Dr n. med. Magdalena Arcimowicz

SUCHA SKÓRA

ATOPOWE ZAPALENIE

SKÓRY

Mokotowskie Centrum Medyczne

WIKTORSKA

Zdrowa skóra stanowi barierę chroniącą ciało przed:

• utratą wody

• wnikaniem szkodliwych czynników chemicznych

i infekcyjnych

• szkodliwym działaniem promieniowania

ultrafioletowego

• urazami mechanicznymi

Budowa Warstwy Rogowej

58%

30%

11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Keratyna NMF Lipidy(naturalny czynnik nawilżający)

NMF(naturalny czynnik nawilżający- Natural Moisturizing Factor)

• Aminokwasy 40%

• Kwas pirolidonowo-karboksylowy 12%

• Mleczany 12%

• Mocznik 7%

• Na, Ca, K, fosforany, chlorki 18%

• Kwas moczowy, glikozamina,

kreatynina 1,5%

• Substancje niezidentyfikowane

Skład Lipidów Warstwy Rogowej

• Ceramidy 20-40%

• Sterole 17-27%

Kwasy tłuszczowe 9-20%

• Triglicerydy 0-13%

• Estry cholesterolu 0-10%

• Wosk/Estry wosku 0- 6%

• Skwalen, n-alkeny 0-10%

• Inne 6-11%

Płaszcz Lipidowy Skóry

• Lipidy warstwy rogowej

• Łój gruczołów łojowych

• Pot

• Związki pochodzenia zewnętrznego

SUCHA SKÓRA

Nadmierna suchość skóry jest najczęstszym powodem

problemów ze skórą.

Ma różnorodne przyczyny:

1. Ekspozycja na niekorzystne czynniki zewnętrzne (np..

wysoka, niska temperatura, niska wilgotność powietrza,

stosowanie niektórych leków

2. Przewlekłe problemy ze skórą – często objaw

genetycznie uwarunkowanych zaburzeń rogowacenia, np.

rybiej łuski, łuszczycy, schorzeń o podłożu alergicznym, -

azs

U osób z suchą skórą uszkodzona jest

bariera naskórkowa, co doprowadza do:

- wzrostu przeznaskórkowej utraty wody (TEWL)

- ułatwia penetrację alergenów, drobnoustrojów

i substancji chemicznych

Atopowe zapalenie skóryJest to przewlekła, nawrotowa, zapalna, wrodzona choroba

skóry, obejmująca naskórek i skórę właściwą.

Cechuje się silnym świądem, typowym umiejscowieniem,

charakterystyczną morfologią zmian, często współistniejącą

z innymi chorobami atopowymi u chorego lub jego rodziny.

Typowymi miejscami występowania wykwitów są okolice

zgięciowe dużych stawów, grzbiety dłoni, stóp, skóra karku,

twarz i skóra owłosiona głowy

Zmiany skórne to nieostro odgraniczone ogniska rumieniowe z

drobnymi grudkami, linijnymi przeczosami pokrytymi

strupami. W okolicach zgięć stawowych występuje objaw

lichenifikacji (skóra pogrubiała, ciemna z widocznym

poletkowaniem i pogłębieniem bruzd)

AZS

Populacja dziecięca: 10 – 15%

Populacja dorosłych: 1 – 3%

Pierwsze zmiany pojawiają się

w połowie przypadków między 3 a 6 m.ż.,

zdecydowana większość do 5 r.ż.

Zdecydowanie najtrudniej lecząca się

dermatoza wieku dziecięcego

KRYTERIA WIĘKSZE AZS Hanifina Rajki :rozpoznanie min 3 z 4

1. świąd skóry2. typowa morfologia i lokalizacja zmian w zależności od wieku• dzieci (twarz, okolice wyprostne kończyn) • dorośli (okolice zgięciowe dużych stawów kończyn, skóra karku, stopy, twarz) 3. przewlekły nawracający przebieg /okres zaostrzeń trwający zazwyczaj ok. 6 tygodni/4. współistnienie innych cech atopii u chorego lub w jego rodzinie.

KRYTERIA MNIEJSZE AZS Hanifina Rajki :• suchość skóry

• cechy nadwrażliwości typu I -dodatnie wyniki testów skórnych z alergenami

• zwiększone stężenie IgE w surowicy /atopia/

• wczesny początek zmian

• skłonność do nawracających zakażeń skóry (bakteryjnych St. aureus, wirusowych, grzybiczych)

• nieswoisty stan zapalny /wyprysk/ rąk i stóp

• świąd po spoceniu

• zaostrzenie zmian po emocjach, stresie

• nietolerancja niektórych pokarmów

• nietolerancja wełny i rozpuszczalników organicznych

• biały dermografizm

• rogowacenie przymieszkowe

• rybia łuska

• zapalenie brodawek sutkowych

• zapalenie czerwieni wargowej

• nawrotowe zapalenie spojówek

• objaw Dennie-Morgana

(dodatkowy fałd skórny poniżej

dolnej powieki/

• stożek rogówki

• przednia zaćma

• przebarwienie powiek i skóry

wokół oczu

• łupież biały

• pogrubienie fałdów na szyi

• rumień twarzy

AZS rozpoznaje się, gdy u chorego występują co

najmniej trzy większe i trzy mniejsze cechy.

Autorzy brytyjscy zaproponowali zestaw kryteriów, który pozwala na

rozpoznanie AZS z 85% czułością i aż 96% swoistością. Jest to

obecność świądu oraz trzy z następujących cech:

• w wywiadzie wyprysk w miejscach typowych

(po stronie zginaczy, a u dzieci poniżej 10. r. ż. - na policzkach);

• objawy astmy lub ANN, w przypadku dzieci poniżej 4. r. ż.

• wywiad atopowy u krewnych I stopnia;

• uogólniona suchość skóry (xerosis) w ostatnim roku;

• widoczny wyprysk po stronie zginaczy (lub na twarzy u małych

dzieci);

• wczesny początek (poniżej 2. r. ż.) zmian skórnych (w przypadku

małych dzieci - do 4. r. ż.).

Fazy choroby

Zmiany w atopowym zapaleniu skóry mają charakter wypryskowy ze znaczną tendencją do lichenizacji.

W różnych okresach wiekowych u tego samego pacjenta zmiany skórne mają odmienną lokalizację, a nawet inny obraz kliniczny.

W związku z tym w przebiegu atopowego zapalenia skóry można wyróżnić 3 fazy:

• A. I okres, niemowlęcy – do 2. roku życia.

Klinicznie często przebieg ostry, zmiany wysiękowe,

umiejscowienie z predylekcją do twarzy i głowy.

Przewaga czynników pokarmowych. Ryzyko rozwoju

astmy w tym okresie.

• B. II okres, późnego dzieciństwa – do ok. 12. r. ż.

W części przypadków samoistna remisja. Już w 3.–5.

roku życia rozwój alergii na alergeny

powietrznopochodne. Rozwój ANN i astmy.

• C. III okres, młodzieńczy i wieku dorosłego.

U dzieci częściej zmiany ogniskowe zlokalizowane z

lichenizacją. U dorosłych zmiany raczej o charakterze

grudkowo-wypryskowym.

Stopień ciężkości choroby

Przebieg AZS pod względem ciężkości dzieli się na:

• łagodny

• średni

• ciężki

Obiektywna i precyzyjna ocena objawów podmiotowych, jak i

przedmiotowych oraz rozległości stanu zapalnego skóry u

chorych na AZS stanowi zwykle duży problem dla lekarzy

klinicystów.

W ustaleniu ciężkości stosowane są różne wskaźniki oceny

nasilenia i rozległości zmian skórnych, jak i nasilenia objawów

subiektywnych /SCORAD, EASI i W-AZS/

I. SCORAD /SEVERITYSCORING OF ATOPIC DERMATITIS/

Wartość SCORAD zależy w dużym stopniu od nasilenia objawów w jednej

lokalizacji oraz nasilenia świądu i bezsenności, jest więc przydatny przede

wszystkim w przypadkach o ciężkim przebiegu, ocenianym w krótkich okresach,

np. 1–2-tygodniowych. Metoda ta ocenia tzw. okolice reprezentatywne dla

danego wykwitu skórnego, które przy kolejnych badaniach mogą ulec zmianie.

Brak jest oceny całej powierzchni skóry ciała pod względem nasilenia stanu

zapalnego oraz zróżnicowania poszczególnych wykwitów, z określeniem

charakterystyki w zakresie stanu zapalnego skóry.

II. Wskaźnik EASI /ECZEMA AREA AND SEVERITY INDEX/

jest rekomendowany do stosowania przez lekarzy praktyków i przydatny do

oceny działania leków zewnętrznych i ogólnych.

III. Wskaźnik W-AZS /punktowy wskaźnik nasilenia i rozległości stanu zapalnego

skóry u chorych z azs/

- bardzo precyzyjny, ale dość złożony. Jest szczególnie przydatny w badaniach

naukowych, przy porównaniu grup chorych lub indywidualnego przebiegu

choroby w różnych odstępach czasowych, zarówno kilkutygodniowych, jak i 3–5-

letnich.

Grudki wysiękowe umiejscowione na twarzy, zwłaszcza na policzkach.

Cechą charakterystyczną jest wolny od zmian chorobowych trójkąt wzdłuż bruzd

nosowo−wargowych.

Liczne grudki wysiękowe na twarzy oraz liczne nadżerki.

Wyraźne zacienienia wokół oczu oraz lichenifikacja skóry powiek.

Widoczne niektóre z cech mniejszych atopowego zapalenia skóry według

kryteriów Hanifina i Rajki: zacienienia wokół oczu, fałd Dennie−Morgana,

zapalenie czerwieni wargowej. W kącikach ust widoczne pęknięcia z

obecnością miodowożółtych strupów (angulus infectiosus, perleche).

Charakterystyczne umiejscowienie zmian chorobowych w zgięciach łokciowych.

W obrębie zlichenifikowanej skóry widoczne są liczne grudki wysiękowe oraz

przeczosy świadczące o świądzie skóry.

Charakterystyczne umiejscowienie zmian chorobowych w zgięciach

podkolanowych. W obrębie zlichenifikowanej skóry widoczne są liczne grudki

wysiękowe oraz przeczosy świadczące o świądzie skóry.

Zmiany w obrębie przegubów rąk. Skóra sucha, pogrubiała, o wzmożonym

poletkowaniu sprawia wrażenie oglądanej przez szkło powiększające. W obrębie

tak zmienionej skóry stan zapalny oraz liczne nadżerki

Ciężka postać azs. Zmiany zapalne oraz liczne nadżerki na tułowiu, szyi twarzy i

kończynach. Największe nasilenie zmian w zgięciach łokciowych, na szyi i w

obrębie pasa barkowego. Charakterystyczne zacienienia wokół oczu. Zmiany

zapalne na karku oraz liczne zlewające się grudki na plecach.

AZS o ciężkim przebiegu:

nasilone rozsiane zapalne zmiany skórne na szyi, tułowiu i kończynach.

Różnicowanie azs

• alergiczne kontaktowe zapalenie skóry

• wyprysk łojotokowy

• pieluszkowe zapalenie skóry niemowląt

• choroba Duhringa

• mastocytoza

LeczenieSkuteczne leczenie azs jest trudne i wymaga systematyczności oraz

zindywidualizowanego podejścia. Do chwili obecnej nie ustalono jednorodnych zasad

postępowania, co związane jest z różnorodnością kliniczną i etiopatogenetyczną azs.

Stąd dzisiaj leczenie koncentruje się na:

1. unikaniu czynników zaostrzających zmiany skórne,

2. zwalczaniu objawów choroby (gł. świądu i suchości),

3. zmniejszaniu nasilenia zmian zapalnych

4. edukacji pacjenta

Czynniki determinujące wybór leczenia:

- wiek pacjenta,

- dominujący charakter zmian zapalnych i ich nasilenie,

- nasilenie suchości i świądu,

- współistnienie nadkażeń bakteryjnych, wirusowych, grzybiczych,

- obecność przeczosów,

- nadwrażliwość i nietolerancja pokarmowa

- wpływ alergenów wziewnych i kontaktowych

- wpływ środowiska zawodowego

- rola czynników psychosomatycznych

- współistnienie niedoborów lub zaburzeń immunologicznyh

- rola alergii w wyzwalaniu objawów

- współistnienie innych chorób

- dotychczasowe leczenie

Terapia miejscowa u noworodków i niemowląt wymaga

większego niż u dorosłych przestrzegania zasad ostrożności.

U dzieci bowiem, z powodu niepełnego rozwoju funkcji

bariery ochronnej i znacznego stopnia uwodnienia skóry,

przenikanie leków stosowanych miejscowo jest zwiększone.

Ich wchłanianie w obrębie części płciowych oraz fałdów skóry

odpowiada w przybliżeniu wchłanianiu występującego w

przypadku ich stosowania podjęzykowo lub w okluzji u osób

dorosłych. Istotny jest także fakt, że stosunek powierzchni

skóry do wagi ciała jest około 2,4 razy większy niż u

dorosłych, co może sprzyjać występowaniu

ogólnoustrojowych objawów niepożądanych.

Skóra noworodka i niemowlęcia - skóra dorosłegoCecha Różnica Znaczenie

grubość naskórka, grubość

warstwy rogowej naskórka

taka sama lub

zmniejszona

wzrost przepuszczalności dla

leków miejscowych; wzrost

przeznaskórkowej utraty wody

grubość skóry właściwej zmniejszona wzrost wrażliwości skóry na

działanie czynników

zewnętrznych

zawartość włókien

kolagenowych i elastynowych

w skórze właściwej

zmniejszona mniejsza elastyczność;

skłonność do powstawania

pęcherzy

liczba melanosomów zmniejszona większa fotowrażliwość

gruczoły potowe nieprawidłowe

funkcjonowanie w

pierwszych dniach życia

większe narażenie na

przegrzanie

liczba wolnych aminokwasów w

warstwie rogowej naskórka

zmniejszona suchość skóry

Leczenie AZS

Ogólne Miejscowe Postępowanie

pielęgnacyjne

leki przeciwhistaminowe

leki sedatywne

glikokortykosteroidy

leczenie nadkażeń /antybiotyki, l. p/grzybicze/

leki przeciwzapalne

glikokortykosteroidy

immunomodulatory

(inhibitory kalcyneuryny)

preparaty

przeciwwysiękowe

okłady

leczenie nadkażeń /antybiotyki, l. p/grzybicze/

FOTOTERAPIA

podłoża maściowe

dermokosmetyki o pH

5,5

emolienty i kąpiele

natłuszczające

preparaty mocznika (do

10%)

LECZENIE AZS

Leki zalecane w postaci lekkiej

– pimekrolimus;

– glikokortykosteroidy (GKS) o najsłabszej mocy (ryc. 3): hydrokortyzon,

prednisolon, głównie wg receptury aptecznej lub GKS zarejestrowane do

stosowania u dzieci, np. propionian flutikazonu czy pirośluzam mometazonu,

metodą przerywane, niezalecane na twarz i fałdy skóry;

– właściwa pielęgnacja skóry

– edukacja

Leki zalecane w postaci średnio nasilonej

– leki immunomodulujące do stosowania zewnętrznego (inhibitory

kalcyneuryny) – takrolimus lub pimekrolimus

– GKS o średniej sile działania

– leki przeciwhistaminowe;

w razie towarzyszącego zakażenia:

– antybiotykoterapia miejscowa (np. mupirocyna) lub/i;

– antybiotykoterapia ogólna (np. cefalosporyny I, II generacji, makrolidy);

- FOTOTERAPIA

Leki zalecane w postaci ciężkiej

– stanowi wskazanie do leczenia szpitalnego i terapii ogólnej;

– GKS ogólnie – metyloprednisolon, prednisolon 0,5-1mg/kg m.c. - 4-5 dni;

– po uzyskaniu poprawy leczenie jak w postaci średnio nasilonej;

– leki przeciwhistaminowe

– antybiotyki

Przy stosowaniu preparatów zewnętrznych rekomendowany jest ich dobór

według umiejscowienia zmian chorobowych:

– twarz, fałdy, okolice oczodołów – pimekrolimus, takrolimus:

– tułów, kończyny poza zgięciami – GKS.

Inhibitory kalcyneuryny

Fototerapia UVA1największy postęp w leczeniu azs

Inhibitoiry kalcyneuryny – takrolimus, pimekrolimus – leki

immunomodulujące, przede wszystkim o działaniu przeciwzapalnym,

alternatywa dla GKS , zalecane szczególnie u dzieci, także na skórę twarzy

Fototerapia UVA1: interesującą i szalenie obiecującą metodą, aczkolwiek

na razie szerzej niedostępną, jest naświetlanie skóry promieniami UVA1

(bez psoralenów). W ośrodkach, które dysponują tą możliwością

naświetlania UVA1 są traktowane jako postępowanie z wyboru nawet w

najcięższych przypadkach AZS.

Starsze metody fototerapii: PUVA, o udowodnionym od lat korzystnym działaniu w azs, ze względu na

możliwość wystąpienia odległych działań niepożądanych (przedwczesne starzenie się skóry, reakcje

fotoksyczne, fotoalergiczne, możliwość wystąpienia niebarwnikowych nowotworów skóry) nie jest

stosowana u dzieci poniżej 10 r.ż. Coraz częściej jednak stosuje się naświetlania wąskopasmowym UVB

(UVB 311 nm.). Promieniowanie to, według aktualnej wiedzy, obarczone jest mniejszymi od PUVA

działaniami niepożądanymi i może być bezpiecznie stosowane nawet u dzieci. W piśmiennictwie są

doniesienia o leczeniu tą metodą dzieci od ok 4 r.ż., w przypadkach szczególnie opornego na inne leczenie

AZS, bądź ze względu rozległość zmian.

Profilaktyka

A. Pierwotna

• przedłużenie karmienia piersią do 3.–6. mies.,

• niepalenie tytoniu w ciąży,

• ograniczenie dużej ekspozycji na alergeny

powietrznopochodne, głównie roztocza kurzu

domowego, gdy stymulacja kliniczna zmian jest

udowodniona,

• rola mieszanek mlekozastępczych przy alergii

na mleko nie jest do końca zbadana,

• rola ograniczenia alergenów u matki i dziecka

nie jest potwierdzona.

Profilaktyka

B. Wtórna

• przy objawach konieczna pielęgnacja skóry

• eliminacja alergenu, jeśli ustalono związek objawów z

alergenem (np. naskórek i sierść kota),

• poradnictwo zawodowe,

• unikanie czynników drażniących.

C. Dodatkowa

• zapobieganie rozwojowi objawów klinicznych ze strony

innych narządów (np. leki przeciwhistaminowe w programie

ETAC, immunoterapia swoista),

• poradnictwo psychologiczne,

• szkoła atopii.

Zasady pielęgnacji skóry Właściwe zabiegi pielęgnacyjne skóry są podstawą leczenia AZS

zarówno w fazie zaostrzenia zmian skórnych, jak i ich remisji. Pozwalają

w większości na odtworzenie zaburzenia funkcjonowania bariery skóry.

Preparaty nawilżające i natłuszczające (emolienty) powinny być stale

stosowane co najmniej 2 razy dziennie (maksymalny czas ich działania

wynosi 6 godz.). Znajdują one zastosowanie w prowadzeniu terapii

naprzemiennej GKS, wykorzystywane są jako suplementacja

miejscowego leczenia GKS czy miejscowymi preparatami

immunomodulacyjnymi.

Wśród preparatów pielęgnacyjnych szczególne znaczenie mają te, które

w składzie zawierają mocznik (5–10%), utrzymujący odpowiednie

nawilżenie warstwy rogowej naskórka, czy brakujące komponenty

naskórka, jak np. ceramidy lub różne inne tłuszcze.

W przypadkach bardzo suchej skóry zaleca się smarowanie jej co

najmniej 5 razy dziennie, a nawet co 2-3 godziny. Można więc przyjąć, że

im częściej aplikujemy preparat pielęgnujący tym skuteczniej chronimy

zniszczony naskórek.

Zasady pielęgnacji skóry

Zalecane są również kąpiele lecznicze z dodatkiem czy to olejów

naturalnych, czy mineralnych. Niekiedy do takich środków dodawane

są miejscowe preparaty znieczulające, np. 3% polidokanol, mający za

zadanie dodatkowo zmniejszać uporczywy świąd skóry. Kąpiele

powinny odbywać się w wodzie o temperaturze ciała, bez detergentów i

trwać co najmniej 10–15 min.

Zaleca się wysuszenie skóry bez pocierania i następowe (ok. 5 min po

kąpieli) zastosowanie obojętnych preparatów nawilżająco-

natłuszczających. Można również stosować kąpiele osłaniające, kąpiel

krochmalową itp.

Ważne z punktu widzenia pielęgnacji jest używanie dermokosmetyków

o pH 5,5, bez substancji o potencjalnym działaniu alergizującym i

drażniącym, które wspomagają odtworzenie kwaśnego lipidowego

płaszcza skóry.

Prawidłowe natłuszczenie i nawilżenie skóry

oraz dostarczenie skórze brakujących związków

białkowych i lipidów odgrywa ważną rolę

w odbudowie uszkodzonej bariery naskórkowej

PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH

ALERGICZNYCH

• Zmiany rozlegle- kąpiele z dodatkiem

środków leczniczych

• Emolienty- preparaty natłuszczające,

tworzące film lipidowy, który zmniejsza

parowanie z powierzchni skóry, działają

przeciwzapalnie

• Maści, nie kremy

PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH

ALERGICZNYCH

• Ostre zmiany sączące – grudki wysiękowe,

pęcherzyki (nasilony wyprysk kontaktowy,

wyprysk podudzi)- środki o działaniu

p/obrzękowym i odkażającym w postaci

roztworów- działanie ściągające, odkażające-

2%roztworu taniny, 3% roztworu kwasu bornego

(+p/zapalne), 1/8-1/4% roztworu azotanu srebra,

kąpiele w słabym roztworze KMNO4.

PIELĘGNACJA SKÓRY W CHOROBACH

ALERGICZNYCH

• Przewlekłe – lichenizacja:

- kwas salicylowy i mocznik

• Kortykosteroidy

Preparaty do pielęgnacji suchej skóry

powinny:

1. Pomagać w odbudowie uszkodzonego płaszcza

hydrolipidowego skóry

2. Zapewniać prawidłowe uwodnienie warstwy rogowej

naskórka

3. Zmniejszać transepidermalną utratę wody oraz

dostarczać substancje wiążące wodę

4. Uzupełniać niedobory w lipidach substancji

międzykomórkowej

5. Ograniczać świąd

Emolienty

• Wskazane do codziennej pielęgnacji oraz

wspomagającego leczenia atopowego zapalenia

skóry u dzieci

• Zawierają substancje regenerujące skórę w

naturalny i bezpieczny sposób

• Wskazane szczególnie w przypadku stosowania

kortykosterydów, zarówno naprzemiennie w

trakcie trwania terapii jak również w czasie

remisji

Emolienty

-występują w prawie wszystkich formach kosmetycznych

(płyny do kąpieli, żele, mydła, emulsje, kremy, maści, oleje..)

-właściwości nawilżająco-natłuszczająco-zmiękczające

-właściwości przeciwzapalne (hamowanie IL-1)

-działanie antymitotyczne

-przeciwświądowe

Emolienty

• typy emulsji: W/O, O/W, W/O/W, O/W/O

• Emolienty - zawierające substancje przeciwświądowe (np. polidokanol Optiderm F, Balneum Hermal Plus)

• Emolienty - zawierające substancje o działaniu przeciwbakteryjnym

(np. triklosan - Oilatum Plus)

Emolienty

Ze wzgędu na mechanizm działania dzielą się na 4 grupy:

1. Wiążące wodę na powierzchni naskórka (oleje roślinne –

olej sojowy Balneum Hermal, olej arachidowy Balneum Hermal F,

z ogórecznika lekarskiego, z wiesiołka)

2. Wiążące wodę w głębi naskórka (glikol propylenowy, gliceryna, sorbitol,

sole hydroksykwasów, sól sodowa kwasu piroglutaminowego,

mocznik-Balneum Intensiv; Optiderm, mleczan sodu).

3. Działające okluzyjnie (olej parafinowy- Balneum Hermal F; Oilatum,

tłuszcze obojętne, wazelina, woski)

4. Wnikające w głąb warstwy rogowej i uzupełniające endogenne lipidy

(ceramidy, cholesterol, skwaleny-Balneum Intensiv)

Humektanty

Preparaty Nawilżające

• Głównie składniki NMF

- sól sodowa i potasowa PCA 3-5%

- mocznik 3-10%

- kwas mlekowy 5-10%

Wiążą i czasowo zatrzymują cząsteczki wody

w warstwie rogowej