning till det som sägs. detta ser vi också exempel på i anföringen i Selmas respons, som inte exakt återger vad Fariba sagt på kurdiska. det som illustreras i Selmas anföring är brukarens motstånd mot den föreslagna hårklippningen. detta åstadkoms genom en rad retoriska drag, exempelvis genom att anföringen utformas som en retorisk fråga och genom upprepning och emfas på frågeordet ”hur” (rad 22). att Selma på detta sätt visar att hon bekräftar och stöd-jer brukarens perspektiv, framgår även av fortsättningen på episoden, som återges i utdrag 1 i inledningen, då hon håller om henne och betygar att hon är vacker såsom hon är.

Diskussioni den här artiklen har jag beskrivit kom-munikationen kring två demenspatienter med flerspråkig bakgrund som vårdas på vanliga äldreboenden. de analyserade exemplen ger vid handen att den kommu-nikativa situationen kring de två kvinnorna är ytterst komplex. det gäller i synnerhet i fallet med den persisktalande kvinnan, där det inte bara är språket utan även andra faktorer kopplade till klass, etnicitet och religion som skapar barriärer. det är möjligt att den senare typen av barriärer, som inte diskuteras i ekmans (1993, 1996) studier, inte lika lätt uppstår i om-sorgsmöten med tvåspråkiga demenspa-

tienter med finländskt ursprung. Sverige-finnarna har i jämförelse med iranier och kurder en lång etableringshistoria i det svenska språksamhället

Jag har medvetet valt att fokusera på situationer då en vårdgivare som talar den boendes språk finns till hands. Vi kan med ganska stor säkerhet utgå ifrån att marlene förstår vad den boende säger på persiska. man kan nästan påstå att just det faktum att den boendes tal på per-siska är begripligt för en av vårdgivarna försvårar situationen. marlene hamnar i en intressekonflikt, då hon måste ba-lansera mellan olika hänsynstaganden. Samtidigt som hon tar på sig en tolkande roll i kommunikationen mellan kollegan och Shirin, kan hon inte återge vad den boende säger på persiska, eftersom detta skulle utsätta kollegan för ett allt för stort ansiktshot (Brown & Levinson 1987, Goff-man 1981), vilket skulle påverka samtals-klimatet negativt och försvåra utförandet av den praktiska uppgiften. kollegan utgör en interaktionell resurs i arbetet med att upprätthålla ett positivt samtalsklimat. ovetande om vad den boende säger på sitt modersmål tar tilde kontroll över situ-ationen genom att etablera en relations-orienterad diskurs om helgfirande och festmat, ett tema som bjärt kontrasterar mot den livshistoria som framträder i Shirins tal på persiska. i ett kortsiktigt perspektiv är detta ett sätt att klara av det dagliga arbetet och den omedelbara situ-ationen, men i ett längre perspektiv ger det inget stöd åt den boendes identitetsar-

8 9

No4

bete. det är i Shirins tal på persiska som bilder ur hennes livshistoria framträder, det hamilton (2008) kallar ”snapshots”. dessa bilder, eller glimtar ur hennes liv, är kontrastfulla och starka. Även om de i ett kognitivt perspektiv utgör förvrängningar av verkligheten är det inte svårt att förstå poängen och meningen i dem. de ger på ett påtagligt sätt röst åt kvinnans trauma över att bli bortryckt från sin familj och överlämnad i en främmande värld på en institution. att deras mening framträder så starkt kan förklaras med att de är referentiellt och temporalt specifika (hon omtalar t.ex. platser, objekt och personer med nominal referens och håller isär nu- och dåtid). Detta tal om det förflutna, som kontrasteras mot livet på äldreboendet, fyller en viktig funktion för att etablera och upprätthålla en personlig identitet. det är genom kontrasterna mellan då och nu som Shirin upprätthåller social distans gentemot omsorgsarbetarna. detta kan tolkas som ett uttryck för klasskillnader mellan den boende, som kämpar för att behålla sin identitet som rik iranier, och personalen, som befinner sig långt ner i samhällshierarkin. att stödja den boendes identitet och bekräfta hennes livshistoria under dessa förhållanden ut-gör en stor utmaning för omsorgsarbetar-na, som på grund av sin etniska bakgrund och lågt värderade arbete lätt riskerar att hamna i ett underläge och bli utpekade som syndabockar för äldreboendets organisatoriska problem.

ett helt annat sätt att stödja den boendes personliga identitet ser vi prov på i inter-aktionen kring Fariba. när det gäller sättet att mediera kommunikationen finns det en viss likhet med interaktionen kring Shirin. i båda fallen gör omsorgsarbetaren en perspektiverad tolkning, som inte är en exakt återgivning av den boendes tal på modersmålet. i fallet med Shirin rör det sig dock om förvrängningar av poän-gen i den boendes tal. det intressanta är att dessa felaktiga tolkningar inte grundas i gissningar, som annars är en vanlig strategi i vårdgivares interaktion med demenspatienter (Lindholm 2010). Selma medierar kommunikationen mellan brukaren och kollegan på ett sådant sätt som framhäver brukarens perspektiv och känslor. hon medverkar på så sätt till en lyckad kommunikation kring den boende – Fariba blir respekterad och slipper den fruktade hårklippningen.

Förutsättningarna för en lyckad kommuni-kation ser helt annorlunda ut i fallet med Fariba jämfört med i fallet med Shirin. Här finns inte de etniska och sociala motsättningar som skapar barriärer mel-lan personalen och Shirin. Selma, som är Faribas kontaktperson, delar bakgrund med Fariba, inte bara vad gäller språk och dialekt, utan också vad gäller etni-citet, religion och geografiskt och socialt ursprung. Selma har varit kontaktperson till Fariba under de två år hon vistats på demensboendet. under denna tid har hon stått nära Fariba och lärt känna hennes livshistoria, personliga behov

SERIEHÆFTE

9 0 9 1

och önskemål. hon har under denna tid utvecklat ett fungerande interaktions-mönster i samtal med Fariba på ett sätt som stöttar Faribas tolkningsram, då hon söker bringa ordning och skapa men-ing i det som händer omkring henne. Vi ser exempel på detta i utdrag 1 och 5, då Selma visar med både ord och icke verbal handling att hon bekräftar Faribas förståelse av situationen. men hur hade scenariot sett ut om det inte funnits någon omkring Fariba som förstår hennes språk och känner till hennes sociala och kul-turella intressen och hennes traumatiska erfarenheter som utvandrare från ett land härjat av inbördeskrig?

den här artiklen bekräftar inte bara vad tidigare kommunikativt orienterad demensforskning har visat, att samtals-partnerns bemötande har en avgörande betydelse för demenspatientens kommu-nikativa förmåga och välmående (ekman 1993, ramanathan 1995, Lindholm 2010, Örulv & hydén 2006, hamilton 2008). inte oväntat gäller detta även för flerspråkiga patienter. den visar också betydelsen av att patienten vårdas i en familjär miljö, där det finns kontinuitet och tid för att utveckla ett gemensamt språk och kulturell förståelse. Fallstudien av Shirin visar att det inte räcker med att det finns sporadisk tillgång till personal som talar den boendes språk. det krävs kontinu-itet och kulturell anpassning för att ett fungerande, dvs. stödjande och bekräft-ande, interaktionsmönster ska kunna utvecklas. den optimala situationen är en

familjär omgivning, som delar minnen och livshistoria med patienten och som kan lära sig att tolka patienten under en längre tid, i stil med den vårdmiljö som visas i Goodwins (1995) studie. Fallstudien av Fariba visar att det är möjligt att skapa en sådan miljö på ett äldreboende, om betingelserna är goda.

Noter1. ekman har publicerat sina avhandlings-

resultat i en rad internationella tidskrifter (t.ex. ekman 1996).

2. artikeln bygger på data från projektet omsorg som språkarbete. hinder och möjligheter med svenska som andraspråk i den nya arbetsordningen (Gunilla Jansson, anna-malin karlsson & Zoe Nikolaidou).. Projektet finansieras av For-skningsrådet för arbetsliv och socialveten-skap (FaS, 2010-2013) och består av två delstudier: en med fokus på skriftpraktiker och en på omsorgssamtal.

3. tilde är från afrika och är andraspråksta-lare av svenska.

4. Översättning från kvinnans tal på per-siska (den persiska transkriptionen lyder: servatemoon hamamoono vardashtim avordim haladige ma i-iraniai ashghal).

5. tomans är iransk valuta

Referenser• Bakhtin, michail (1981): the dialogic

imagination (red. m. holquist). austin: university of texas press.

• Bohling, hollis r.(1991): Communication with alzheimer’s patients: an analysis of caregiver Listening patterns. i: internation-

9 1

No4

al Journal of aging and human develop-ment 33. S. 249-267.

• Brown, penelope & Levinson, Stephen C.(1987): politeness. Some universals in language usage. Cambridge: Cambridge university press.

• ekman, Sirkka-Liisa (1993): monolingual and bilingual communication between patients with dementia diseases and their caregivers. umeå university medical dis-sertations. new Series 370. umeå.

• ekman, Sirkka-Liisa (1996): monolingual and bilingual communication between patients with dementia diseases and their caregivers. i: international psychogeria-trics 8 (1). S. 127-132.

• eriksson, mats (1997): “Ja ba he de hej så hära pinsamt hörru”. några utveck-lingstendenser i ungdomars vardagliga berättande. i: B. Garme (red.), ut med språket! en bok om språkutveckling och pedagogisk praktik. Svensklärarförenin-gens årsskrift 1997. S: 45-67.

• Goffman, erving (1981): Forms of talk. philadelphia: university of pennsylvania press.

• Goodwin, Charles (1995): Co-constructing meaning in conversations with an aphasic man. i: research on Language and Social interaction 28 (3). S. 233-260.

• Goodwin, Charles & duranti, alessandro (1992): rethinking context: an introduc-tion. i: a. duranti & C. Goodwin (red.), rethinking context. Language as an interactive phenomenon. Cambridge: Cambridge university press. S. 1-42.

• Grainger, karen (1995): Communica-tion and the institutionalized elderly. i:

J.F. nussbaum & J. Coupland (red.), handbook of communication and aging research. mahwah: Lawrance erlbaum associates. S. 417–436.

• hamilton, heidi e. (1994): Conversations with an alzheimer’s patient. an interac-tional sociolinguistic study. Cambridge: Cambridge university press.

• hamilton, heidi, e.(2008): narrative as snapshots. Glimpses into the past in alzheimer’s discourse. i: narrative inquiry 18 (1). S. 53-82.

• hyltenstam, kenneth & obler, Loraine k. (1989): Bilingualism across the lifespan: an introduction. i: k. hyltenstam & L. k. obler (red.), Bilingualism across the life-span. aspects of acquisition, maturity and loss. Cambridge: Cambridge university press. S. 1-12.

• Jansson, Gunilla (u.u.). Äldreboendet som flerspråkig arbetsplats. Policy och praktik. under utgivning i Svenskans beskrivning 32.

• korolija, natascha (2000): Coherence-inducing strategies in conversations amongst the aged. i: Journal of pragma-tics 32 (4). S. 425-462.

• Lindholm, Camilla (2010): när orden fat-tas oss. om demens, språk och kommuni-kation. Stockholm: Liber.

• Linell, per (2009): rethinking language, mind, and world dialogically. interac-tional and contextual theories of human sense-making. Charlotte: information age publishing.

• ramanathan, Vai (1995): narrative well-formedness in alzheimer’s discourse: an interactional examination across settings.

SERIEHÆFTE

9 2 9 3

i: Journal of pragmatics 23 (4). S. 395-419.

• Sacks, harvey & Schegloff, emanuel a. & Jefferson, Gail (1974): a simplest sy-stematic for the organization of turn-taking for conversation. i: Language 50/4. S. 896–735.

• Schegloff, emanuel a. (2007): Sequence organization in interaction. a primer in conversation analysis i. Cambridge: Cam-bridge university press.

• Sou 2008: 26. Värna språken - förslag till språklag

• tallberg, ing-mari (2001): deictic distur-bances after right hemisphere stroke. i: Journal of pragmatics 33 (8). S. 1309-1327.

• Örulv, Linda & hydén, Christer (2010): Confabulation: sense-making, self-making and world-making in dementia. i: dis-course Studies 8 (5). S. 647-673.

Transkriptionskonventioner(.) mikropaus[ överlappande tal, endast början markeras nej stavelsen är betonad. e:: förlängt ljud, ju fler kolon desto längre ljud(( )) kommentar eller tolkning av ljud. (javisst) osäker tolkning av tal

9 3

No4

hvis sundhedskommunikation skal føre til samarbejde mellem en sundhedsprofessionel, patient og pårørende, fordrer det, at den sundhedsprofessionelle er indstil-let på at skabe et fælles funda-ment for samarbejdet - et samvirk-ende samarbejde, hvor parternes virkelighedstolkninger løbende ”forhandles” og samstemmes. i en palliativ indsats, hvor en personcenteret og familieorien-teret tilgang er essentiel, er det afgørende, at den sundhedspro-fessionelle har respekt for den an-dens virkelighedsfortolkninger. det forudsætter, at den sundhedspro-fessionelle har en åben opmærk-somhed, professionel ydmyghed og rummelighed i et samtidigt nærvær med den anden. Såfremt den sundhedsprofessionelles virkelighedstolkninger har forrang, udvikles et ustabilt samarbejde, hvor den sundhedsprofessionelles

opfattelse af virkeligheden (fag-lighed) dominerer.

Begrebet sundhedskommunikation indikerer, at kommunikationen foregår i en særlig kontekst med et særligt tema. Sundhedskommunikation udspiller sig i relation til institutioner, organisationer og arbejdspladser, der har sundhedsydelser som kerneopgave og skal forstås bredt som kommunikation om sundhed, om-sorg, sygdom, behandling og pleje (www.sundhedskommunikation.aau.dk). Sund-hedskommunikation kan således have forskellige formål, udspille sig i forskellige kontekster, i konkrete ansigt-til-ansigt møder eller i virtuelle rum. i dette bidrag sættes fokus på sundhed-skommunikation mellem sundhedsprofes-sionelle, patienter og pårørende i kon-krete ansigt-til-ansigt møder, hvor formålet er at samarbejde i konkrete patient-forløb. der præsenteres en empirisk udlægning af sundhedskommunikation og samar-bejde med fokus på de værdier og den indstilling, sundhedsprofessionelle må være bærere af, hvis samspillet med pa-tienter og pårørende skal udvikle sig til et

Sundhedskommunikation og samarbejde - et spørgsmål om indstilling og værdier Skrevet af Karen Marie Dalgaard, Forsker og projektleder, Palliativt Viden-center, København

SERIEHÆFTE

9 4 9 5

egentligt samarbejde. derudover præsen-teres de faldgruber, som kan stå i vejen for samarbejdet. den empiriske udlæg-ning er baseret på ph.d. afhandlingen at leve med uhelbredelig sygdom (dalgaard 2007).1 et af formålene med afhandlingen var at udvikle viden om, hvad der kende-tegner samspillet mellem uhelbredeligt syge mennesker, pårørende og sund-hedsprofessionelle, når omsorgspraksis er eget hjem, hospital eller hospice.

Interpersonel kommunikationKommunikation kan defineres som den samlede verbale og nonverbale interak-tion mellem individer indbyrdes og/eller institutioner (www.da.wikipedia.org/wiki/kommunikation). i dette bidrag sættes fokus på kommunikation som interaktion (samspil) mellem uhelbredeligt syge men-nesker, deres ægtefæller og de sundhed-sprofessionelle, som har et professionelt omsorgsansvar for disse mennesker. ar-tiklen har således fokus på interpersonel kommunikation. de to forskere helle alrø og marianne kristiansen har i en del år beskæftiget sig med interpersonel kommunikation og definerer det således: ”interpersonel kommunikation er ansigt til ansigt kommunikation mellem to eller flere mennesker, som er i direkte kontakt med hinanden, og som producerer og ud- veksler betydning” (alrø & kristiansen 2001, s.11). de fremhæver følgende ken-detegn ved interpersonel kommunikation. • der er tale om tovejskommunikation• kræver fysisk tilstedeværelse i

samme tid og rum

• der foregår en betydningsudveksling mellem kommunikatorerne i form af en dialog

• der er mulighed for spontan reaktion på verbale og nonverbale udspil.

• ikke - kommunikation er umulig• kommunikationen kan foregå på to

kanaler: den verbale og den nonver-bale

• kommunikationen kan være udeluk-kende nonverbal.

interaktion er udtryk for konkrete ansigt-til-ansigt møder, hvor aktørerne inter-agerer og samhandler og indgår i særlige indbyrdes relationer (dalgaard 2007, s.11). Begreberne interaktion, samspil og samhandling anvendes synonymt om konkrete ansigt-til-ansigt møder. rela-tioner beskriver i højere grad aktørernes indbyrdes forhold og hvem, der samhand-ler med hvem.

Hvad er formålet med kommunika-tionen?det næste spørgsmål, man kan stille, er, hvorfor egentlig kommunikere? Eller sagt med andre ord, hvad skal kommuni-kationen føre til? Her er fokus på sund-hedskommunikation, hvor formålet er at etablere et samarbejde mellem en uhel-bredeligt syg patient, dennes ægtefælle og den sundhedsprofessionelle. kerne-ydelsen er en palliativ indsats, som omfat-ter den pleje, omsorg og behandling, som tilbydes livstruet syge mennesker og deres pårørende i det danske sund-hedsvæsen (Who 2002). den palliative

9 5

No4

indsats vægtlægger en personcentreret tilgang med efterlevelse af princippet om åbent, informeret samtykke og afklaring af patientens individuelle ønsker og behov med patienten som beslutningstager i eget liv (dalgaard & timm 2012). den palliative indsats vægtlægger desuden en familieorienteret tilgang. pårørende er således en vigtig målgruppe i den pallia-tive indsats, både som deltagere i syg-domsforløbet og som personer, der selv har brug for omsorg og støtte (dalgaard 2008). en personcentreret og en familieorienteret tilgang fordrer i sig selv kommunikation og samarbejde mellem patient og pårørende. det betyder, at både sundhedsprofes-sionelle, uhelbredeligt syge og deres pårørende har en naturlig plads i samspil-let. der er således mindst tre aktører i det samspil og derfor kaldes det en triade, eller et triadisk samspil (dalgaard 2007, s.192). et samspil som måske udvikler sig til et egentligt samarbejde - måske ikke.

Samarbejde - et spørgsmål om virkelighedsdefinitionerhvad er da samarbejde og hvad skal der til, hvis et triadisk samspil skal udvikle sig til et egentligt samarbejde? Den symbol-ske interaktionisme kan hjælpe os med en afklaring.2 Symbolsk interaktionisme rummer antagelser om social interaktion, som bygger på tre teser: “1) Human beings act toward things on the basis of the meanings things have for them; 2.The meaning of such things is derived from,

or arises out of the social interaction that one has with one’s fellows; and 3) Meanings are handled in, and modified through, an interpre-tive process and by the person dealing with the things he encounter” (Blumer 1969, s. 2).

menneskers handlinger skal således forstås ud fra den betydning, fænomener har for dem. dette betydningsindhold skabes og forandres i samspil med andre mennesker ud fra en løbende fortolk-ning af virkeligheden. det betyder, at samspillet mellem patient, pårørende og sundhedsprofessionelle har den be-tydning, de hver især tillægger det, og de konstruerer egne handlinger ved at tolke de andres handlinger. mennesker handler således ud fra deres fortolkning af virkeligheden. Samarbejde handler derfor om, at de aktører, som skal samarbejde, bliver enige om, hvordan virkeligheden skal fortolkes. Jeg har sammenlignet det triadiske samspil med en koreografi (Dal-gaard 2007,s.191-192). det er et metafo-risk billede på et samspil, som er under tilblivelse, og som koreograferes af mindst tre parter. hvis de tre parter skal danse i takt, eller med andre ord samarbejde om udførelsen af en ballet, er de henvist til at samstemme den koreografi, de hver især møder op med. men samarbejde er også et spørgsmål om, hvem der har ret til at definere virkelighed. I triaden benævnt den fleksible samvirk-ende triade opstår et egentlig samarbej-de mellem patient, pårørende og den sundhedsprofessionelle, ikke mindst fordi den sundhedsprofessionelle accepterer

SERIEHÆFTE

9 6 9 7

patienter og pårørendes ret til at definere virkelighed (dalgaard 2007, s.193-214). den sundhedsprofessionelle er indstillet på at skabe et fælles fundament for sam-arbejdet med udgangspunkt i patienter og pårørendes forståelse af virkeligheden.

At skabe et fælles fundament for et samvirkende samarbejdeI den fleksible samvirkende triade er den sundhedsprofessionelle optaget af at skabe et fælles fundament for samarbej-det, et samvirkende samarbejde. de tre parter definerer virkelighed i fællesskab, virker sammen, trækker i samme retning. det samvirkende samarbejde opstår, fordi de tre parters virkelighedstolkninger løbende identificeres, ”forhandles” og samstemmes. patient og pårørende fastholder retten til at definere virkelighed, fordi den sundhedsprofessionelle har opmærk-somheden rettet mod at afkode deres virkelighedstolkninger og give plads til dem. derfor er et samvirkende samar-bejde også et spørgsmål om, hvordan den sundhedsprofessionelle indstiller sig på den anden, møder den anden. det kræver, at den sundhedsprofessionelle har en åben opmærksomhed og mødes med den anden i et samtidigt nærvær (dalgaard 2007, s.196, 270). Sociologen Birthe Bech-Jørgensen fremfører, at mel-lemmenneskelige relationer er tidsrum-ligt struktureret med udgangspunkt i et samtidigt nærvær (Bech-Jørgensen 1994, s. 96-102). et samtidigt nærvær er udtryk

for, at mennesker er til stede på samme tid i samme rum og forstår hinanden på et plan, som giver grundlag for svar og gen-svar. Som det fremgår af alrø & kristian-sens udlægning ovenfor, så kan vi ikke undgå at kommunikere, i det mindste ikke nonverbalt, når vi befinder os i samme rum. når vi er i samme rum, kan vi se el-ler overse den anden, høre eller overhøre den anden. Vi kommunikerer også, når vi overser eller overhører den anden, men vi mødes ikke i et samtidigt nærvær. Vi er blot fysisk til stede i samme rum. I den fleksible samvirkende triade udvikler samspillet sig til et samvirkende samar-bejde, fordi den sundhedsprofessionelle mødes med den anden i et samtidigt nærvær. den sundhedsprofessionelle har sin opmærksomhed rettet mod den anden, er til stede i situationen med en sanselig, åben opmærksomhed bevidst rettet mod at få kendskab til den an-dens opfattelse af situationen. den åbne opmærksomhed minder om den åbne sans-ning udlagt af filosoffen Mogens pahuus således: ”i den åbne sansning er man til stede med alle sine sanser åbne, med hele sin modtagelighed, selvfor-glemmende optagethed og involverethed” (pahuus 1998, s.58-61). det samvirkende samarbejde er des-uden indlejret i et moralsk tydningsrum, hvor professionel ydmyghed spiller en afgørende rolle for de sundhedsprofes-sionelles indstilling på den andens ret til at definere virkelighed. Professionel

9 7

No4

ydmyghed er udtryk for, at den sund-hedsprofessionelle kommer med ideer og forslag, som den anden kan tage op - eller afvise. den anden betragtes som beslutningstager i eget liv. med et citat af k.e. Løgstrup vil jeg uddybe, hvad profes-sionel ydmyghed kan handle om: ”Hvad den anden vil gøre med ens ord og handlinger skal man ikke forsøge på at bestemme. Det giver nok så megen velmenen ingen ret til. Viljen til at blive klar over, hvad den anden er bedst hjulpet med, og tale, tie og han-dle ud fra den klarhed, må være sammenkoblet med vilje til at lade den anden være herre i sit hus” (Løgstrup 1989,s.37).

professionel ydmyghed er således udtryk for en respekt for den andens autonomi og en begrænsning af den sundheds-professionelles definitionsret - og magt. det er en grundlæggende værdi i det samvirkende samspil. men professionel ydmyghed er ikke udtryk for en laden-stå-til holdning. i professionel ydmyghed er indbygget et professionelt ansvar for, eller fordring om at formidle sin professionelle viden og tolkning af situationen og få den andens ”blik til at runde en vid horisont.” Løgstrup udtrykker fordringen sådan: ”Fordringen er altid samtidig en fordring om at bruge den udleverethed, som den udspringer af, til at sprænge den andens indespærring og få hans blik til at runde en vid horisont” (Løgstrup1989, s.37). i det moralske tydningsrum indgår endnu et element, nemlig den sundhedsprofes-sionelles rummelighed over for den an-

den. den sundhedsprofessionelles rum-melighed over for den anden er baseret på udvikling af personlige relationer mellem de samvirkende parter (dalgaard 2007, s.204-210). personlige relationer er udtryk for et møde, ikke kun mellem en professionel, en patient og en pårørende, men også et møde mellem tre mennesk-er, som har skabt en personlig kontakt (er på bøl-gelængde, forstår hinanden, gør indtryk på hinanden). de tre parter har desuden et personligt kendskab til hi-nanden, som er udviklet over tid, fordi de mødes igen og igen. udvikling af person-lige relationer ser ud til at yde patienter og pårørende moralsk beskyttelse i forhold til den sundhedsprofessionelle. Sund-hedsprofessionelle har tilsyneladende en større forståelse og rummelighed over for patienter og pårørende, når de træder frem for de sundhedsprofessionelle som personer. et samvirkende samarbejde er under konstant tilblivelse. Samarbejdet foregår i ustabile og uforudsigelige situationer med skiftende indhold og udfordringer, hvor tre parters tolkninger af virkeligheden skal forenes. derfor kan et samvirkende samarbejde være en skrøbelig konstruk-tion, som rummer tvivl, misforståelser, splittelse og egentlige konflikter. I det samvirkende samarbejde lykkes det imidlertid at fastholde et fælles funda-ment for samarbejdet, fordi parterne opretholder et samtalefællesskab, hvor de løbende samstemmer deres opfattelser af virkeligheden. Samtalefællesskabet er

SERIEHÆFTE

9 8 9 9

baseret på samspilsformerne tydelighed, åbenhed, lydhørhed og fortløbende kommunikation. parterne skaber således tydelighed om egne grænser, de er åbne og lydhøre overfor hinanden, også når der er misstemninger og kritik i luften. desuden opretholder parterne en løbende kommunikation kendetegnet ved kon-struktiv dialog, diskussion, refleksion, modspil, feedback og kompromis. endelig påtager den sundhedsprofessionelle sig en aktivt opsøgende og afklarende posi-tion for at udrede tegn på splittelser og konflikter, ved at forebygge misforståelser og konflikter og ved at bidrage aktivt til at reducere tvivl.

Faldgruber i samarbejdetFlere undersøgelser viser, at sundheds-professionelle tilsyneladende har magt til at skabe det nødvendige handlerum for patienter og pårørende, men at de forvalter den magt forskelligt (timm 1999; andershed 2003; dalgaard 2004). Sundhedsprofessionelles forvaltning af viden og magt i samspillet med patienter og pårørende kan være en faldgrube, som kan betyde, at der udvikles et meget ustabilt samarbejde. det beskrives i den ustabile tilpassede triade (dalgaard 2007, s.215-238). i den triade har patienter og pårørende en plads i samspillet på betin-gelser, som især defineres af den sund-hedsprofessionelle. den ustabile tilpas-sede triade udgør på afgørende områder et modstykke til den fleksible samvirkende triade, fordi samspillet er kendetegnet ved, at de sundhedsprofessionelle har

kontrol over virkelighedsdefinitioner - og opretholder den kontrol. Det er der flere grunde til. den sundhedsprofessionelle handler ty-pisk formålsrationelt ud fra en på forhånd defineret professionel dagsorden, som til-syneladende retfærdiggør et pres på den anden.3 det kan for det første betyde, at det moralske ansvar for den anden (den professionelle ydmyghed) forsvinder ud af samspillet i bestræbelserne på at sætte en bestemt dagsorden igennem. For det andet har de sundhedsprofessionelle en selektiv opmærksomhed relateret til den dagsorden, de finder vigtig at sætte igennem. pahuus taler om den selektive sansning således: ”en målrettet sansning, hvor man ikke er helhjertet optaget af en situation, men kun er optaget af det, der vedrører ens egne planer og som er nyt-tige for en selv” (pahuus 1998, s.58-61). den selektive opmærksomhed indebærer, at den sundhedsprofessionelle retter opmærksomheden mod bestemte forhold og udelukker andre. det kan betyde, at de både overser og overhører den anden. i det følgende vil jeg uddybe sammen-hængen mellem formålsrationel handling, moralsk ansvar og selektiv opmærk-somhed. når sygeplejepersonalet har en færdig dagsorden, forsøger de at få tilslutning til den dagsorden hos patienten ved at argumentere og besnakke denne til at medvirke. Jeg vil uddybe med et ek-sempel fra mit feltarbejde, hvor en syge-plejerske besnakker en patient (aage) til

9 9

No4

at komme i bad: ”Aage er blevet indlagt akut dagen før. Lige nu ligger han og halvsover med ilt i næsen og en våd klud på panden. Sygeplejersken (spl) siger til Aage, at hun gerne vil have ham i bad. ”Jeg har det dårlig,” siger Aage. - Spl: ”Hvordan? Har du smerter?” - Aage: ”Jeg har ikke lyst til at blive vasket. Jeg vil helst kun vaskes lidt i hovedet og under armene.” - Spl: ”Jeg vil gerne hjælpe dig.” Det ender med, at Aage lader sig besnakke til at komme i bad med sygeplejer-skens hjælp. Næste dag taler jeg med Aage, som siger: ”Jeg havde det skidt i går. Jeg ville ikke i bad. Jeg havde det så dårligt, at de kunne have lagt en bombe under min seng. Jeg var ligeglad med det hele. Det er ikke rart at have nogen til at hjælpe sig. Jeg håber, jeg kommer til at klare mig selv igen.” (dalgaard 2007, s. 221)

Begrebet ”at besnakke” den anden er det udtryk for, at sygeplejersken med ord forsøger at overbevise eller overtale den anden til noget, han ikke har lyst til, men som han ikke magter at afvise. i situationen er det sygeplejersken, som afgør, hvad der er gyldig grund til ikke at medvirke. Smerter kunne være en god grund, men aage har jo ikke smerter, og det ”at føle sig dårlig” er tilsyneladende ikke en gyldig grund. Blufærdighed, som kunne være en gyldig grund for aage, er ikke på dagordenen. det ser det ud til, at aage opgiver samtalen, måske fordi han ikke har kræfter og overskud den dag. Sygeplejersken opfanger tilsyneladende ikke aages grunde til at afstå. det er her den selektive opmærksomhed kommer ind. Sygeplejersken er så optaget af at gennemføre det hygiejniske projekt, hun

finder vigtigt, at hun overser og overhører aage. hun ser ikke og udforsker ikke aages manglende lyst til at deltage. her skal fremhæves, at en medvirkende årsag til den selektive opmærksomhed kan være knaphed på tid og travlhed. i den situation kan de sundhedsprofes-sionelle være så optaget af at bevare kontrol med (klokke)tiden, at tidsbespa-rende strategier dominerer mødet med den anden (dalgaard 2007, s.266-275). det kan betyde, at de sundhedsprofes-sionelle er fysisk til stede i rummet, men mentalt fraværende og derfor både overser og overhører den anden. de sundhedsprofessionelle og den anden mødes ikke i et samtidigt nærvær. de sundhedsprofessionelles tilgang kan være præget af selvfølgelighedens lukkethed (dalgaard 2007, s. 271-273). de sund-hedsprofessionelle handler rutinemæssigt og selvfølgeligt, uden at se, høre eller være bevidst til stede i situationen. de har lukket af for den andens appel. mangel på tid kan også sætte de sund-hedsprofessionelles rummelighed for den anden på en alvorlig prøve. en tidsbespa-rende strategi består i ”at udpege tids-røvere”, hvor frustration, irritation og en begrænset rummelighed over for patienter og pårørende, som (af gode grunde) ”stjæler” deres tid, påvirker situationen. endnu et forhold kan være medvirkende til en begrænset rummelighed over for den anden. i den ustabile tilpassede

SERIEHÆFTE

1 0 0 1 0 1

triade forbliver samspillet baseret på uper-sonlige relationer pga. sporadiske møder og begrænset kontinuitet i mødet mellem den sundhedsprofessionelle, patient og pårørende. det giver ringe betingelser for at skabe personlig kontakt, og det indbyrdes kendskab forbliver af samme grund overfladisk, selektiv og upersonlig. upersonlige relationer er udtryk for et møde mellem en patient, en pårørende og en professionel, ikke et møde mellem tre mennesker, tre personer. det kan betyde, at patienter og pårørende fremstår for den sundhedsprofessionelle som anonyme personer, uden den moralske beskyttelse, som personlige relationer ser ud til at yde. det gør patienter og pårørende sårbare over for moralske domme, som afsiges (af de sundhedsprofessionelle) baseret på ydre fremtoning og adfærd, frem for baseret på de personer, som de også er. i den ustabile tilpassede triade kan samarbejdet være præget af både sam-menfaldende og forskellige virkeligheds-tolkninger, men da disse virkelighedstolk-ninger ofte ikke samstemmes, udvikles der ikke et fælles fundament for samar-bejdet, hvor parterne mødes i en delt virkelighed. en kombination af særlige samspilsformer betyder dog, at samar-bejdet ikke udvikler sig til åben splittelse. de sundhedsprofessionelle opretholder kontrol over tolkning af virkeligheden og magten til at sætte disse tolkninger igennem ved vedvarende at argumentere for egen position og besnakke den anden. patienter og pårørende tilpasser sig de

sundhedsprofessionelles virkeligheds-tolkninger og afgiver (stiltiende) både definitionsretten og - magten til dem. Det kan for det første være udtryk for patien-ter og pårørendes accept af eksperters autoritet over lægfolks. For det andet kan tilpasningen være udtryk for et ”prioriter-ingshierarki”, hvor noget opgives for noget andet, som har mere betydning. patienter og pårørende er fx afhængige af profes-sionel hjælp, når dødens invasion udløser svære sygdomssymptomer, kropslig lidelse og utryghed, som kan betyde, at de har mistet kontrollen over tilværelsen. i den situation har tilgængelig professionel hjælp så høj prioritet, at patienter og pårø-rende er parate til at afgive dele af deres eget råderum for at opnå tryghed, lindring af lidelse og opretholdelse af kontrol over tilværelsen.

Perspektiver for sundhedskommu-nikationhvad er perspektivet i det danske sund-hedsvæsen for realisering af et samvirk-ende samarbejde? Det kan realiseres, men fundene tyder på, at sundhedspro-fessionelle har stor indflydelse på, om det sker. alt andet lige er patienter og pårørende i en situation, hvor de er den svage og udsatte part, som langt hen ad vejen er afhængige af de sundhedspro-fessionelle. det giver en vis asymmetri i forholdet og en magt i de sundhedspro-fessionelles favør. afhængigheden af de sundhedsprofes-sionelle medfører i større eller mindre

1 0 1

No4

grad en indsnævring af patienter og pårørendes råderum, og det forholder de sig forskelligt til. nogle gør det ved tavs tilpasning, andre ved at sætte grænser og tage ”kampen” op. det sidste er dog ikke uden konsekvenser for livsudfoldelsen i en i forvejen svær livssituation. derfor er det samvirkende samarbejde vigtigt udviklingsområde, hvis sundhedsvæsenet skal sikre gode forløb for patienter og deres pårørende. Sundhedsprofessionelle har et særligt ansvar for at bruge den magt, de har, til den andens bedste. hvad er til den andens bedste, kunne man med rette spørge? Er det ikke til den Andens bedste at få adgang til de fagligt set mest opti-male løsninger, også selv om det kræver vedvarende argumentation og besnakken. man kan høre sundhedsprofessionelle sige: ”Jeg går ikke på kompromis med fagligheden!” men er den bedste faglighed ikke den faglighed, som passer bedst ind i patienter og pårørendes totale livssitu-ation og de personer, de er? Hvis den sundhedsprofessionelle glemmer det, så kan nok så megen velmenende faglighed falde til jorden, når patienter og pårørende er på egen bane. derfor er en indstilling baseret på åben opmærksomhed, profes-sionel ydmyghed og rummelighed og en forholden sig til patienter og pårørende som personer nøglefaktorer i et samarbej-de, hvor afklaring af den bedste faglighed er under konstant tilblivelse.

Noter1. afhandlingen er et kvalitativt empirisk

studie inspireret af Grounded theory metodologien (Glaser & Strauss 1967; Glaser 1978; Strauss & Corbin 1990/98; Guvå & hylander 2005). det empiriske grundlag er tilvejebragt via feltarbejde i private hjem, hospice og hospital baseret på deltagende observation, uformelle samtaler og formelle interview med ud-valgte nøgleinformanter. Sideløbende er der gennemført interviewforløb i syv familier ramt af uhelbredelig sygdom, som har omfattet interviewet med uhelbredeligt syge, deres ægtefæller og sygepleje-personale involveret i forløbet. der er gennemført i alt 32 interview.

2. den symbolske interaktionisme, grundlagt af sociologen George h. mead og videre-udviklet af sociologen herbert Blumer (dalgaard 2007:16-17)

3. max Weber skelner mellem formålsra-tionalitet og værdirationalitet (månson 1997:102-106; Gilje & Grimen 1995: 208-211). Formålsrationalitet er en instrumentel/strategisk rationalitet, hvor aktørerne vurderer hvilke handlinger, der mest effektivt fører til det ønskede mål. Værdirationalitet er derimod udtryk for, at bestemte handlinger har værdi i sig selv uafhængig af nytteværdi. handlingerne sigter på at opnå en værdi her og nu, frem for at realisere et fremtidigt mål.

SERIEHÆFTE

1 0 2 1 0 3

Referencer• andershed, Britta (2003): närtståendes

behov i palliativ vård. Örebro universitet.• alrø helle, kristiansen marianne (2001):

Kan du se hvad jeg sagde? - mennesker ansigt til ansigt. roskilde: holistic Bogfor-lag, 2.udg.

• Bech-Jørgensen, Birthe.1994: når hver dag bliver hverdag. københavn: akad-emisk Forlag a/S.

• Blumer, herbert.1969: Symbolic inter-actionism - perspective and method. englewood Cliffs: pren-tice hall.

• dalgaard, karen marie (2008): uhelbre-delig sygdom som et familieanliggende - samspil i triader. i: klinisk Sygepleje, årg.22, nr. 2:24-34.

• dalgaard, karen marie (2007): at leve med uhelbredelig sygdom - at begrænse dødens invasion og fremme livsudfoldel-sen i tid og rum. aalborg: Forskning-senhed for klinisk Sygepleje, aalborg Sygehus. ph.d. afhandling.

• dalgaard, karen marie (2004): når famil-ien træder til. pleje af døende i hjemmet. københavn: hans reitzels Forlag.

• dalgaard karen marie, Charlotte delmar (2009): tidens betydning i en professionel omsorgspraksis for uhelbredeligt syge. tidsskrift for Sygeplejeforskning, årg.25, nr.1: 3-8.

• dalgaard karen marie, timm helle (2012): hospitalsmodelprojekt. idekatalog. københavn: palliativt Videncenter

• Gilje nils, Grimen harald (1995): Sam-funnsvitenskapenes Forutsetninger.oslo:universitetsforlaget.

• Glaser Barney G, Strauss anselm (1967):

the discovery of Grounded theory. Chi-cago, new York: aldine & atherton.

• Glaser, Barney G. (1978): theoretical Sensitivity. San Francisco, university of California: the Sociology press.

• Guvå Gunilla, hylander ingrid (2005): Grounded theory. et teorigenerende forskningsperspektiv. københavn. hans reitzels Forlag.

• Løgstrup, knud ejler (1989): den etiske fordring. københavn: Gyldendal.

• månson, per (1997): max Weber. i: an-dersen heine, kaspersen Lars Bo (red.): klassisk og moderne sam-fundsteori. københavn: hans reitzels Forlag: 186- 106.

• pahuus, mogens (1998): det gode liv. København: Gyldendal - Filosofi.

• Strauss anselm, Corbin Juliet (1990/98): Basics of Qualitative research. California: SaGe publications.

• timm, helle (1999): plejeorlov. en evalu-ering af plejeorlovsordningen for uhelbre-deligt syge og deres nærmeste. køben-havn: uSCF & Socialministeriet.

• www.sundhedskommunikation.aau.dk, (besøgt 05.07.12)

• www.da.wikipedia.org/wiki/kommunika-tion, (besøgt 05.07.12)

1 0 3

No4

navnet kari martinsen vil være velkendt blandt rigtig mange dan-skere inden for sygeplejefaglige kredse. dette gælder både syge-plejersken på hospitalsgangene og de sygeplejersker, som har gennemgået videre uddannelse og nu fungerer som undervisere på professionshøjskolerne, i gr-und-, efter- og videreuddannelser eller er gået til andre opgaver med forskning og udvikling. kari mar-tinsen, f.1943, er selv uddannet sygeplejerske, men er herudover dr.phil. i filosofi. I Danmark har martinsen inspireret omsorgs-tænkningen generelt og sund-hedsuddannelserne specielt med en række udgivelser, hvor forskel-lige filosofiske inspirationskilder er anvendt til at tydeliggøre, hvordan omsorg, vores gensi-dige afhængighed og en moralsk praksis influerer på hinanden. disse analyser foretages ud fra et

fænomenologisk ståsted, og sam-tidig påpeger martinsen, hvordan den omsorg, som hun anser for at være både ønskelig og påkrævet, er under pres fra forskellige tendenser i et moderne samfund, hvor en teknisk rationalitet ofte er dominerende.

Bogen ”Løgstrup og sygeplejen” kan således ses som en naturlig forlæn-gelse af forfatterskabet og en mangeårig ”dialog” med såvel sygepleje og fænome-nologi generelt som mere specifikt med Løgstrups forfatterskab og specielt hans begreber om etik. hensigten med bogen er at skabe eftertænksomhed i forhold til Løgstrups tænkning og filosofi. Ifølge martinsen uden at være teknisk foreskriv-ende, men mere som en mulighed for at tænke videre og belyse forskellige as-pekter af sygeplejen (s.9). Bogen afslut-tes med et afsnit skrevet af den danske sygehuspræst tom andersen kjær om Løgstrup og samtalens kunst i sygeplejen. man kan derfor sige, at bogen selv læg-ger op til en udvidet boganmeldelse med dette kapitel, som viser hen mod temaet

Etik, Kommunikation og - en udvidet boganmeldelsekari martinsen (2012): ”Løgstrup og sygeplejen”, Løgstrupbibli-oteket, klimSkrevet af Britta Nørgaard, lektor og ph.d-studerende ,UCN

SERIEHÆFTE

1 0 4 1 0 5

om kommunikation, som netop er i fokus for denne udgivelse. anmeldelsen er ikke skrevet alene på baggrund af læsning af bogen, men også på baggrund af et oplæg holdt af kari martinsen i Forskningens hus d.29.2.2012, hvor bogen blev præsenteret i sin danske udgave. når jeg anvender begrebet ”udvidet anmeldelse”, handler det om, at jeg forsøger at perspektivere bogen ind i den uddannelsessammen-hæng, som professionshøjskolen er en del af.

Bogen behandler temaer som forundring, sårbarhed, pusterum og tydning tillige med etik og solidaritet, og bogens tre hovedafsnit bevæger sig alle omkring disse temaer i relation til det profes-sionelle rum, som sygeplejen udgør. det sprog, man møder i bogen er på mange måder et hverdagsligt sprog, og det bruges til at analysere de nævnte begreber og deres del af sygeplejen. det er således en ganske tilgængelig bog, og de hverdagssproglige overvejelser og analyser supplerer den mere idémæssige inspiration fra Løgstrup og til dels også filosoffen Mogens Pahuus, idet disse træk netop udgør en del af deres arbejds- og fremstillingsform inden for fænomenologi. kari martinsen mener ikke, at viden er et tilstrækkeligt dækkende fundament for arbejdet i sygeplejen. der skal forundring til for at kunne være helt til stede i situ-ationen. Begrebet forundring analyseres dernæst i modsætning til begrebet forbav-selse, og det sker med baggrund i bl.a.

Løgstrups bearbejdning af begrebet. med forundringen optræder en langsommere og mere kropslig tænkning, som lukker op for sansninger, stemtheder og ind-fald, som ikke følger med forbavselsen. med indfaldet, hedde det hos martinsen og i overensstemmelse med Løgstrup, stemmes sindet, og man er mere mod-tagelig. dermed risikerer man ikke så let at reducere sansninger til blot og bar observation og registrering. Gør man det, fortaber begreber som ansvar og fagligt skøn sig i foretagsomhed og travlhed, me-ner martinsen, og vi mister sansen for det, der ligger ud over det rent registrerbare, nemlig det uudtømmelige.

martinsen fremhæver værdien af det undrende og sansende nærvær, og begreberne ses i sammenhæng med tid og rum. undringen kan være med til at skabe et ”snit” eller en afstand, så man får lejlighed til at stille nye – og undrende spørgsmål. nærværet hænger sammen med begreber som tid. nærvær varer ved i tid og er ikke styret af bestemte formål og en formålsrettet nysgerrighed og spørgen ind. og i vores fortravlede tid, er der risiko for at udvikle et rent instrumen-telt forhold til tid, som nødvendiggør en såkaldt ”opstand”, hvor rummet kan yde os hjælp, hedder det hos martinsen – igen med henvisning til Løgstrup. rummet, som altså er mere end det rent fysiske rum, betyder stemning, stemthed, nærvær og måske tillid – som vi altså skal være åbne for. og det drejer sig om en opstand mod tilintegørelse og ormeføde siger

1 0 5

No4

martinsen med Løgstrups begreber for en understregning af sin kritik af bl.a. den fortravlethed og den teknificering, som ses i sygeplejen.

og det er bl.a. her, jeg mener, at martin-sen er interessant i en sammenhæng, der handler om professionsuddannelser inden for bl.a. sundhedssektoren. inspirationen fra Løgstrup indebærer også en henvis-ning til og tilknytning til hans begreber om den etiske fordring ( se senere) og ”den gyldne regel”, suveræne livsytringer og om normer. den gyldne regel stiller krav om at bruge sin fantasi, om mod og om et perspektivskifte, der betyder, at du som professionel danner dig et billede af den andens eksistens. at du ser dig selv i den anden og samtidig opfatter den anden i sin anderledeshed. Samtidig siger mar-tinsen, at man ikke gennem instruktioner kan lære at efterleve den etiske fordring. det, vi derimod kan opøves til, hedder det, er ”til opmærksomt at høre den tone, som den etiske fordring klinger med” (s.71).

når man ikke uden videre kan lære at leve efter den etiske fordring og heller ikke udlede normer ud fra begrebet, så ser martinsen det som meget væsentligt, at man som omsorgsprofessionel udvikler en vis fleksibilitet og distance til profes-sionens normer, så der er plads til dialog og til et personligt skøn. uden dette skøn er der direkte risiko for at udøve overgreb mod borgeren eller patienten. og uden en vis fleksibilitet vil der samtidig være en be-

tydelig risiko for udbrændthed, personlig usikkerhed og frustration hos den profes-sionelle i en kombination af fortravlethed og usikkerhed på, hvornår ”godt nok” reelt er godt nok?

martinsen leverer for mig at se ikke enty-dige svar på disse store spørgsmål, som jeg anser for meget væsentlige i en ud-dannelsessammenhæng. man kan opfatte martinsens tilgang til etik og til Løgstrups måde at tænke etik på som ganske krævende og med associationer til kalds-begrebet. i bogen her peges der først og fremmest på en løsningsmulighed i form af etablering af en samtalekultur, hvor der bliver rum for refleksion og eftertanke.

Gennem en vekselvirkning mellem refleksion og tydning skabes mulighed for forståelse, hedder det også. at være tydende til stede er relateret til begrebet forundring – du afventer, at forståelsen træder frem i en proces, hvor du bruger både din fantasi og dit mod, og du gør det på sansningens vilkår, men med en form for tøven eller distance. det er begreber, som også bruges andre steder i fænome-nologien som epoché eller ”bridling”. denne lidt afventende proces vil samtidig være støtte for det faglige skøn.

og igen efterlades man med en oplevelse af, at der er tale om smukke og gode hensigter, men hvordan man kan arbejde konstruktivt med sådanne begreber i en professions- og uddannelsessammen-hæng, som oftest er præget af netop

SERIEHÆFTE

1 0 6 1 0 7

foretagsomhed og instrumentalitet, og i en praksis, der kalder på effektivitet, evidens og dokumentation, ja, det står hen i det uvisse.

Martinsens inspiration fra filosoffen k.e.Løgstrup betyder også, at den etik, der er på spil , rummer dels begrebet suveræne livsytringer, hvor vi handler uden selviske motiver og bagtanke, dels den etiske fordring, og endvidere ses etikken som udspringende af den enkelte situation indbefattende kultur, normer og sanseindtryk. Løgstrups sansefilosofiske tilgang indebærer, at vi tillægger sans-ninger betydninger, og igen rejser der sig en række spørgsmål, hvis bevægelsen fra det filosofiske niveau over i f.eks. den praktiske sygepleje skal hjælpes på vej gennem uddannelse. ikke at man måske forventer, at filosofien omsættes til handlingsanvisning, og måske slet ikke med en ontologisk etik, som på mange måder er os givet som mennesker, og dog fornemmer man en så insisterende stemme gennem martinsens analyser, at spørgsmålet om, hvordan denne form for omsorg læres eller udvikles, rejser sig som en næsten ideal fordring.

i bogen kobler martinsen den konkrete sygepleje med analyser af lignelsen om den barmhjerte samaritan og af begrebet næstekærlighed. netop denne lignelse er anvendt som eksempel i både læge- og sygeplejeetikken siden middelalderen, hedder det (s.101). martinsen udtrykker håb om, at en sådan fortælling kan

bidrage til at udvikle et mere balanceret sundhedsvæsen, hvor magten bruges til at tjene andre med (s.123).

at vi som mennesker med et Løgstrupsk udtryk er forviklet i hinandens liv, at vi er afhængige af hinanden, udleveret til hinanden og derfor sårbare, kan siges at være et grundvilkår. at arbejde med denne udleverethed i uddannelsessam-menhæng med henblik på en profession-alisering af bl.a. omsorgsbegrebet lyder ganske modsætningsfyldt. denne udlev-erethed kan kalde på aktiv medfølelse og på indignation, og begreber som tilgivelse, håb, glæde, forventninger, kærlighed og medleven vil være i tråd med Løgstrups og dermed martinsens omsorgsbegreber.

martinsen runder af med at se nærmere på sygeplejen mellem solidaritet og kærlighed. her anvendes den gyldne regel med negativt fortegn, for hvad sker der, hvis man ikke lader det andet men-neske komme mig ved som professionel, spørger Martinsen? Sygeplejersken må begrunde sine handlinger, og hun må forholde sig til, hvem den anden er, og i denne sansemæssige forholden sig er der et skøn til stede, og den etiske fordring er aktiv. det betyder en aktivering af fantasi og mod, og det betyder også, at man må forholde sig til, hvem man er solidarisk med og føler næstekærlighed over for – også i en mulig konfliktfyldt situation – og udøve omsorgen uden bagtanke.

at der kan være vanskelige situationer for

1 0 7

No4

den professionelle, hvis bogens værdier skal realiseres i omsorgssituationen, bliver nævnt, og selv om en uddannelse vel ikke skal fremmane skræmmebilleder af, at professionen rummer svære situ-ationer, som kan være svære at rumme rent medmenneskeligt, så er det en side af professionalismen, som jeg anser for at fremstå svagt i bogen. det er imidlertid en problematik, som jeg mener man må forholde sig meget realistisk og nøgternt til. det er samtidig en side af både professionalismen og de vilkår, der har mange parallelle træk med den kritik, som martinsen retter mod sundhedsvæsenet som felt. tid, tempo og effektivitet er også krav i uddannelsesfeltet – og med samme instrumentalitet til følge som på sund-hedsområdet.

Selv om jeg anser mange af bogens pointer og værdier som essentielle og al-mengyldige i det professionelle møde, så efterlades jeg som læser med en række spørgsmål og måske med en forundring over, hvordan vi når bare et stykke af vej-en i en uddannelsessammenhæng. Jeg er et godt stykke af vejen helt på linje med martinsen i forhold til et kritisk perspektiv på, hvordan samfundsudviklingen levner mulighed for at realisere disse værdier.med inspirationen fra Løgstrup kunne man endvidere forestille sig en mere nuti-dig inddragelse af kulturelle perspektiver. Så ville endnu et element af Løgstrups filosofi stå tydeligere. Sygepleje er også påvirket af kulturens omskiftelighed og mangfoldighed.

Løgstrup og samtalens kunst i sygeplejendet sidste afsnit i bogen er skrevet af den danske sygehuspræst tom andersen kjær, og han følger martinsen i hendes læsning af Løgstrup. kjær har arbejdet med mennesker i sorg og krise, og han finder, at Løgstrups sansefilosofiske tilgang kan berige andre kommunikations-tilgange. kjær præsenterer ganske kort sin inspiration fra Løgstrups sansefilosofi, og illustrerer med et eksempel fra syge- stuen en række centrale begreber, hvordan Løgstrups tanker og begreber kan anvendes til at levendegøre det cen-trale i nærværet og i situationen.

For ham er det vigtigt i svære samtaler at kunne afstemme sig i forhold til den anden, når det gælder gebærder, kropssprog, tempo og åndedræt. på den måde kan man som professionel vise sin tilstedeværelse og sit nærvær i situationen og vise, at man stiller sig til rådighed. her lytter den professionelle – ikke blot med ørerne – og man kan her tilbyde en indlevelse og åbning for en mulig forståelse og tydning af situationen. desværre er det dog ikke sådan, at sygeplejersken får konkrete redskaber til at gebærde sig i denne samtale gennem Løgstrups begreber, siger kjær. men hun får muligheden for en særlig opmærksom-hed, mener han.

Opsamlendekjær henviser til den meget velkendte og ofte citerede passage fra Løgstrup:

SERIEHÆFTE

1 0 8 1 0 9

”Den enkelte har aldrig med et andet men-neske at gøre uden at han holder noget af dets liv i sin hånd. Det kan være meget lidt, en forbigående stemning, en oplagthed, man får til at visne, eller som man vækker, en lede man uddyber eller hæver. Men det kan også være forfærdende meget, så det simpelt hen står til den enkelte, om den andens liv lykkes eller ej” (Løgstrup 2010/1962 s. 25, her efter kjær i martinsen s. 167).

det er en stærk og sigende passage, og derfor er det også et ofte fremført citat. det er en passage, som man ikke kan være uenig i, og som vækker til efter-tanke. Jeg mener, at en sådan ”enighed” kan ses som både bogens styrke og dens svaghed, hvis ikke eftertanken bruges konstruktivt.

martinsens “Løgstrup og sygeplejen” giver en god og samlende introduktion til centrale begreber og i et sprog, som er lettilgængeligt. der er ofte tale om begre-ber, som man naturligt nok kan læse mere om hos Løgstrup selv, og det er samtidig begreber, som har været til stede i martin-sens forfatterskab gennem de senere år, men som her får et fint og samlet udtryk. at der så stadig resterer et vanskeligt arbejde, hvis de mange idealistiske tanker skal efterleves i praksis, er en anden sag. Vi loves på forhånd ingen opskrifter og anvisninger, men vi mærker et stort engagement i og viden om både Løgstrup og sygeplejen.

Perspektiver set i lyset af profes-sionsuddannelserne.når jeg i det ovenstående forholder mig kritisk til bogen ”Løgstrup og sygeplejen” set i relation til professionsuddannelser, specielt inden for sundhedsområdet, er det ikke, fordi jeg ikke anser f.eks. begrebet etik, skøn, mod og fantasi som centrale områder at arbejde med. de er uomgængelige.

Jeg har i den ovenstående omtale af bogen fremhævet en insisteren, der kan give associationer til begrebet kald, og som måske kan få os til at glemme nogle proportioner, der skal ses i et dobbelt-perspektiv. nemlig både et hensyn til den person, det professionelle arbejde retter sig imod, og hensynet til den professionelle selv. i en tid, hvor mange professionelle går ned med stress og udbrændthed, så er martinsens kritik mod tendenser i tiden med kontrollerende styringsformer i form af evidens og doku-mentation, måske kun én del af forklar-ingen. en anden del af forklaringen kan også være upræcise krav til én selv, eller måske tårnhøje forventninger til én selv som professionel. anvendelse af begrebet kald kan for mig at se indebære næsten det modsatte af en professionalisering, nemlig en deprofessionalisering, og jeg anser derfor tydeliggørelse af forskellige former for professionalisme som en mulig vej frem, selv om jeg samtidig mener, der er dele af samme professionalisme, der er vanskelige at eksplicitere.

1 0 9

No4

Forventninger kommer også andetsteds fra end fra systemet og én selv. også her ligger et kulturelt og normativt perspek-tiv, som jeg anser for medvirkende til en vanskelig situation for den professionelle. det handler om omgivelsernes forventnin-ger. det kan være pårørende, og det kan være borgeren selv. at mange af vore per-sonrettede professioner ikke altid får den anerkendelse, som de måske fortjener, er der sikkert mange grunde til. nogle professioner arbejder på at skaffe sig an-erkendelse ved at tydeliggøre procedurer og faglighed gennem f.eks. evidens og dokumentation. tilbage står dog en del af det professionelle arbejde – mere i nogle fagområder end andre – som kun van-skeligt eller umuligt lader sig dokumentere og måske endda eksplicitere. og hvis denne del af det professionelle arbejde så for en overfladisk betragtning ser ud som ”almindeligt menneskeligt samvær” eller opgaver, som vi alle kan løse, så kan det være svært at leve op til andres forventninger og få den anerkendelse for sit virke, som man og professionen i den konkrete situation er berettiget til.

Jeg har også fremhævet, at begrebet kultur måske kunne inddrages på en mere aktualiserende eller tidssvarende form. i bogen er der gengivet nogle digte, som gengiver sansninger og stemninger. og jeg tror, at den form for råstof, hvor lit-teraturen kan bidrage til nye erkendelser, kan være en vej frem i forhold til under-visningen på professionsuddannelser. min oplevelse er, at det er konstruktivt

at inddrage den form for case-materiale, enten fra litteraturen eller i form af narrativ dokumentation opsamlet i de studerendes egne praktikker og måske bearbejdet, mens jeg ville have ganske andre overve-jelser ved at inddrage en tekst fra Bibelen som f.eks. den barmhjertige Samaritaner.

Selv om Løgstrups begreb om tillid i forhold til en omsorgs – eller nærheds-etik ikke skal begrundes som en af de suveræne livsytringer, så opstår der måske situationer for mange profes-sionelle, hvor det i dag ikke længere er så selvfølgeligt med denne tillid. med den etiske fordring spiller begrebet magt også med. det berøres i bogen af martinsen, men ganske sporadisk (s.159f). profes-sionerne i dag indtager andre positioner i vores kultur; der er andre normer på spil, og også begrebet magt skal medtænkes i forhold til samspillet mellem borgeren og den professionelle. Begrebet asym-metri er ofte anvendt som næsten en selvfølgelighed i denne relation. og magten har været næsten tabubelagt område. Jeg mener, der kan være behov for at se nærmere herpå og måske tage dette begreb op til fornyet overvejelse. de personrettede professioner påvirkes også af den omgivende kultur og ændringer i norm- og værdisæt. og det er bl.a. her, det mere end nogen sinde er nødvendigt, som jeg ser det, at professionsuddannel-serne fokuserer på etik og kommunikation i en anvendelsessammenhæng.

SERIEHÆFTE

1 1 0 1 1 1

Etik, kommunikation og anerkend-elsei det professionelle arbejde vil der ofte være flere former for etik i spil. Det kan handle om nytte-etik, hvor det gælder om at maksimere det gode og minimere det onde for flest mulige. Det kan handle om pligtetikken, hvor man med kant siger: ”Jeg skal aldrig handle anderledes, end at jeg også kan ville, at min maxime skal blive almen lov ”( anne-marie Christensen (red) 2011: Filosofisk etik. Normativ etik, praktisk etik og metaetik, afsnittet norma-tiv etik – en oversigt s.42). det kan handle om dydsetik, hvor vi som professionelle forholder os til, hvad det gode liv er og rummer. og så er der tradition for i mange danske professionssammenhænge at inddrage Løgstrups etik som en nærheds- eller en omsorgsetik, hvor det er det konkrete møde med det andet menneske, som er det afgørende for den konkrete forståelse af etikken. i den andens liv er der noget, der skal tages op og tages vare på. ”Blikket for det unikke i det enkelte menneskes liv” danner grundlaget for denne etik (pahuus, a.m. 2011 i artiklen nærhedsetik i Christensen op.cit.). der er ikke tale om et enten-eller i valget af etikform, men nærmere om, at forskelige former for etik er på spil på én og samme tid. det kan medføre dilemmaer, som jeg vil betegne som et grundvilkår i de fleste professioner.

Som en mulig måde at supplere nogle af de overvejelser, jeg har fremhævet i min anmeldelse af kari martinsens bog, vil

jeg her inddrage inspiration fra tyskland. i en bog ”anerkendelse og retfærdighed i plejepædagogik, plejevidenskab og medicin” med undertitlen” på vej til en ikke-ekskluderende etik” (dederich und Schnell ( red), 2011: anerkennung und Gerechtigkeit in Heilpädagogik, Pflegewis-senschaft und medizin. auf dem Weg zu einer nicht-exclusiven ethik ) stilles en række væsentlige spørgsmål m.h.t. etik, uddannelse og omsorg:1. hvordan er ikke-ekskluderende etik

mulig i (ud)-dannelses- og omsorgs-professioner

2. kan anerkendelse og retfærdighed bidrage til en ikke-ekskluderende etik i (ud)-dannelses- og omsorgsprofes-sioner

Begreberne diskuteres, og den tyske filosof Axel Honneth inddrages med sine begreber om anerkendelse og krænkelse. honneths begreb om anerkendelse beskrives af Friesacher på en måde, som jeg opfatter værende på linje med begrebet ”verdensåbenhed”, som den danske filosof Mogens Pahuus anvender. denne verdensåbenhed rummer en ikke-instrumentel opmærksomhed og involve-rethed, som desværre ofte må vige for teknificering og økonomisering, hedder det (Friesacher 2011 i ”anerkennung und Leiblichkeit. Zwei konstitutive elemente einer mehrdimensionales Gerechtigkeit-skonzeption in der Pflege s.89f). Herved risikerer vi anerkendelsesglemsomhed.

1 1 1

No4

der peges endvidere på, at mange urets-oplevelser eller krænkelser sker uden for den politiske offentligheds iagttagelses-zone. Selv om der i dag er stort fokus på kommunikation og mangel herpå i den offentlige sektor generelt, så ses det des-værre stadig, at en meget stor procentdel af alle klager i f.eks. sundhedsvæsenet henføres til fejlslagen kommunikation. og det er så de tilfælde, der sættes ord på! anerkendelse er i dag et lidt slidt begreb, og for mig er det væsentligt at se på begrebet som et to-sidet begreb. det er ikke nok at forstå anerkendelse som en ”attribut”, vi som professionelle kan slynge om os med. der er også et aspekt, der hedder perception eller reception, for hvordan modtages anerkendelsen? det er aspekter, som honneth diskuterer i sine nyere værker, og som jeg mener, er central for arbejdet med anerkend-else (honneth, axel (2010): das ich im Wir. Studien zur anerkennungstheorie. Suhrkamp, specielt artiklen anerkennung als ideologie. Zum Zusammenhang von moral und macht, s. 103 – 31)

endelig peges der på inddragelse af krop i etikken, når det gælder pleje og omsorg og de uddannelser, der relaterer sig hertil. her er der et dobbeltperspektiv på spil. en bekymring om, at der ikke er meget rum for eksistentielle dimensioner i moderne omsorg og pleje på den ene side, og på den anden side et blik for, at den nødven-dige opmærksomhed og nærvær rummer en kropslig dimension, som også skal medtænkes i uddannelsessammenhæng.

den tyske antologi peger endvidere på udvikling af mangefacetterede kommu-nikationskompetencer og en kultivering af blikket (dederich (2011): Behindering. identitätpolitik und anerkennung. eine Alteritätstheoretische Reflexion s. 107 – 27 i dederich und Schnell). Sidstnævnte kunne give associationer til kari martin-sen og ovenstående boganmeldelse, idet hun i 2000 udgav “Øjet og kaldet”. dog stadig uden at tænke begreber om øjet og blikket ind i den konkrete uddannelses-sammenhæng.

der er derfor stadig behov for en dis-kussion af, hvordan begreber som etik, nærvær, verdensåbenhed, blikket, kom-munikation i videste forstand på bedst mulig vis inddrages i uddannelsessam-menhæng – og oven i købet i professions-uddannelser, som er vekselvirkningsud-dannelser. hvad sker der i praktikperioder, som kan udnyttes bedre(? ) i den mere teoretiske undervisning og omvendt uden at forfalde til ”opskrifts-tænkning” og konceptualisering, som for mig at se ikke kan udgøre et værn mod anerkendelses-glemsomhed.

i professionsuddannelserne er der behov for fokus på etik, anerkendelse og kom-munikation bredt forstået. den vellykkede kommunikation kan opstå af sig selv i mødet mellem mennesker, men kan vi løbe an på det, og det er ikke muligt at lade det komme an på en prøve? Kan man forestille sig optagelseskriterier, som rummer en test for immunitet over

SERIEHÆFTE

1 1 2 P B

for anerkendelsesglemsomhed og en mulig ”lakmusprøve” vedrørende den form for anerkendelse af den anden i sin anderledeshed, der skal til for at arbejde med en nærværsetik? Hvad motiverer unge i dag til at søge ind på de såkaldte velfærdsprofessioner? Kaldet og altru-isme er måske nok elementer, men meget andet som tryghed i ansættelse, kontakt til kolleger og status i samfundet er på spil, som det bl.a. ses af en undersøgelse foretaget i forbindelse med bogen profes-sionernes sociologi og vidensgrundlag (redigeret af Johansen og Gytz olesen, 2011, Viasystime). at inddrage denne baggrundsviden i udviklingen af en professionsidentitet må næsten blive den mest interessante og udfordrende opgave i professionsuddannelserne, man kan tænke sig, og det er en opgave, som rum-mer både krav om samarbejde, udvikling, kommunikation og etik.

martinsens bidrag kan ses som inspira-tion og stemme i denne proces. hverken martinsen eller Løgstrup har til hensigt at være teknisk foreskrivende. men måske er der er netop mange andre perspektiver, der må inddrages, hvis vi som under-visere inden for de personrettede profes-sionsuddannelser tilnærmelsesvist skal kunne bidrage til at udvikle de værdier, som martinsen gør rede for i sin bog.

Referencer• Christensen, anne-marie (red) (2011):

Filosofisk etik . Normativ etik, praktisk etik og metaetik , afsnittet normativ etik – en oversigt s.42f, aarhus universitetsforlag

• dederich (2011): Behindering. identitätpo-litik und anerkennung. eine alteritätstheo-retische Reflexion s. 107 – 127 i Dederich und Schnell (2011): anerkennung und Gerechtigkeit in Heilpädagogik, Pflegewis-senschaft und medizin. auf dem Weg zu einer nichtexclusiven ethik, transcipt

• Friesacher (2011) i ”anerkennung und Leiblichkeit. Zwei konstitutive elemente einer mehrdimensionales Gerechtigkeits-konzeption in der Pflege s.89f in: Dederich und Schnell (2011): anerkennung und Gerechtigkeit in Heilpädagogik, Pflegewis-senschaft und medizin. auf dem Weg zu einer nichtexclusiven ethik, transcipt

• honneth, axel (2010): das ich im Wir. Stu-dien zur anerkennungstheorie. Suhrkamp, specielt artiklen anerkennung als ideolo-gie. Zum Zusammenhang von moral und macht, s. 103 – 31), Suhrkamp

• Johansen, martin Blok og Gytz olesen, Søren (2011): professionerns sociologi og vidensgrundlag, Viasystime

• martinsen, kari (2012): Løgstrup og syge-plejen, Løgstrupbiblioteket, klim

• pahuus, a.m. (2011): artiklen nærhedsetik i: Christensen, anne-marie (red) 2011: Filosofisk etik. Normativ etik, praktisk etik og metaetik, aarhus universitetsforlag