T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

İSTANBUL 70.YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON

EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF

TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN

ARAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Muhammet Karabulut

İstanbul-2006

T.C

SAĞLIK BAKANLIĞI

İSTANBUL 70. YIL FİZİK TEDAVİ ve REHABİLİTASYON

EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ

3. KLİNİK

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU KONSERVATİF

TEDAVİSİNDE LAZERİN ETKİNLİĞİNİN

ARAŞTIRILMASI

(Uzmanlık Tezi)

Dr.Muhammet Karabulut

Tez Danışmanı

Doç. Dr. Nil Çağlar

3. Klinik Şefi

İstanbul-2006

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım değerli şefim

Doç. Dr. Nil Çağlar’a, 3. klinik uzman ve asistan doktorlarına, 2. klinik şefi Uzm. Dr. Nurdan

Paker’e ve ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, 1. klinik şefi Doç. Dr. Belgin Erhan’a ve

ekibindeki uzman ve asistan doktorlara, bana her türlü desteği veren sevgili aileme ve gerekli

olanakları bize sağlayan hastanemiz başhekimi Op. Dr. Sırrı Aksu’ya ve tüm hastane

personeline teşekkür ederim.

Dr.Muhammet Karabulut

İÇİNDEKİLER

Sayfa

1. GİRİŞ ve AMAÇ 1-2

2. GENEL BİLGİLER OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ 2-8

OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ ve KAS KONTROLÜ 9-11

OMUZ EKLEMİ ve AĞRILARI 11-12

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU ve LAZER 12-35

3. GEREÇ ve YÖNTEM 35-40

4. BULGULAR 40-52

5. TARTIŞMA 53-61

6. SONUÇ 61-62

7. ÖZET 62

8.KAYNAKLAR 63-69

GİRİŞ VE AMAÇ

Toplumda bel ağrısından sonra ikinci sıklıkla omuz ağrısı görülmektedir (1). Omuz

ağrısının en sık nedeni subakromial sıkışma sendromu olup; supraspinatus tendonu,

subakromial bursa ve bisipital tendonun humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışma

sonucu oluşur (1). Neer rotator cuff yırtıklarının % 95 nedeninin impingemente bağlı

olduğunu düşünmektedir (2).

Subakromial sıkışma sendromunun gelişmesinde birçok faktör etkide bulunmaktadır.

Bu faktörler; akromionun morfolojisi, zayıf rotator cuff veya skapular kasların anormal

kinematik paternleri, kapsüler anomaliler, zayıf postür ve kolun 90° üzerinde elevasyonunda

tekrarlayıcı yükleyici ve devamlı kullanıma sekonder aşırı kullanımdır (2).

Patofizyolojisinde birbirinin tamamlayıcısı olan vaskuler ve mekanik faktörler rol

oynar (3). En yaygın olduğu yaş grubu 50’li yaşlardır (4).

Risk altındaki bireyler, kollarını sürekli horizontal pozisyonda ve üzerinde kullanan

işçiler, marangozlar, yüzme ve fırlatmayla ilgili sporları yapan kişilerdir (1).

Neer tarafından hastalık üç evreye ayrılmıştır. Evre1: Ödem ve hemoraji. Evre2:

Fibrozis ve tendinit. Evre 3: Kemik değişikleri ve tendon rüptürleri ile karakterizedir (1).

Omuz sıkışma sendromu tedavisinde amaçlar; inflamatuar süreci durdurmak, ağrıyı

azaltmak, normal eklem hareketinin devamını sağlamak ve ilerleyici dejeneratif

değişikliklerin oluşmasını engellemektir. Bu amaçla sendromun evresine göre profilaktik,

konservatif ve cerrahi tedaviler uygulanır (5).

Konservatif tedavi yöntemleri; steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, subakromial

bölgeye uygulanan steroid enjeksiyonları, sıcak-soğuk, egzersiz ve çeşitli fizik tedavi

metodlarını içerir.

Subakromial sıkışma sendromu; istirahat, hareket ve uykuda ağrı ile beraber hareket

kısıtlılığına neden olabileceğinden dolayı, günlük yaşamda ve iş hayatında ciddi zorluklara

neden olabilmektedir.

Literatürde subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde çeşitli fizik tedavi

ajanlarının tek başına, kombine, plasebo veya karşılaştırmalı olarak kullanıldığı birçok

çalışma mevcuttur.

Çalışmamızın amacı, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde belirli

egzersiz ve ilaç uygulamalarına ilave olarak verilen lazer tedavisinin etkinliğini araştırmaktır.

GENEL BİLGİLER

OMUZUN FONKSİYONEL ANATOMİSİ

Omuz eklemi, üst ekstremitenin gövdeye bağlantısını ve onun pozisyon almasını

sağlayan vucudun en kompleks eklemi olup, glenohumeral, akromioklavikular,

sternoklavikular ve skapulotorasik eklemden oluşur (1,6). Klavikula, skapula ve humerus

omuz kuşağının kemik yapısını oluşturur (7).

Omuz Kavşağının Kemik Yapısı 1. Klavikula: 2/3 medial kısmı konveks ve kalın, 1/3 lateral kısmı konkav, dar ve düzdür.

Kaslar klavikulaya sadece alt ve arka taraftan yapışır ve üzerinde uzanan platisma kası dışında

ön kenara kas yapışmaz (8). M.Deltoideus, m.pektoralis major, m.sternokleidomastoid ve

m.sternohyoid kasları klavikuladan orjin alır. Klavikulaya üç ligaman yapışır. Medialde

kostaklavikular ligaman, lateral ucunda konoid ligaman ve posterolateralde trapezoid ligaman

(9).

2. Skapula: Skapula düz ve ince bir kemik olup esas olarak kasların yapışma yeri olarak

fonksiyon görür (9). Spina, akromion, glenoid ve korokoid olmak üzere dört adet çıkıntısı

vardır.

Skapula, göğüs arka-yan kısmında 2-7. kostalar arasına yerleşmiş, koronal planda 30-

45° lik öne açılanma yapan bir kemiktir(10). Medial (vertebral) kenarı dorsal vertebraların

spinöz çıkıntılarından yaklaşık 5 cm lateraldedir. Kostalara bakan yüzü konkavdır ve

subskapular fossa adını alır. Spina, korokoid ve glenoid skapulada iki çentik oluşturur.

Supraskapular çentik korakoidin tabanında, skapular çentik spinanın tabanındadır (9).

Spina skapula, m.deltoideus için origo, m.trapezius için insersio görevini üstlenir.

Skapulanın konveks olan arka yüzü spina skapula ile supraspinöz fossa ve infraspinöz fossa

olmak üzere ikiye ayrılır (11).

Akromion, skapulanın arka yüzünde yer alan spina skapulanın, kollum skapula

arkasında dış yana doğru giden ve arkadan öne doğru basık olan uzantısına yerilen addır.

Subakromial sıkışmanın olduğu supraspinatus tendonunun çıkış bölgesinde akromion ile

humerus başı arasındaki mesafe normalde frontal planda 9-10mm ( erkeklerde 6.6-13.8mm,

kadınlarda 7.1-11.9mm)dir (9).

Akromionun üç ayrı kemikleşme merkezi vardır. Bu kemikleşme merkezleri

preakromion, mezoakromion ve metaakromion olarak adlandırılır (12).Bu kemikleşme

merkezleri 22. yaşta birbirleriyle kaynarlar. Eğer kaynama olmazsa kaynamamış parça os

akromiale olarak adlandırılır. Os akromiale görülme oranı %3 ‘dür(13).Genellikle

akromionun mezoakromion ve metaakromion epifiz çekirdekleri arasında kaynama olmaz.

Akromion epifiz çekirdekleri konvansiyonel olarak aksiler pozisyonda

değerlendirilmelidir. Aksiller grafide kaynamamış epifiz çekirdekleri kırık olarak

yorumlanmamalıdır. Kaynamamış akromion epifiz çekirdeği subakromial bölgede sıkışmaya

neden olabilir (9).

Akromionun anatomik değişiklik gösteren tiplerinin olduğu, subakromial sıkışma

sendromu ve rotator manşet yırtığı tanısı konulan hastalarda gözlemlenmiştir(14). Bigliani ve

arkadaşları 71 kadavranın 140 omuzu üzerinde yaptıkları çalışmalar sonucunda %17 olguda

tip1 (düz), %43 olguda tip2 (kıvrık) ve %40 ‘ında tip3 (çengel) akromion olduğunu

saptamışlardır. % 58 olguda akromionun her iki omuzda aynı tip olduğu anlaşılmıştır (15).

Tip3 akromionda rotator manşet yaralanmaları daha sık görülmektedir (16).

Korakoid çıkıntı, skapula glenoidinin boynunun tabanından çıkar ve dış yana doğru

çengel şeklinde kıvrımlıdır. Korakoid m.bicepsin kısa başının, m.korakobrakialisin başlangıç

ve m.pectoralis minör kasının sonlanma yeri olarak fonksiyon görür(9). Korakoide yapışan

ligamanlar ise korakohumeral, korakoklavikuler ve korakoakromial olarak isimlendirilir.

Korakohumeral ligaman omuzun inferior subluksasyonunu önler. Akromioklavikuler ligaman

akromioklavikuler eklemin ve klavikulanın aşağı-yukarı stabilitesinde önemlidir. Bu

ligamanın yırtılması ve kesilmesinde klavikula yukarı ve arkaya deplase olur. Korakoakromial

ligaman klavipektoral fasyanın kalınlaşması ile oluşmuştur. Humerus başının superiora

hareketleri sırasında tampon görevi görür (14,15).

Glenoid fossa, skapulanın humerus başı ile eklem yaptığı kısmıdır.Yaklaşık 2-7°

arasında değişen retroversiyon açısı vardır. Bu açının artması ya da azalması omuz

instabilitesine yol açabilir (17).

3. Proksimal humerus: Kaput humeri, kollum anatomikum , artikuler yüzey, tuberkulum

majus ve minustan oluşur. Tuberkulum majus lateralde yeralır. M.supraspinatus,

m.infraspinatus ve m.teres minör buraya bağlanır.Tuberkulum minus humerusun ön iç

kısmında bulunur ve m.subskapularis buraya yapışarak başlar (9,11). İki tuberkül arasından

m.bicepsin uzun başının tendonu geçer.

Omuz Kavşağı Eklemleri1. Glenohumeral Eklem: Humerus başı ile glenoid fossa arasındadır. Humerus başının %

30’u glenoid ile eklemleşme yaparken bu oran labrum sayesinde %75 ‘e çıkar. Eklemin statik

stabilitesi eklem kapsülü ve ligamanlarla, dinamik stabilitesi rotator manşet kaslarıyla sağlanır

(18). Bu grupun en önemli kası da supraspinatusdur (19,20).

Glenohumeral eklem kapsülünün hacmi humerus başının yaklaşık iki katı olup bu

durum glenohumeral ekleme geniş hareket açısı sağlar. Fakat aynı zamanda stabilitesinin

azalmasına yol açar. Eklem stabilitesi önden glenohumeral ligaman, üstten korakohumeral

ligaman ve arkadan rotator manşet tendonları ile güçlendirilmiştir (21).

2. Akromioklavikular Eklem: Klavikulanın lateral ucu ile akromion arasında oluşan düz,

sinovyal bir eklemdir (22). Eklem aradaki fibrokartilojenöz disk aracılığı ile ikiye

bölünmüştür. Eklem kapsülü üst, ön ve arka yüzde kalın, eklemin alt yüzünde ise incedir.

Omuz elevasyonunun ilk 20°sinde ve son 40°sinde klavikula ve akromion arasında yukarı-

aşağı yönde yaklaşık 20° lik rotasyon hareketi oluşur (9).

Akromioklavikular eklemin ön-arka yöndeki stabilitesi akromioklavikular ligamanlar

tarafından, yukarı-aşağı yöndeki stabilitesi ise korakoklavikular ligamanlar (trapezoid ve

konoid ligaman) tarafından sağlanır (9).

Akromioklavikular eklemin ileri yaşlarda dejenerasyonuna bağlı veya eski çıkığına

bağlı, eklem alt yüzünde düzensizlik, belirginleşme ve kemik çıkıntılar subakromial bölgeyi

daraltarak subakromial sıkışma sendromuna yol açabilirler.

3. Sternoklavikular Eklem: Sternumun üst ucu ile klavikulanın proksimal ucu arasında

oluşur. Üst ekstremite ile aksiyal sistem arasındaki tek eklemdir. Eklem yüzleri arasında

bulunan intraartiküler disk ve fibröz eklem kapsülü, anterior ve posterior sternoklavikuler

ligamanlar eklemin stabilitesine katkıda bulunur (7). Elevasyon ve depresyon klavikula ile

disk arasındaki eklemde oluşurken, anteroposterior ve rotasyon hareketi disk ile sternum

arasında oluşur. Anteroposterior yönde hareket ortalama 35°, rotasyon hareketi ise 44-45 °dir.

Sternoklavikular eklemin elevasyonu 30-35°dir ve bu hareketin çoğu kol elevasyonunun 30-

90° arasında oluşur (9).

4. Skapulotorasik Eklem: Gerçek bir eklem olmayıp fonksiyonel eklem olarak ifade edilir.

M.serratus anterior skapulanın medial kenarına yapışır ve skapulanın altından geçerek ilk

dokuz kaburganın ön dış kenarında sonlanır. Skapulotorasik hareketin önemli bir kısmı bu

kasın fasyası ile toraksın fasyası arasında oluşur. Üst ekstremitenin mobilite ve stabilitesi için

skapulotorasik eklemin normal fonksiyona sahip olması gerekir (19).

Omuz Kavşağı Kasları1. Glenohumeral Kaslar:

Rotator Manşet Kasları: Skapuladan kaynaklanan dört kastan oluşan , eklem kapsülü

boyunca ilerleyip humerusun tuberkulum majus ve minusuna yapışma yerinde kapsül lifleri

ile karışıp tutunan bir komplekstir. Biceps-labral kompleks ve glenohumeral ligaman ile

birlikte omuz ekleminin hareket ve stabilitesinde önemli rol oynar (16). M.Supraspinatus,

m.infraspinatus, m.teres minör ve m.subskapularis kaslarından oluşur.

M.Supraspinatus: Skapulanın üst kısmında bulunur. Rotator manşetin en önemli ve

en çok yaralanmaya maruz kalan kasıdır (10). Fossa supraspinatustan başlar ve

korakoakromial arkın altından geçerek tuberkulum majusa yapışır. Alt lifleri ile eklem

kapsülü birbirinden ayrılmaz. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza abduksiyon

yaptırır. Omuzun elevasyon ile ilgili tüm hareketlerinde aktif rol oynar. Maksimum kasılmayı

30° elevasyonda yapar (9). Glenohumeral eklem stabilizasyonunda önemli rol oynar. Üstte

subakromial bursa ve akromion, altta humerus başı ile çevrelendiği için tendon kompresyon

ve zedelenmelere maruz kalır. Özellikle 40 yaş üstü kişilerde supraspinatus tendonunun

yırtılma ihtimali artmaktadır (14).

M.İnfraspinatus: Omuzun en önemli dış rotatorlerinden biridir. Eksternal rotasyonun

%60-90’ı bu kas tarafından sağlanır (23). Tuberkulum majusun arkasına yapışır. Humerus

başı depresörüdür. İç rotasyon sırasında humerus başını sardığı için omuzu posterior

subluksasyona karşı stabilize eder, omuz abduksiyon ve dış rotasyonda iken ise omuzu arkaya

doğru çekerek anterior subluksasyonu önler. N.supraskapularis (C5-C6) ile uyarılır.

M.Teres minör: Skapulanın lateral kenarının orta kısmından başlar, tuberkulum

majus arka alt kısmına yapışır. M.teres minörün alt kısmında posterior kapsül, üst yüzünde

ise deltoid yer alır. Aksiller sinirin posterior dalı (C5-C6) ile uyarılır. Omuzun dış rotatorudur

ve anterior yöndeki stabilizasyonunda rol oynar (24).

M.Subskapularis: Skapulanın ön yüzünde subskapular fossadan başlar, eklemin

önünden geçerek tuberkulum minusa yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Omuza

internal rotasyon yaptırır ve alt lifleri yoluyla humerus başının depresörü olarak fonksiyon

görür. Özellikle omuzun anterior subluksasyonunda pasif stabilizatör olarak rol oynar (25,26).

0° abduksiyonda subskapularis kası tek başına öne dislokasyonu önlerken, 45° abduksiyonda

subskapularis, orta ve alt glenohumeral ligamanlar ile birlikte öne dislokasyonu önler. 90°

abduksiyonda ise primer önleyici alt glenohumeral ligamandır (27).

M.Deltoideus: Klavikulanın 1/3 lateralinden, akromiondan ve spina skapuladan

başlar. Proksimal humerusta deltoid tüberkülüne yapışır. Fonksiyonel olarak üç parçaya

ayrılır. En kuvvetli parçası orta deltoiddir ve omuza abduksiyon yaptırır. Anterior deltoid

fleksiyon yaptırır, ayrıca horizontal adduksiyon ve internal rotasyonda görev alır. Posterior

deltoid ekstansiyon ve horizontal abduksiyon yaptırır. Eksternal rotasyona da yardımcıdır.

N.aksillaris (C5-C6) ile inerve olur (21).

M.Teres major: Alt açıya yakın skapula dış kenarından başlar, kolu önden dolanarak

tuberkulum minus altına yapışır. N.subskapularis (C5-C6) ile uyarılır. Kola ekstansiyon ve

adduksiyon yaptırır (24).

2. Skapulotorasik Kaslar:

M.Trapezius: C7-T12 vertebra spinöz proçeslerinden başlar (9). Üst lifleri

klavikulanın 1/3 dış kısmına, alt servikal ve üst torasik lifler akromion ve spina skapulaya, alt

lifler ise spina skapulanın medialine yapışır (28). Aksesuar sinir ile uyarılır, ayrıca C2, C3 ve

C4’den dallar alır. Bu kas skapular retraktor olarak hareket eder. Üst lifleri skapulaya

elevasyon yaptırırken, alt lifleri ise depresyon ve retraksiyon yaptırır (9,28).

M.Levator Skapula: C1-C3, bazen C4 vertebra çıkıntılarından başlar, skapulanın üst

köşesinde sonlanır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Trapez üst lifleri ile birlikte skapular

elevasyon yaptırır (9,28).

Romboid kaslar: Romboid major T2-T5 vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp,

romboid minörün yapıştığı yerin altından skapula medialine yapışır. Romboid minör, C7-T1

vertebraların spinöz çıkıntılarından başlayıp, spina skapulanın tabanına yakın olarak skapula

medial kenarına yapışır. Dorsal skapuler sinir ile uyarılır. Skapular retraktör olarak görev

yapar, skapulanın elevasyonuna katılır (9).

M.Serratus Anterior: İlk sekiz kostanın ön yüzlerinden başlar, skapulanın kostal

yüzüne yapışır. Uzun torasik sinirle uyarılır. Skapulanın protraksiyonu ve yukarı

rotasyonunda rol alır (9,28).

M.Pektoralis Minör: Göğüs duvarının ön kısmında 2-5. kostalardan başlar,

skapulanın korakoid çıkıntısına yapışır. Skapulanın depresyon ve protraksiyonunda görev alır.

Medial pektoral sinir ile uyarılır (9).

3. Multipl Eklem Kasları:

M.Biceps: Asıl fonksiyonu dirsek eklemindedir. İki orjinlidir. Uzun başı glenoidin

bisipital tüberkülünden ve labrum üst köşesinden, kısa başı korokoid çıkıntıdan başlar.

Muskulokutanöz sinir ile uyarılır. Bicepsin uzun başının tendonu omuz eklem kapsülünün

içinden geçer ve omuz eklemi ile ilgili hastalıklarda olaya karışır. Omuzda özellikle dış

rotasyonda humerus başı depresörü olarak görev yapar (9,10).

M.Latissimus Dorsi: T7-T12‘nin spinöz çıkıntıları, fasia torakolumbalis, crista iliaka,

9-12.kostalar ve skapulanın alt köşesinden başlar, bisipital oluk medialine yapışır (11).

N.torakodorsalis ile inerve edilir. Kola internal rotasyon, ekstansiyon ve adduksiyon yaptırır.

Ayrıca skapulaya aşağı rotasyon yaptırır (9).

M.Pektoralis Majör: Klavikula mediali, sternum ön yüzü ve ilk 6 kostal kıkırdaktan

başlar, tüberkulum majusa yapışır. Üç kısımdan oluşur. Klavikular kısım anterior deltoid ile

beraber fleksiyonda rol alırken, daha alt lifler buna antagonisttir. Bu kas glenohumeral

eklemin güçlü bir adduktörüdür ve indirekt olarak skapulanın lateral köşesinin depresörü

olarak fonksiyon görür. Sternokostal kısmın kaybı internal rotasyonu ve skapuler depresyonu

etkiler. Lateral pektoral sinir ile inerve edilir (9).

Omuz Ekleminde Bulunan Bursalar:Bursalar, fasyal aralıkların birleşmesi ile oluşmuş keselerdir. Fonksiyon olarak

normalde kaslar arasında yer alırlar ve eklem hareketleri sırasında hareketi kolaylaştırırlar.

Normalde damarsızdırlar ve yüzeyleri kaygandır. Özellikle sert dokular arasında (örnek: cilt-

kemik, tendon-kemik) ve genelliklede tendonların yapışma yerinde kas ile kemik arasında yer

alırlar. Patolojik durumlarda bursalar normal yapılarını kaybederek kalınlaşır ve fibrozise

uğrarlar (24).

Subakromial-subdeltoid bursa: Subakromial bursa, omuz hareketleri sırasında

rotator manşet ve akromion-akromioklavikular eklem arasında kayganlığı arttırarak hareketi

kolaylaştırır. Subdeltoid bursa ile direkt ilişkili olduğu için bu iki bursa yerine sadace

subakromial bursa olarak adlandırmak daha doğru olur. Subakromial bursa potansiyel bir

boşluk olup adezyon ve ödem yoksa 5-10 ml lik hacmi vardır. Normalde subakromial

bursanın glenohumeral eklemle ilişkisi yoktur (24).

Subskapular bursa: Glenoidin boynu ile subskapular kasın üst kısmı arasında yer

alır. Glenohumeral eklem ile ilişkili olup, glenohumeral eklemin bir girintisi olarak kabul

edilir (24).

OMUZ EKLEMİ BİOMEKANİĞİ VE KAS KONTROLÜ

Omuz hareketi; elevasyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon ve horizontal

fleksiyon-ekstansiyondan oluşur (24).

Elevasyon: Vucut yanındaki kolun yukarı kaldırılması 180° lik bir harekettir. Posterior

elevasyon ise 60° dir (29). Kolun elevasyonu kompleks bir hareket olup üç planda incelenir.

Hareket düzlemi: Fleksiyon sagital planda, abduksiyon koronal planda elevasyondur.

Bu hareketin yapılması dış rotasyon ile birliktedir (codman’ın paradoksal hareketi). Dış

rotasyon ile büyük tüberkül akromiondan kaçar, aksi halde büyük tüberkül akromionla

sıkışmaya girer ve hareketi engeller. Nötral elevasyon skapula düzeyinde gerçekleşir ve bu

düzlem vucut düzlemi ile 30°lik açı yapar. Bu açı humerus başının 30°lik retroversiyon ile

kompanse edilir. Açı ölçümü interkondiller düzlem ile humerus başı arasında yapılır (29).

a) Skapulohumeral ritm: 180°abduksiyon hareketi sırasında humerusun

hareketinin skapulaya oranı 2:1‘dir. Hareketin 120°’si glenohumeral eklemde oluşurken, 60°’

si skapulotorasik eklemde oluşur (22).

b) Rotasyon merkezi: Humerus başı ile glenoid arasındaki kayma ve yuvarlanma

kombinasyonu şeklindedir. İntraartikuler deplasman radyolojik çalışmalarda ilk 30° lik

elevasyonda 3 mm olarak gösterilmiştir. Yuvarlanma glenohumeral eklemin tek hareketi

olmayıp aynı zamanda eklemde kayma hareketi de olur. Ancak labrum humerus başını içinde

tutarak santralize eder ve kayma efektinin etkisini göstermesine engel olur (29).

Ağrılı omuz olgularında humerus başının hareketinin ve rotasyon merkezi

değişmelerinin %50 oranında patolojik olduğu bildirilmektedir (29).

Dört eklemde aynı anda olan tüm hareketler sırasında üç faz vardır:

1. Abduksiyonun ilk 30°lik ilk fazı skapula setting olarak adlandırılır. Bu fazda

hareketin 2:1 oranı yoktur. Bu fazda klavikulanın rotasyon hareketi yoktur. Bu fazda skapula

az miktarda içe, dışa hareket edebilir veya hiç hareket etmez. Spina skapula ile klavikula

arasındaki açı sternoklavikular eklem ve akromioklavikular eklemlerdeki elevasyon ile 5°

artabilir.

2. Elevasyonun sonraki 60°lik ikinci fazında skapula yaklaşık 20°döner ve skapulanın

minimal protraksiyonu ve elevasyonu ile humerusta 40° elevasyon olur. Bu fazda

skapulahumeral hareketin 2:1 oranı vardır. Skapula rotasyonundan dolayı klavikulada 15°

elevasyon olur ancak rotasyon hareketi henüz yoktur. İkinci ve üçüncü faz sırasında

sternoklavikular eklemde 40°, akromioklavikular eklemde 20° lik hareket olmasından dolayı

skapulanın toplam 60° rotasyon hareketi mümkündür (22).

3. Hareketin son 90° lik üçüncü fazında skapulohumeral hareketin 2:1 oranı devam

eder. Spina skapula ile klavikula arasındaki açı ilave 10° daha artar. Böylece skapulanın

rotasyonu devam eder ve elevasyonu başlar. Bu fazda klavikulada 30-50° posterior rotasyon

ve 15° daha elevasyon olur. Aynı zamanda son faz sırasında humerus 90° laterale döner ve

böylece büyük tüberositası akromiondan kurtulur.

Omuz ekleminin hareket açıklığı fleksiyon 180°, ekstansiyon 45°, abduksiyon 180°,

adduksiyon 45°, dış rotasyon 90°, iç rotasyon 90°dir (6,30). İç ve dış rotasyon hareketleri

dirsek 90° fleksiyon ve kol 90° abduksiyonda iken olan değerlerdir. Skapula hareketi olmadan

kol aktif olarak 90° ye, pasif olarak 120° ye kadar abduksiyona gelir. Skapulanın yukarı

rotasyonu ve humerus başının dış rotasyonu ile 180°lik abduksiyon tamamlanır. Skapulanın

60°lik abduksiyon katkısı skapulotorasik eklemle olur. Abduksiyonda glenohumeral eklemin

skapulotorasik ekleme oranı 2:1 olup buna skapulohumeral ritm denir (6,31).

Kol yanda , el ayası vucuda yapışık ve baş parmak önde olacak şekilde omuz

abduksiyonu 180° iken ; el ayası dışa, baş parmak arkaya bakacak şekildeyken yani kol iç

rotasyondayken abduksiyon 90° dir. Buna codman paradoksu denir (6).

Humerus başını glenoid kavitede tutmak için humerus başı rotasyon (yuvarlanma) ve

translasyon (kayma) hareketi yapar (30).

Omuzun iç rotasyonunu 0° de alt glenohumeral ligamanın arka bandı, 45° de ve 90° de

alt glenohumeral ligamanın ön ve arka bantları sınırlar (30,31).

Omuzun dış rotasyonunu 0° de üst glenohumeral ligaman, korakohumeral ligaman ve

subskapularis kası, 45°de üst ve orta glenohumeral ligaman, 90° de alt glenohumeral

ligamanın ön bandı sınırlar (30,31).

Glenohumeral eklemdeki güç çiftleri transvers planda ön rotator cuff (subskapular kas)

ve arka rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası)’dır. Koronal düzlemde ise deltoid kas

ve alt rotator cuff (infraspinatus ve teres minör kası) kuvvet çiftidir. Bu kuvvet çiftleri

birbirine eşit ve zıt yönlere hareket uygulayarak glenohumeral eklemde dengeli bir hareket

oluştururlar (30).

Skapulotorasik eklemdeki güç çiftleri ise serratus anterior kası ile trapez kasının üst

lifleridir. Bu kaslardaki zayıflık skapulohumeral ritmi bozarak sıkışmaya neden olabilir (30).

Skapulanın rotasyonuna trapez kası üst lifleri ve serratus anterior kası yardım eder.

Akromioklavikular eklemdeki rotasyon korakoklavikular ligamanla olur. Sternoklavikular

eklemde klavikulanın yükselmesi ve kostakalvikular ligamanın hareketi ile skapula

rotasyonuna yardımcı olur (30,31).

OMUZ EKLEMİ VE AĞRILARI

Omuz ağrısı, bel ağrısından sonra ikinci sıklıkta görülmektedir (1). Omuz bölgesi

vucudun en hareketli bölümü olması nedeniyle oldukça kompleks bir yapıya sahiptir (32).

Omuz eklemi vucuttaki en fazla harekete sahip eklem olup bu yüzden daha az stabildir

(33,34,35).

Omuz kompleksi; skapula, humerus, klavikula ve sternum gibi kemiklerden bu

kemiklerin birbirleriyle yaptıkları eklemler ile eklemlerin kuvvet, fonksiyon ve stabilitesini

direkt olarak sağlayan ligamanlar, kaslar ve tendonlar tarafından oluşturulur. Omuz ağrısı en

çok kas, tendon ve bursa gibi eklem dışı yapılardan kaynaklanır. Eklem orjinli ağrılara daha

az rastlanır (36). Omuz ağrısına yol açan birçok neden vardır (Tablo1).

Tablo 1: Omuz Ağrısı Nedenleri

1. Rotator Kılıf (RK) Patolojileri

Subakromial Sıkışma(impingement ) Sendromu

Kalsifik tendinitler

2. Bisipital Tendon Patolojileri

Bisipital tendinit

Bicepsin uzun başının rüptürü

3. Omuz Kapsülünün Patolojileri

Adeziv Kapsülit (Frozen Shoulder)

Glenohumeral instabilite

4. Glenohumeral eklem yüzeyinin patolojileri

Osteoartroz

İnflamatuar artritler

Posttravmatik artrit

Milwaukee omuzu

Avaskuler nekroz

5. Diğer eklemlerin patolojileri

Akromioklavikular eklem patolojileri

Sternoklavikular eklem patolojileri

6. Kemik patolojileri

Kırıklar

Enfeksiyonlar

Tümörler

7. Miyofasial ağrı sendromları

8. Sinir kaynaklı patolojiler

9. Metabolik ve endokrin kaynaklı patolojiler

10. İç organlardan yansıyan ağrı

Safra kesesi hastalıkları

Karaciğer hastalıkları

Subfrenik abse

Dalak travması

Miyokard enfraktüsü (1)

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMU

Subakromial sıkışma sendromu, supraspinatus tendonu, subakromial bursa ve bisipital

tendonun; humerus ile korakoakromial ark arasında sıkışması sonucu gelişir (1).

Korakoakromial ark; korokoid çıkıntı, akromion ve korakoakromial ligamandan oluşan bir

yapıdır (1). Subakromial sıkışma sendromu omuz ağrısının en sık nedenidir (1).

Hastalık ilk olarak 1867’de Jarvaway tarafından fark edilmiştir (37,38). Daha sonra

omuzun ağrılı hastalıkları periarthritis humeroskapularis (Duplay) hastalığı olarak

tanımlanmaya başlandı. 1950‘den itibaren birçok yazar (Codman, Armstrong, Hammond)

subakromial sıkışma sendromu terimi kullanmaya başladı (39).1972’de Neer bu terimi

yaygınlaştırmıştır.

ETYOPATOGENEZ

Etyopatogenezde vaskuler, dejeneratif, travmatik ve mekanik nedenler suçlanmaktadır

(1).

Mekanik veya anatomik görüşü savunan Neer, omuzun fonksiyonel arkının yana

doğru değil öne doğru olduğunu göstermiştir. Çünkü günlük yaşamda kolumuzu genellikle

abduksiyon ile fleksiyon arasındaki bir açıda kullanırız. Rotator cuff’ın sıkışması da bundan

dolayı akromionun ön kenarına karşı, akromioklavikular eklemin alt yüzeyinde oluşur. Bu

görüş akromionun ön ve alt yüzeyleri üzerindeki kabalaşmalar, erozyonlar ve osteofit

oluşumlarını gösteren kadavra çalışmalarıyla ispatlanmıştır (1).

Akromionun değişik şekilleri, osteofitler ve geniş bir korakoid çikıntı subakromial

aralığı daraltarak sıkışmalara sebep olabilir. Üç tip akromion morfolojisi tespit edilmiştir. Tip

1: düz akromion (%18), tip 2: kıvrık akromion( %41), tip 3: çengel akromion (%41). Tip 3

akromionda rotator manşet yırtığı sıkça görülür. Bigliani ve arkadaşları 1987’de kadavralarda,

komplet rotator manşet yırtığı olanaların %70 ‘ inde çengel akromion olduğunu göstermiştir

(16).

Vaskularitede yaşa bağlı olarak görülen azalmaya ek olarak, üst ekstremitenin

pozisyonunun da rotator manşetteki dolaşımı etkilediği gösterilmiştir. Rathbun ve Macnab

mikroopak enjeksiyon yöntemiyle supraspinatusdaki avaskuler bölgeyi ( kritik zon)

gösterdiler (1). Bu alan, supraspinatus tendonunun ön bölümünün, subskapularis

tendonuyla birleşmeden önce, humerus yapışma yerinin iki cm proksimalidir (40).

Vaskülaritedeki bu yetersizlik nedeniyle bu tendonların dejenerasyona yatkın olduğunu öne

sürdüler. Uhtoff‘da kadavralarda bursanın, kronik rotator cuff iritasyonuna sekonder olarak

kalınlaştığı ve yapıştığını göstermiştir (1).

Aşırı kullanım incinmelerinin etyolojisi multifaktöriyel olup; dış etkenlere ( baş üstü

aktivitelerde bulunan ya da atma dalıyla uğraşan atletler), azalan perfüzyonla birlikte görülen

rotator manşet tendon yaşlanmasına, akromion alt yüzündeki kemik anomalilerine,

glenohumeral eklem çevresindeki ve paraskapular kaslardaki dengesizliklere, skapulahumeral

ritm değişiklikleri ile karakterize olan skapuler ritm bozukluğuna ve değişime uğramış

skapula dinlenme konumuna bağlanabilir (41).

Aşırı kullanım, tekrarlayan subakromial yüklenme ve hassas bölge damarlanması,

tendinite yol açar. Bu etkenler dokuların proteoglikan ve kollojen içeriğini etkiler. Sonuçta

dokuların normal biyolojik yapıları değişir. Bu durum çoğu kez supraspinatus ve biceps

tendonlarında kendini gösterir (42).

Zaman ilerledikçe subakromial bursa ikincil olarak etkilenir. Bursadaki kalınlaşma ve

şişme subakromial bölgede daha fazla sıkışmaya neden olur. Süreçin devamında tendonların

içinde yıpranma progresif olarak artarak mikroyırtıklara ve inkomplet yırtıklara neden olur.

Özellikle hayatın 5-6. dekatında bu yırtıklar tam yırtık haline gelebilir (42). Uzun süre devam

eden olgularda anatomik yakınlık nedeniyle biceps kası uzun başı tendonu da etkilenir.

Subakromial sıkışma sendromunun ileri evrelerinde akromioklavikular eklemde etkilenebilir.

Nedenlerden hiçbiri tek başına patolojiyi tam olarak açıklayamaz. Son olarak ağırlık

kazanan görüş, vaskuler, dejeneratif, travmatik, mekanik veya anatomik dört etkenin kombine

bir etkileşimle subakromial sıkışma sendromu olarak bilinen rotator cuff lezyonlarını

oluşturduğu şeklindedir. Bu faktörler birbirleriyle ilişkilidir ve her biri tendonun

zayıflamasına katkıda bulunur (1).

SINIFLANDIRMA

Neer, subakromial sıkışma sendromunu outlet ve nonoutlet olmak üzere iki grupta

sınıflandırmıştır (43,44). Subakromial sıkışma sendromunun en sık görülen tipi outlet

impingementtir (21,24).

Outlet subakromial sıkışma (impingement)

1. Anterior akromial spur

2. Akromionun şekli (özellikle çengel)

3. Akromionun eğim açısının dar olması

4. Akromioklavikular eklem dejenerasyonu

Non-outlet subakromial sıkışma (impingement)

1. Tuberkulum majusun çıkıntılı olması

• Posttravmatik malunion veya nonunion

• Humerus protezinin normalden aşağıya yerleştirilmesi

• Cerrahi boyun kırığının varusta malunionu

2. Humerus başı kas kuvvet kaybı

• Rotator manşet yırtıkları

• Biceps uzun başının yırtığı

3. Glenohumeral dayanma noktasının kaybı

• Eklem yüzeyinin kaybı ile baş yukarı çıkar

• Cerrahi olarak humerus başının çıkarılması veya avaskuler nekroz

• Ligamantöz laksite veya multidireksiyonel instabilite

• Posterior kapsülde gerginlik

4. Suspansuar mekanizmanın kaybı

• Skapular rotasyonun zayıflaması

• Trapez kas felci, spinal aksesuar sinir paralizisi (C5-C6)

• Eski akromioklavikular çıkık

5. Akromion lezyonları

• Birleşmemiş akromial epifiz

• Akromionun malunionu veye nonunionu

• Erb’s palsy deformitesi

6. Bursa ve kılıfta kalınlaşma

• Büyük, kronik kalsiyum depolanması

• Kronik bursit

7. Alt ekstremite kaybına bağlı aşırı kullanım

• Paralizi

• Amputasyon

• Kronik artrit

Subakromial sıkışma sendromu primer (stenotik) veya sekonder (nonstenotik) olabilir

(45).

Primer impingementin sebebi; aşırı ve tekrarlamalı subakromial yüklenme sırasında

subakromial dokulara uygulanan mikrotravmalar olduğu ileri sürülmüştür. Rotator manşetin

dış etkenlere bağlı olmayan dejeneratif tendinopatilerinin akromionun anatomik değişim

sürecinin, sıkışmaya yatkınlığı arttırdığı düşünülmektedir. Primer impingement görülen

hastalarda, omuz rotator manşet kaslarının zayıflığı ve posterior kapsül gerginliği

kaydedilmiştir.

Sekonder impingement; sık sık baş hizası yukarısında tekrarlayan aktiviteleri

gerektiren sporları yapan atletlerde görüldüğü kaydedilmiştir (46,47). Etyolojisinde; gizli

humeral instabilite veya hipermobilite olduğu düşünülmektedir. Bu tip bir instabilitenin

humerus başının öne ve yukarıya doğru aşırı yer değiştirmesine yol açabileceği öne

sürülmüştür. Sekonder impingementte yaygın klinik bulgular; dış rotasyonda aşırı hareket

aralığı, iç rotatorlerin güçsüzlüğü, omuz abduktor ve dış rotator kasların dayanıklığının

azalmasıdır.

Rotator manşet sıkışmasını arttıran nedenler, yapısal ve fonksiyonel olarak iki grupta

toplanabilir (39):

YAPISAL

1. Akromioklavikular eklem:

• Dejeneratif spur

• Konjenital anomali

2. Akromion:

• Kaynamamış epifiz

• Anormal eğim

• Anormal şekil

• Dejeneratif spur

• Akromion malunionu veya nonunionu

3. Korakoid:

• Konjenital anomali

• Posttravmatik veya cerrahi sonrası değişiklikler

4. Bursa:

• Primer inflamatuar bursit ( örnek: Romatoid artrit )

• Kronik kalınlaşma ( geçirilmiş enfeksiyon, inflamasyon, yaralanmaya bağlı )

5. Rotator manşet:

• Kronik kalsiyum birikimine bağlı kalınlaşma

• Parsiyel yırtıkların birikimlerine bağlı kalınlaşma

• Kısmı veya tam kat yırtıkları nedeniyle üst yüzeyin düzensizliği

• Cerrahi veya travma sonrası skar dokusu

6. Humerus:

• Konjenital anomaliler, malunionlar sonucu humerus başının belirginleşmesi

• Total omuz protezi sonrası humerus başının aşağıya yerleştirilmesi

FONKSİYONEL

1. Skapula:

• Anormal pozisyon

• Anormal hareket

• Torasik kifoz

• Akromioklavikular eklemde ayrılma

• Paralizi ( örn: trapezius )

• Skapulotorasik yüzeyde hareket kısıtlanması

• Fasioskapulohumeral yüzeyde hareket kısıtlanması

2. Normal humerus başı depresör mekanizmasının kaybı

• Rotator manşet zayıflığı

• Rotator manşet kısmi veya tam yırtığı

• Yapısal veya travma sonrası rotator manşet laksitesi

• Biceps uzun başının rüptürü

3. Posterior kapsül gerginliği

4. Kapsül laksitesi

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA KLİNİK EVRELEME

EVRE-1: ÖDEM ve HEMORAJİ

Tipik olarak 25 yaş altı kişilerde görülür. Kolun baş üzerinde yoğun olarak kullanıldığı

bir spor veya mesleki uğraş nedeniyle subakromial bursa ve supraspinatus tendonunda ödem

ve hemoraji görülür. Bu evrenin en önemli özelliği reversible olmasıdır (1).

Başlangıçta ağrı, zorlu bir aktivite sonrasında omuz çevresinde, künt bir ağrı şeklinde

tanımlanır. Daha sonra bu ağrı aktivite veya spor yaparken de olur. Sonunda uyku ve

performansıda etkiler (1).

Fizik muayenede, tuberkulum majus üzerindeki supraspinatus tendonunun yapışma

yerinde ve akromion ön ucu boyunca palpasyonla hassasiyet bulunur. Sıklıkla bisipital

duyarlılıkta görülür (1).

Ağrılı ark testi pozitif bulunur. Bu testte abduksiyonun 70-110 veya 80-120 dereceleri

arasında ağrılı olarak bulunur (1). Klinik tanıda en önemli test sıkışma (impingement) testidir.

Buna Neer testi de denmektedir. Bir elle skapular rotasyon engellenirken, diğer elle hastanın

kolu fleksiyon ve abduksiyon arasındaki bir açıda öne doğru elevasyona zorlanır. Bu şekilde

humerusun akromiona doğru itilmesi ağrı oluşturur (1). Ancak bu test adeziv kapsülit,

instabiliteler, kalsifik tendinit ve kemik erozyonları gibi omuzun diğer patolojilerinde de

pozitif olabilir. Bu durumda subakromial sıkışma enjeksiyon testi yapılır. Subakromial

aralığa %1’lik lidokainden 10 ml enjekte edilir. Subakromial sıkışma sendromuna bağlı ağrı

ve hareket kısıtlılığı bu enjeksiyonla tama yakın geçer. Bazı kalsifik tendinit ve bursitler

haricinde ise ağrı kaybolmaz (1).

Ayırıcı tanı için genç hastalarda en önemli lezyon omuzun instabilitesi olup, bulgular

benzerdir. Ancak enjeksiyon testi oldukça değerli olup, bu test ile instabiliteye bağlı

giderilemez. 40 yaş üstü hastalarda ise ayırıcı tanıda en önemli lezyon rotator cuff yırtıklarıdır

(1).

Evre-1 ‘in tedavisi konservatif olup tam ve kalıcı bir iyileşme sağlanır (1,19).

EVRE-2: FİBROZİS ve TENDİNİT:

Genelde hastalar 25-40 yaş grubunda olmakla beraber büyük değişkenlik gösterebilir.

Kronik enflamasyon ve tekrarlayan sıkışma atakları evre-2‘ye yol açar. Supraspinatus ve

biceps tendonunda ve subakromial bursada kalınlaşma ve fibrozis gelişir. Bu patolojik evrenin

en önemli özelliği zamanla süreçin geri döndürülememesi ve aktivite şeklinin değiştirilmesi

gereğidir (1).

Şikayetler uykuyu ve işi sıkça etkileyen ağrı olarak karşımıza çıkar ve günlük yaşam

aktivitelerini etkileyecek kadar ilerleyebilir (1).

Fizik muayenede evre-1‘de ki bulgulara ek olarak, subakromial aralıktaki belirgin skar

dokusu oluşumuna bağlı olarak daha belirgin yumuşak doku krepitasyonu alınır. Ayrıca pasif

ve aktif eklem hareket açıklığında orta derecede kısıtlanma olur (1).

Ayırıcı tanıda adeziv kapsülit ve kalsifik tendinit önemlidir. Subakromial enjeksiyon

testi ile adeziv kapsülitte ağrı ve tutukluk giderilemez. Kalsifik tendinitte ise enjeksiyon

testiyle ağrı giderilebilir ancak çekilen radyografilerde kalsiyum birikintilerinin gösterilmesi

ile kolaylıkla ayırıcı tanı yapılabilir (1).

Bu devrede de tedavi konservatiftir. 18 aylık konservatif tedaviye rağmen tedavide

başarısız olunursa cerrahi girişim gerekebilir. Cerrahi de anterior akromioplasti yapılır (1).

EVRE-3: KEMİK DEĞİŞİKLİKLERİ ve TENDON RÜPTÜRÜ:

Hastalar 40 yaş üzeri olup en sık 50-60 yaşlarda oluşur. Olayın kronikleşmesiyle

rotator cuff’da komplet ve inkomplet yırtıklar, biceps lezyonları, tuberkulum majus ve

anterior akromionda kemiksel değişiklikler meydana gelir. Özellikle gece ağrı periyodları

uzar (1).

Evre-1 ve evre-2 ‘nin fizik muayene bulguları sıklıkla mevcuttur. Rotator cuff

dejenerasyonu ve yırtıklar geliştikçe ilave bulgular eklenir. Omuz hareketlerinin özellikle

aktif hareketlerin kısıtlanması, infraspinatus atrofisi, omuz abduksiyon ve eksternal

rotasyonun zayıflaması, bisipital tendon lezyonları ve rüptürü, akromioklavikular eklem

hassasiyeti gelişir (1).

Kol düşme (drop arm) testi pozitif bulunur. Bu test rotator cuff‘da yırtık olup

olmadığını anlamak için kullanılır. Önce hastanın kolu tam olarak abduksiyona getirilir sonra

hastadan kolunu yavaşça yana indirmesi istenir. Eğer rotator cuff’da yırtık varsa (özellikle

supraspinatus kasında) kolu 90 derece abduksiyon pozisyonundan yana aşağıya

indiremeyecektir. Eğer hasta kolunu abduksiyonda tutmayı başarabilirse , önkola hafifçe

vurmak kolun hastanın yanına düşmesi için yeterli olacaktır (1).

Neer’a göre rototor cuff yırtıklarının %95 nedeni subakromial sıkışma

sendromudur.Yaklaşık 7/1 oranında biceps rüptürü oluşmadan önce supraspinatus yırtığı

oluşur (1).

Ayırıcı tanıda servikal radikülopatiler ve neoplazmlar önemlidir. Yine subakromial

sıkışma testi ayırıcı tanıda yararlıdır. Siringomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit

yanlışlıkla rototor cuff yırtığı tanısı alabilir. Bunun için hastalar çok iyi değerlendirilmelidir

(1).

12 haftalık konservatif tedaviye cevap vermeyen olgularda cerrahi olarak anterior

akromioplasti ve rototor cuff tamiri yapılır (1, 48).

ÖZEL MUAYENE METODLARI ve TESTLER:

İmpingement testleri: Neer, Hawkins, Ağrılı Ark ve Subakromial Kompresyon

testleridir.

Neer Testi: Skapular rotasyon bir elle engellenirken diğer elle hastanın koluna medial

rotasyonda zorlu; pasif elevasyon yaptırılır, böylece tuberkulum majus ile akromionun ön-alt

kenarı arasındaki mesafe daraltılarak sıkışmaya sebep olunur (22).

Hawkins Testi: Kol ve dirsek 90 derece fleksiyondayken zorlu internal rotasyon

yaptırılır. Bu hareketle supraspinatus tendonunun korakoakromial ligamanın ön yüzüne ve

korokoid çıkıntıya doğru iter. Bu sırada ağrının olması testin pozitif olduğunu gösterir (22).

Subakromial Kompresyon Testi: Hasta dik bir postürde iken uygulanır.

Değerlendirmeyi yapan kişi stabilizasyon için bir elini skapulanın akromionu üzerine koyar,

diğer elini de ulnar proksimal önkol üzerine koyar. Humerus pasif olarak stabilize edilmiş

olan akromiona doğru yükseltilir. Hareket skapular düzlemde dirsek 90 derece fleksiyonda,

önkol gevşemiş durumda ve avuç içi aşağıya dönük pozisyonda iken gerçekleştirilir.

Elevasyonun ardından kol yatay düzlemde öne ve arkaya hareket ettirilir ve böylece

subakromial eklemin bütün bölgelerinde ağrı üretilmeye çalışılır (49).

Ağrılı Ark Testi: Omuz abduksiyonunun 60-120° arasındaki açıklığı ağrılıdır.

Özellikle supraspinatus ve subakromial bursanın lezyonlarında pozitif olan bir testtir. Eğer

abduksiyonun 120° den sonra ağrı varsa akromioklavikular eklem patolojileri akla gelmelidir

(50).

Supraspinatus Testi (Jobe’s Testi): Kol skapular planda 90 derece fleksiyonda ve iç

rotasyonda iken aşağı doğru direnç uygulanır. Supraspinatus tendonunda yırtık varsa hasta

kuvvete karşı koyamaz (24).

0 Derece Abduksiyon Testi: Kollar her iki tarafta 0 derece abduksiyonda iken

hastaya dirençe karşı abduksiyon yaptırılır. Eğer m.supraspinatusta zayıflık varsa , hasta

dirence karşı koyamaz. Küçük yırtıklarda fonksiyon kaybı olmadan bu testler sırasında sadece

ağrı olabilir (24).

Gerber’in Lift Off Testi: Subskapularis kasının durumunu değerlendirmek için

kullanılır. Kol ekstansiyon ve internal totasyonda el sırtı kalça üzerine yerleştirilir. El yatay

yönde aktif itme yaparken karşı yönde direnç uygulanır. Bu gerçekleşirse subskapularisin

intakt olduğunu gösterir (16).

Speed Testi: Dirsek ekstansiyonda ve önkol supinasyonda iken verilen dirençe karşı

hasta omuz fleksiyonu yaptığında, bisipital oluk üzerinde ağrı oluşması pozitifliği gösterir.

Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24).

Yergason Testi: Dirsek 90 derece fleksiyondayken supinasyondan pronasyona

giderken karşı direnç uygulanır. Bisipital olukta ağrının ortaya çıkması testin pozitif olduğunu

gösterir. Bisipital tendon lezyonunu gösterir (24).

Horizontal Adduksiyon Testi: Dirsek ekstansiyonda iken kol karşı omuza doğru tam

adduksiyona zorlanır, bu sırada ağrı olması testin pozitif olduğunu gösterir.

Akromioklavikular eklem patolojilerini gösterir. Akromioklavikular eklem osteoartriti ile

rotator manşet lezyonlarını ayırtetmek için akromioklavikular ekleme 2-3 cc lokal anestetik

yapılabilir (24).

Drop Arm Testi: Hastanın omuzu 90 derece abduksiyona getirilir ve daha sonra

hastadan aynı ark içinde kolunu yavaşça aşağıya indirmesi söylenir. Hasta bunu yapamaz

veya ağrılı bir şekilde kolu aşağıya düşerse test pozitiftir. Rotator manşette yırtık olduğunu

gösterir (24).

Ludington Testi: Hasta her iki elini başının üzerine getirir, parmaklarını birbirine

kenetler. Bu sırada hastaya bicepsini kasıp gevşetmesi söylenir. Bu hareket sırasında biceps

kasında patoloji varsa ağrı ortaya çıkar (24).

M.infraspinatus kası hastanın kolu 0 veya 90 derece abduksiyonda, dirsek 90 derece

fleksiyonda iken dirençli eksternal rotasyon ile değerlendirilir. Özellikle genç sporcularda

instabiliteyi ekarte etmek için endişe (apprehention) testi yapılmalıdır (24).

RADYOLOJİK TANI YÖNTEMLERİ:

Konvansiyonel Radyografi: Subakromial sıkışma sendromu düşünülen hastalara

omuzun rutin anteroposterior, internal ve eksternal rotasyonda anteroposterior grafileri ile

subakromial bölgenin değerlendirilmesi için supraspinatus çıkış ve aksiler grafileri

çekilmelidir (24).

Anteroposterior görüntülemede, humerus ile glenoid kavite arasındaki ilişki

değerlendirilir. Klavikula ile akromion arasındaki ilişki de görülebilir. Subakromial spur,

supraspinatus ve infraspinatus kaslarının tendonlarında kalsifikasyon görülebilir.

Akromiohumeral aralık değerlendirilebilir. Normalde 7-14 mm olan bu mesafedeki azalma

rotator cuff yırtığını işaret edebilir (22). Kol medial rotasyondayken korakohumeral

mesafenin 11 mm’den az olması impingement ve rotator cuff patolojisini gösterebilir (22).

Supraspinatus çıkış grafisinde, supraspinatusun çıkışı görülür. Teknik olarak elde

edilmesi zordur. Bu grafi ile akromionun inferior kısmı görülebilir, akromion tipi

belirlenebilir, humerus başı ile akromion ve akromioklavikular eklem arası mesafe ölçülerek

subakromial bölgenin radyolojik olarak daralıp daralmadığı görüntülenebilir (24).

Aksiler grafide, akromiona ait lezyonlar ile kaynamamış epifiz çekirdekleri,

akromion malunionu-nonunionunu görmek mümkündür. Akromioklavikular eklemin

görüntülenmesinde en iyi grafidir (22,40). Humerus başı ile glenoid kavite arasındaki ilişki

görülebilir. Glenohumeral eklemin anterior ve posterior dislokasyonlarının teşhisinde, glenoid

avülsiyon fraktürlerini veya Hill-Sachs lezyonlarını görmek için kullanılır (22).

Subakromial sıkışma sendromunda evre-1’de konvansiyonel radyografiler ile normal

görüntüler alınır. Evre-3 ve evre-2’nin geç dönemlerinde; tuberkulum majus çevresinde kistik

ve sklerotik değişiklikler, akromioklavikular eklemde dejeneratif değişiklikler, akromionun

alt yüzeyi boyunca osteofitler ve subakromial aralığın daralması görülebilir (1).

Artrografi: Komplet rototor cuff yırtıklarında en güvenilir yöntemdir. Fakat

inkomplet yırtıklar, labrum patolojileri ve tendinitler için duyarlılığı azdır. Eklem normalde

16-20 ml solüsyon alabilir, adeziv kapsülitte bu 5-10 ml‘ye inebilir (22). Yapılması kolay

olmakla beraber, bazı dezavantajları vardır. İnvaziv bir yöntemdir, radyasyona maruz kalınır,

alerjik reaksiyonlar gelişebilir, ağrılıdır, az da olsa enfeksiyon riski vardır (51).

Ultrasonografi: Noninvaziv , pahalı olmayan , kolay ve hızlı uygulanabilen bir

tetkikdir. Rototor cuff yırtıklarında büyük ölçüde yapan kişiye bağlı olarak duyarlılığı % 63-

100 orasında değişir (1). Dezavantajları; yapan kişinin deneyimli olmasını gerektirir, 1 cm

altındaki yırtıklarda tanı güçlüğü vardır ve teknik ekipman gerektirir (52).

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG): Omuzun yumuşak doku patolojilerinin

gösterilmesinde tercih edilir bir yöntemdir (22). Evre1 ve evre 2 ‘de ki değişiklikleri de

gösterebilir (1). Rotator manşeti mükemmel olarak değerlendiren bir görüntüleme yöntemidir.

Tam kat yırtıklarının tanısında yüksek sensitivite (%100) ve yüksek spesiviteye (%95)

sahiptir (16). Noninvaziv olması, birçok planda görüntü vermesi ve yumuşak doku

patolojilerini ortaya koyması avantajlarıdır. Yırtıkların şekli, boyutu, pozisyonu ve varsa kas

retraksiyonu, skar dokusu ve kas atrofisi hakkında bilgi verir. Artikuler yırtığı olanlarda

gadolinium MR artrografi kullanılarak daha güvenilir tanı sağlanır. MR artrografi labral

lezyonların tanısında yardımcıdır. Parsiyel yırtıkların gösterilmesinde zayıf güvenilirliği

vardır (%69) (16).

Subakromial bursitlerde, sıkışma olan bölgenin hemen medialinde yüksek yoğunlukta

sinyal değişikliği olur. Supraspinatus tendinitlerinde T1’de orta yoğunlukta sinyal değişikliği

oluşurken, T2’de parlaklık oluşmaz. Masif yırtıklarda tendonun muskulotendinöz kısmından

itibaren mediale retrakte olduğu görülür (24).

Subakromial sıkışma sendromunun evreleri için en sık bilinen ve kullanılan MRG

sınıflaması; Zlatkin ve arkadaşlarının yaptıkları olup, rototor cuff tendon patolojilerini dört

evrede değerlendirmişlerdir (53,54).

Tip 0: Tendon sinyal intansitesi ve morfolojisi normaldir.

Tip 1: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, ancak morfolojisi normaldir.

Tip 2: Tendon sinyal intansitesi artmıştır, morfolojisi bozulmuştur. Tendonun

incelmesi ve konturlarının düzensizliği morfolojik bozukluk olarak tanımlanır.

Tip 3: Tendon normal trasesinda devamsızlık görülür. Tendonda devamsızlık görülen

bölge, T2 ağırlıklı kesitlerde tipik olarak hiperintens sinyal verir.

AYIRICI TANI

1. Glenohumeral instablite

2. Servikal patolojiler

3. Akromioklavikular eklem patolojileri

4. Glenohumeral artrit, dejeneratif artrit

5. Brakial plexus nöropatisi, supraskapular sinir patolojileri

6. Adeziv kapsülit

7. Kalsifik tendinit

8. Maligniteler

9. Sirengomyeli, amyotrofik lateral skleroz, polimiyozit (1, 24, 55).

SUBAKROMİAL SIKIŞMA SENDROMUNDA TEDAVİ

1. KONSERVATİF TEDAVİ:

Konservatif tedavi; korunma, medikal tedavi, fizik tedavi ve egzersizlerden oluşur.

Korunmada, rototor cuff ve subakromial bursanın sıkışmasına yol açacak

hareketlerden kaçınılması gerekir. Günlük yaşam aktiviteleri düzenlenir, özellikle baş

seviyesinin üzerindeki hareketler engellenir (43,56).

NSAİD’ler ağrı ve inflamasyonu kontrol altına almada oldukça etkilidir (1).

Lokal kortikosteroid enjeksiyonları: Yaşlı hastalarda rototor cuff yırtığı varlığında

bile enflamasyonu azaltabilir. Ancak rototor cuff tendonlarını zayıflatabilir, hatta rüptür bile

oluşturabilir. Bu nedenle 40 yaş altındaki hastalarda steroid enjeksiyonundan kaçınmak, daha

yaşlı hastalarda ise sınırlı kullanmak en iyi yol olarak gözükmektedir (1). Her bir enjeksiyon

en az iki ya da üç ay arayla ve maksimum üç kez yapılmalıdır (57).

Soğuk uygulama, akut durumda ve yakınmaların çok şiddetli olduğu dönemde

uygulanır. Semptomları ortaya çıkaran aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası 10-20 dakika

buz uygulanması daha sonra inflamasyon oluşması ihtimalini azaltır (42). Soğuğun; ağrı

eşiğinin yükseltilmesi, sinir ileti hızında yavaşlama ve kapı-kontrol teorisi mekanizmaları ile

ağrı kesici etkisinden yararlanılır (35).

Yüzeyel sıcak uygulama: Akut dönem geçtikten sonra özellikle egzersizlerden önce

kas gevşemesi ve analjezik etkilerinden yararlanmak için uygulanır. Hot-pack ve infraruj gibi

yüzeyel ısıtıcılar kullanılır. Lokal ısı uygulaması ile vazodilatasyon olur, metabolizma artar ve

hızlanır, bağ dokusu viskoelastisitesi artar, kas spazmı çözülür ve ağrı azalır (58).

Elektroterapi: Analjezik etki amaçlanır. TENS ve diadinamik akım gibi fizik tedavi

modaliteleri kullanılır. TENS; kapı kontrol teorisine göre analjezik etki sağlayarak iskelet

ağrısı kısır döngüsünü kırması, alışkanlık yapmaması ve yan etkisinin olmaması nedeniyle

analjezik amaç için sıklıkla kullanılır (59).

Ultrason: En iyi derin ısıtma yapan fizik tedavi ajanıdır (26). Supraspinatus tendonu

için 8 dakika süreyle 1.2-1.5w/cm2 dozunda uygulanır. Fizyolojik etkileri; periferal kan

akımını, doku metabolizmasını ve doku esnekliğini arttırır (60).

Fonoforez: Ultrason kullanılarak iyonların vucuda sokulma işlemidir.Lokal

anestezikler, antiinflamatuar ilaçlar ve kortikosteroidler kullanılabilir. Dokulara bu yöntemle

en iyi % 10’luk hidrokortizonun penetre olduğu ileri sürülmüştür (61). Dozaj 0.5-1 w/cm2

olmalı ve devamlı modda uygulanmalıdır.

İontoforez: Galvanik akım yoluyla bazı iyonların insan vucuduna sokulması işlemidir.

Kortikosteroidler (deksametazon tercih edilir) ve lokal anestezikler anot altından verilebilir

(62). Doz 5mA ‘in altında olmalıdır. Fonoforeze göre daha yüksek yüzeysel doku

sıcaklıklarına neden olur. Bu nedenle kolay yanık meydana gelme riski vardır.

Egzersiz: Glenohumeral eklem kontraktür gelişimine çok yatkın olması nedeniyle

egzersizlere erkenden başlamak gerekir. Akut olgularda yerçekimi ile yardımlı olarak yapılan

sarkaç egzersizleri (codman) önerilir.

Hastanın şikayetleri kontrol altına alınır ve iyileşme görülürse, germe ve

kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır. Normal pasif eklem hareket açıklığı kazanıldığında

veya çok yaklaşıldığında rototor cuff kaslarını kuvvetlendirmek için internal ve eksternal

rotasyon egzersizlerine başlanır. Ayrıca omuza normal esnekliğini kazandırmak için her

yönde germe egzersizlerinin yapılması gerekir. Skapular kaslarda kuvvetlendirilmelidir.

Yüksek tekrarlı ve düşük dirençli egzersizler uygulanır. Hareketler sadece horizontal yani 90

derece fleksiyon ve abduksiyonun altında yaptırılmalıdır. Altı hafta süreyle bu egzersizlere

devem edilirken kolun başın üzerine çıkmaya zorlayan tüm aktiviteler kısıtlanır. Semptomlar

belirgin olarak azalırsa horizontal seviyenin üzerinde dikkatli ve hafif bir şekilde

rehabilitasyon çalışmalarına başlanabilir. Spor ve kolun kaldırılmasını gerektiren aktiviteler

tedavinin başlangıçından 3-6 ay sonra verilebilir (1).

İmpingement sendromunda konservatif tedavinin en önemli kısmı egzersiz tedavisi

olup, üç fazda uygulanır (63).

Faz 1: Amaç tüm yönlerde eklem hareket açıklığını arttırmaktır. Aktif harekete izin

verilmez. Hastaya ayakta veya otururken zemin ile 90 derece açı yapacak şekilde Codman’ın

pandüler egzersizleri verilir. Ayrıca supin pozisyonda pasif germe egzersizleri yaptırılabilir.

İmpingement sendromunda posterior kapsülde kısalma ve gerginlik olduğu için , sıkışmayı

arttırmamak için 45 derece elevasyonda posterior kapsül germe egzersizleri verilir. Hasta

tüm yönlere ağrısız pasif eklem hareket açıklığı sağlandıktan sonra faz 2’ye geçilir.

Faz 2: Amaç omuz çevresi kaslarını güçlendirmektir (özellikle deltoid, rotator

manşet, serratus anterior ve trapezius). Bir dirence karşı, ağırlıklı veya teraband yardımıyla

yaptırılır (64). Kol adduksiyonda , dirsek 90 derece fleksiyonda iken omuzun 45 dereceye

kadar izotonik hareketine ( iç ve dış rotasyon, öne elevasyon, abduksiyon) izin verilir ve bu

açıda izometrik kasılma yapması istenir. Serratus anterior için duvar push-up, diz push-up,

düzenli push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz kaldırma

egzersizleri verilir.

Faz 3: İyi bir güçlendirme ve skapulotorasik ritm sağlandıktan sonra omuzun

horizontal seviyesi üzerindeki tüm hareketlerine izin verilir. Hasta günlük yaşam

aktivitelerine dönebilir (64).

Şekil 1: Faz 1 egzersizleri (24)

Şekil 2: Faz 2 egzersizleri (24)

LAZERİngilizce ‘Light Amplification by Stımulated Emission of Radiation’ tanımının ilk

harflerinden LASER terimi oluşturulmuştur. Uyarılmış ışınım yayınımı ile ışığın

yoğunlaştırılması veya uyarılmış elektromagnetik ışınım yayan yükseltici şeklinde

çevrilebilir. Çok şiddetli ışınlar meydana getiren ışın kaynağı demektir. Kısaca

yoğunlaştırılmış ışık olarak tanımlanabilir. Doğada kendiliğinden varolmayan lazer ışını

yapay bir ışıktır ve doğal ışıkta olmayan özelliklere sahiptir. Fizik tedavide kullanılan düşük

güçteki lazerin dalga boyu elektromagnetik spektrumda görünen ışık veya kızılötesi bölüme

uyan bir elektromanyetik enerji formudur (65).

Tarihçe: Lazerin prensiplerini oluşturan kuantum kavramı 1917 de Einstein tarafından

ortaya konmuştur. 1954 yılında Townes ve arkadaşlarının çalışmaları sonucu elde etmeyi

başardıkları Maser (Microwave amplification by stimulated emission of radiation) sisteminin

geliştirilmesiyle ortaya çıkmıştır. Maiman 1960 yılında Ruby lazerin ilk çalışan modelini

üreterek ilk lazer ışığını elde etti. 1962 de helyum-neon lazer üretildi. Tıpta ilk kullanımı

1962’de retina dekolmanı üzerinde oldu. 1973’de fleksibil fiber optik yardımı ile argon lazer

ışınları gastroskopi sırasında kullanıldı. 1974 yılından sonra lazer ışınının metabolik aktiviteyi

arttırtığı, hücre bölünmesini hızlandırdığı, analjezik etki sağladığı, yara iyileşmesi üzerinde

olumlu etkileri olduğu saptanmıştır. 1977’de helyum- neon lazeri akupunktur için

kullanılmıştır (65).

Lazerin prensipleri: Einstein’a göre atomlar ve moleküller sürekli bir osilasyon

durumunda olup bu osilasyon sırasında enerji yönünden uyarılmış halde bulunurlar. Uyarılmış

atomların bazıları saniyenin yüzmilyonda biri kadar kısa bir sürede sabit duruma geçerler ve

bu sırada foton enerjisi açığa çıkar. Eğer bir ışık kaynağıyla atomlar daha fazla uyarılırsa

doğal olarak daha çok foton enerjisi ortaya çıkacaktır. Işık tüpüne çok güçlü bir akım

verildiğinde atomlar uyarılacak enerji kazanacak ve kazandığı enerjiyi serbest bırakmak

isteyecektir. Uyarılma derecesi belli bir noktayı geçtiğinde kromium atomu kazandığı enerjiyi

bırakacak ve bir foton enerjisi açığa çıkaracaktır. Uyarılma devam ettikçe açığa çıkan foton

enerjisi artacaktır. Yakut çubuğun iki ucuna birer rezonans ayna yerleştirildiğinde atomların

hareketi daha da artacaktır ve açığa çıkan enerji çoğalacaktır. Bu aynalardan biri yarı geçirgen

olduğu takdirde meydana gelen enerji buradan çıkıp yeni bir ışık şeklinde boşlukta

yolalaçaktır. İşte bu yeni ışık fizik özellikleri oldukça değişik olan lazer ışığıdır (65).

Sonuç olarak bir ışık kaynağından çıkan foton enerjisini belirli bir ortamdan geçirerek

bu ortamın atomlarındaki elektronların dönüş hızı arttırılmakta ve böylece gelen ışınların çok

farklı yeni bir foton enerjisi elde edilerek tek bir doğrultuda sevk edilmektedir. İlk ışık

kaynağını veya bu ışığın geçtiği ortamı değiştirerek çok farklı özellikleri olan lazerler elde

etmek olanaklıdır (65).

Bir sistemden lazer oluşturmak için 4 öge gerekmektedir (65).

1. Lazer ortamı (Etkin gereç): Lazer ana maddesi olarak her madde kullanılabilir.

Katı, sıvı, gaz olabilir. Atomları çok kolay bir şekilde uyarabilen ve kolayca yüksek enerji

düzeylerine ulaşabilen maddelerden seçilir.

2. Enerji kaynağı ( Uyarma yöntemi ): Enerjinin verilmesiyle lazer maddesi

aktiflenerek inversiyon durumuna getirilir. Buna pompalama da denir. Bu işlev optik,

elektriksel, kimyasal hatta elektron bombardımanı şeklinde olabilir.

3. Rezonans ayna sistemi: Oluşan fotonik enerjiyi arttırmak için kullanılan

düzenektir. Biri yarı geçirgen iki aynadan oluşur ve lazer ışını en iyi düzeyda elektron salınım

(osilasyon) eşiğine erişilir erişilmez aynadan geçiş başlar. Elektron hareketlerini

hızlandırmaya yarar.

4. Fiberoptik iletken: Elde edilen ışını taşıma ve yönlendirmede kullanılır.

LAZER IŞININ FİZİKSEL ÖZELLİKLERİ:

1. Monokromatik (Fotonların birbirleriyle uygunluğu): Tek dalga boyunda ve tek

renktedir. Örneğin Ruby lazer 694.3 nm‘de, Helyum-Neon lazer ise 632.8nm‘de bir kırmızı

ışık verir. Lazer spektrumu son derece dardır (65).

2. Kohorens (Uyumluluk, dağılmazlık): Lazer ışığı uyumluluk gösterir yani ışık

dalgaları aynı anda aynı fazda bulunur ve birbirine paraleldir. Bu şekilde aynı fazda bulunan

ışınlar birbirlerini kuvvetlendiren bir etki gösterir. Lazer dalgalarının bu denli düzenli

oluşunun nedeni ‘uyarılmış yayınım’ dır (65).

3. Küçük diverjans (Küçük oranlarda dağılırlılık): Lazer ışığı küçük diverjans

özelliği nedeniyle saç kılı inceliğinde uzak mesafelere kadar aynı incelikte ulaşabilir. Bu

nedenle doğrultulmuş ışın ( kolimasyon) deyimi kullanılmaktadır (65).

4. Enerji taşıyıcılık: Lazer ışınlarının büyük bir elektromanyetik alan güçü vardır ve

buna bağlı olarak enerji taşıyıcı özelliğine sahiptir. Küçük yüzeylere yoğun bir enerji

aktarabilirler. Enerji yoğunluğunu istenilen şekilde ayarlama ve yönlendirme olanağı vardır

(65).

LAZER TÜRLERİ:

1. DÜŞÜK GÜÇTE LAZERLER: Soğuk ya da yumuşak lazer olarak da tanımlanır.

Aktif madde olarak helyum-neon gazını kullanırlar.%85 helyum, % 25 neon gazından

oluşurlar. 632.8nm dalga boylu lazerlerdir. Emniyetli ve pratik olup, devamlı ışın yayarlar.

Pulse veya devamlı uygulama yapılabilir. Işın kaynağına devamlı bakılırsa gözde harabiyet

yapar. Helyum-neon lazeri yüksek dağılım ve düşük absorpsiyonda geniş bir doku kitlesine

etki eder. Bu nedenle transkutan ışınlama tedavileri için en uygun lazer tipidir. Helyum-neon

lazerin penetrasyon derinliği direkt olarak 0.8 mm’ nin üzerindedir, indirekt olarak 10-15 mm

arasındadır (65).

2. ORTA GÜÇTE LAZERLER: Mid lazerlere yarı iletken lazerler de denir. Aktif

madde olarak galyum-alimünyum-arsenid maddesi kullanılır. Diyod lazer olarak da

tanımlanır. Dalga boyu 830-904 nm dir. Pulse ışın yayarlar. İndirekt penetrasyon 5 cm’ye

kadar çıkabilir.

Diyod lazerleri tam olarak kohorent yapmak zordur. Bu nedenle daha ucuza

oluşturabilen süperışık diyodlar vardır. Bunlar monokromatik olup kolimasyonu tamdır.

Ancak non- kohorentdir. Bu süperışık diyodlar tam olarak lazer olmasa da tedavi amacıyla

yaygın olarak kullanılmaktadırlar (65).

3. GÜÇLÜ LAZERLER: Sert veya sıcak lazerler olarak da adlandırılırlar. Cerrahi de

ve sanayide kullanılırlar. Argon, karbondioksit, neodym YAG (yitrium aliminium okside

garnet) lazerleri vardır. Argon lazer göz hastalıklarında, kardondioksit lazer ise

mikrocerrahide kullanılmaktadır. Neodym YAG lazerin dalga boyu 1064 nm‘dir. Kırmızı

ötesine yakındırlar. Düşük güçte pıhtılaşma, yüksek güçte ise doku ve kanserleri

buharlaştırma yapar (65).

Fizik tedavide düşük ve orta güçlü lazer tipi kullanılır. Ancak orta güçte lazer olarak

tanımlanan kırmızı ötesi lazerlerin güçleri düşük güçte lazerlere yakındır. Bu nedenle bazı

sınıflamalarda düşük güçte lazerler içinde yeralırlar. Kırmızı ötesi lazerler doku ısısını 0.3-

0.62 dereceden fazla arttırmazlar. Bu yüzden düşük güçte lazerlere atermik lazerler adı da

verilir (65).

LAZERİN FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİ:

Fizyolojik özellikleri dalga boyuna, enerji miktarına ve ışınlama süresine bağlı olarak

değişir. Işınların büyük kısmı emildikten sonra ısı enerjisini açığa çıkarır, dokularda buna

bağlı olarak önce lokal bir ısınma ve dehidratasyon oluşur. Bu reversible bir reaksiyondur.

Bundan sonra uyarımın devamında ise olay irreversible olur, dehidratasyonu proteinlerin

denaturasyonu izler. Işınlama dozu ve süresi artınca termoliz ve buharlaşmaya neden olur

(65).

1 mW altında lazer kullanımı sadece nontermal yanıta neden olur. Düşük güçlü lazer

hücre, doku ve organ etrafında biyolojik alanı stimule ettiğinden beri biostimulan aleti ismini

almıştır. Düşük enerjili lazer sistemleri yara ve kırık iyileşmesinin stimulasyonunda ve

analjezik etkisinden faydalanmak için kullanılmıştır. Yüksek güçteki lazerler cerrahi

kullanım için uygun olup en önemli etkileri ısınma yoluyla olmaktadır (65).

Geniş ya da küçük bir deri bölgesinin ışınlanması ya da uyarılması amacıyla daha çok

kırmızı ötesi lazer ya da helyum-neon lazer kullanılmaktadır (65).

LAZERİN BİOFİZİKSEL ETKİLERİ:

1. Analjezik etki: Analjezik etkilerin ortaya çıkışında bazı mekanizmaların rol aldığı

sanılmaktadır. Anormal kasılmış kas lifleri depolarize ve repolarize olmakta, kas

arteriollerindeki spazm azalarak reaktif vazodilatasyon olmakta ve mitokondrilerin

uyarılmasıyla transport ve metabolik proçeslerde değişiklikler meydana gelmektedir. ATP

oluşumuyla enerji proçesi aktive edilmektedir. Etki mekanizması konusunda kapı kontrol

teorisi ve endorfinlerin artışı üzerinde çalışmalar devam etmektedir (65).

2. Biostimulan etki: Canlı organizmanın kendi kendini tamir ve tedavi yeteneğinin

uyarılması, canlandırılması, hızlandırılması demektir. Biostimilasyon, lazerin kendine ait

doğrudan etki ve lazeri kullanma tekniğine bağlı dolaylı etki olan lenfatik drenaj etkisi ile

olur. Lazerin etkisi ile zarın geçirgenliği artar, hücrenin aldığı oksijen, glikoz ve aminoasit

miktarı artar, hücre metabolizması hızlanır. Lokal kan akımında hızlanma ortaya çıkar, hücre

içi enzimlerin molekül transport süreçleri hızlanır, hücre zarının aktif transport yapan

enzimleri daha aktif hale gelirler. Bunların sonucu olarak kollojen ve elastin gibi büyük

moleküllü elemanların sentezi hızlanır (65).

3. Yara iyileştirici etkisi: Düşük enerjili lazer uygulaması , açık yaraların

iyileşmesinde bir takım regulasyon mekanizmalarını uyararak iş görür. Yara kontraksiyonu,

kollojen sentezi, germe dayanıklığının artması, fibroblastlarla ilgilidir ve epitelizasyon

epidermel hücrelerin proliferasyonuna bağlıdır. Düşük enerjili lazerin selektif olarak

fibroblastları stimule ettiği söylenebilir (65).

LAZERİN UYGULAMA ŞEKLİ:

1. Bölgesel ışınlama: En yaygın kullanım alanı lokal ağrılı sendromlardır. Daha çok

5-15mW çıkış güçündeki cihazlarla ağrılı bölgenin ışınlanması şeklinde uygulanır. Bir kısım

yazarlar % 90’ın üzerinde olumlu sonuç alındığını, lazer tedavisinin ağrıyı azaltıp lokal ödemi

azalttığını ileri sürerken bazı araştırmacılar etkinin plasebodan ibaret olduğunu

belirtmektedirler (65).

2. Stimulasyon tedavisi: Çok ince bir lazer ışını demetiyle bazı noktaların uyarılması

şeklinde yapılan tedavi yöntemidir. Fizyolojik disfonksiyonun olduğu alana direkt

uygulanması en basit olanıdır. Ağrı tedavisinde motor noktalara ve akupunktur noktalarına

stimülasyonda yapılabilmektedir (65).

Düşük güçte lazerler özellikle ağrı ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır.

Günümüzde çoğunlukla 30-90 Mw kırmızı ötesi diod lazerlerle yapılmaktadır (65).

LAZER DOZAJININ BELİRLENMESİ

Lazer ışını sürekli veya kesikli uygulanır. Ağrı kontrolü için 15-30sn/cm2, yara

iyileşmesi için 90sn/cm2 olarak tercih edilir. Yara iyileşmesinde prob 2-3 mm uzaktan tutulur.

Ağrı kontrolünde isse tam temas uygulanır. Ağrı için ağrı ile ilişkili tetik ve akupunktur

noktaları helyum-neon lazerleri ile devamlı moda 30 sn stimule edilebilir. Tedavi ağrı geçene

kadar sürer, 6-8 seansta tedaviye hiç yanıt yoksa tedavi kesilebilir (65).

Lazer hastaya uygulandığında ışınlar deri ile dik açı yapacak şekilde uygulanmalıdır.

Dik açının dışında uygulandığında penetrasyon derinliği azalmaktadır. Doz jul/cm2 olarak,

patolojik duruma, ışınlanan alanın yüzeyine, toplam tedavi zamanına, lazerin modeli ve tipine

göre belirlenir (65).

LAZER TEDAVİSİNİN ENDİKASYONLARI

1. Yanık tedavisi

2. Greftlerin tamiri

3. Kırıkların kaynamasında

4. Sinir dokularının rejenerasyonunda

5. Selülit tedavisinde

6. Nevraljilerde

7. Dekübitis ülserlerinde

8. Dejeneratif osteoartritte

9. Yumuşak doku romatizmalarında

10. Spor yaralanmalarında

11. Akut kas spazmının azaltılmasında

12. Amputasyon yerlerindeki güdük ağrılarında

13. Göz, kulak-burun-boğaz, nöroşirurji, üroloji, jinekolojik onkoloji ve diş hekimliğinde

kullanılır. (40,66)

LAZER TEDAVİSİNİN KONTRENDİKASYONLARI

1. Lazer ışınına en duyarlı organ göz olup bu nedenle endikasyonları dışında göze

uygulanmamalıdır. Tedavi sırasında koruyucu gözlük kullanılmalıdır.

2. Epileptiklerde uygulanmamalıdır.

3. Kardiak pace-maker taşıyan hastaların göğüs bölgeleri tedavi edilmemelidir.

4. Hipersekresyon yapabileceği için tiroid bezine uygulanmamalıdır.

5. İnflamatuar romatizmal hastalıkların akut dönemlerinde yapılmamalıdır.

6. Enfekte bölgeler ve variköz venler üzerine uygulanmamalıdır.

7. Fetüs, gonadlar ve malign tümörler üzerine uygulanmamalıdır (40).

2. CERRAHİ TEDAVİ:

Evre 1’de konservatif tedavi uygulanır, cerrahi tedavinin yeri yoktur (14, 56).

Evre 2’de ilk seçenek konservatif tedavi olup, konservatif tedavi süresi 6-18 aya kadar

uzayabilir. Tedavi başarısız olursa cerrahi tedavi yapılır (56, 67).

Evre 3’de, rotator manşet yırtığı olan hastalarda; eğer hasta genç değilse, rotator

manşet yırtığı akut bir travma sonucu oluşmamış ise, rotator manşette masif yırtık veya

tuberkulum majusta deplasman yok ise ilk seçilecek tedavi konservatiftir. Akut travma sonrası

klinik ve radyolojik muayene yöntmleriyle rotator manşet yırtığı veya tuberkulum majusta

deplase kopma kırığı oluşmuş özellikle genç hastalarda cerrahi tedavi uygulanır (24).

Cerrahi tedavide amaç mekanik olarak humerus ile akromion arasında sıkışmaya

neden olan etkenleri ortadan kaldırmak ve geçen süre içinde rotator manşet yıtığı ve/veya

bicepsin uzun başında yırtık gelişmiş ise mümkünse tamiri, değilse debritman ve tamiri

yapılmasıdır.

Uygulanan cerrahi teknikler; korakoakromial ligaman rezeksiyonu ve bursektomi,

radial akromionektomi, lateral akromionektomi, total akromionektomi, anterior akromioplasti

ve klavikulanın distal ucunun rezeksiyonu, modifiye anterior akromioplasti, artroskopik

subakromial dekompresyon’dur (68).

Günümüzde en fazla tercih edilen ve en az postoperatif hasar bırakan yöntem anterior

akromioplastidir. Artroskopik subakromial dekompresyon açık cerrahi girişimlere göre

avantajları olan bir yöntem olarak uygulanmaktadır (24).

Cerrahi sonuçları yırtığın büyüklüğü ve olayın kronikliğiyle ilişkili olup, geniş

yırtıklar kötü prognoza sahiptir. İyi sonuç için cerrahiden sonraki rehabilitasyon oldukça

önemli olup tedaviye iki yıl devam edilmelidir (69).

GEREÇ VE YÖNTEM

GEREÇ

Bu çalışmaya omuz ağrısı şikayetiyle İstanbul 70.Yıl Fizik Tedavi Rehabilitasyon

Eğitim ve Araştırma Hastanesi polikliniğine başvuran ve subakromial sıkışma sendromu

tanısı konulan 20-65 yaş arası 40 hasta alındı.

Hastaların tamamından tanı ve ayırıcı tanı için; ayrıntılı anamnez alındı, hemogram,

sedimentasyon, CRP, RF, rutin biyokimya tetkikleri istendi, PA akciğer grafisi, iki yönlü

servikal grafi ve iki yönlü her iki omuz grafisi çekildi. Hastaların ayrıntılı fizik muayeneleri

yapıldı.

İmpingement testleri pozitif olan hastalara, subakromial sıkışma enjeksiyon testi

yapıldı. Bu test ile subakromial aralığa %1’ lik lidokainden 10 ml verildi. Bu testten 30 dakika

sonra yapılan değerlendirmeye göre; ağrısı büyük oranda geçen, aktif ve pasif eklem hareket

açıklığında tama yakın düzelme sağlanan hastalara subakromial sıkışma sendromu tanısı

konuldu.

Bütün hastalardan ileri tetkik olarak etkilenen omuzun MRİ tetkiki istenerek, MRİ

bulguları kaydedildi.

Aşağıdaki özellikleri taşıyan hastalar çalışmaya alınmadı:

1. Sistemik inflamatuar romatizmal hastalığı olanlar

2. Yaygın bakteri,virus,mantar enfeksiyonu olanlar

3. Malign hastalığı olanlar

4. Dekompanse kalp yetmezliği olanlar

5. Kardiak pace-maker taşıyanlar

6. Status anginatusu ve ileri astımı olanlar

7. Epileptik olanlar

8. Nörolojik defisiti olanlar

9. Omuz ve boyuna yönelik cerrahi geçirenler

10. Omuza yönelik fizik tedavi ve steroid enjeksiyonu yapılanlar

11. Hamile olanlar

12. Konvansiyonel radyografilerde kalsifik tendinit ve bursiti olanlar

13. Kol düşme testi (drop arm) pozitif olanlar

14. MRİ değerlendirmesinde komplet yırtığı olanlar.

Çalışmaya alınan hastalar randomize olarak iki gruba ayrıldı:

1. Gruba: Lazer+Egzersiz+NSAİD± Parasetamol verildi.

2. Gruba: Egzersiz+NSAİD±Parasetamol verildi.

Birinci grupta dalga boyu 904 nm olan infrared Ga-As lazeri kullanıldı. Lazer

etkilenen omuza haftada beş iş günü olmak üzere haftasonları hariç toplam 10 seans günde bir

kez 20 dakika süreyle rotator cuff bölgesine tam temas tekniğiyle ve dik açıyla uygulandı.

Hastalara üç fazlı egzersiz programı uygulandı. Egzersiz programına codman sarkaç

egzersizleri, pasif eklem hareket açıklığı egzersizleri (bir metrelik sopa ile) ve germe

egzersizleri (kapıya asılma şeklinde) ile başlandı.Posterior kapsül germe egzersizleri ve

duvarda tırmanma egzersizleri verildi. Bu egzersizler sonunda tam ya da tama yakın eklem

hareket açıklığı sağlanan hastalarda omuz güçlendirme egzersizlerine geçildi (theraband,

serratus anterior için push-up egzersizleri, trapez ve levator skapula için ağırlıkla omuz

kaldırma egzersizleri). İyi bir güçlendirme yapıldıktan sonra omuzun 90 derece üzerindeki

hareketlerine ve günlük yaşam aktivitelerine izin verildi.

Egzersizler haftada iki kez poliklinikte gözlem altında uygulandı, diğer günler ise

günde üç kez her egzersiz 20 tekrar olacak şekilde evde yapması önerildi.

Hastalara aktiviteyi takiben ve egzersiz sonrası ortaya çıkan ağrı için 20 dk buz

uygulaması, egzersizlerden önce ise 10 dakika sıcak paket uygulaması önerildi.

Etkilenen omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük yaşam aktiviteleri içinde

özellikle baş seviyesinin üzerinde kullanmamaları önerildi.

İki gruba, NSAİD olarak Naproksen sodyum 2X550mg/günde verildi. Yeterli analjezi

sağlanamadığında ilaveten günde 500mg/gün parasetamol almalarına izin verildi.

YÖNTEM:

Çalışmaya aldığımız hastalar tedavi öncesi, 15. gün ve 45.gün değerlendirildi.

Değerlendirme kriterleri olarak ağrı (istirahat, hareket, uyku) ve omuzun fonksiyonel

değerlendirmesi (constant ) alındı. ( 70 ).

Tüm hastaların yaşı, cinsiyeti, mesleği, dominant kullanılan el, etkilenen omuz, ağrıyı

başlatan nedenleri de sorgulandı.

1. AĞRI: İstirahat ağrısı, hareket ağrısı ve uykuda ağrı olarak ayrı ayrı değerlendirildi.

Değerlendirme VAS (visuel analog skala) ile yapıldı. Bunun için 10 cm uzunluğunda bir

doğru çizilip, bu doğru birer cm aralıklarla numaralandırıldı. 0:ağrısız ve 10: en şiddetli ağrı

olduğu anlatılıp; hastanın ağrısı için en uygun değeri skala üzerinde işaretlemesi istendi.

2. CONSTANT SKORLAMASI: Toplam 100 puanlık bir skorlamadır. Bunun 15 puanı

ağrı, 20 puanı günlük aktiviteler, 40 puanı aktif eklem hareket açıklığı ölçümü ve 25 puanı

kuvvet parametresinden oluşur ( Tablo 2).

A. Ağrı: İstirahat, hareket veya uykuda olmasına bakılmaksızın şiddet olarak en fazla

duyduğu ağrı üzerinden değerlendirilir.Ağrısız 15 puan, hafif ağrı 10 puan, orta şiddette ağrı

beş puan ve şiddetli ağrı sıfır puan olarak değerlendirilir.

B. Günlük yaşam aktiviteleri: Evde veya işte çalışabilirlik, eğlence-spor aktiviteleri,

uyku ve günlük yaşamda kolunu kullanma (elin pozisyonu) parametreleri ile değerlendirilir.

a. Çalışma: Tam çalışma dört puan, çalışabiliyor ancak bazı işleri yapamıyorsa iki

puan, omzunu hiç kullanamıyorsa sıfır puan verilir.

b. Eğlence-spor: Tam yapabiliyorsa dört puan, kısmen yapabiliyorsa iki puan, hiç

yapamıyorsa sıfır puan verilir.

c. Uyku: Rahat uyuyabiliyorsa iki puan, arada ağrı nedeniyle uyanıyorsa bir puan,

uyku çok etkilenmişse sıfır puan verilir.

d. Pozisyon (elin kaldırılabildiği seviye): El başın üzerine tam kaldırılabiliyorsa 10

puan, ancak baş seviyesine kaldırılabiliyorsa sekiz puan, boyun seviyesi altı puan, ksifoid

seviyesi dört puan ve ancak bel seviyesine kaldırılabiliyorsa iki puan verilir.

C. Aktif eklem hareket açıklığı: Aktif fleksiyon, abduksiyon, internal rotasyon ve

eksternal rotasyon hareketleri ile değerlendirildi.

a. Aktif fleksiyon-abduksiyon için ayrı ayrı olarak 151-180 arası 10 puan, 121-150

arası sekiz puan, 91-120 arası altı puan, 61-90 arası dört puan, 31-60 arası iki puan ve 0-30

arası sifır puan verilir.( Fleksiyon ve abduksiyon için aktif eklem hareket açıklığına,

gonyometre ile hasta sırtüstü yatar pozisyonda, kol yanda ve dirsek ekstansiyonda iken bakıldı

).

b. İç rotasyon, toplam 10 puan üzerinden değerlendirilir. El sırtı interskapuler

bölgeye getiriliyorsa 10 puan, 12.dorsal vertebra seviyesinde ise sekiz puan, üçüncü lomber

vertebra seviyesinde ise altı puan, lumbosakral bileşkede ise dört puan, gluteal bölgede

(arkada) ise iki puan ve ancak gluteal bölge yan tarafına getirilebiliyorsa sifır puandır.

c. Dış rotasyon, toplam 10 puan üzerinden değerlendirildi. Dirsek ve el başın

üzerinde tam elevasyonda 10 puan, dirsek arkada iken el başın üzerinde sekiz puan, dirsek

önde iken el başın üzerinde altı puan, dirsek arkada iken el başın arkasında dört puan, dirsek

önde iken el başın arkasında iki puan, el başın arkasına getirilemiyorsa sıfır puan verilir.

D. Kuvvet: Basit bir el kantarıyla yapılır.Toplam puan 25’dir ve 12.5 kg kaldırabilen

hasta 25 puan alır.

Tablo 2: CONSTANT SKORLAMASI

A: Ağrı PuanŞiddetli ağrı 0

Orta şiddette ağrı 5 Hafif ağrı 10 Ağrısız 15B: Günlük yaşam aktiviteleri Çalışma: Çalışamama 0 Yarım çalışabilme 2 Tam çalışabilme 4 Eğlence-spor: Yapamama 0 Yarım yapabilme 2 Tam yapabilme 4 Uyku: Çok etkilenmiş 0 Az etkilenmiş 1 Rahat uyuyabilme 2 Pozisyon (elin kaldırılabildiği seviye): Bel seviyesi 2 Ksifoid seviyesi 4 Boyun seviyesi 6 Başın tepesi 8 Başın üzeri 10C. Elevasyonlar (Fleksiyon ve abduksiyon) 0-30° 0 31-60° 2 61-90° 4 91-120° 6 121-150° 8 151-180° 10D. Dış rotasyon skoru: El başın arkasına getirilemiyor 0 Dirsek önde iken el başın arkasında 2 Dirsek arkada iken el başın arkasında 4 Dirsek önde iken el başın üzerinde 6 Dirsek arkada iken el başın üzerinde 8 Başın üzerinde tam elevasyon 10E: İç rotasyon skoru: El sırtı kalçanın yanında 0 El sırtı kalçanın üzerinde 2 El sırtı lumbosakral bileşkede 4 El sırtı 3.lomber vertebra seviyesinde 6 El sırtı 12.dorsal vertebra seviyesinde 8 El sırtı interskapular bölgede 10F: Kuvvet: Toplam (12.5 kg kaldırma) 25

İSTATİSTİK İstatistikler, SPSS 11.5 paket programı kullanılarak yapıldı. Tanımlayıcı istatistik,

Mann-Whinney U testi, Wilcoxon testi ve Ki-Kare testi kullanıldı.

BULGULAROlguların yaş ortalaması 49.125 yıl bulundu. Birinci grubun yaş ortalaması 49.55±7.43

yıl, ikinci grubun yaş ortalaması 48.70±10.73 yıl’dır. İki grup arasında yaş dağılımı açısından

anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Olguların 24’ü (%60) kadın, 16’sı (%40) erkektir. Birinci grubun %40 (8) erkek, %60

(12) kadın, ikinci grubun %40 (8) erkek, %60 (12) kadındır. İki grup arasında cinsiyet

dağılımı açısından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo3)

Tablo 3: İki grubun cinsiyet dağılımı

Grup 1 Grup 2 Toplam %Kadın 12 12 24 60Erkek 8 8 16 40Toplam 20 20 40 100

Olguların, 20’si (%50 ) evhanımı, 14’ü (%35) işçi, altısı (%15) emekliydi.

Birinci grubun 10’u (%50) evhanımı, yedisi (%35) işçi, üçü (%15) emekliydi. İkinci grubun;

10’u (%50) evhanımı, yedisi (%35) işçi, üçü (%15) emekliydi. İki grup arasında meslek

bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 4)

Tablo 4: İki grubun meslek dağılımı

Grup 1 Grup 2 Toplam %Evhanımı 10 10 20 50İşçi 7 7 14 35Memur 0 0 0 0Emekli 3 3 6 15Toplam 20 20 40 100

Olguların 38’i (%95) sağ , ikisi (%5) sol elini kullanıyordu.

Birinci grubun 19’u (%95) sağ, biri (%5) sol; ikinci grubun 19’u (%95) sağ, biri (%5)

sol elini kullanıyordu. İki grup arasında dominant kullanılan el bakımından anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo3).

Olguların 23’nün (%57.5) sağ, 17’sinin (%42.5) sol kolu etkilenmişti. Birinci grubun

14’ünün (%70) sağ, altısının (%30) sol; ikinci grubun dokuzunun (%45) sağ, 11’inin (%55)

sol kolu etkilenmişti. İki grup arasında etkilenen omuz bakımından anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 5).

Tablo 5: İki grubun etkilenen omuz ve dominant kullanılan el dağılımı

Grup 1 Grup 2 Toplam %Etkilenen omuz Sağ 14 9 23 57.5 Sol 6 11 17 42.5Toplam 20 20 40Dominant

kullanılan el Sağ 19 19 38 95 Sol 1 1 2 5Toplam 20 20 40 100

Olguların, evre 1 iki kişi (%5), evre 2 17 kişi (%42.5), evre 3 21 kişi (%52.5)

bulundu..

Birinci grubun evre 2 11 kişi (%55), evre 3 dokuz kişi (%45); ikinci grubun evre 1 iki

kişi (%10), evre 2 altı kişi (%30), evre 3 12 kişi (%60) bulundu. İki grup arasında evre

bakımından anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).(Tablo 6).

Tablo 6: İki grubun evrelere göre dağılımı

Grup 1 Grup 2 Toplam %Evre1 0 2 2 5Evre2 11 6 17 42.5Evre3 9 12 21 52.5Toplam 20 20 40 100 Olguların etyolojisinde 15 kişide (%37.5) travma, dokuz kişide (%22.5) tekrarlayan

hareket, 16 kişide (%40) bilinmeyen neden bulundu.

Birinci grupta travma beş kişi (%25), tekrarlayan hareket dokuz kişi (%45),

bilinmeyen neden altı kişi (%30); ikinci grupta travma 10 kişi (%50), bilinmeyen neden 10

kişi (%50) bulundu. İki grup arasında başlatıcı nedenler bakımından anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05).(Tablo 7).

Tablo 7:İki grubun başlatıcı nedene göre dağılımı

Grup 1 Grup 2 Toplam %Travma 5 10 15 37.5Tek.hareket 9 0 9 22.5Bilinmeyen 6 10 15 40Toplam 20 20 40 100

Olguların tamamında NSAİD ve paresetamol kullanılmıştır. Birinci grupta 20 kişide

(%100), ikinci grupta 20 kişide (%100) NSAİD + parasetamol kullanılmıştır. İki grup

arasında NSAİD ve parasetamol kullanımı açısından anlamlı fark yoktur (p>0,05).

TEDAVİ SONUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ:

Tablo 8: Birinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün istirahat,

hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması

Ort±Sd P değeriİstirahat

ağrısı

TÖ 3.00±1.1715.gün 1.50±0.88 P<0.00145.gün 0.65±0.74 P<0.001

Hareket

ağrısı

TÖ 6.05±1.7615.gün 3.55±1.39 P<0.00145.gün 2.05±1.14 P<0.001

Uykuda

ağrı

TÖ 6.80±1.8515.gün 3.20±1.76 P<0.00145.gün 1.80±1.43 P<0.001

Tablo 9: İkinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün istirahat,

hareket, uykuda ağrı ortalama VAS değerlerinin karşılaştırılması

Ort±Sd P değeriİstirahat

ağrısı

TÖ 3.45±1.17015.gün 1.80±1.24 P<0.00145.gün 0.40±0.94 P<0.001

Hareket

ağrısı

TÖ 6.20±1.6715.gün 3.75±1.33 P<0.00145.gün 1.65±1.56 P<0.001

Uykuda

ağrı

TÖ 7.05±1.3915.gün 3.80±1.43 P<0.00145.gün 1.00±1.68 P<0.001

İSTİRAHAT AĞRISI

İstirahat ağrısının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 3’de

görülmektedir.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 3: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün istirahat ağrısının karşılaştırılması

İstirahat ağrısında her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde

istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).

Tablo 10: İki grup arasında istirahat ağrısı ortalamasının karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20

Ort±Sd

P değeri

TÖ 3.00± 1.17 3.45±1.70 0,19015.gün 1.50±0.88 1.80±1.24 0,52145.gün 0.65±0.74 0.40±0.94 0,090

İstirahat ağrısında iyileşme yönünde, iki grup arasında 15.günde ve 45.günde

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 10).

HAREKET AĞRISI

P>0,05

P>0,05

Hareket ağrısının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 4’de

görülmektedir.

0

1

2

3

4

5

6

7

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 4: İki gubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün hareket ağrısının karşılaştırılması

Hareket ağrısında her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde

istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).

Tablo 11: İki grup arasında hareket ağrısı ortalamasının karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 6.05±1.76 6.20±1.67 0,92315.gün 3.55±1.39 3.75±1.33 0,87845.gün 2.05±1.14 1.65±1.56 0,114

Hareket ağrısında iyileşme yönünde iki grup arasında 15.günde ve 45.günde

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo11).

UYKUDA AĞRI

Uykuda ağrının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 5’de

görülmektedir.

P>0,05

P>0,05

012345678

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 5: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün uykuda ağrısının karşılaştırılması

Uykuda ağrıda her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde istatistiksel

olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 8, 9).

Tablo 12: İki grup arasında uykuda ağrı ortalamasının karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 6.80±1.85 7.05±1.39 0,87615.gün 3.20±1.76 3.80±1.43 0,21845.gün 1.80±1.43 1.00±1.68 0,037

Uykuda ağrıda iyileşme yönünde iki grup arasında 15.günde istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunamazken (p>0,05); 45.günde ikinci grup lehine istatistiksel olarak anlamlı

iyileşme bulunmuştur (p<0,05). (Tablo12).

P>0,05

P<0,05

OMUZUN FONKSİYONEL DEĞERLENDİRMESİ:

Tablo 13: Birinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15. gün, 45. gün constant

ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve toplam skor

ortalama değerlerinin karşılaştırılması

Ort±Sd P değeriConstant-ağrı TÖ 5.00±3.24

15.gün 9.00±2.61 P<0.00145.gün 11.00±2.61 P<0.001

Constant-günlük yaşam aktiviteleri

TÖ 12.70±3.3115.gün 16.10±2.53 P<0.00145.gün 17.40±2.18 P<0.001

Constant-aktif eklem hareket açıklığı

TÖ 24.00±6.0515.gün 33.20±6.56 P<0.00145.gün 37.00±4.61 P<0.001

Constant-kuvvet TÖ 5.90±2.1515.gün 9.50±3.59 P<0.00145.gün 11.75±4.37 P<0.001

Constant-toplam skor

TÖ 47.60±11.4715.gün 67.90±11.98 P<0.00145.gün 76.20±11.73 P<0.001

Tablo 14: İkinci gruptaki hastaların tedavi öncesi, 15. gün, 45. gün constant ağrı,

günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve toplam skor ortalama

değerlerinin karşılaştırılması

Ort±Sd P değeriConstant-ağrı TÖ 5.75±4.06

15.gün 8.75±2.22 P<0.0145.gün 13.50±2.85 P<0.001

Constant-günlük yaşam aktiviteleri

TÖ 11.85±2.6215.gün 14.15±1.66 P<0.00145.gün 17.25±2.22 P<0.001

Constant-aktif eklem hareket açıklığı

TÖ 27.90±9.1815.gün 32.30±6.68 P<0.0145.gün 36.20±4.89 P<0.001

Constant-kuvvet TÖ 4.85±2.1115.gün 7.15±3.13 P<0.0145.gün 11.75±3.72 P<0.001

Constant-toplam skor

TÖ 50.45±12.7315.gün 61.85±11.02 P<0.00145.gün 78.70±11.35 P<0.001

A- AĞRI

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün

ortalama değerleri şekil 6’da görülmektedir.

0246810121416

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 6: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-ağrısının karşılaştırılması

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrıda, birinci grupta tedavi öncesine

göre 15.günde ve 45.günde çok ileri derecede anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001),

ikinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme bulunurken

(p<0,01), 45.günde çok ileri anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).

Tablo 15: İki grup arasında constant-ağrı ortalamasının karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 5.00±3.24 5.75±4.06 0,48315.gün 9.00±2.61 8.75±2.22 0,79445.gün 11.00±2.61 13.50±2.85 0,004

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki ağrıda, iyileşme yönünde iki grup

arasında 15.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamışken (p>0,05); 45.günde

istatistiksel olarak ikinci grup lehine ileri derecede anlamlı iyileşme bulundu (p<0,01).

(Tablo15).

P>0,05

P<0,01

B- GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki günlük yaşam aktivitelerinin tedavi

öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri Şekil 7’de görülmektedir.

02468101214161820

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 7: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-günlük yaşam

aktivitelerinin karşılaştırılması

Günlük yaşam aktivitelerinin değerlendirilmesinde her iki grupta tedavi öncesine göre

15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 13,

14).

Tablo 16: İki grup arasında constant-günlük yaşam aktiviteleri ortalamasının

karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 12.70±3.31 11.85±2.62 0,25215.gün 16.10±2.53 14.15±1.66 0,00445.gün 17.40±2.18 17.25±2.22 0,770

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki günlük yaşam aktivitelerinde iyileşme

yönünde; iki grup arasında 15.günde birinci grup lehine ileri anlamlı iyileşme sağlanırken

(p<0,01); 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 16).

C- AKTİF EKLEM HAREKET AÇIKLIĞI

P<0,01P>0,05

Aktif eklem hareket açıklığının tedavi öncesi, 15.gün ve 45.gün ortalama değerleri

şekil 8’de görülmektedir.

0510152025303540

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 8: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-aktif eklem hareket

açıklığının karşılaştırılması

Aktif eklem hareket açıklığının değerlendirilmesinde birinci grupta tedavi öncesine

göre 15.günde ve 45.günde çok ileri anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001); ikinci grupta

tedavi öncesine göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme saptanırken (p<0,01); 45.günde

çok ileri anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).

Tablo 17: İki grup arasında constant-aktif eklem hareket açıklığı ortalamasının

karşılaştırılması

Grup1(n=20)

Ort±Sd

Grup2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 24.00±6.05 27.90±9.18 0,22115.gün 33.20±6.56 32.30±6.68 0,67245.gün 37.00±4.61 36.20±4.89 0,514

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki aktif eklem hareket açıklığında

iyileşme yönünde; iki grup arasında 15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 17).

D- KUVVET

P>0,05 P>0,05

Kuvvet parametresinin tedavi öncesi, 15.gün ve 45.ortalama değerleri şekil 9’da

görülmektedir.

0

2

4

6

8

10

12

14

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 9: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-kuvvetinin

karşılaştırılması

Kuvvet değerlendirmesinde birinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve 45.günde

çok ileri derecede anlamlı iyileşmeler saptanırken (p<0,001); ikinci grupta tedavi öncesine

göre 15.günde ileri derecede anlamlı iyileşme bulunurken (p<0,01), 45.günde çok ileri

anlamlı iyileşmeler bulundu (p<0,001). (Tablo 13, 14).

Tablo 18: İki grup arasında constant-kuvvet ortalamasının karşılaştırılması

Grup1(n=20)

Ort±Sd

Grup2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 5.90±2.15 4.85±2.11 0,07915.gün 9.50±3.59 7.15±3.13 0,02745.gün 11.75±4.37 11.75±3.72 0,811

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içindeki kuvvet parametresinde iyileşme

yönünde; iki grup arasında 15.günde birinci grup lehine anlamlı iyileşme saptanırken

(p<0,05), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 18).

P>0,05

P<0,05

E- FONKSİYONEL OMUZ DEĞERLENDİRMESİ TOPLAM SKOR

Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde elde edilen toplam skorun tedavi öncesi,

15.gün ve 45.gün ortalama değerleri şekil 10’da görülmektedir.

0102030405060708090

TÖ 15.GÜN 45.GÜN

GRUP1GRUP2

Şekil 10: İki grubun tedavi öncesi, 15. gün ve 45. gün constant-toplam skorunun

karşılaştırılması

Toplam skor değerlendirildiğinde her iki grupta tedavi öncesine göre 15.günde ve

45.günde istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001). (Tablo 13, 14).

Tablo 19: İki grup arasında constant-toplam skor ortalamasının karşılaştırılması

Grup 1(n=20)

Ort±Sd

Grup 2(n=20)

Ort±Sd

P değeri

TÖ 47.60±11.47 50.45±12.73 0,61715.gün 67.90±11.98 61.85±11.02 0,06745.gün 76.20±11.73 78.70±11.35 0,481

Her iki grup arasında toplam skor bakımından tedavi öncesine göre 15.günde ve

45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). (Tablo 19).

P>0,05

P>0,05

TARTIŞMA

Çalışmamızda subakromial impingement sendromu tanısı almış hastalarda, egzersiz

ve medikal tedaviye ek olarak verilen lazer tedavisinin etkisinin olup olmadığını araştırmayı

amaçladık.

Çalışmamızda hastalarımızı randomize olarak iki gruba ayırdık. Birinci gruba,

lazer+egzersiz+medikal tedavi; ikinci gruba egzersiz+medikal tedavi uyguladık.

Çalışmamızdaki olguların yaş ortalamasını 49.125 yıl olarak bulduk. Birinci

grubun yaş ortalaması 49.55±7.43 yıl, ikinci grubun yaş ortalaması ise 48.70±10.73 yıl

idi.

Brox ve arkadaşlarının 125 hasta ile yaptıkları araştırmada, üç aydır rotator cuff

patolojisine sahip hastaların yaşlarının 18-66 yıl arasında değiştiğini belirtmiştir (71).

Karabulut, 50 subakromial sıkışma sendromlu hastanın ortalama yaşını 48.8 yıl

bulmuştur (40).

Çalışmamızda ki hastaların yaş ortalamasını literatür ile uyumlu bulduk (5, 21, 24, 45,

56, 72, 73).

Biz çalışmamızda her iki grupta ve ortalamada hastaların %60’ını kadın,

%40’ını erkek cinsiyet olarak bulduk. Her iki grupta 12 kadın ve sekiz erkek mevcuttu.

Çalışmamızda ki hastalarda kadın cinsiyet oranı yüksekti. Tespit ettiğimiz kadın

cinsiyeti hakimiyeti literatür ile uyumluydu (3, 5, 21, 24, 40, 56, 74).

Çalışmaya aldığımız hastalarımızın meslekleri; her iki grupta eşit olmak üzere

%50 ev kadını, %35 işçi, %15 emekli idi. 40 hastanın 20 si ev kadını, 14 ü işçi, altısı

emekli idi.

Çalışmamızda meslek açısından en fazla ev kadınlarını tespit ettik. İkinci sıklıkla

işçileri, üçüncü sıklıkla emeklileri tespit ettik. Çalışmamızda hiç memur yoktu. Çalışmamızda

riskli hareketlere daha fazla maruz kalınması nedeniyle tespit ettiğimiz ev kadını ve işçi

hakimiyeti, literatürle uyumlu bulundu (21, 24, 40).

Çalışmamızda her iki grupta ve ortalamada eşit olmak üzere %95 sağ el (38

hasta), %5 sol el (iki hasta) kullanıldığını tespit ettik. Toplamda etkilenen omuz %57.5‘i

sağ omuz (23 hasta), 42.5’i sol omuz (17hasta) idi. Birinci grubun %70’inde sağ omuz,

%30’unda sol omuz etkilenmişti. İkinci grubun %45’inde sağ omuz, %55’inde sol omuz

etkilenmişti. Birinci grupta dominant kullanılan tarafta etkilenme daha fazlayken, ikinci

grupta dominant olmayan tarafta etkilenmeyi daha fazla bulduk.

Quakish ve arkadaşları, 44 hastanın tamamının sağ elini kullanmasına rağmen, 22

hastanın sağ omuz, 21 hastanın sol omuz, bir hastanın ise her iki omuzununda etkilendiğini

tespit etmiş. Sonuçta dominant tarafın hastalanması yönünde önemli bir özellik taşımadığını

bildirmiştir (75).

Biz bu çalışmamızda dominant kullanılan el olarak sağ taraf hakimiyeti bulduk, bu

literatürle uyumluydu (21, 40, 73, 75, 76, 77). Etkilenen omuz birinci grupta dominant

kullanılan tarafta fazla bulundu; bunu etyolojide yer alan aşırı kullanma ve mikrotravmanın

dominant kullanılan tarafta daha çok olmasına bağladık (56). Bu bir kısım literatürle

uyumluydu (21, 40, 73). Ancak ikinci grupta etkilenen omuz dominant olmayan tarafta daha

fazlaydı, bunu da destekleyen literatür mevcuttur (76, 77). Non-dominant hakimiyet belki de

kondisyonsuzluğa bağlı impigement ortaya çıkması ile açıklanabilir.

Bizim çalışmamızda olguların % 5’i evre 1, % 42.5’i evre 2, % 52.5’i evre 3

olarak değerlendirilmiştir.

Literatürde çalışmaların çoğunda evreleme ile ilgili oranlama verilmemişken (24, 40,

73), bir kısmında belirli bir evredeki hastalar üzerinde çalışma yapılmıştır (21).

Bizim çalışmamızda başlatıcı neden olarak %37.5 travma, %22.5 tekrarlayan

hareketi tespit ederken, % 40 hastada başlatıcı neden bilinmiyordu.

Biz olguların çoğunda başlatıcı nedenin bilinmediğini tespit ettik. Bu literatürle

uyumlu olarak değerlendirildi (24, 40, 77).

Çalışmaya aldığımız tüm hastaların istirahat, hareket ve uykudaki ağrıları VAS ile

değerlendirildi. Tedavi öncesinde her iki grupta VAS’a göre en yüksek ağrı skoru sırasıyla;

uyku, hareket ve istirahat ağrısı olarak bulundu. Her iki grupta tedavi öncesi ağrı skoru

karşılaştırıldığında bu üç parametre açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır

(p>0,05).

Subakromial sıkışma sendromunda ağrı; hareketle (özellikle abduksiyon ve internal

rotasyonda) ve gece etkilenmiş omuz üzerine yatmakla artmaktadır (68). Bizim çalışmamızda

hareket ve gece ağrısının, istirahat ağrısından daha fazla olduğunu bulduk, bu literatür ile

uyumluydu.

İstirahat ağrısı, hareket ağrısı ve uykudaki ağrı tedavi öncesine göre

değerlendirildiğinde; her iki grupta kendi içerisinde 15.günde (p<0,001) ve 45.günde

(p<0,001) çok ileri derecede anlamlı iyileşme saptandı.

İki grup tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında; hareket ağrısı ve istirahat

ağrısı üzerine iyileşme yönünde 15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05). Uykuda ağrı üzerine iki grup tedavi öncesine göre

karşılaştırıldığında 15.gün istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamışken (p>0,05),

45.günde iyileşme yönünde ikinci grup lehine istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmuştur(p<0,05).

Lazer; biyostimulasyon ile hücresel metabolizmayı uyarır, kapiller ve arterioler

vazodilatasyon yaparak kan akımını arttırır, algotrofik sinir uçlarında ağrı eşiğini yükselterek

analjezik etki oluşturur (40).

Düşük enerjili lazer tedavisinin değişik yumuşak doku lezyonlarında etkinliğini

araştıran birçok çalışma birbirinden farklı sonuçlar ortaya koymaktadır.

Lazerin tıpta ilk araştırıldığı alan yara iyileşmesi olup; düşük enerjili lazerin, kollojen

sentezi, neovaskularizasyon ve fagositozu arttırarak yara metabolizmasını hızlandırdığı

bildirilmiştir (78, 79).

1989 yılında England ve arkadaşları supraspinatus ve bisipital tendinitli 30 hastaya,

Ga-As lazer (904nm, 5dk, haftada üç kez olmak üzere altı seans), naproksen sodyum

(550mg/gün, iki hafta boyunca) ve plasebo lazer tedavisi verdiler. Sonuçta , ağrı ve hareket

genişliğinin artmasında aktif lazerin, plasebo ve naproksen sodyuma üstün olduğunu

bulmuşlardır (80).

Klein ve arkadaşları, kronik bel ağrısı olan 20 hasta üzerinde yaptığı çalışmada; 10

hastaya lazer+egzersiz, 10 hastaya plasebo lazer+egzersiz tedavisi vermiş. İki grupta da

anlamlı düzelme olduğunu, ancak iki grup arasında anlamlı fark olmadığını bildirmiştir (81).

Konstantinoviç ve arkadaşlarının tenisçi dirseği olan 42 hasta üzerinde yaptıkları

çalışmada, düşük enerjili lazer ile lokal kortikosteroid enjeksiyonunun analjezik etkinliği

karşılaştırmışlar. İki tedavininde analjezik etkilerinin benzer olduğunu, kombine kullanımda

daha iyi bir analjezik etki sağlandığını bildirmişlerdir (82).

Çeliker ve arkadaşları karpal tünel sendromunda, lazer tedavisinin analjezik etkisinin

olduğunu bildirmişlerdir (83).

Simunoviç, miyofasial ağrı sendromlu 243 hastanın tetik noktaları üzerine düşük

enerjili lazer uygulayarak yaptığı çalışmada; rijitidete azalma, fonksiyonel iyileşme, spontan

ve hareket ile oluşan ağrıda azalma tespit etmiştir (84).

Saunders, 24 subakromial sıkışma sendromlu hasta üzerinde yaptığı çalışmada,

1.Gruba: Lazer (40mw galyum-arsenik diod lazer, 820 nm dalga boylu, 5000Hz frekanslı,

haftada üç kez üç dakika süreyle toplam dokuz tedavi)+Hasta eğitimi (semptomların

azaltılmasına yönelik kol kullanım şekli tavsiyeleri); 2.Gruba: Plasebo Lazer+Hasta eğitimi

vermiş. Üç hafta sonra yaptığı kontrollerde 1.grupta daha düşük ağrı, daha yüksek kas gücü ve

daha düşük hassasiyet saptamıştır (85).

Lambrechtsen ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada; osteoartrit, romatoid artrit,

fibrozit, servikal disk hernisi , lomber disk hernisi, jeneralize tendinit , bursit ve sprainlerde en

çok tercih edilen tedavi yöntemlerini araştırmış. En fazla kısa dalga, hot pack, ultrason ve

lazerin kullanıldığını saptamıştır (86).

Non-steroid antiinflamatuar ilaçlar subakromial sıkışma sendromu tedavisinde yaygın

olarak kullanılmaktadır (14, 56).

Morrison, günde 150 mg indometazin ve germe, güçlendirme programı içeren egzersiz

tedavisiyle %67 oranında yeterli sonuç aldığını bildirmektedir (73).

Yelkovan, kırk subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptığı çalışmada, manyetik

alan+egzersiz tedavisi grubu ile egzersiz tedavisi grubu arasında ağrı, eklem hareket açıklığı

ve constant skoru bakımından iyileşme yönünde anlamlı fark olmadığı sonucuna varmıştır

(21).

Çalışmamızda tedavi öncesine göre ağrıda her üç parametrede iki grupta da 15.gün ve

45.gün iyileşme tespit ettik. Ancak uykuda ağrı üzerine 45.gün sadece egzersiz alan grubun

daha anlamlı iyileştiğini gördük.

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan ağrıda, tedavi öncesinde iki

grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05). Birinci

grupta tedavi öncesine göre 15.gün(p<0,001) ve 45.gün(p<0,001) çok ileri anlamlı iyileşme

saptanmıştır. İkinci grupta ise tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,01) düzeyinde ileri

derecede anlamlı iyileşme saptanırken , 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede

anlamlı iyileşme bulunmuştur.

Fonksiyonel değerlendirme içinde yer alan ağrıda, tedavi öncesine göre iyileşme

yönünde iki grup karşılaştırıldığında, 15.günde istatistiksel olarak anlamlı fark

saptanmamışken (p>0,05), 45.günde ikinci grup lehine istatistiksel olarak ileri derecede

anlamlı fark bulunmuştur (p<0,01).

Brox ve arkadaşları, terapötetik egzersiz ve lazer tedavisinin etkilerini karşılaştırdıkları

çalışmalarında , üç ile altı ay içinde ağrı, işlev ve hareket alanı açısından plasebo lazer

tedavisiyle karşılaştırıldığında belirgin bir ilerleme görmüştür. İkibuçuk yıllık dönemde

terapötetik egzersiz lazerle kıyaslandığında düşük ağrı ve daha iyi fonksiyonel iyileşme

kaydetmiştir (85).

Yelkovan çalışmasında egzersiz grubunda hareketle olan ağrıda belirgin bir iyileşme

olduğunu, uykuda ağrı ve istirahat ağrısında ise iyileşme yönünde manyetik alan tedavisi alan

grubla belirgin bir fark olmadığını bildirmektedir (21).

Çalışmamızda iki grup arasında ağrıda 15.gündeki iyileşmede anlamlı fark

saptamadık, ancak 45.günde sadece egzersiz alan grupta iyileşmeyi daha iyi bulduk.

Aktif eklem hareket açıklığı değerlendirildiğinde, iki grup arasında tedavi öncesinde

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır. (p>0,05). Birinci grupta tedavi öncesine göre

15.günde (p<0,001)düzeyinde ve 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri anlamlı iyileşme

saptanmıştır. İkinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,01) düzeyinde ileri derecede,

45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede anlamlı iyileşme bulunmuştur.

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan aktif eklem hareket

açıklığında iyileşme yönünde her iki grup tedavi öncesine göre karşılaştırıldığında,

tedavinin 15.günü ve 45.günü istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Vecchio ve arkadaşları, subakromial sıkışma sendromlu 55 hasta üzerinde yaptıkları

çalışmada: 1.Gruba: Lazer (5000Hz frekans, 830nm dalga boyu, 30mw galyum-arsenik diod

lazer,10dk/günde haftada iki defa sekiz hafta süresinde toplam dokuz tedavi)+Denetimli

Egzersiz, 2.Gruba: Plasebo Lazer+Denetimli Egzersiz verdi. Ayrıca her iki gruba sarkaç

egzersizi ve ROM için duvar tırmanma egzersizi verdi. İki grup arasında ağrı, işlev ve aktif

eklem hareket alanı bakımından belirgin bir fark bulmamıştır (85).

Ellman çalışmasında subakromial sıkışma sendromu tedavisinde rölatif istirahat,

antiinflamatuar ilaç tedavisi, fizik tedavi ve rotator manşeti güçlendirme egzersizleri ile

başarılı sonuçlar aldığını bildirmektedir (87).

Hawkins ve Abrams aktivitenin modifikasyonu, nazik ROM, germe ve güçlendirme

programını içeren bir tedavi programı önermişlerdir (42).

Terapötik egzersize yönelik yapılan pek çok deneyde çeşitli kombinasyonlardaki

uzatma, güçlendirme, aktif hareket alanı, yumuşak doku mobilizasyonları ve masaj önceki ve

sonraki değişimlere yönelik grup içi analiz yapılmıştır. Sonuçta bu çeşit terapötetik egzersiz

programlarının genelde ağrıyı azaltma, omuz hareket alanını arttırma ve müdahale öncesi ve

sonrası omuz işlevi kendi-bildirimlerinde etkili olduğunu göstermiştir (85).

Çalışmamızda tedavi öncesine göre her iki grup kendi içinde 15.gün ve 45.gün anlamlı

derecede iyileşme göstermiştir. Ancak karşılaştırıldıklarında 15.gün ve 45.gün anlamlı fark

bulunmamıştır.

Çalışmamızda omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan günlük yaşam

aktiviteleri açısından tedavi öncesinde iki grup karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı

fark bulunmamıştır (p>0,05). İki grupta da kendi içerisinde tedavi öncesine göre 15.günde

(p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) çok ileri anlamlı iyileşmeler saptanmıştır.

Günlük yaşam aktivitelerindeki iyileşme her iki grupta tedavi öncesine göre

karşılaştırıldığında, 15.günde birinci grup lehine istatistiksel olarak ileri derecede

anlamlı fark bulunmuşken (p<0,01), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmamıştır (p>0,05).

Ludewig ve Borstad, baş üzeri aktivitelere maruz kalan işçilere on haftalık ev egzersiz

programı verdiler.Bu işçilerin müdahale görmeyen işçilerle kıyaslandığında daha düşük

çalışmaya bağlı ağrı, daha düşük çalışmaya bağlı işlevsizlik ve daha yüksek kendi-bildirimli

omuz işlevi ile tercih edilebilir şekilde cevap verdiklerini bulmuşlardır (42).

Çalışmamızda günlük yaşam aktivitelerinin tedavi öncesine göre her iki grupta kendi

içerisinde 15.gün ve 45.gün anlamlı iyileşme gösterdiğini tespit ettik. İki grup

karşılaştırıldığında 15.günde lazer grubunda iyileşmenin anlamlı derecede daha fazla

olduğunu ancak 45.günde anlamlı fark olmadığını gördük.

Omuzun fonksiyonel değerlendirmesi içerisinde yer alan kuvvet parametresi tedavi

öncesinde karşılaştırıldığında iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır

(p>0,05). Birinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde (p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) çok

ileri anlamlı iyileşme saptanmışken, ikinci grupta tedavi öncesine göre 15.günde

(p<0,01)düzeyinde ileri derecede anlamlı, 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri derecede

anlamlı iyileşme bulunmuştur.

Fonksiyonel değerlendirme içerisindeki kuvvet parametresi tedavi öncesine göre

iki grup karşılaştırıldığında, 15.günde birinci grup lehine anlamlı iyileşme saptanmışken

(p<0,05), 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Lori A.Michener ve arkadaşları, subakromial sıkışma sendromunda rehabilitasyonun

etkisini inceledikleri sistematik bir araştırmada; terapötik egzersizlerin tedavi yokluğunda ya

da plasebo tedavi karşısında etkili bir müdahale olduğu sonucuna varmıştır. Ancak optimal

egzersiz rejiminin ne olacağı, frekansı ve yoğunluğu ile bu egzersizlerin ev egzersiz yada

uzman hekim denetimindeki egzersiz programı mı olacağı konusunda belirsizlik olduğu

sonucuna varmıştır (85).

Karabulut, elli subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptığı çalışmada

ultrason+egzersiz grubu ile lazer+egzersiz grubunu karşılaştırmış. İki grupta da tedavi

öncesine göre 10.gün ve 20.gün ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif hareket açıklığı ve

kuvvet üzerine olumlu etkileri gözününe alarak yararlı bulmuş, ancak iki grup

karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulamamıştır (40).

Brox ve arkadaşları; üç aylık, altı aylık ve iki buçuk yıllık dönemlerde cerrahi

müdahale ile terapötik egzersiz arasında benzer sonuçlar bulmuşlardır (85).

Çalışmamızda tedavi öncesine göre kuvvet parametresinde her iki grupta 15.günde ve

45.günde anlamlı düzeyde iyileşme olduğunu tespit ettik.15.günde ki iyileşmenin lazer

grubunda daha iyi olduğunu , 45.günde ise gruplar arasında anlamlı fark olmadığını tespit

ettik.

Tüm bu parametrelerin (ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı,

kuvvet) toplanması ile elde edilen toplam Constant skoru açısından tedavi öncesinde iki grup

karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır.(p>0,05). Her iki grup kendi

içerisinde iyileşme bakımından toplam constant skorunda tedavi öncesine göre 15.günde

(p<0,001) ve 45.günde (p<0,001) düzeyinde çok ileri anlamlı iyileşme göstermiştir.

Toplam Constant skoru tedavi öncesine göre iki grup karşılaştırıldığında

15.günde ve 45.günde istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0,05).

Karabulut çalışmasında lazer alan grupta Constant skorunun tedavi öncesine göre

10.gün ve 20.gün anlamlı iyileşme gösterdiğini bildirmiştir (40).

Akman konservatif tedaviye aldığı subakromial sıkışma sendromlu hastaların tedavi

öncesi ortalama 48,2 olan Constant skorunun tedavi sonrasında 84,3‘e çıktığını bildirmiştir

(88).

Lori A.Michener; subakromial sıkışma sendromlu hastalar için rehabilitasyonun

tesirliliği üzerine yaptığı sistematik bir araştırmada; düşük seviyeli lazer tedavisinin

subakromial sıkışma sendromlu hastalarda tek başına uygulandığında plasebo ile

karşılaştırıldığında daha faydalı olduğu, aktif hareket alanı egzersizlerine yönelik terapötetik

uygulama ile kombine kullanıldığında lazer terapisinin ağrıyı azaltma ve işlevi arttırmada

herhangi bir ek katkısı olmadığı kanaatine varmıştır. Aynı araştırmada lazer tedavisinin;

eklem mobilizasyonu ile kombine veya tek başına uygulanan terapötetik tedavi rejimlerinin

yanında bir faydası olup olmadığının bilinmediğini belirtmiştir (85).

Taşçıoğlu ve arkadaşları elliyedi subakromial sıkışma sendromlu hasta ile yaptıkları

çalışmada, hastaları iki gruba ayırdılar. 1.Gruba: Tens+Ultrason+Hotpack; 2.Gruba: Bu

tedavilere ek olarak düşük doz lazer (10mw, 780nm, infrared Ga-As-Al lazer 10 dakika

süreyle haftanın beş günü üç hafta) uygulandı. Her iki gruba egzersiz verildi. Etkilenen

omuzun rölatif istirahati için o taraf kolunu günlük aktiviteleri içinde, özellikle baş

seviyesinden yukarıda kullanmaması önerildi. Tedavi öncesine göre tedavi sonrası ve altıncı

ayda VAS ve Constant skoru ile yapılan değerlendirmede iki grupta da anlamlı iyileşmelerin

olduğu ancak iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir

(5).

Omuzun fonksiyonunu ölçmek için kullandığımız Constant Skalasının ; ağrı, günlük

yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvet parametrelerini içeren iyi bir

fonksiyon belirleyicisi olduğu çeşitli yazarlarca belirtilmiştir (53,56,70). Aynı zamanda

Constant skorlaması ; cerrahi tedavi, konservatif tedavi ve yaralanma sonrası omuz

hastalarının takibinde kullanılan uygulaması kolay,ucuz ve güvenilir bir yöntemdir (70).

Çalışmamızda tedavi öncesi constant skorunun her iki grupta kendi içerisinde

iyileşme yönünde 15.günde ve 45.günde anlamlı artış gösterdiğini bulduk. İki grup

karşılaştırıldığında ise 15.günde ve 45.günde anlamlı fark olmadığını tespit ettik.

Constant içerisinde yer alan dört parametreden, kuvvet ve günlük yaşam aktiviteleri

açısından 15.günde birinci grup lehine, fonksiyonel değerlendirme içerisinde yeralan ağrıda

ve uykuda ağrıda 45.günde ikinci grup lehine iyileşme saptadık. 15.gün ve 45.günde istirahat,

hareket ağrısında ve aktif eklem hareket açıklığında anlamlı fark saptamadık.

Sonuç olarak, her iki grupta kendi içerisinde tedavi öncesine göre 15.günde ve

45.günde anlamlı iyileşme göstermiştir. İki grup karşılaştırıldığında omuzun fonksiyonel

durumunu yansıtan constant skoru bakımından 15.gün ve 45.gün anlamlı fark olmadığını

gördük.

Çalışmamızda subakromial sıkışma sendromu tedavisinde; egzersiz ve ilaç tedavisi

yanında verilecek lazer tedavisinin iyileşme yönünde ilave yarar sağlamadığı sonucuna

vardık.

SONUÇ

Subakromial sıkışma sendromu tanısı konulan 40 hastada yaptığımız randomize

kontrollü çalışmada, hastalar iki gruba ayrıldı. Birinci gruba lazer+egzersiz+medikal tedavi;

ikinci gruba egzersiz+medikal tedavi uygulandı. Aşağıda belirtilen sonuçlara varılmıştır.

İstirahat ağrısında, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel

olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).

Hareket ağrısında, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel

olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).

Uykuda ağrıda, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün istatistiksel

olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur (p<0,001).

Fonksiyonel omuz değerlendirmesinde tüm parametrelerden elde edilen toplam

constant skor değerlendirildiğinde, her iki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.gün

istatistiksel olarak anlamlı iyileşme bulunmuştur(p<0,001).

İki gruba da verilen tedaviler, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde

ağrı, günlük yaşam aktiviteleri, aktif eklem hareket açıklığı ve kuvvet üzerine faydalı

bulunmuştur.

Subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde iyileşme üzerine lazerin,

egzersiz ve medikal tedaviye karşı ilave bir yarar sağlamadığı görülmüştür.

ÖZET Prospektif randomize kontrollü çalışmamızda, subakromial sıkışma sendromunun

konservatif tedavisinde; egzersiz ve ilaç uygulamaları ile beraber verilen lazer tedavisinin

etkinliğini ve kontrol grubuna üstünlüğü olup olmadığını araştırmayı amaçladık.

Polikliniğe omuz ağrısı şikayeti ile başvuran ve subakromial sıkışma sendromu tanısı

konulan 40 hastayı randomize olarak iki gruba ayırdık. Birinci gruba; lazer ( 904nm dalga

boyunda infrared Ga-As lazeri 20dk/gün toplam 10 seans), egzersiz ve ilaç ( naproksen

sodyum 1100mg/gün) tedavisi verildi. İkinci gruba, birinci gruptan farklı olarak lazer tedavisi

verilmedi. İki grupta da hastalardan sıcak-soğuk uygulama yapmaları ve gerektiğinde

parasetamol 500mg/gün almaları istendi.

İki grupta tedavi öncesine göre 15.gün ve 45.günde; ağrı, günlük yaşam aktivitleri,

aktif eklem hareket açıklığı, kuvvet ve constant skoru açısından anlamlı iyileşme saptandı.

İki grup arasında 15.gün ve 45.gün constant toplam skor bakımından anlamlı fark

bulunmadı.

Lazerin, subakromial sıkışma sendromu konservatif tedavisinde egzersiz ile beraber

verilen ilaç uygulamalarına karşı üstünlüğü bulunmadı.

KAYNAKLAR

1. Akgün K: Omuz ağrıları. In: Tüzün F, Eryavuz M, Akaırmak Ü. Hareket Sistemi

Hastalıkları. Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti, İstanbul, 193-210, 1997.

2. McClure P.W., Bialker J., Neff N., Williams G., Karduna A.: Shoulder Function and 3-

Dimensional Kinematics in People With Shoulder Impingement Syndrome Before and After a

6-Week Exercise Program. Physical Therapy Volume 84, Number 9, September 2004.

3. Yishay A.B, Zuckerman J.D, Gallagher M.: Pain inhibition of shoulder strength in patients

with impingement syndrome. Orthopedics.Vol:17, Number 8, 1994.

4. Butters K.P., Rockwood C.A.: Office Evaluation and Management of the Shoulder

Impingement Syndrome. Orthopedic Clinics of North America- Vol 19, No 4, October 1988.

5. Taşçıoğlu F., Dalkıran İ.,Öner C.: Parsiyel Supraspinatus Tendon Rüptürü Olan

Subakromiyal Sıkışma Sendromlu Hastalarda Düşük Doz Lazer Tedavisinin Etkinliği. Türk

Fiz Tıp Rehab Derg. 49(6):18-22, Aralık 2003.

6. Oğuz H: Omuz ağrıları. In: Oğuz H. Ed. Romatizmal ağrılar. Atlas Tıp Kitabevi. Konya,

1992: 73-101.

7. Dalton S.E.: The Shoulder .In: Klippel J.H., Dieppe P.A.(Ed) Rheumatology. Second

Edition Mosby- Year Book. Volume1, Section 4:7.1-7.14, 1998.

8. Hoppenfeld S: Physical Examination of the Spine and Extremities, 7-46, 1976.

9. Jobe CM: Gross Anatomy of the Shoulder. In: Rockwood and Matsen. Second Edition.

W.B.Saunders Company. Volume 1, Chapter 2,34-97, 1998.

10. Diamond W.: Upper Extremity: Shoulder.In:Myers R.S.(Ed), Manuel of Physical Therapy

Practice. W.B. Saunders Company-Philadelphia. Chap.30:789-838, 1995.

11. Kyung won chung. Anatomi Board Review Serisi. 3.Baskı. 1998.

12. Mudge, M.K, Wood, W.E., Frykman, G.K.: Rotator cuff tears associated with os

acromiale. J.Bone and Joint Surg. 66-A(3):427-429, 1984.

13. Hurley J.A.: The Upper Extremity in Sports Medicine Chapter 2. The J.V.Mosby

Company, 1990.

14. Neer, C:S: İmpingement lesions. Clin Orthop. 173:70-77, 1983.

15. Soslowsky L.J, Carpenterr J.E, Bucchieri J.S.: The rotator cuff, part I. Orthop Clinic of

North America. Vol., Number, 243-268, 1997.

16. Tythrleigh- Strong G., Hirahara A.: Rotator cuff disease. Current Opinion in

Rhemautology 13:135-145, 2001.

17. Cyprien J.M., Vasey H.M.: Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the

normal shoulder and in recurrent anterior dislocation. Clin Orthop.175:8-17, 1983.

18. Sarrafian S.K.: Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop. 173:11, 1983.

19. Peat M. Functional anatomy of the shoulder complex. Phys Ther.66:1855-1865, 1986.

20. Petersson CJ. Degeneration of the acromion claviculer joint. Acta Orthop Scand. 54: 434-

438, 1983.

21. Yelkovan M.: Subakromial Sıkışma Sendromunda Manyetik Alan Tedavisinin

Etkinliğinin Araştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul 1998.

22. Magee D.J. Orthopedic Physical Assesment. Saunders, Fourth Edition, Philadelphia. Chap

5: 207-319, 2002.

23. Neer, C.S.II., Shoulder Reconstruction, WB Saunders Comp. Philadelphi, 1990.

24.Conger M.:Subakromial Sıkışma Sendromuun Konservatif Tedavisinde Mobilizasyon

Egzersizlerinin Etkinliğinin Araştırılması. Uzmanlık Tezi. İstanbul 2003.

25. Aksoy C.: Manipulatif Tedavi. İn: Oğuz H.(Ed) Tıbbi Rehabilitasyon. Nobel Tıp

Kitabevi, İstanbul.219-240, 1995.

26. Çalış M., Akgün K., Birtane M.: Diagnostic values of clinical diagnostic tests in

subacromial impingement syndrome. Ann Rheum Dis. 59:44-47, 2000.

27. Magee D.J., Reid D.C.: Shoulders injuries.In: Magee D.J.(Ed), Athletic Injuries and

Rehabilitation W.B.Saunders Company Phyladelphia. Section 4, Chap 26:509-542, 1996

28.Daniels L., Worthinghom C.: Muscle Testing (techniques of manuel examination) p: 90-

117 W.B. Sounders Company Philadelphia, 1980.

29. Demirhan M., Göksan M.A.: Omuz eklemi biomekaniği ve kas kontrolü. Acta Orthop

Traumatol Turc 27,212-217, 1993

30. Irragang JJ. Anatomy and biomechanics of the shoulder.In: Pittsburgh University internet

education. Available from: URL: http: // www.pitt.edu/ super 1/ lecture/ lee 2701/001. htm.

31. Valle CDJ, Rokito AS, Birdzell MG, Zuckerman JD. Biomechanics of the shoulder. In:

Nordin M, Frankel VH, eds. Basic biomechanics of the musculoskeletal system. 3 rd ed.

Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2001.p.318-34

32. Özcan A: Omuz İmpingement Sendromunda Soğuk ve Laser Tedavisinin

Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, İzmir, 1995.

33. Akıncı K, Elhan A. Anatomi 1.cilt. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yayınları

Ankara, 1995.

34. Sporcularda Omuz Sorunları. 33.Geleneksel Çubukçu sempozyum kitapçığı. Bursa, 2003.

35. Tüzün F. Soğuk tedavisi. İn.(Ed: Sarı H, Tüzün Ş,Akgün K): Hareket sistemi

hastalıklarında fiziksel tıp yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevi. 81-87, 2002.

36. Bonafede RP, Bennet RM: Shoulder pain. Postgraduate Med 82(1) 185-189, 1987.

37. İanotti J.P.: Rotator Cuff Disorders, evaluation and treatment. Park Ridge 3, American

Academy of Orthopedic Surgeons, 1991.

38. Miniaci A., Fowler P.J.: İmpingement in the athlete. Clin.Sports Med. 12:91-110, 1993

39. Matsen 3 F.A., Arntz C.T.: Subacromial İmpingement. The Shoulder W.B. Sounders

Company Philadelphia, Volume 2, Chap 15, 1990.

40. Karabulut İ.Ç.: Subakromiyal Sıkışma Sendromunun Tedavisinde Lazer ve Ultrason.

Uzmanlık Tezi. İstanbul 1999.

41. Greenfield B., Catlin P.A, Coats P.W.: Posture in patients with shoulder overuse injuries

and healthy individuals. JOSPT. Vol 21. Number 5, 287-294, 1995.

42. Hawkins RJ., Abrams JS: İmpingement Syndrome in the Absence of Rotator Cuff Tear

(Stage 1 and 2). Orthop.Clin.North.Am.: 18:373-382, 1987.

43. Akgün K: Subakromial sıkışma sendromu. Lokomotor.5:10-13, 1998.

44. Neer CS II. Cuff tears, biceps lesions and impingement. In: Neer CS II. ed. Shoulder

Reconstruction, Philadelphia, WB Saunders, 41-142, 1990.

45. Bang M.D., Deyle G.D.: Comparison of Supervised Exercise With and Without Manuel

Physical Therapy for Patients With Shoulder İmpingement Syndrome. Journal of Ortopaedic.

Sports Physical Therapy. 30(3). 126-137, 2000.

46. FU, F.H, Harner C.D., Klein A.H.: Shoulder impingement syndrome. Clin Orthop and

R.Research. Number 269, August 1991.

47. Wolin P.M, Tarbet J.A.:Rotator cuff ınjury: Addressing overhead overuse. The Physician

and Sportsmedicine. Vol 25, Number 6, 1997.

48. Neer II CS, Welsh RP.The shoulder in sports. Orthop Clin North Am 8:583-5, 1977.

49. Conroy D.E, Hayes K.W: The Effect of Joint Mobilization as a Component of

Comprehensive Treatment for Primary Shoulder İmpingement Syndrome. JOSPT Volume 28.

Number 1,3-13, July 1998.

50. Bowling R.W., Rockar P.A.: Examination of the shoulder complex. Physical Therapy

66(12):1866-1877, 1986.

51. Drakeford M.K., Quin M.J.:A Comparative study of ultrasonography and artrography in

evaluation of the rotator cuff. Clin Orthop. 253:118-122, 1990.

52.Demirhan M., Akman Ş., Akalın Y.Rotator manşet patolojilerinde ultrasonografik tanı.

Acta Orthop Traumatol Turc 28, 177-180, 1994.

53. Çalış M:Subakromial sıkışma sendromunda klinik tanı testlerinin tanısal değeri. Uzmanlık

tezi, İstanbul, 1998.

54. Zlatkin MB, Ianotti JP, Roberts MC,Esterhai JL: Rotator cuff tears: Diagnostic

performance of MRG imaging. Radiology.172:223-229,1989.

55. Sarpel T.: Omuz Ağrısı. In:(Ed:Beyazova M, Kutsal Y.G): Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon.

Cilt:2,1437-1448, 2000.

56. Akyüz K: Kronik subakromial sıkışma sendromunun konservatif tedavisinde ultrasonun

etkinliği. Uzmanlık tezi.İstanbul, 1993.

57. Mantone J.K, Burkhead W.Z., Noonan J.: Nonoperative Treatment of Rotator Cuff Tears.

Ortho.Clin.North.America. Vol 31, Number 2, april 2000.

58. Koyuncu H. Yüzeyel Isıtıcılar. In(Ed:Sarı H, Tüzün Ş, Akgün K): Hareket sistemi

hastalıklarında fiziksel tıp yöntemleri. Nobel Tıp Kitabevi. 43-50, 2002.

59. Akyüz G.: Transkutan Elektrik Sinir Stimülasyonu: İn(Ed: Tuna N) Elektroterapi. Nobel

Tıp Kitabevi. 163-176, 2001.

60. Alp Kalyon T.: Ultrason. İn:(Ed:Tuna N) Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi.129-140,

2001

61. Kleinkort J.A., Wood F.: Phonophorezis with 1 percent versus 10 percent hydrocortisone.

Phys.Ther. 55:1320-1324, 1975.

62. Reid D.C.:Physical Modalities in: Sports injury Assesment and Rehabilitation Vol 3:31-

63, 1992.

63. Rodger J.A., Crosby L.A.: Rotator Cuff Disorders. American Family Physician. 127-134

July, 1996.

64. Burkhead W.Z., Rockwood C.A.: Treatment of instability of the shoulder with an exercise

program. J.Bone and joint surg. 74-A(6):890-896, 1992.

65. Akgün K.Lazer.In: Hareket Sistemi Hastalıklarında Fiziksel Tıp Yöntemleri.(Ed: Sarı

H.,Tüzün Ş., Akgün K.) 73-81. Nobel Tıp Kitabevleri 2002.

66. Mert G: Lazer ışını özellikleri ve uygulama sahaları. Fizyoterapi Rehabil Dergisi.1:47-52,

1986.

67. Rockwood C.A, Lyons F.R: Shoulder impingement syndrome: Diagnosis, radigraphic

evaluation and treatment with a modified Neer acromioplasty, The J.of Bone and Sur. 75-

3:409-423, 1993.

68. Demirhan M., Akman Ş., Kılıçoğlu Ö., Akalın Y. Subakromial sıkışma sendromları ve

cerrahi tedavisi. Acta Orthop Traumatol Turc 30,11-17, 1996.

69. Bartolozzi A., Andrychik D.: Determinants of outcome in the treatment of rotator cuff

disease. Clin Orthop.308:90-97, 1994.

70. Constant C.R., Murley A.H.G.: A clinical method of functional assesment of the shoulder.

Clin.Orthop.214: 160-164, 1987.

71. Brox J.I.: Arthroscopic surgery compared with supervized exercises in patient with rotator

cuff disease (stage II impingement syndrome). BMJ 307(9), 889-903, 1993.

72. Blair B., Rokito A.S.: Efficacy of injections of corticosteroids for subacromial

impingement syndrome. J.Bone and Joint Surg. 78-A(11):1685-1689, 1996.

73. Morrison D.S., Frogameni A.D., Woodworth P .: Non-Operative Treatment of

Subacromial Impigement Syndrome. J Bone Joint Surg Am.79:732-737, 1997.

74. Arıcalı YE, Yücel K, Aksoy C, Kozakçıoğlu M: Omuz yumuşak doku romatizmalarının

tedavisinde değişik fizik tedavi kombinasyonlarının uygulanması ve alınan sonuçlar. Fizik

Tedavi Rehabilitasyon Dergisi. 15:194-199, 1991.

75. Qakish İ, Öncel A, Berker E, Aksoy C: Omuzun eklem dışı hastalıklarında klinik

özellikler. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi. 11:107-116, 1975.

76. Patriquin David.A, Jones J.M: Articulatory Techniques. İn.Ward R.C(Ed) Foundations for

Osteopathic Medicine.Williams-Wilkins.Baltimore, Maryland.765-780, 1997

77. Wirth M.A., Basamania C.: Nonoperative management of full-thickness tears of the

rotator cuff. Orthop Clinics of North America 28(1): 59-67, 1997.

78. Goldman L: Effects of new laser systems on the skin. Arch Derm. 180:390-393, 1973

79..Yoleri Ö, Kumkumoğlu U, Yoleri L, Bircan Ç: Yara iyileşmesinde kesikli galvanik akım,

lazer ve konvansiyonel yara bakımının karşılaştırılması. Ege Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

Dergisi.3:103-106, 1997.

80. England S, Forrell AJ, Coppock JS: Low Power Laser Therapy of Shoulder Tendonitis.

Scand J Rheumatology.18:427-431, 1989.

81. Klein RG, Eek BC: Low-energy laser treatment and exercise for chronic low back pain:

Rouble blind controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 71:34-37, 1990.

82. Konstantinoviç LJ, Antonic M: Combination of low level laser therapy and local

ınfiltratıon ın treatment of tennıs elbow. 2. Mediterranean Congress of Physical Medicine and

Rehabilitation. Valencia-Spain. 20-23 Mayıs, 1998.

83. Çeliker R., Gökçe K.Y., Arı Ç., Kerem M: Effect of laser therapy in carpal tünnel

syndrome. J.Rheum Med Rehab, 4(2):83-87, 1993.

84. Matsen III FA, Bonica JJ, Franklin J. Pain in the shoulder, arm and elbow. In: Bonica

JJ.ed.The Management of Pain.Philadelphia: Lea and Febiger, 906-923, 1990.

85. Michener L.A., Walsworth M.K., Burnet E.N.: Effectiveness of Rehabilitation for Patients

with Subacromial Impingement Syndrome. Journal of Hand Therapy, 17(2), Apr-Jun, 2004.

86. Lambrechtsen J, Sorensen HG, Frankild S, Rasmussen G: Use of thermothrapy,

ultrasound and laser by practising physiotherapists. Physiotherapists choice of treatment.

Odense Sygeus, 154(21):1478-1481, 1992.

87. Ellman H.: Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Clin Orthop. 254:64-

74, 1990.

88. Akman Ş., Demirhan M., Akalın Y.: Subakromial sıkışma sendromunda konservatif

tedavi metodu ve sonuçlarımız. Acta Orthop.Traumatol. Turc 27, 239-242, 1993.