ACADEMIA DE STUDII ECONOMICE

Profesor coordonator,Asist. univ. drd. Oana Matilda Abaluta

Student: Seria C, Grupa 247, Anul 3

Management-AdministratiePublica2008

Cuprins

1. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN ROMANIA.

Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din Romania.

2. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA.

Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din Republica Moldova (generalizat la nivelul repubicii si particularizat in orasul Chisinau).

3. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN SUA.

Analiza SWOT a Serviciilor de Sanatate Publica din SUA.

4. RECOMANDARI PENTRU SISTEMUL PUBLIC DE SANATATE DIN ROMANIA.

5. CONCLUZII.

6. BIBLIOGRAFIE.

1. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN ROMANIA

Ministerul Sănătăţii Publice aplică strategia şi politica Guvernului în domeniul asigurării sănătăţii populaţiei şi răspunde de realizarea reformei în sectorul sanitar. Ministerul Sănătăţii Publice organizează, coordonează, îndrumă activităţile pentru asigurarea sănătăţii populaţiei şi acţionează pentru prevenirea şi combaterea practicilor care dăunează sănătăţii.

Ministerul Sanatatii Publice urmareste imbunatatirea starii de sanatate a populatiei si realizarea un sistem de sanatate modern si eficient, compatibil cu sistemele de sanatate din Uniunea Europeana, pus permanent in slujba cetateanului.

ANALIZA MEDIULUI INTERN

Conducerea Ministerului Sănătăţii Publice se exercită de către ministrul sănătăţii publice este ajutat de 3 secretari de stat, un subsecretar de stat, un secretar general şi de un secretar general adjunct.

În conformitate cu prevederile HG 548/2007 pentru modificarea şi completarea Hotărârii Guvernului nr. 862/2006 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, în componenţa Ministerului Sănătăţii Publice se regăsesc 10 structuri care funcţionează la rang de direcţie generală sau direcţie, după cum urmează:

Direcţia generală organizare, resurse umane, dezvoltare profesională şi salarizare,

Direcţia juridică,

Direcţia farmaceutică,

Direcţia generală politici, strategii şi managementul calităţii în sănătate,

Autoritatea de sănătate publică,

Inspecţia sanitară de stat,

Agenţia naţională de programe,

Direcţia logistică, administrativ, relaţii publice şi mass-media,

Direcţia generală buget şi credite externe

Direcţia generală relaţii externe şi afaceri europene.

La nivelul fiecărei structuri în parte, conducerea este asigurată de către un director

general sau un director care reprezintă instituţia atât în relaţiile intraistituţionale, cât şi în

relaţiile interinstituţionale şi cu terţii. Structurile pot fi organizate pe

compartimente/servicii sau compartimente şi servicii.

Statul de funcţii al Ministerului Sănătăţii Publice prevede un număr total de 285 de

posturi din care:

- 221 posturi de funcţionari publici;

- 31 posturi cu contract individual de muncă;

- 28 posturi personal pe cabinetele demnitarilor;

- 5 posturi demnitari din care 1 post ministru, 3 posturi de secretari de stat şi un

post de subsecretar de stat.

De asemenea, dintr-un număr de 192 de posturi, 53 sunt ocupate de către bărbaţi şi 139 de către femei. În Ministerul Sănătăţii Publice există 157 angajaţi şi demnitari cu studii superioare şi 39 cu studii medii (la fiecare dintre cele două categorii s-a luat în considerare persoana întrucât există şi posturi ocupate cu jumătate de normă).

Ministerul Sănătăţii Publice deţine în teritoriu, la nivelul fiecărui judeţ, servicii publice deconcentrate cu personalitate juridică ce poartă denumirea de autorităţi de sănătate publică.

Autorităţile de sănătate publică care pun în aplicare politica şi programele naţionale de sănătate publică pe plan local, identifică problemele locale prioritare de sănătate publică, elaborează şi implementează acţiuni locale de sănătate publică.

În autorităţile de sănătate publică există un număr de 3907 de funcţionari publici, 1833,5 personal cu contract individual de muncă, precum şi un număr de 276 de posturi vacante.

Institutele sau centrele de sănătate publică sunt instituţii publice regionale sau naţionale, cu personalitate juridică, în subordinea Ministerului Sănătăţii Publice, şi care coordonează tehnic şi metodologic activitatea de specialitate în domeniul fundamentării, elaborării şi implementării strategiilor privitoare la prevenirea îmbolnăvirilor, controlul bolilor transmisibile şi netransmisibile şi a politicilor de sănătate publică din domeniile specifice, la nivel naţional şi/sau regional.

Institutele naţionale de cercetare-dezvoltare în domeniile sănătăţii publice sunt instituţii publice cu personalitate juridică, în coordonarea Ministerului Sănătăţii Publice.

Puncte tari Puncte slabe

- existenta unor specialisti competenti - grade diferite de competenta tehnica

pentru persoane cu acelasi nivel de

salarizare

- existenta unui procent important de

personal tanar, capabil sa se formeze in

spiritul noilor exigente survenite prin

aplicarea principiilor de reforma prevazute

in Legea nr. 95/2006

- deficiente in asumarea responsabilitatilor

- disponibilitate de a lucra peste orele de

program

- motivatie intrinseca scazuta, datorita

slabei capacitati de diferentiere intre

persoanele cu productivitate diferita

- personal cu pregatire in domenii diferite

(atat in domeniul medical cat si in alte

domenii inrudite sau complementare), ceea

ce creste capacitatea de rezolvare a unor

problematici complexe

- un climat organizational care nu

favorizeaza munca in echipa

- slaba capacitate de monitorizare a

modului de indeplinire a sarcinilor atat la

nivel individual, cat si intre departamente

- lipsa de continuitate in alocarea sarcinilor

- lipsa unui plan de cariera pentru angajati

si a unei politici coerente de pregatire si

mentinere a personalului

- detine numeroase institutii in

coordonare/subordonare

- lipsa unuisistem informational integrat

ANALIZA MEDIULUI EXTERN

În exercitarea atribuţiilor sale, Ministerul Sănătăţii Publice colaborează atât cu foruri internaţionale ( Organizaţia Mondială a Sănătăţii, instituţii europene, Banca Mondială, Fondul Global etc. ), cât şi cu autorităţile administraţiei publice centrale şi locale, cu instituţii publice de specialitate din ţară, cu organizaţiile profesionale (Colegiul Medicilor din România, Colegiul Farmaciştilor din România, Ordinul Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din România), cu mediul de afaceri din ţară şi străinătate, cu asociaţiile legal constituite ale pacienţilor, în particular şi cu societatea civilă, în general.

Oportunitati Amenintari- sanatatea este un domeniu cu impact social major, care poate furniza argumente pentru adoptarea unor politici

- creşterea nivelului de informare a pacienţilor, concomitent cu progresul si diversificarea tehnologiilor diagnostice si terapeutice vor conduce la creşterea aşteptărilor acestora şi, implicit, la o creştere a cererii de serviicii medicale complexe; sistemul de sănătate trebuie să dispună de mecanisme care să asigure direcţionarea resurselor financiare în virtutea principiului eficienţei

- aderarea la UE impune adoptarea unor standarde si recomandari care au ca finalitate cresterea eficientei si calitatii

- libertatea de circulatie a persoanelor si a serviciilor da posibilitatea utilizatorilor sa ia contact cu furnizori de servicii din diferite tari si sa isi modifice asteptarile

- statutul de membru UE deschide noi posibilitati de finantare pe proiecte din fonduri europene

- dezvoltarea sistemului privat constituie un mediu concurential pentru sistemul public

- interesul autoritatilor administratiei publice locale de a prelua o parte din responsabilitatile MSP

- libera circulatie a persoanelor si facilitatile create dupa aderarea Romaniei la Uniunea Europeana pentru ocuparea de locuri de munca induc riscul migrarii personalului de specialitate, mai ales a celui inalt calificat si performant- imbatranirea populatiei si migrarea fortei de munca tinere- cresterea costurilor colaterale induse fie prin acoperirea tratamentului unor boli rare, dar foarte grave, fie datorita politicilor practicate de unii distribuitori de medicamente- lipsa de pregatire specifica in domeniul sanitar la nivelul administratiilor locale

2. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA

Pentru a face o apreciere a sănătăţii publice din Republica Moldova vom face o trecere în revistă a principalelor indici ce reflectă starea sănătăţii publice, avînd la bază datele Centrului Ştiinţifico-Practic Sănătate Publică şi Management Sanitar. Exponentul calităţii sănătăţii – durata medie de speranţă a vieţii la naştere continuă să se micşoreze substanţial. Comparativ cu 1990, durata medie de speranţă a vieţii la naştere s-a micşorat cu 1,1 ani, reprezentînd în 1999 pentru femei 71,0 ani, pentru bărbaţi 63,7 ani şi cea medie 67,4 ani. La bărbaţi această reducere este mai semnificativă – circa 1,3 ani.

Astfel, durata speranţei de viaţă în Moldova este una din cele mai scurte din Europa şi este intr-un proces continuu de agravare. Una din cele mai îngrijorătoare manifestări în dezvoltarea demografică nefavorabilă din ţară este creşterea mortalităţii populaţiei. În anul 2000 au decedat 41,2 mii persoane, rata mortalităţii fiind de 11,3 la 1000 populaţie.

Numărul decedaţilor a depăşit numărul celor născuţi cu 4285 oameni. Structura mortalităţii pe cauze de deces în anul 2000 relevă că cele mai multe decese au la bază bolile aparatului cardiovascular (55,8%); urmate de tumori maligne (11,2%); bolile aparatului digestiv (9,1%); accidentele, otrăvirile şi traumatismele (8,2%); bolile aparatului respirator (6,1%). Este remarcabil faptul că, în acelaşi timp incidenţa cazurilor printre bărbaţi este mai frecventă ca la femei. Din această cauză şi nivelul mortalităţii diferă pe sexe, el fiind cu 5,2% mai mare la bărbaţi. Destul de alarmant se manifestă tendinţa creşterii ratei mortalităţii la populaţia economic activă. Comparativ cu anul 1993 nivelul ei a crescut de 1,1 ori constituind în prezent 23,6% din structura mortalităţii generale.

Efectul implicit al stării precare din sectorul asistenţei medicale s-a răsfrînt şi asupra parametrilor demografici din Republica Moldova. Pe lîngă mortalitatea şi morbiditatea înaltă s-a accentuat tendinţa scăderii dramatice a natalităţii. Comparativ cu anul 1994 coeficientul natalităţii s-a micşorat cu 4,5% atingând în anul 2000 cota de 9,8% la 1000 populaţie. Au fost înregistraţi 46,8 mii nou născuţi sau cu 15400 mai puţini ca în anul 1994. Drept urmare, sporul natural al populaţiei a înregistrat cea mai mică valoare din perioada postbelică minus 1,7%, situaţia dată va persista şi pe viitor, datorită lipsei de premise ce ar genera o schimbare pozitivă a acestei evoluţii. Motivul principal rezidă în coeficientul general al fertilităţii, care a scăzut pînă la 1,38 în 2000, şi nu asigură nici reproducerea simplă a populaţiei.

Toate acestea vor impulsiona pe viitor fenomenul de populaţiei în republică, ceea ce va exercita un impact negativ pe termen lung asupra genofondului naţiunii. Începînd cu 1992 populaţia republicii se află într-o continuă descreştere, În ultimii ani rata anuală a creşterii populaţiei este negativă alcătuind în 2000 minus 0,3% şi probabil va fi negativă şi în viitor.

Tabelul 1. Indicii de bază a ocrotirii sănătăţii, anii 1994 – 2001

Nr.crt. Indice 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20011. Populatia,ml

n4,348 4,338 4,317 4,312 4,298 4,281 4,264 4,232

2. Rata natalitatiila

1000 loc.

14,3 13 12 11,9 10,9 10,1 9,8 10,0

3. Rata mortalitatii la

1000 loc.

11,8 12,2 11,5 11,9 11,1 11,4 11,5 11,0

4. Sporul natural

2,5 0,8 0,5 0 -0,2 -1,3 -1,7 -1,0

5. Speranta de viata la nastere

66,1 65,8 66,7 66,6 67,9 67,8 - -

6. Rata mortalitatii

infantile

22,6 21,2 20,2 19,9 17,8 19,1 18,4 16,4

7. Raportul mortalitatii

materne

25,8,11,6 40,8 40,2 48,3 36,3 28,6 27,1 43,9

8. Nr.spitale la 100000 loc

11,6 11,6 11,5 11,0 10,6 7,6 7,1 5,4

9. Nr. Paturi la 10000 loc.

116 116,7 114,7 109,6 106,4 76,7 70,6 62,9

10. Nr.medici la 10000 loc

38,0 37,1 37,5 37,4 37,6 33,7 32,6 31,3

11. Nr.personal mediu la

10000 loc.

104,0 99,0 96,1 93,0 89,5 79,1 76,0 70,3

Sistemul sănătăţii publice în Republica Moldova pînă în anul 1992 era prezent prin Sistemul Naţional al Sănătăţii caracteristic sistemului economic socialist, pe care l-am cunoscut, dar care a dat faliment. În primul rînd, din cauza reformelor economice - deetatizarea şi privatizarea, finaţarea bujetară insuficientă etc. În al doilea rînd, datorită caracterului extensiv şi inconvenienţelor în tarificarea lucrătorilor medicali, şi a corelaţiei incorecte volum-calitate a serviciilor medicale. Principiile Sistemului Naţional al Sănătăţii au avut un caracter de Stat, planificat şi unitar. Caracterul dat s-a realizat prin integrarea programelor medicale în planurile de dezvoltare social economice, prin conducerea unitară de stat la nivel central şi raional. Aceste acţiuni erau determinate de puterea centrală de atunci.

În perioada aşa numitului “socialism dezvoltat” creşterea venitului naţional, îmbunătăţirea condiţiilor de muncă, de trai şi alimentaţie, dezvoltarea culturii fizice şi sportului, dezvoltarea culturii sanitare a populaţiei, extinderea bazei tehnico-materiale a

medicinei, acest sistem a fost în apogeul dezvoltării sale. Accesibilitatea, teritorializarea şi ierarhizarea asistenţei medicale se realiza în conformitate cu legislaţia corespunzătoare. Asistenţa medicală era garantată de stat tuturor cetăţenilor ţării. Ierarhizarea asistenţei şi unităţilor medicale constau în nominalizarea actelor activităţilor medicale cu stabilirea gradului de competenţă în asistenţa medicală. Se stabileau componentele pentru fiecare grad ierarhic. Pentru aceasta erau stabilite diferite grade de ierarhie – ambulatorii săteşti, spitale de circumscripţie, spitale raionale cu număr şi raioanele centrale, spitale municipale, republicane etc. Sistemul avea un subsistem centralizat de unităţi pentru asigurarea populaţiei şi unităţilor medicale cu medicamente, produse farmaceutice, aparataj medical şi produse tehnico-medicale. Pentru asigurarea sănătăţii sistemul folosea aşa metode ca supravegherea medicală activă în masă şi educaţia pentru sănătate. Examenele profilactice de masă se efectuau pentru cunoaşterea stării “iniţiale” de sănătate. Erau şi examenele profilactice periodice, examenele profilactice speciale. În afară de aceasta Sistemul Naţional al Sănătăţii folosea dispensarizarea populaţiei şi anumitor grupuri de populaţie. Sistemul proteja în mod special unele grupe de populaţie şi rezolva problemele lor de sănătate (mama şi copilul, boli sexual transmisibile, bolnavi de boli sociale-tuberculoză, oncologice.

Să vedem ce avem în sănătatea publică în prezent. În urma formării statului independent Republica Moldova, organele puterii de stat la nivel central şi cel local au avut schimbări esenţiale. A fost ales Parlamentul Republicii Moldova, au fost cîteva guverne, care e şi normal nu se menţineau la putere, şi care nu atrăgeau atenţia cuvenită sănătăţii publice, care era în declin.Toate organele puterii de stat şi de specialitate în aceşti ani de reforme şi-au îndeplinit funcţiile în limita posibilităţilor lor materiale, financiare şi competenţei, dar sănătatea publică depinde de tot ansamblul socio-economic din care indicii sănătăţii micşorîndu-se an de an.

Referitor la compartimentul sistemului de organizare a asistenţei medicale trebuie de menţionat că baza tehnico-materială a ocrotirii sănătăţii a rămas aceiaşi, dar puţin deteriorată din punct de vedere material, al dotajului cu aparataj etc. S-au privatizat numai magazinele “Optica” şi farmaciile pe bonuri patrimoniale. În această perioadă numărul unităţilor medicale, medico-sanitare nu s-a micşorat esenţial. Scăderea numărului de spitale a început din 1998-1999 prin lichidarea spitalelor de circumscripţie şi transformarea lor în centre de sănătate preponderent în sectorul rural. S-a schimbat dotarea spitalelor cu necesarul paramedical.Privitor la cadrele medicale, dacă pînă în anul 1999 s-a menţinut o anumită stabilitate, atunci mai apoi a început o scădere vertiginoasă, care se agravează tot mai mult ajungînd în unele judeţe cote alarmante, ca de exemplu în judeţul Lăpuşna – 15,4, judeţul Chişinău – 15,9, judeţul Cahul – 17,0 medici la 10000 populaţie. Situaţia cu cadrele medicale medii este şi mai alarmantă. Comparativ cu anul 1994 numărul de lucrători medicali medii a scăzut cu 28,0 la 10000 populaţie, ajungînd în judeţele Chişinău la 42,2, Lăpuşna – 51,7 şi în Orhei la 56,8 lucrători medicali la 10000 populaţie, reducînd la net în unele localităţi asistenţa medicală populaţiei. S-a stabilit, că anual, circa 800 de medici abandonează specialitatea (majoritatea din ei fiind cu o anumită experienţă şi calificaţie în domeniul profesat). Cauzele principale fiind: salarizarea insuficientă, migraţia peste hotare şi restructurarea sistemului sănătăţii publice la nivel local şi regional.

Deşi în programele de activitate a guvernelor se prevede în primul rînd menţinerea sistemului de asistenţă medicală gratuită şi garantată de stat, crearea condiţiilor de trecere treptată la medicina prin asigurare şi cea privată, trebuie de menţionat, că de facto principiul de gratuire şi de libera accesibilitate nu se mai respectă. Cetăţeanul bolnav plăteşte pentru medicamente, care sînt foarte costisitoare, necesarul paramedical etc. În loc de medicină prin asigurare, ne-am pomenit cu medicina cu plată în spitalele şi policlinicele bugetare.

Mecanismul medicinei prin asigurare nu funcţionează . Au fost tentative de a transforma unităţile bugetare de stat în instituţii de stat, care ulterior vor da faliment şi li se vor aplica legea şi respectiv deetatizarea şi licitaţia.Sănătatea publică este un barometru al stării economice în ţară şi mai exact o caracterizează indicii demografici.

Analiza proceselor demografice ne permit constatarea că dinamica sănătăţii din Republica Moldova se caracterizează prin:

-scăderea numărului populaţiei;-micşorarea fără precedent a natalităţii; -nivelul înalt al mortalităţii infantile şi materne;-îmbătrînirea populaţiei;-cronicizarea patologiilor;-creşterea invalidităţii la copii;-creşterea maladiilor infecţioase şi sexual transmisibile;-creşterea dereglărilor psihice;-se pastrează un nivel foarte înalt a avorturilor;-înrăutăţirea sănătăţii nou-născuţilor şi a copiilor pînă la 1 an.

Analiza fenomenelor demografice denotă pericolul ce parvine asupra genofondului ţării. Situaţia creată impune necesitatea de elaborare a unei noi strategii de dezvoltare a sistemului sănătăţii. Aceste momente au determinat necesitatea elaborării unei concepţii de reforme a sistemului sănătăţii în Republica Moldova în condiţiile economice noi pentru anii 1997-2003, aprobată de către Guvernul Republicii Moldova prin Hotărîrea Nr. 668/17 iulie 1997.

Esenţa acestei strategii de dezvoltare a sistemului de sănătate constă în implementarea politicii care ar asigura accesul deplin al populaţiei la servicii medicale calitative, bazate în primul rînd pe medicina primară, susţinută de cea secundară şi de cea terţă. Concepţia prevede elaborarea de noi acte legislative şi normative, programe naţionale cu destinaţie specială pentru realizarea pe etape a unui nou sistem de sănătate publică.

Se întreprind măsuri de rigoare în vederea ameliorării sănătăţii publice, se efectuează revizuirea bazei tehnico-materiale şi a potenţialului de cadre din sistemul sănătăţii, de raţionalizare şi optimizare a cheltuielilor cu crearea fondurilor extrabugetare de finanţare. Reformele sistemului de sănătate accentuează importanţa sectorului primar de asistenţă medicală primară.

Strategiile de bază a dezvoltării sistemului sănătăţii în Republica Moldova prevăd:

-respectarea valorilor fundamentale umane în acordarea asistenţei medicale populaţiei;

-finanţarea corespunzătoare, management şi acordare de servicii în stare să asigure necesarul accesibil şi asistenţa la preţuri şi costuri eficiente;

-orientarea spre asistenţa primară, definind sarcinile de prevenire şi profilaxie a maladiilor şi complicaţiilor acestora cu coordonarea efectivă a serviciilor primare, secundare şi terţiare;

-acordarea asistenţei medicale calificate prin utilizarea tehnologiilor moderne, avînd drept scop principal ameliorarea sănătăţii populaţiei;

-includerea diferitor forme de plată pentru servicii păstrîndu-se totodată accesul la serviciile medicale de bază prestate tuturor cetăţenilor;

-încurajarea dezvoltării sectorului privat în acordarea asistenţei medicale;-încurajarea pacienţilor de a participa singur la alegerea prestaţiilor medicale, şi

libera alegere a medicului.; practicarea abordărilor multisectorale, avînd susţinerea activă a persoanelor de conducere, a autorităţilor executive, comunităţilor, altor organizaţii implicate, acordarea sănătăţii publice prioritatea de bază în dezvoltarea naţiunii;

-asigurarea cu lucrători competenţi în domeniu, avînd calificaţia necesară, respectînd etica profesională, remuneraţi corespunzător volumului şi calităţii serviciilormedicale prestate, în stare să satisfacă pe deplin sarcina asigurării asistenţei medicale performante.

Pentru anii 1999-2003 strategia de dezvoltare a sistemului sănătăţii publice mai prevede:-întroducerea asigurărilor de asistenţă medicală obligatorie;-realizarea strategiilor şi acţiunilor care vor spori fondurile disponibile pentru sistemul sănătăţii publice din ambele sectoare, de stat şi privat;-modificarea şi completarea legilor ce ţin de domeniul sănătăţii.

Se vor aprofunda şi continua reformele în sistemul primar, secundar şi cel terţiar, bazate pe reducerea numărului de paturi din spitale cu redistribuirea fondurilor disponibile pentru serviciile primare. Se modifică mecanismele de finanţare a instituţiilor medicale trecînd de la alocarea tradiţională pentru zi-pat la finanţarea pe număr de locuitori. Serviciile specializate sînt optimizate prin intermediul pregătirii şi aplicării tehnologiilor intensive şi schemelor de evaluare a rezultatelor şi eficienţei tratamentului. Intensificarea acestor acţiuni de reformare vor fi posibile şi vor depinde de succesele şi insuccesele acţiunilor întreprinse la etapa precedentă.

În acest context, este necesar de accentuat importanţa monitorizării continue şi a evaluării critice a acestui proces. Sănătatea este multidimensională şi nu poate fi realizată decît prin efortul integral al societăţii, al statului, al comunităţilor locale şi al fiecărui individ în parte.

În ultimii ani mai mulţi factori diminuează realizarea mai eficientă a reformelor în sistemul sănătăţii publice şi stopează realizarea drepturilor sociale şi individuale a cetăţenilor în asistenţa medicală:-structura şi modul de finanţare a sistemului naţional de

ocrotire a sănătăţii;-creşterea costurilor serviciilor medicale;-prestarea unui spectru larg de servicii contra plată, ca rezultat – limitarea accesului echitabil a cetăţenilor la serviciile medicale de bază:-subiectivismul în determinarea priorităţilor şi aplicarea reformelor în sistemul sănătăţii publice;-lipsa şi insuficienţa cadrului legislativ ce ar reglementa relaţia medic-pacientinstituţie medicală, care ar elimina sau cel puţin ar reduce lipsa de responsabilitate, atitudinea neglijentă sau tentative de excrocherie;-lipsa unui mecanism eficient de control a asistenţei medicale acordate;-prezenţa disproporţiilor evidente în modul de acordare a asistenţei medicale, şi anume : -serviciul de staţionar foloseşte aproximativ 80 – 85% din toate sursele financiare alocate sistemului faţă de 35 – 50% în ţările Europei de Vest;-cota medicilor, care activează în sectorul primar a asistenţei medicale constituie 30 – 35% din tot numărul de medici, iar în ţările dezvoltate aproape 50% (Canada– 60%);-nivelul spitalizării: 20 – 21 la 100 populaţie faţă de 12 – 17 în Europa;-îndreptarea bolnavilor de către medicii de sector (familie) la specialiştii consultanţi – 30% din vizitele primare, în timp ce în Europa 4-10% din vizite;-procesul lent de schimbare a mentalităţii populaţiei faţă de sănătatea proprie. Există la momentul actual o tendinţă de a lua în discuţie posibilităţi de raţionalizare a sistemului de furnizare a prestării serviciilor de sănătate. Problemele apar datorită faptului că cererea şi oferta de servicii de sănătate nu sînt cunoscute, iar resursele necesare sectorului sanitar sînt relativ sărace.

Cercetările au demonstrat, că în ce priveşte modul de acoperire a asistenţei medicale ponderea maximală a populaţiei s-a pronunţat pentru medicina parţial plătită (60,04%); pentru asistenţa medicală gratuită (34,90%); şi numai (5,07%) din respondenţi pentru asistenţa medical total plătită. Analiza condiţiilor în care populaţia ar prefera să plătească pentru serviciile de sănătate, a scos la evidenţă următoarele solicitări:-42,6% - calitate înaltă a asistenţei medicale;-20,1% - preţuri accesibile; 16,7% - alegerea medicului şi instituţiei medicale, rămînînd pe poziţii ferme pentru medicina gratuită.

Marea majoritate a respondenţilor (98,6%) s-au pronunţat pentru deservirea medicală gratuită a anumitor grupuri de populaţie (pensionari, invalizi, copii, şomeri, studenţi etc).Analiza gradului de informare a populaţiei privitor la legea asigurărilor de sănătate a evidenţiat faptul că 85.3% din populaţie nu sînt informaţi despre protecţia Legii respective.

Referitor la atitudinea respondenţilor faţă de medicina prin asigurare: 50,1% - nu îşi dau seama de acestă formă de organizare a asistenţei medicale; 42,5% - au păreri pozitive;7,4% - au părere negativă.Cunoaşterea acestor strategii ar permite înţelegerea mai profundă şi susţisusţinerea de către populaţie a reformelor promovate în domeniul sănătăţii publice.

Pentru a evidenţia problemele stringente şi necesităţile în unele domenii ale medicinei practice şi pentru ameliorarea situaţiei create în domeniu, Guvernul Republicii Moldova prin unele Hotărîri a adoptat un şir de Programe Naţionale referitoare la domenii concrete a medicinei practice, ca:-Programul Naţional de combatere a hepatitei virale B, C şi D (Hotărîrea Guvernului RM nr. 507 din 03.07.97);

Programul Naţional de profilaxie şi combatere a bolilor cardiovasculare în Republica Moldova pe anii 1998 – 2002 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 6-7/19 din 29.01.98);-Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale pentru 1997-2000 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 1171 din 05.02.98);-Programul Naţional de eradicare a maladiilor iododeficitare pînă în 2004 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 46 din 16.01.98);-Programul Naţional de profilaxie şi combatere a holerei şi a altor boli diareice acute pînă în anul 2002 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 357 din 02.04.98); Programul Naţional de educaţie pentru sănătate a populaţiei şi promovarea modului sănătos de viaţă (Hotărîrea Guvernului RM nr. 1000 din 28.09.98);-Programul Naţional de asistenţă în planificarea familiei şi protejarea sănătăţii reproductive pe anii 1999-2003 (Hotîrărea Guvernului RM nr. 527 din 08.06.99);-Programul Naţional de dezvoltare a asistenţei medicale de urgenţă pe anii 1999-2003 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 689 din 23.07.99);-Programul Naţional de Asistenţă Medicală Primară (Hotărîrea Guvernului RM nr.1134 din 09.12.97);-Programul Naţional de control al tuberculozei pentru anii 2001-2005 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 559 din 28.06.2001);-Programul Naţional de profilaxie şi combatere a diabetului zaharat “MoldDiab” pentru anii 1998 – 2001 (Hotărîrea Guvernului RM nr. 1186 din 08.12.98). După cum se vede, numărul de programe naţionale adoptate de către Guvernul Republicii Moldova este destul de impunător. De asemenea, este incontestabilă importanţa realizării lor pentru sănătatea publică. De asemenea, conform importanţei programului, variază şi suma devizului de cheltuieli pentru realizarea acestor programe, care variază de la 2.672.000 lei – “Programul Naţional de eradicare a maladiilor iododificitare pînă în 2004” la 92.661.100 lei – “Programul Naţional de dezvoltare a asistenţei medicale de urgenţă pe anii 1999-2003”.Pentru a da o analiză a eficacităţii implementării acestor programe se prezintă indicii intermediari care determină scopul şi esenţa programelor.

Tabelul 2. Programul Naţional de ameliorare a asistenţei medicale perinatale pentru anii 1997-2002

Nr.crt. Indicator Anul 1996 Anul 20001. Mortalitatea

infantila la 1000 nascuti

19,5 18,3

2. Mortalitatea perinata la 1000 nascuti

15,2 15,2

3. Mortalitatea la 1000 nascuti

7,5 6,8

4. Mortalitatea neonatala la 1000 copii

10,2 10,7

5. Mortalitatea materna la 100000 nascuti

40,2 27,1

Tabelul 3. Programul Naţional de profilaxie şi combatere a bolilor cardiovasculare pentru anii 1998-2002

Nr.crt. Indicator Anul 1996 Anul 20001. Incidenţa

maladiilor cardiovasculare la 1000 loc.

65,3 100,3

2. Mortalitatea prin boli cardiovascularela 100000 populaţie

576,6 632,0

Aproximativ aceeaşi situaţie este şi la realizarea celorlalte programe naţionale. Una din principalele cauze care stopează implementarea lor este finanţarea insuficientă a acestor programe, în unele cazuri lăsînd această finanţare pe seama organismelor şi instituţiilor internaţionale . Altă cauză constă în faptul că ele nu au avut suportul metodologic şi logistic necesar, şi practic au fost uitate de organele principale de stat. Guvernul Republicii Moldova este iniţiat să promoveze Politica Naţională de Sănătate, trasată în 1997, consultîndu-se cu Organizaţia Naţională a Sănătăţii, despre ce vorbeşte adoptare Hotărîrilor guvernamentale privitor la un şir întreg de Programe Naţionale ce au fost avizate mai sus. De asemenea, au fost primite un şir de legi ce reglementează unele domenii ale sănătăţii publice. De asemenea, este în vigoare “Strategia pentru reformarea şi dezvoltarea sistemului de ocrotire a sănătăţii în Republica Moldova pentru anii 1997-2003” adoptată de Guvern în iulie 1997.

În conformitate cu principiile Politicii Naţionale de Sănătate, a fost adoptată “Legea Republicii Moldova cu privire la asigurarea obligatorie de asistenţă medicală” din 27.02.98.Conform acestei legi, asigurarea obligatorie de asistenţă medicală reprezintă un sistem garantat de stat de apărare a intereselor populaţiei în domeniul ocrotirii sănătăţii prin constituirea, în baza primelor de asigurare, a unor fonduri băneşti destinate pentru acoperirea cheltuielilor de tratare a stărilor condiţionate de survenirea evenimentelor asigurate.

Volumul asistenţei medicale acordat în cadrul asigurării obligatorii de asistenţă medicală se prevede în Programul unic al asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală. Programul unic cuprinde lista maladiilor şi stărilor ce necesită asistenţă medicală finanţată din mijloacele asigurării obligatorii de asistenţă medicală. În sistemul asigurării obligatorii de asistenţă, asigurător este Compania Naţională de Asigurări în Medicină şi agenţiile ei teritoriale. Asigurarea obligatorie de asistenţă medicală se efectuează conform principiilor teritoriale şi pe ramuri de producţie şi cuprinde toată populaţia Republicii Moldova.

Aplicarea Legii privind asigurarea obligatorie de asistenţă medicală era preconizată în două etape: Prima etapă, ce trebuia să fie realizată în anul 1998, cuprindea pregătirea cadrului normativ necesar, totodată să se efectueze concomitent asigurări facultative de sănătate.La etapă a doua din 1999 se prevedea aplicarea integrală a prezentei Legi. Pînă în prezent nu a fost îndeplinit nici un deziderat al acestei concepţii. Guvernarea prezentă s-a întors la Legea dată şi insistă la aplicarea ei.

Privind starea asistenţei medicale prin asigurarea la momentul actual, rămîne la nivel facultativ, practic neacordînd nici o influenţă asupra sănătăţii Publice. În condiţiile economice noi, luînd în consideraţie relaţiile de piaţă, finanţarea insuficientă a sistemului sănătăţii, dezvoltarea serviciilor medicale cu plată a devenit un proces actual şi extrem de necesar avînd ca scop următoarele sarcini:

-extinderea posibilităţilor şi accesul populaţiei la servicii medicale calitative;-sporirea nivelului de deservire medicală;-extinderea serviciilor medico-sociale;-stimularea financiară a instituţiilor medicale autogestionare (de profil

consultativ,fizioterapeutic, stomatologic, secţii spitaliceşti de îngrijire a bolnavilor etc.;-dezvoltarea serviciilor medicale de diagnostic, tratament şi îngrijire la domiciliu;-optimizarea utilizării şi aparatajului medical etc.

Pentru reglementarea procesului de acordarea serviciilor medicale cu plată şi protejarea pacienţilor, s-au elaborat şi prezentat instituţiilor medicale nivelul-limit de preţuri la serviciile medicale. Astfel, în baza Hotărîrii Guvernului Republicii Moldova Nr. 547 din 4.08.95 “Cu privire la măsurile de coordonare şi reglementare de către stat a preţurilor” şi a Hotărîrii Guvernuului Republicii Moldova Nr. 270 din 10.05.94 “Cu privire la atribuţiile principale ale Ministerului Sănătăţii referitor la elaborarea tarifelor pentru serviciilor medicale cu plată” a fost elaborat Catalogul de preţuri la serviciile medicale cu anexele respective ce corelează preţurile în dependenţă de inflaţie. Dinamica acumulării mijloacelor extrabugetare parvenite din serviciile cu plată şi raportul lor faţă de alocările bugetare începînd din 1994 a suferit o ascensiune vertiginoasă şi este în continuă creştere cu o tendinţă de a fi un factor dominant în finanţarea sănătăţiipublice.

Tabelul 4. Acumularea mijloacelor extrabugetareAnul Mijloace

extrabugetare,mln. leiCota parte din bugetul

ocrotiriisănătăţii, %

1994 2,3 2,451995 4,8 2,641996 14,0 7,651997 20,0 9,491998 21,2 10,011999 27,0 17,162000 58,3 32,382001 81,2 38,88

.În cadrul implementării asigurărilor medicale obligatorii Pachetul de bază de

servicii medicale garantate se va considera punctul de plecare pentru elaborarea Programului de asigurare de stat. Adoptarea pachetului de bază de servicii medicale presupune prestarea populaţiei de către instituţiile medicale a unor servicii medicale contra plată. Volumul de realizare a acestor servicii depinde de posibilităţile populaţiei în acoperirea cheltuielilor.

Dat fiind faptul că în instituţiile medicale nu sunt dezvoltate serviciile medicale cu plată, 80% din plăţile actuale nu nimeresc în contabilitatea instituţiilor medicale, astfel favorizînd economia tenebră în sistemul sănătăţii. Studiul referitor la comportamentul asistenţei medicale relevă, că populaţia actualmente plăteşte pentru unele servicii medicale şi anume: procurarea medicamentelor în staţionar – 43+2.2%; pentru vizita la medic – 18+1,8%; proceduri de diagnostic - 24+1,8%; alte situaţii - 15+1,4%. Rezultatele acestui studiu remarcă că populaţia plăteşte în mediu pentru un caz tratat de boală – 161,9 lei, din care pentru medicamente – 142,7 lei. Se observă că în unele cazuri populaţi are posibilitatea să suporte cheltuielile pentru anumite servicii medicale. Totodată, pentru sporirea eficacităţii acestor surse este necesar de creat un mecanism adecvat de evidenţă a surselor acumulate, utilizare şi control, ceea ce va contribui la sporirea accesului populaţiei la o asistenţa medicală mai calitativă.

În ultimii ani pe piaţa serviciilor medicale se face tot mai vizibil sectorul privat sub formă de întreprinderi individuale, unităţi medico-sanitare, puncte medicale, spitale private. În anul 2000 în Republica Moldova funcţionau 8 spitale private cu o capacitate de 55 paturi şi 334 instituţii de ambulator unde activau 701 medici şi 402 personal medical mediu.Bineînţeles, că majoritatea instituţiilor medicale private sunt de profil stomatologic, diagnostic şi fizioterapeutic şi de reabilitare, însă aceasta este un început bun pentru ca sectorul privat să ia poziţii mai ferme pe piaţa serviciilor medicale.Tranziţia la economia de piaţă favorizează apariţia pieţei serviciilor medicale şi a produselor farmaceutice, care este un sistem de relaţii, formate în procesul producerii şi circulaţiei mărfurilor medicale în scopul asigurării subiecţilor cu bunuri şi servicii medicale în scopul îmbunătăţirii stării sănătăţii populaţiei.

Premisele pentru apariţia pieţei serviciilor de sănătate sunt:-prezenţa şi multitudinea tipurilor de proprietate şi a formelor de gestiune;- numărul nelimitat al concurenţilor, accesul liber şi echitabil de intrare pe piaţă şi ieşire din ea;-accesul echitabil al tuturor instituţiilor medicale la resursele existente;-dispunerea de către fiecare concurent (medic sau pacient) de volumul deplin de informaţie despre piaţă (despre cererea de servicii medicale, ofertă, preţuri;-posibilitatea de reglare şi dirijare a legităţilor pieţei în ocrotirea sănătăţii. Dezvoltarea şi implementarea cît mai urgentă a acestor principii vor face ca piaţa serviciilor medicale şi farmaceutice să fie în Republica Moldova o realitate. Mai avansată este piaţa serviciilor farmaceutice, cu toate că dezvoltarea ei are un caracter haotic şi nu răspunde întocmai cerinţelor contribuabilor. Este foarte redusă reţeaua farmaciilor de stat. Încă nu sunt aplicate mecanismele de reglementare a pieţei farmaceutice. Multe medicamente sunt impuse pe piaţă, înlăturîndu-le pe cele cunoscute şi mai ieftine. Cca 10-15% din medicamente intră pe piaţă în mod

ilegal. O altă problemă foarte serioasă pentru piaţa farmaceutică sunt preparatele medicamentoase contrafăcute, ce prezintă o primejdie majoră pentru viaţa şi sănătatea pacienţilor. În Republica Moldova nu există o programă pentru combaterea acestui flagel al pieţei farmaceutice care se manifestă prin:-necesitatea pieţei farmaceutice pe an în Republica Moldova constituie cca 115 mln. dolari SUA;-satisfacerea pieţei este de 70-80%, echivalentul a 85-90 mln. dolari SUA;-importul acoperă cca 40% din necesar sau 45 mln. dolari SUA;-producţia autohtonă de preparate farmaceutice este de 5% din volumul pieţei sau 6-7 mln. dolari SUA; prin ajutor umanitar piaţa este satisfăcută cu 10-15% sau cca 10 mln. dolari SUA.

Pentru susţinerea procesului de reformare a sistemului sănătăţii în Republica Moldova a beneficiat de un credit din partea Băncii Mondiale şi de un grant al Guvernului Olandei în sumă de 17.720 mii dolari SUA. Proiectul propus de Investiţii pentru sănătate are drept scop ameliorarea stării sănătăţii populaţiei Moldovei şi sporirea calităţii şi eficacităţii sectorului sănătăţii publice prin intermediul sporirii accesului oamenilor săraci la serviciile esenţiale.

Obiectivele de bază ale proiectului sunt: garantarea accesului la setul minim de servicii medicale;-modernizarea serviciilor de urgenţă şi a asistenţei medicale primare;-reducerea capacităţii excesive din cadrul sectorului sănătăţii;-fortificarea capacităţii instituţionale a sectorului sănătăţii;-sprijinul elaborării strategiilor de combatere a TBC şi SIDA/HIV.

Pentru a atinge aceste obiective proiectul va susţine dezvoltarea politicii sănătăţii şi fortificarea instituţională a Ministerului Sănătăţii prin crearea unui cadru legislativ adecvat, cît şi desfăşurarea unei campanii publice de comunicaţii, finanţarea unui program de instruire tehnică şi managerială. Pentru a satisface necesităţile în servicii medicale ale populaţiei, un accent sporit va fi plasat asupra elaborării şi dezvoltării asistenţei medicale primare care va juca un rol primordial în vederea întăririi sectorului sănătăţii. La acest capitol se va procura echipament pentru oficiile medicilor de familie, se vor reabilita clădirile oficiilor.

Creditul cît şi grantul Olandei vor fi gestionate prin intermediul Fondului de Investiţii şi Sănătate, bazat pe un mecanism competitiv de alocare a resurselor pentru toate judeţele, municipiul Chişinău şi investiţiile republicane. Asistenţa medicală primară, cu aspectul ei ambulatoric, asigurată de medicii de profil general s-a dovedit economic şi ştiinţific profitabilă prin costul său mult mai redus şi caracterul predominant preventiv, comparativ cu asistenţa medicală specializată, foarte actuală şi necesară, dar mult prea costisitoare.

Programul de reformare a sectorului primar de asistenţă medicală, actualmente în acţiune este o implementare reală a concepţiei reformării sistemului sănătăţii care conţine sugestii şi recomandări ale grupului de experţi a Programului TACIS, specialiştilor de rang internaţional şi a specialiştilor Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova.Pentru un rezultat corect actualmente se realizează acţiuni organizatorico-structurale radicale:

1. Divizarea şi separarea complectă a sectorului primar (administrativ şi financiar) de cel staţionar cu transformarea policlinicilor, ambulatoriilor în persoane juridice cu conturi separate; planificarea şi distribuirea separată a surselor de către Direcţiile financiare locale.

2. Modernizarea programelor universitare, postuniversitare şi ale colegiilor medicale de pregătire a specialiştilor pentru asistenţa medicală primară.

3. Dotarea minim-necesară a cabinetelor, oficiilor medicale de profil general şi a echipelor respective.

4. Organizarea serviciilor medicale la domiciliu, folosindu-se la maximum serviciile cadrului medical mediu, crearea noilor structuri: centre de deservire la domiciliu, policlinici de tip “Nursing”.

Problema-cheie rămîne stimularea şi suportul financiar al celor implicaţi în asistenţa medicală primară. O activitate cu succes a sectorului primar poate fi efectuată în condiţii de finanţare stabilă. În conformitate cu deciziile Ministerului Sănătăţii cota financiară bugetară ce-i revine sectorului primar constituie 35%. La etapa actuală şi în perspectivă este raţional de a trece de la sistemul de remunerare a muncii prin salarii fixe la sistemul de remunerare a muncii prin finanţare per capita, bazată pe numărul de pacienţi deserviţi de medicul de familie. În aceste condiţii finanţarea sectorului primar este separat de sectorul spitalicesc şi specializat.

Este important de menţionat, că dezvoltarea sectorului primar trebuie să fie orientat în primul rînd la asigurarea accesului universal şi al calităţii serviciilor de sănătate, iar modificările în sistemul de finanţare trebuie să servească ca bază în asigurarea eficacităţii asistenţei medicale.În contextul programului de acţiuni, concomitent cu reformarea administrativteritorială a republicii, întreaga populaţie a ţării a fost repartizată în sectoare în cadrul cărora asistenţa medicală se va oferi pe principiul medicului de profil general. Astfel, au fost create 36 centre ale Medicilor de Familie în baza fostelor policlinici raionale în oraşele-centre de judeţe şi orăşelele foste centre raionale. S-au creat deja Centre de Sănătate cu 2-5-10-15 cabinete ale medicilor de familie şi cu o structură de servicii auxiliare, care activează sub egida Centrelor medicilor de familie.

În municipiul Chişinău, au fost reorganizate policlinicile pentru maturi, copii şi consultaţiile pentru femei în policlinici teritoriale mixte, care actualmente poartă denumire de Centre ale Medicilor de Familie.Deci, reforma sectorului primar este o necesitate inevitabilă pentru societate, pentru familie şi individ, care la momentul actual se cere a fi implementată accelerat.“Prioritatea” obţinută prin semnarea în 1994 a convenţiei cu privire la drepturile copilului; prin participarea ţării la summitul în interesele copiilor din 1999. Conţinutul acestor legi internaţionale constă în următoarele: Dezvoltarea fizică şi mintală a copiilor trebuie să devină o prioritate a societăţii, iar mama şi copilul în spectrul de priorităţi al oricărui stat din lume sunt plasaţi pe primul loc, independent de partidul, care se află la putere şi de starea în care se află ţara. În Republica Moldova situaţia care s-a creat în domeniul ocrotirii sănătăţii mamei şi copilului a devenit îngrijorătoare şi în orice moment poate duce la situaţii excepţionale, iar afirmaţia că sănătatea femeii este o prioritate, rămîne cu caracter declarativ la toate

nivelurile. Astfel, din numărul total al femeilor însărcinate, 60 la sută vin la maternitate cu diferite patologii extragenitale, care se răsfrîng negativ asupra evoluţiei sarcinii şi naşterii, contribuind în mare măsură la complicaţii severe, gestoze, hemoragii, complicaţii septice ş.a.

Grija adevărată faţă de mamă şi copil impune alte forme de activitate, alte tehnologii mai eficiente, umaniste, îndreptate spre îngrijire şi comunicare, centrate pe profilaxie, educaţie şi familie.Complexitatea problemelor a impus elaborarea unor politici şi strategii noi în serviciul mamei şi a copilului elucidate în programe naţionale şi ramurale:

1. Programul de peritanologie;2. Programul de genetică medicală;3. Programul de sănătare reproductivă şi planificare a familiei4. Programul de alimentaţie a copilului;5. Strategia de conduită integrată a maladiilor la copii;6. Programul extins de imunizări.

Nu se poate opta şi în continuare numai pe exploatarea factorului uman. Sunt necesare investiţii concrete – atît în colaborarea mecanismelor concrete de implementare, cît şi crearea condiţiilor de muncă a medicului de familie, inclusiv elaborarea regulamentelor, actelor normative, standartelor şi protocoalelor de tratament etc.Este necesar ca medicul de familie să-şi găsească subiectul său în fiecare program, mai ales în asistenţa antinatală a fătului, tratamentului şi recuperarea sănătăţii femeii fertile din grupa de risc, imunoprofilaxia, educaţia sanitară, îngrijirea şi tratamentul corect al copilului bolnav în familie, problemele adolescenţilor. Ca rezultat al crizei social-economice s-a agravat situaţia maladiilor sociale ca narcomania, alcoolismul, tuberculoza.Problema narcomaniei în Republica Moldova, ca şi în alte ţări, s-a acutizat brusc. Conform datelor statistice, narcomania în Republica Moldova se răspîndeşte epidemic.

Experienţa Dispensarului Narcologic Republican, datele epidemiologice, datele Ministerului de Interne, constată că fiecare bolnav înregistrat cu narcomanie revine la 10 narcomani neînregistraţi. La 01.01.2001 se aflau la evidenţă oficială – 5052 de narcomani, ponderea cea mai mare fiind în judeţul Bălţi – 1255 cazuri sau 24,8% (conform calculelor menţionate, în Republica Moldova sunt aproximativ 50520 narcomani). La fel de alarmantă este şi situaţia cu rata incidenţei a alcoolismului şi psihozelor alcoolice, care în 2000 a constituit 109.9 la 100 mii populaţie şi psihoze alcoolice 8.2 la 100 mii populaţie, care se află în permanentă creştere. O altă maladie socială este tuberculoza, care în ţările cu nivel de dezvoltare scăzut bîntuite de crize social-economice, şomaj, migraţie masivă a populaţiei, finanţare insuficientă a programelor medicale devine o problemă specială a sănătăţii publice, datorită extinderii în rîndurile populaţiei, precum şi implicaţiilor sociale şi economice. Astfel, pe parcursul ultimei decade a sec. XX se constată o creştere a incidenţei tuberculozei cu 53,2%, ajungînd în anul 2000 la valoare 59,9 la 100 mii populaţie, iar în instituţiile penitenciare, morbiditatea este de 42,7 ori mai mare decît media pe ţară. În ultimii 10 ani s-a remarcat,

de asemenea creşterea de 3,9 ori a indicelui mortalităţii, care în 2000 a constituit 19,6 la 100 mii populaţie, 70% din cei decedaţi din cauza progresării bolii. Conform estimăriloe experţilor O.M.S. în probleme de tuberculoză care au inspectat republica, datele oficiale ar fi partea vizibilă a aisbergului, datele reale fiind de cel puţin de două ori mai mari. Pentru realizarea doar parţială a problemelor expuse în acest studiu despre starea sănătăţii publice în Republica Moldova este nevoie de un suport financiar masiv. Alocaţiile bugetare sunt la limita minimă de susţinere a sistemului sănătăţii publice. Alocaţiile financiare bugetare nu au un caracter stabil concret, cu destinaţii prioritare, în ramurile cu situaţii critice ale sănătăţii publice şi în direcţiile ce au început procesul de reformă. Ele poartă un caracter rezidual, neînsemnat, dispersat, ceea ce a dus la starea de lucru de astăzi în sistemul sănătăţii publice.

Tabelul 5. Dinamica alocaţiilor bugetare pentru sistemul ocrotirii sănătăţii

AnulBugetul

sistemului de ocrotire asănătăţii,mln. lei

BugetulRepublicii

Moldova,mln.lei

Bugetulsistemului de

ocrotire asănătăţii,

în % din BugetulRepublicii Moldova

1996 183,000,0 1.984.700.0 9,221997 210,700,0 2.246.500.0 9,401998 211,787,8 2.639.900.0 8,021999 157,300,0 2.453.900.0 6,412000 180,046,7 3.395.600.0 5,302001 213,699,9 3.643.000.0 5,862002 251,997,3 3.907.400.0 6,41

Starea sănătăţii populaţiei este un indice integrat al dezvoltării sociale a ţării, o reflectare a bunăstării social-economice şi morale, un factor decisiv de influenţă asupra potenţialului economic, cultural şi forţei de muncă a societăţii.Menţinerea şi întărirea sănătăţii este o sarcină socială primordială a statului ce poate fi soluţionată numai prin eforturile comune ale organizaţiilor de stat şi publice, organelor şi instituţiilor medicale, prin colaborarea reciprocă, sporirea responsabilităţii fiecărei părţi şi cointeresarea reală a fiecărui cetăţean în păstrarea proprii sănătăţi şi a sănătăţii publice.

Coeficientul general al fertilităţii a scăzut în anul 2000 pînă la 1,38, fapt ce nu asigura nici o simplă reproducerea a populaţiei. Toate acestea, amplificate de migraţia masivă a femeilor de vîrsta fertilă, vor impulsiona în viitor fenomenul depopulării republicii, fapt ce va avea pe termen lung un impact negativ asupra genofondului naţiunii. Începînd cu anul 1992, populaţia republicii se află într-o continuă descreştere, alcătuind în 2000 minus 0,3%.Analizînd tendinţele medicodemografice actuale, constatăm apariţia unor modificări structurale nefavorabile în componenţa generală de vîrstă a populaţiei: numărul copiilor şi adolescenţilor scade, iar cel al persoanelor de vîrstă avansată şi inaptă

de muncă creşte. În perioada de după declararea independenţei, în sistemul sănătăţii s-au produs schimbări structurale esenţiale, exprimînd perioada de trecere de la sistemul ocrotirii sănătăţii publice (tip “Semaşco”) la un nou tip de sănătate publică bazat pe medicina de stat, medicina prin asigure şi medicină privată, care la momentul actual încă nu s-a format definitiv, luînd unele forme ce periclitează accesibilitatea populaţiei la serviciile medicale, gen serviciile cu plată în instituţiile medicale de stat, care la momentul actual au ajuns la 81,2 mln. lei, ceea ce constituie 38,0% din bugetul ocrotirii sănătăţii al Republicii Moldova, formîndu-se un mutant al medicinei private de stat.

A scăzut numărul de spitale, proces care s-a început în 1998-1999 prin lichidarea spitalelor de circumscripţie şi transformarea lor în centre de sănătate, preponderent în sectorul rural. Se atestă o scădere alarmantă a numărului de medici, ajungînd la 31,3 la 10000 de locuitori, iar în unele judeţe ca Lăpuşna, Chişinău, Cahul atingînd cote grave de 15,4; 15,9 şi respectiv 17,0 . Situaţia cu cadrele medicale medii este şi mai alarmantă, ajungînd la cota de 70,5 la 10000 de locuitori, fapt ce pune sub semnul întrebării posibilitatea acordării asistenţei medicale populaţiei din regiunile menţionate.

Pentru a soluţiona problemele apărute, Guvernul Republicii Moldova a adoptat un şir de programe naţionale, însă efectele implementării acestor programe sunt minime, cauzele principale fiind finanţărea insuficientă, lipsa suportului metodologic şi logistic al acestor programe.Referitor la medicina prin asigurare, ea se află în perioada de iniţiere a procesului de implementare şi nu poate exercita o influenţă esenţială asupra sistemului sănătăţii publice. Din cauza acestor factori, este încă în faza iniţială piaţa serviciilor medicale, dezvoltarea căreia însă ar putea duce la situaţia ca medicina să fie una din cele mai rentabile ramuri ale economiei naţionale.

Este benefică implicarea organismelor internaţionale, în primul rînd al Băncii Mondiale, în dezvoltarea reformelor din medicină prin acordarea creditelor preferenţiale şi crearea Fondului de Investiţii în Medicină. Este îngrijorătoare dinamica finanţării de către stat a sănătăţii publice, scăderea finanţării de la 9,2% în anul 1996 la 6,4% din bugetul Republicii Moldova, fapt ce agravează şi mai mult situaţia din domeniul ocrotirii sănătăţii. Pornind de la faptele expuse, vom enumera factorii de bază care ar influenţa pozitiv dezvoltarea sectorului: Finanţarea corespunzătoare, management şi acordare de servicii în stare să asigure necesarul accesibil şi asistenţa la preţuri şi costuri eficiente-Orientarea spre asistenţa medicală primară, definind sarcinile de prevenire şi profilaxie a maladiilor.-Încurajarea dezvoltării sectorului privat în acordarea asistenţei medicale.-Încurajarea pacienţilor de a participa singur la alegerea prestaţiilor medicale, libera alegere a medicului.-Practica abordării multisectorale, avînd susţinerea activă a persoanelor de conducere, a autorităţilor executive, a altor organizaţii implicate, acordarea sănătăţii publice prioritatea de bază în dezvoltarea naţiunii.-Asigurarea cu lucrători competenţi în domeniu, cu calificarea necesară, remuneraţi corespunzător volumului şi calităţii serviciilor medicale prestate, în stare să satisfacă pe deplin sarcina asistenţei medicale performante.-Introducerea asigurărilor de asistenţă medicală obligatorie.-Realizarea strategiilor şi acţiunilor în care vor spori fondurile disponibile pentru sistemul sănătăţii publice din ambele sectoare de stat şi privat-Modificarea şi completarea legilor ce ţin de domeniul sănătăţii.

Acestea sunt direcţiile ce ar putea duce la o cotitură fundamentală în realizarea reformelor, accelerarea lor în sistemul sănătăţii publice. Implicarea cît mai eficientă a tuturor factorilor activi ai societăţii, a structurile statale, a sectorul privat, asocietăţii civile, a tuturor cetăţenilor în ameliorarea sănătăţii vor opri declinul din domeniul sănătăţii publice şi îi vorreda un rol determinant în viaţa societăţii şi în dezvoltarea integră a naţiunii.

ANALIZA SWOT A SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE DIN REPUBLICA MOLDOVA

Puncte forte Puncte slabe

-Aprobarea Politicii Nationale de Sanatate de catre Guvern, aprobarea Codului cu privire la Stiinta si Inovare al Republicii Moldova de catre Parlament, ce a implicat angajamentul Guvernului si a reconfirmat sanatatea populatiei pe pozitia de prioritate nationala.-Vointa politica si existenta in sistem a potentialului pentru implementarea strategiei -diponibilitatea organismelor internationale si a tarilor donatoare de a acorda asistenta financiara si ehnica pentru sistemul de sanatate-numarul mare de ONG-uri active n domeniul sanatatii si in domeniul medico-social care pot fi utilizate ca resurse in programme de parteneriat.

-infrastructura fizica insuficient dezvoltata si dotarea insuficienta a institutiilor medicale-acoperirea preponderenta cu servicii medicale de calitate la nivel de municipiu-lipsa unui sistem de informatizare integral si unitar care sa interconecteze toti furnizorii de servicii medicale precum si institutiile cu atributii in asigurarea sanatatii-incidenta mare a bolilor cronice nontransmisibile si insuficienta comportamentului de prevenire a acestora-insuficienta cercetarilor fundamentale in directia studierii factorilor de risc pentru bolile cronice nontrasmisibile

Oportunitati Amenintari

-Reforma Administratiei Publice Centrale care s-a soldat cu restructurarea Ministerului Sanatatii-Implementarea asigurarilor obligatorii de sanatate-sporirea accesului la serviciile de sanatate-Existenta proiectelor investitionale in sistemul de sanatate (Banca Mondiala, UE)-Cresterea competitiei in sistemul sanitar si a calitatii actului medical.

-motivarea modesta a lucratorilor medicali-influenta asupra accesibilitatii srviciilor medicale si calitatii lor-mentinerea preferintelor pentru sistemul sanatatii urban fata de cel rural-exodul fortei de munca din sistemul de sanatate-capacitatea si abilitatile manageriale insuficiente la nivelul sistemului de sanatate-riscul majorarii si severizarii bolilor transmisibile si nontransmisibile care determina greve pierderi morale, sociale si economice.

Ocrotirea sănătăţii în Chişinău

Sistemul ocrotirii sănătăţii în oraşul Chişinău dispune de un cadru instituţional şi un potenţial considerabil faţă de restul teritoriul Republicii Moldova.

Din anul 2004, instituţiile medico-sanitare publice activează în condiţiile asigurărilor obligatorii în medicină. În această perioadă s-a acumulat o experienţă în organizarea şi prestarea serviciilor medicale populaţiei asigurate în or. Chişinău. Această realitate este confirmată prin analiza serviciilor medicale acordate populaţiei în perioada anului 2005, unde volumul serviciilor medicale acordate de către sectorul primar depăşeşte cifra de 4,5mln. vizite, rolul principal revenindu-i medicului de familie.

Volumul asistenţei medicale de urgenţă a manifestat o tendinţă de creştere a numărului solicitărilor. A sporit şi gradul de accesibilitate la serviciile de asistenţă medicală de specialitate de tip staţionar, însă numărul de paturi în spitale încă nu face faţă tuturor cerinţelor. Astfel, în instituţiile medico-sanitare publice de tip spitalicesc pe parcursul anului 2005 au fost internaţi şi trataţi 81,2 mii bolnavi cu diverse maladii somatice şi chirurgicale.

Datorită finanţării garantate şi ritmice, în volumul prevăzut prin contractele populaţiei oraşului încheiate cu Compania Naţională de Asigurări în Medicină, instituţiile acordă asistenţă medicală primară în volumul prevăzut de programul unic al asigurărilor obligatorii de asistenţă medicală.

Totuşi rămâne încă de perfecţionat şi dezvoltat acest sistem, deoarece resursele bugetului municipal sunt insuficiente pentru întreţinerea şi activarea eficientă a instituţiilor medicale. Prezintă

neajunsuri starea tehnico-materială a instituţiilor medicale şi dotarea lor cu echipament şi tehnologii moderne. Potenţialul tehnic al instituţiilor medicale este învechit şi uzat, iar menţinerea lui la nivelul cerinţelor actuale devine problematică, deoarece sumele alocate nu acoperă necesităţile instituţiilor medicale subordonate.Nivelul retribuirii muncii în domeniul sănătăţii rămâne a fi unul din cele mai scăzute. Scade numărul de personal încadrat în sistemul sănătăţii, în special cel mediu şi necalificat.Asistenţa socială

Protecţia socială a locuitorilor din oraşul Chişinău. Protecţia socială reprezintă un sistem de mijloace eficiente, orientate spre stabilirea solidarităţii între persoanele care obţin venituri din muncă şi cele care nu au venituri din cauza vârstei înaintate, stării de sănătate sau imposibilităţii de a-şi găsi un loc de muncă. Protecţia socială include 2 componente ce se completează reciproc:

• Asigurările sociale - un sistem de îndemnizaţii băneşti, care permit compensarea principalelor tipuri de pierdere a capacităţii de muncă şi a venitului din motive obiective (asigurări de pensii, asigurări de boală, asigurări de naştere, asigurări de şomaj).

• Asistenţa socială – un sistem de beneficii în bani sau în servicii (de recuperare,consiliere, resocializare, integrare socială, etc.). Obiectivul asistenţei sociale este de a-isusţine pe cei aflaţi în dificultate să obţină condiţiile unei vieţi decente, ajutându-i să-şidezvolte propriile capacităţi şi competenţe.

În Chişinău asistenţa socială este asigurată de Fondul municipal de susţinere a populaţiei.Asistenţa socială se acordă sub forma unei game largi de servicii: deservirea la domiciliu a pensionarilor şi persoanelor cu disabilităţi, acordarea ajutorului material în bani, produse alimentare, compensaţii nominative pentru transport şi asigurarea prânzurilor calde, deoarece în municipiu funcţionează 5 cantine finanţate de la bugetul municipal şi 10 cantine finanţate din surse băneşti obţinute prin sponsorizare de la diferiţi agenţi economici şi misiuni creştine. În municipiu în prezent, sunt la evidenţă circa 108 mii de beneficiari de pensii, îndemnizaţii şi alocaţii sociale de stat dintre care 31 mii sunt persoane cu disabilităţi.

Pensia medie lunară de care beneficiază aceste categorii de persoane constituie 467,59 lei, ceea ce nu reprezintă nici 50 la sută din coşul minim de consum, deşi valoarea acestei pensii a crescut faţă de anul 2001 de la 169,48 lei până la 467,59 lei. Deoarece pensia nu acoperă nici cheltuielile pentru strictul necesar, 23,6% din beneficiarii de pensii sunt angajaţi în câmpul muncii: dintre aceştea, 73,2% şi respectiv 22,2% constituie pensionarii după limita de vârstă şi pensionarii de invaliditate.

În Chişinău funcţionează Centrul de găzduire şi orientare pentru persoane fără domiciliu stabil cu o capacitate de 70 persoane. De asemenea, pentru persoanele cu disabilităţi intelectuale activează centrul de zi „START” cu o capacitate de 40 persoane. Permanent sunt acordate ajutoare materiale următoarelor categorii de locuitori a oraşului cu situaţia materială deosebit de grea: pensionari cu disabilităţi, pensionari singuratici, persoane de vârsta a treia, copii orfani până la 18 ani, familii c vulnerabile. În anul 2005, s-a acordat ajutor material în bani la 26488 persoane în sumă de 7,4 mil lei.

Una din cele mai importante probleme care a luat amploare pe parcursul ultimilor ani este creşterea numărului copiilor rămaşi fără supraveghere părintească – orfani sociali. Plecarea părinţilor la muncă peste hotarele republicii a creat condiţii de instituire a tutelei, pe când aceşti copii au de fapt părinţi. Evidenţa copiilor orfani sociali este dificilă, deoarece situaţia este în schimbare permanentă, iar servicii sociale pentru această categorie de copii sunt mai puţin dezvoltate în Chişinău. Există o reţea de servicii iniţiate şi promovate de societatea civilă, însă capacitatea acestor servicii este mult prea mică faţă de numărul de beneficiari. În scopul eficientizării lucrului cu copiii în situaţii de risc a fost creată o bază de date centralizată care permite evidenţa acestora şi acordarea serviciilor primare a circa 4000 de copii. Astfel, în municipiu la evidenţă se află 1166 de copii cu disabilităţi, 6260 familii defavorizate care au în îngrijire 12127 copii.

Din cauza resurselor financiare limitate, nivelul pensiilor şi îndemnizaţiilor este relativ mic. Totodată, nu există o bază de date unică a beneficiarilor de prestaţii sociale şi lipseşte un sistem metodologic de stabilire a volumelor diferitelor îndemnizaţii, ceea ce

duce la direcţionarea incorectă a resurselor alocate pentru această destinaţie. De asemenea, sistemul serviciilor de asistenţă socială, în oraşul Chişinău este la început de cale, iar serviciile integrate de care au nevoie beneficiarii nu sunt prestate din lipsa condiţiilor de activitate şi insuficienţa de cadre în domeniu.

In vederea finanţării prestaţiilor şi serviciilor de asistenţă socială este prevăzută acumularea resurselor de la bugetul de stat, bugetele locale, fondurile de susţinere socială a populaţiei, din donaţii, sponsorizări sau contribuţii din partea unor persoane fizice sau juridice din ţară sau străinătate, precum şi din contribuţia persoanelor beneficiare şi familiilor acestora. Au fost restructurate în general, responsabilităţile asistenţei sociale fiind divizate pe trei nivele: central; teritorial; local.

Direcţiile asistenţă socială a municipiului Chişinău conlucrează cu diverse organisme atât de rang naţional, cât şi internaţional în vederea perfecţionării organizării activităţii de asistenţă socială. O serie de servicii sociale sunt implementate şi dezvoltate de Filiala din Moldova a Trustului European al Copiilor (TEC) în colaborare cu autorităţile publice locale din Chişinău, Cahul şi Tiraspol. TEC mai urmează să deschidă în colaborare cu FISM şi un Centru comunitar multifuncţional. În domeniu mai activează Fundaţia de Caritate Socială pentru Susţinerea Copiilor cu disabilităţi şi a Bătrânilor, Centrul de Informare si Documentare privind Drepturile Copilului din Moldova (CIDDC). Activitatea CIDDC este susţinută financiar şi logistic de UNICEF Moldova si Organizaţia Radda Bamen (Salvaţi Copiii) din Suedia. În desfăşurarea activităţilor sale CIDDC colaborează cu: Fundaţia Soros Moldova; UNDP. În domeniul protecţiei sociale a copilului şi familiei în municipiul Chişinău activează Alianţa ONG-lor .Actualmente Guvernul lucrează, împreună cu donaţii (UNICEF, European Trust şi SIDA), asupra programelor de dezinstituţionalizare a copiilor orfani. Acest efort este susţinut şi de Banca Mondială, prin intermediul proiectelor realizate de Fondul de Investiţii Sociale şi proiectul TACIS.

ANALIZA SWOT CHISINAU

3. SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE DIN SUA

Cresterile incontrolabile ale cheltuielilor Medicare au determinat politicienii americani sa treaca, in anii 1980, de la un sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz. Grupurile de Diagnostic (DRG) au fost definite pentru a clasifica tipurile de pacienti, iar tarife nationale au fost stabilite pentru a crea stimulente economice de eficientizare a spitalelor. Astazi spitalele din Statele Unite trateaza doar bolnavi cu severitate crescuta. Procedurile mai simple sunt efectuate in afara spitalului. Ingrijirile acordate de cadele medii sunt transferate catre unitatile intermediare sau sunt furnizate la domiciliu, iar serviciile de recuperare sunt efectuate in afara spitalului, pacientii si familiile avand mai multa responsabilitate in procesul de recuperare.

Implementarea Sistemului de Plata Prospectiv (SPP) pentru finantarea spitalelor la mijlocul anilor 1980 a reprezentat cea mai importanta schimbare in sistemul de sanatate de la introducerea sistemelor Medicare si Medicaid. SPP a schimbat sistemul de plata pentru cazurile acute de spitalizare finantate prin programul Medicare de la un

sistem de rambursare bazat pe cost la un sistem de finantare bazat pe caz, utilizand Grupurile de Diagnostic (DRG). Multe tari evalueaza sau implementaeza sisteme de finantarea a spitalelor bazate pe DRG, ca parte a efortului de control al costurilorDupa cel de-al doilea razboi mondial, Statele Unite au cunoscut o crestere a gradului de acoperire cu asigurari de sanatate. In 1940 doar 9 % din populatie avea asigurare privata. Pana in 1950, 50% din populatie avea asigurare de sanatate, cea mai mare parte ca drept de angajare. In 1965 guvernul SUA a promulgat o lege care garanteaza asigurare de sanatate pentru doua categorii de populatie neacoperite prin drepturile de munca. Programul federal « Medicare » acopera cea mai mare parte a populatiei peste 65 de ani, persoane cu handicap si, printr-o reglementare ulteriaora, persoane cu insuficienta renala cronica. Programul « Medicaid » acopera anumite categorii de persoane cu venituri foarte mici sau fara venit. In prezent, aproximativ 85% din populatia SUA este acoperita cel putin partial pentru serviciile de sanatate. Costurile pentru sanatate in Statele Unite au avut o evolutie exploziva dupa cel de-al doilea razboi mondial. In 1940 SUA cheltuia 4 milioane $ pentru sanatate. In 1996 au fost cheltuite 1.035 miliarde $. Aceasta crestere cu 26.000 % a depasit cu 25 / 1 rata generala a inflatiei. Cresterea a fost datorata in special spitalelor. Din 1946 pana in 1982 numarul spitalelor a crescut cu 32%, cel al paturilor cu 115% si numarul internarilor cu aprox. 170%. In aceeasi perioada, populatia SUA a crescut cu mai putin de 70%. In prezent, Statele Unite cheltuieste pentru sanatate mai mult decat orice alta tara din lume – 13,5% din PIB.

Pana in 1983 spitalele au stabilit preturi pentru serviciile furnizate pentru a acoperi costurile realizate, plus un beneficiu. Asiguratorii, inclusiv programele Medicare si Medicaid, au platit de regula aceste preturi. An de an preturile au crescut si serviciile spitalicesti s-au extins. La inceputul anilor 1980 costurile Medicare au ingrijorat Congresul SUA. Deoarece cheltuielile spitalicesti reprezentau cea mai mare parte a costurilor acoperite de Medicare pentru populatia varstnica, guvernul s-a concentrat pe reforma spitalelor.

Octombrie 1983 a marcat inceputul unei noi metodologii de finantare, conceputa ca tarif unic pentru spitalizarea pentru o anumita patologie. Pentru prima data a fost fixat un tarif national de catre o institutie din afara spitalului. Administratia pentru Finantarea Serviciilor de Sanatate (HCFA), apartinand Departamentului pentru Sanatate si Servicii Umane (DHHS) a impus primul set de tarife nationale pentru programul public Medicare.

HCFA a selectat sistemul de clasificare bazat pe Grupe de Diagnostic (DRG) ca baza a sistemului de plata. O echipa de cercetatori de la Yale, condusa de Robert Fetter si John Thompson, au dezoltat initial Grupurile de Diagnostic in scopul imbunatatirii managementului si eficientei spitalicesti, ulterior servind ca baza pentru plata prospectiva a spitalelor. Sistemul a inclus toate serviciile spitalicesti – mii de diagnostice si proceduri, costuri mari si mici, dezvoltand categorii semnificative dpdv clinic, cu un numar rezonabil de grupe.

In timp ce realizarea lor a fost remarcabila, criticii au aratat deficientele utilizarii DRG-urilor ca baza de finantare:

DRG-urile nu erau semnificative dpdv clinic. Unele DRG-uri chirurgicale erau bazate pe proceduri regionale (ex. craniotomie), in timp ce altele pe proceduri specifice de organ (ex. apendicectomie). DRG-urile medicale includeau alaturi de diagnostice si probleme medicale (ex. septicemia), semne sau simptome.

DRG-urile nu reflectau in mod adecvat severitatea bolii la multi pacienti, determinand spitalele sa evite pacientii cu grad crescut de severitate.

DRG-urile utilizau tratamente (anumite interventii chirurgicale sau tratamente medicale) pentru incadrarea intr-un anumit grup, creand astfel stimulente pentru utilizarea tratamentelor mai profitabile, in locul celor mai eficiente sau adecvate.

Valorile Relative ale DRG-urilor erau calculate pe baza unor date lipsite de incredere, punand in pericol ingrijirile acordate pacientilor.

DRG-urile nu puteau tine pasul cu schimbarile in tratamentele si tehnologiile medicale, calitatea ingrijirilor fiind posibil afectata.In ciuda acestor obiectii si avertizari, sistemul de plata prospectiv Medicare a fost instituit. Unele din aceste deficiente mai exista si in prezent, altele au fost rezolvate prin ajustarea sistemului de clasificare, imbunatatirea calitatii datelor si a sistemului de finantare.

Este important de mentionat ca sistemul de clasificare a reprezentat doar fundamentul sistemului de plata. Intelegerea DRG-urilor inseamna intelegerea efectelor combinate ale sistemului de clasificare si a celui de finantare.

Sistemul de plata prospectiv Medicare a acoperit initial doar costurile directe legate de ingrijirea pacientilor. Tarifele nationale au fost ajustate cu costurile suplimentare specifice pentru cazurile extreme (f. costisitoare), educatia medicala si ingrijirea cazurilor sociale. Aceste ajustari au fost extrem de importante pentru spitalele care le primeau – adesea spitale universitare. Pentru majoritatea spitalelor universitare, plata bazata pe DRG reprezenta mai putin de 2/3 din totalul finantarii prospective, diferenta fiind in principal reprezentata de ajustarea pentru educatie (incluzand atat costurile directe legate de salariile rezindentilor, cat si costurile indirecte – tratamentul unor pacienti mai gravi, personal suplimentar si costuri de infrastructura asociate cu procesele de educatie si cercetare). Spitalele au primit de asemenea diferente pentru locatia urban-rural si pentru diferentele locale de salarizare.

Pentru a usura tranzitia catre o plata prospectiva a spitalelor, s-a utilizat initial un amestec intre rata nationala si cea specifica spitalului. Din 1987 au fost utilizate exclusiv noile rate nationale. Din 1992 tariful pe caz a inclus si cheltuielile capitale (amortizarea si dobanzile). In prezent este utilizat un tarif unic national, ajustat in functie de elementele mentionate anterior.

Luand in considerare potentialele stimulente de crestere a internarilor inerente SPP, Organizatiile Profesionale de Evaluare (PRO) au primit autoritatea de a evalua necesitatea internarilor rambursate, acuratetea codificarii diagnosticelor si eventuale probleme de calitate. PRO sunt organizatii private, cu finantare guvernamentala. Ele au

avut un rol important in monitorizarea implementarii sistemului. Initial ele si-au concentrat activitatea pe certificarea necesitatii internarilor si acuratetea codificarii. Pe masura maturizarii sistemului, s-a pus accentul pe activitatea de imbunatatire a calitatii.

O alta componenta importanta a platii prospective a fost mecanismul pentru ajustarea finantarii. Simultan cu legiferarea sistemului de plata Medicare, Congresul SUA a constituit, independent de HCFA, Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC). Obiectivul acestei Comisii este de a evalua anual starea spitalelor si a sistemului Medicare si de a recomanda schimbari in ratele de finantare pentru anul urmator. ProPAC a avut rolul de control asupra puternicelor puteri de reglementare ale HCFA. De regula recomandarile au inclus ajustari:

- in sus pentru inflatie (salarii, consumabile, servicii)- in sus pentru noi tehnologii;- in jos pentru jumatate din castigurile realizate de economia de scala;- in jos pentru cresterea casemix determinata de codificare;- in jos/ sus pentru corectarea erorilor din anul precedent.

Recomandarile ProPAC nu au fost intotdeauna urmate de secretarul de stat al DHHS, care este responsabil pentru administrarea programului Medicare. Uneori au fost necesare legi suplimentare din partea Congrasului pentru a modifica politica DHHS.

Definitiile DRG au reprezentat o procupare continua pentru ProPAC si HCFA. Tehnologii si afectiuni noi, schimbari semnificative in practica medicala au fost evaluate pentru a ajusta adecvat sistemul de clasificare. Dorinta guvernului de a modifica si de a crea categorii pentru conditii extrem de costisitoare (ex. arsi) a reprezentat un semn pentru furnizorii de servicii de sanatate ca sistemul va fi echitabil. De asemenea furnizorii au avut ocazia, prin intalnirile organizate de ProPAC sa influenteze sistemul de clasificare, daca au constatat efecte nedorite asupra pacientilor.

O importanta caracteristica a sistemului de finantare a fost ca spitalele au putut pastra sumele ramase necheltuite. Structura de preturi, bazata pe tipul de pacienti tratati, a revolutionat modul de gandire asupra spitalelor. Nu numai ca a fixat tarife unice pentru Medicare, dar, mai important, a schimbat conceptiile medicilor si administratorilor referitoare la furnizarea serviciilor de sanatate. DRG-urile au concentrat managementul de spital pe liniile clinice legate de boala si tratamentul unui pacient. 

Reactiile spitalelor.

Noua schema de finantare a schimbat modul de gandire al administratorilor de spitale, activitatea spitalelor fiind considerata mai mult ca o afacere.

Spitalele au imbunatatit departamentele de codificare medicala. Aceste departamente au devenit sursa cheie de informatie pentru activitatea spitalului – definirea rezultatelor (DRG-uri) si colectarea informatiilor clinice cheie necesare rambursarii. Coordonatorii responsabili de codificare au scazut rata erorilor de completare a fiselor medicale, prin utilizarea unor « sisteme de reamintire » si presiunea colegilor.

Unele departamente de inregistrare si codificare medicala au desfasurat activitati extinse in spitale, in coordonare cu serviciile clinice, de evaluarea utilizarii si finantare, in scopul imbunatatirii inregistrarilor medicale si a produsului final al spitalului. Aceste eforturi au fost reflectate in statisticile nationale. Studiile au aratat ca aprox. jumatate din cresterea anuala de 4-6 % a ICM (indice de complexitate a cazurilor) din primii 2 ani s-a datorat unei codificari mai bune, restul fiind determinat de cresterea severitatii cazurilor tratate in spital.

Spitalele si-au imbunatatit sistemul de management al informatiei. La sfarsitul anului 1993, ½ din spitalele din Statele Unite realizasera integrarea sistemelor de informatii clinice si financiare si 1/3 integrarea sistemelor de informatii intre departamentele clinice. Investitiile spitalelor in sistemele de management al informatiilor continua si in prezent.

Administratorii de spital s-au concentrat pe reducerea costurilor in departamentele cu cheltuieli mari si cresterea veniturilor; au redus personalul si au crescut gradul de automatizare; au eliminat testele de rutina, efectuate tuturor pacientilor internati; au instituit urmarire automata a testelor pentru DRG-urile unde s-a considerat necesar. Toate acestea au scazut costurile, au redus testele ne-necesare si timpul de asteptare pentru rezultatele testelor.

Administratorii de spital au redus de asemenea costurile prin introducerea unor noi contracte de munca ; au reorganizat structura de personal si au trecut multe asistente pe contracte intermitente (solicitare la nevoie). Unele departamente au fost separate contractual de spital, dpdv organizational si fizic: departamentele de urgenta, radiologie si medicina nucleara, laboratoare, intretinere, spalatorie, catering, servicii de ingrijire.

In plus, spitalele au stabilit contracte cu institutii invecinate pentru furnizarea in comun de servicii pentru care exista capacitate in exces (radiologie, laborator, spalatorie, etc). Au efectuat achizitii in comun (ex. Voluntary Hospitals of America), pentru a creste puterea de cumparare si a realiza economii de scala in cumpararea echipamentelor si consumabilelor.

Unele spitale au cautat organizatii “parinte” si s-au vandut ori s-au afiliat la lanturi spitaliere. In 1985, 27% din spitalele comunitare erau parte a sistemelor de spitale, in 1995 procentul ajungand la 45 %.

Managerii de spitale au luat decizii strategice referitoare la rambursarea DRG. Simultan cu reducerea costurilor si cersterea eficientei, ei s-au concentrat asupra strategiilor de furnizare a serviciilor in afara spitalelor, deoarece acestea au continuat sa fie rambursate pe baza costurilor realizate.

Spitalele au continuat de asemenea sa faca lobby in Congres pentru cresterea fondurilor, le-au obtinut si au continuat investitiile in noi tehnologii. Aceste strategii sunt evidentiate in statisticile nationale:

In timp ce interventiile chirurgicale in spital au scazut cu 7 % in perioada 1980 – 1993, numarul interventiilor chirurgicale ambulatorii a crescut cu 211 %. In 1980 in ambulator se realizau 16% din interventiile chirurgicale. Pana in 1966 proportia interventiilor efectuate in ambulator a ajuns la 60 %.

In 1979, 17% din spitalele comunitare aveau tomograf computerizat; in 1992, 75% din spitale aveau TC. Alte doua tehnologii care au precedat SPP – chirurgia pe cord dechis si cateterizarea cardiaca – au avut rate de crestere continua, cu o dublare pe perioada respectiva, aparent nelegat de plata prospectiva.

Rezonanta magnetica nucleara, un echipament de diagnosticare valorand intre 1 si 2 mil $ a crescut de la o raspandire de 9% in 1986 la 24 % in 1992. In 1991, Minesota (cu o populatie de 4,4 mil. locuitori) avea mai multe RMN-uri decat intreaga Canada.

O mare parte din expansiunea tehnologica s-a datorat recomandarilor ProPAC, care a sustinut anual cresterea ratelor de plata pentru a sprijini adoptarea noilor tehnologii.

Datorita acestor schimbari dramatice, si datorita stimulentelor pe care spitalele le aveau de a reduce costurile pe pacient, DRG-urile au ridicat semne de intrebare asupra calitatii serviciilor spitalicesti. Deteriorarea calitatii serviciilor a fost singura grija serioasa a celor care au creat sistemul de plata prospectiva. Desi au existat de timpuriu evidente anecdotice ale efectelor negative ale sistemului DRG asupra calitatii, studiile generalizate au dovedit ca nu exista efecte negative ale platii prospective asupra calitatii ingrijirilor de sanatate in ansamblu. Utilizand orice instrument de masurare a calitatii – mortalitatea la 30 de zile sau la 1 an de la spitalizare, reinternarile pe perioade diferite de timp, transferul catre alte institutii, schimbari legate de rata internarilor de urgenta – nu au existat nici un fel de modificari, sau schimbarile au fost minore.

Singurul semn negativ a fost o instabilitate crescuta a pacientilor la externare. Acest lucru a fost observat pentru toate tipurile de pacienti si toate tipurile de spitale. S-a constatat o schimbare generala in modelul de practica, legata de scurtarea duratei de spitalizare si cresterea interventiilor chirurgicale ambulatorii. Oricum, nu au fost observate efecte negative ale externarii mai rapide in statisticile de sanatate.

In timp ce, in ansamblu, calitatea serviciilor de sanatate nu pare sa fi fost afectata in Statele Unite, trebuie mentionat ca instrumentele de masurare a calitatii au fost destul de rudimentare.

In prezent, ingrijirile coordonate ("managed care"), creditate cu reducerea costurilor in sanatate, au ridicat din nou semne de intrebare si au stimulat evaluarea calitatii. (Termenul “ingrijiri coordonate” include un ansamblu de metode utilizate de tertul platitor pentru a controla costurile in sanatate. Acestea includ: utilizarea medicilor de familie pentru a controla accesul la specialist, evaluarea utilizarii, preturi cu discount, comunicare catre medici referitor la utilizarea de teste si proceduri chirurgicale, utilizarea celei de a doua opinii pentru aprobarea interventiilor chirurgicale, capitatie,

plati stimulative pentru medici legate de modul in care isi “administreaza” pacientii, utilizarea informatiilor de casemix)

Reactia medicilor

Diferit de modul de implementare a sistemului de finantare bazat pe DRG in alte tari, plata prospectiva in SUA nu a fost conceputa sa afecteze in mod direct veniturile medicilor. In ciuda acestui fapt, medicii si-au schimbat si ei comportamentul, si chiar in mod radical.

In prezent, medicii utilizeaza spitalele mult diferit de perioada dinaintea introducerii platii bazate pe DRG, un pacient tipic fiind:

Mai putin probabil sa fie spitalizat;

Mai bolnav atunci cand este internat;

Petrece mai putin timp in spital chiar daca este serios bolnav, si primeste mai multe servicii inaintea spitalizarii si la domiciliu.

De ce si-au schimbat comportamentul medicii este mai putin inteles. Unele schimbari se datoreaza modificarilor tehnologice (instrumente endoscopice, o anestezie mai in siguranta), care au facut posibila efectuarea in siguranta a chirurgiei in afara spitalului. Unele schimbari se pot datora faptului ca medicii au inteles, alaturi de administratori, ca DRG-urile au revelat o stare de criza a spitalelor din SUA, si ca impreuna aveau datoria sa conserve resursele spitalicesti.

Cultura evaluarii utilizarii, combinata cu teama neplatii din partea Medicare si a asiguratorilor privati, au fost probabil factorii determinanti pentru scaderea ratei internarilor care a inceput in 1982, chiar inainte de introducerea platii prospective. Medicii au sustinut ca evaluarii utilizarii si procedurile de evaluare inaintea internarii au schimbat practica medicala. In continuare, prin introducerea ingrijirilor coordonate, durata medie de spitalizare a scazut pana la 5,1 zile in 1996.

Cresterea indicelui casemix (ICM) Medicare – o masura a complexitatii pacientilor tratati in spitale – confirma ca managementul clinic al pacientilor s-a modificat dramatic. Chiar si pentru varstnici, cea mai bolnava sub-populatie, conditiile care erau diagnosticate si tratate in spital sunt in prezent rezolvate fara spitalizare, iar pacientii tratati in spital sunt externati mai repede.

Unul din rezultatele constrangerilor sistemului DRG a fost expansiunea substantiala a serviciilor de ingrijiri post acute, pe termen lung si a ingrijirilor la domiciliu. Statisticile din perioada 1990 – 1995 arata :

Numarul beneficiarilor Medicare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 1,9 la 3,4 milioane.

Numarul vizitelor la domiciliu pe pacient pe an a crescut de la 34 la 69.

Numarul organizatiilor furnizoare de ingrijiri la domiciliu a crescut de la 5718 la 9147.

Cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu sub Medicare s-au extins mai rapid decat orice alta categorie de cheltuieli de personal, inclusiv cele spitalicesti. Rata de crestere a atins un procent incredibil de 20-25 % pe an.

In ultimii ani, cheltuielile legate de ingrijirile la domiciliu si-au incetinit cresterea, pe masura ce HCFA a instituit investigatii legate de frauda si abuz, si alte constrangeri asupra acestor servicii.

 Costurile serviciilor de sanatate

Plata bazata pe DRG a avut efect asupra costurilor spitalicesti ale Medicare. In ultimii 15 ani s-a observat o diminuare a ratei de crestere a costurilor spitalicesti pentru pacientii Medicare (sub-populatie in crestere numeric). In 1980 cheltuielile spitalicesti reprezentau 73% din totalul platilor Medicare, in 1997 ajungand la 59 %. Este putin probabil ca o asemenea scadere sa se fi produs fara stimulentele financiare ale DRG-urilor.

A fost sistemul de management bazat pe DRG eficient in reducerea cheltuielilor totale in sanatate, in SUA ? Raspunsul este – nu. In timp ce cresterea cheltuielilor in sanatate a incetinit, acest fapt este atribuit mai mult activitatilor de ingrijiri coordonate ale platitorilor privati, decat introducerii platii bazate pe DRG.

In continuare exista exces de facilitati in spitalele din SUA – paturi si echipamente medicale. Rata de ocupare a paturilor a fost de 75-80 % inaintea introducerii platii prospective. In 1996 gradul mediu de ocupare in spitale a fost de 61 %, iar in unele spitale mult mai mic. In plus spitalele au fost refractare fata de reducerea cheltuielilor pentru tehnologia de varf. Doar in ultimul timp s-a observat o reducere a acestor cheltuieli urmare a constrangerilor impuse de asiguratorii privati. Dar tratamentele cu tehnologii inalte prolifereaza in ingrijirile la domiciliu.

Deloc surprinzator, DRG-urile si plata prospectiva nu au rezolvat problema cresterii costurilor din sanatate in SUA. Un sistem de plata destinat doar serviciilor spitalicesti si un singur platitor nu pot rezolva problema cresterii explozive a costurilor in intreg sistemul de sanatate. De fapt, cel putin un economist in sanatate a afirmat ca eforturile de a reduce utilizarea spitalelor a crescut de fapt costurile totale in sanatate in SUA.

Ca rezultat al impunerilor congresului, HCFA implementeaza plati prospective si pentru alte tipuri de furnizori de sanatate: servicii in “nursing homes” (incepand cu 1998), reabilitare (iulie 2000) si in ambulator (incepand cu 2001).

Concluzii

Exista multe pericole in utilizarea experientei Statelor Unite legate de sistemul de plata prospectiva si a DRG-urilor ca lectii pentru alte tari. Statele Unite au o mixtura unica de programe de asigurari guvernamentale si private. Majoritatea spitalelor sunt in proprietate privata. Exista o mixtura de institutii private non-profit, un numar in crestere de institutii private pentru-profit, si un numar mic de spitale detinute de guvern. Diferentele in abordarea finantarii, proprietatea asupra spitalelor si rolul guvernului in sistemul de sanatate sunt factori importanti care trebuie luati in considerare in design-ul si implementarea sistemelor de plata prospectiva in alte tari.

In SUA, in timp ce Medicare utilizeaza plata prospectiva bazata pe DRG pentru rambursarea spitalelor, alti asiguratori nu au adoptat acest sistem. Spitalele sunt astfel confruntate cu o mixtura de mecanisme de finantare: plata prospectiva bazata pe DRG, plata pe zi de spitalizare pentru cele mai multe asociatii de ingrijiri coordonate, plata per serviciu si capitatie. Fiecare din aceste stimulente furnizeaza diferite stimulente spitalelor si medicilor. In timp ce medicii controleaza in cea mai mare parte utilizarea si costurile spitalului, este de amintit faptul ca plata serviciilor efectuate de medici nu este inclusa in plata bazata pe DRG in SUA. Chirurgul cardiac, cardiologul, internistul si anestezistul care trateaza un pacient internat pentru by-pass cardiac trimit fiecare facturi catre programul Medicare pentru serviciile furnizate si sunt platiti separat de finantarea bazata pe DRG. Aceste plati nu sunt legate de DRG-uri sau plata prospectiva.

Ajustarile legate de educatia medicala, diferentele geografice, plata cazurilor extreme au fost factori importanti in negocierile politice si tehnice legate de implementarea DRG-urilor si a platii prospective in SUA. Ei raman in continuare o parte importanta a ecuatiei financiare a spitalelor, in confruntarea acestora cu eforturile de control a costurilor. Pe masura ce alte tari evalueaza posibilitatea de implementare a DRG-urilor, acestea vor trebui sa ia in considerare daca si cum sa introduca astfel de aranjamente, care va fi impactul asupra unor spitale cum ar fi cele rurale sau universitare, si ce mecanisme institutionale sunt necesare pentru implementare si evaluare.

Orice sistem de plata bazat pe caz, in care episodul coincide in general cu o internare, furnizeaza stimulente pentru cresterea numarului de internari, pentru a depasi eventualele pierderi de venituri pe internare. In esenta, spitalul are riscuri legate de durata de spitalizare si costurile in cursul internarii, iar platitorul (ex. Medicare) are riscuri legate de numarul internarilor. Nu este clar care ar fi fost impactul platii prospective fara implementarea concomitenta a programelor de evaluare (PRO) si autoritatea acestora de a evalua necesitatea internarilor. Desi cu un scop unic, activitatile de evaluare a utilizarii au avut un lung istoric in SUA si, chiar daca nu sunt apreciate de spitale si medici, ele fac parte din cultura americana. Oricare ar fi mecanismul de control, este imperios necesar ca acest element sa fie inclus in design-ul sistemului, altfel orice economii realizate prin reducerea costurilor pe internare vor fi depasite de cresterea ratelor de internare.

Datorita modului de organizare si finantare a sistemului de sanatate in SUA, spitalele au avut de timpuriu bine organizate sisteme de inregistrare a pacientilor, sisteme

de management al informatiei, de contabilitate si facturare. Dupa introducerea platilor prospective au fost realizate imbunatatiri substantiale in aceste domenii. Este probabil sa fie necesare investitii mai mari in tari care nu au avut o istorie in colectarea si utilizarea acestor tipuri de date, inainte de implementarea finantarii bazate pe case-mix.

Oricum, experienta Statelor Unite arata ca aceste sisteme nu trebuie sa fie perfecte inaintea introducerii unui astfel de sistem de finantare. Calitatea datelor a fost slaba in SUA inainte de 1983, un singur diagnostic fiind inregistrat pe pacient in multe spitale. Primii ani au evidentiat eforturile spitalelor de a face sistemele de codificare sa reflecte diagnosticele pacientilor. Gradul de anxietate legat de incapacitatea sistemelor de date de a sustine un astfel de sistem a fost unul din motivele care au dus la crearea unei comisii de supraveghere care protejeze solvabilitatea spitalelor si agentiei Medicare.

Alte tari care intentioneaza sa introduca un sistem de rambursare bazat pe DRG ar putea fi interesate sa studieze in detaliu experienta Statelor Unite. Aceasta a fost inregistrata de Comisia de Evaluare a Platii Prospective (ProPAC), in rapoartele sale anuale asupra spitalelor si a sistemului de sanatate din SUA.

In cele din urma, problema fraudelor in sistemul de plata este un aspect care trebuie luat in considerare de tarile care introduc un astfel de sistem, desi facturarea frauduloasa nu este specifica sistemelor casemix. Sistemul Medicare a urmarit astfel de probleme in mod continuu, ele fiind legate atat de inregistrarea eronata a diagnosticelor cat si de facturarea necorespunzatoare. Initial, Organizatiile de Evaluare (PROs) au functionat ca o importanta frana, prin fapul ca, pe baza unor esantioane, au evaluat continuu corectitudinea codificarii si adecvarea internarii.

Mai recent, HCFA a inceput sa evalueze baze de date largi raportate catre Medicare de furnizori de servicii medicale, pentru a identifica tratamente costisitoare efectuate unei proportii mari din pacientii internati. Aceste evidente au fost baza pentru investigatii mai detaliate si actiuni juridice impotriva practicilor ilegale ale spitalelor. Nu exista nici un dubiu ca introducerea sistemului de plata prospectiva si a DRG-urilor a avut un impact profund asupra sistemului de sanatate din Statele Unite. In prezent spitalele trateaza doar pacientii cu adevarat bolnavi. Ingrijirile medicale (nursing care) au fost transferate catre institutiile intermediare sau se efectueaza la domiciliu. Interventiile chirurgicale simple se realizeaza in afara spitalelor . Serviciile de recuperare se furnizeaza in afara spitalului, in timp ce pacientii si familiile acestora au o responsabilitate crescuta in procesul de recuperare.

ANALIZA SWOT A SISTEMULUI PUBLIC DE SANATATE DIN SUA

PUNCTE FORTE PUNCTE SLABE

-implementarea Sistemului de Plata -deficientele utilizarii DGR-urilor ca baza

Prospectiv (SPP)

-introducerea Sistemului Medicare si Medicaid

-extinderea serviciilor spitalicesti

-impunerea tarifelor nationale

-evaluarea anuala a starii spitalelor si a sistemului Medicare

-imbunatatirea departamentelor de codificare medicala

-imbunatatirea sistemelor de management al informatiei

-stabilirea unor contracte invecinate pentru furnizarea de servicii.

de finantare

-o instabilitate crescuta a pacientilor la externare

-un numar mic de spitale detinute de Guvern

OPORTUNITATI AMENINTARI

-afilierea la lanturile spitalicesti-spitalele au facut lobby in Congres pentru cresterea fondurilor-obtinerea de fonduri-recomandari facute de ProPAC, care a sustinut adoptarea de noi tehnologii

-apare problema fraudelor de plata (facturarea frauduloasa)-inregistrareaeronata a diagnosticelor-practici ilegale in spitale

RECOMANDARI PENTRU SISTEMUL PUBLIC DE SANATATE DIN ROMANIA

România trebuie sa revizuiasca rapid modul de abordare a serviciilor publice de sanatate, sa identifice nevoile reale ale populatiei si sa elaboreze programe de actiune pe termen scurt, mediu si lung, bazate pe resursele disponibile pentru a se asigura conditii de accesibilitate, acceptabilitate si echitate la serviciile de sanatate de baza.

Sistemul de sănătate românesc trebuie reformat din două puncte de vedere: pentru a face faţă problemelor complexe pe care le implică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei şi pentru a se orienta spre activităţi de prevenire care pun accent pe întărirea schimbării comportamentelor în rândul populaţiei generale.

În prezent, în România lipsesc programe sau servicii de sănătate adaptate nevoilor specifice populaţiei vârstnice. Procesul inevitabil de îmbătrânire a populaţiei va antrena o

creştere foarte mare a consumului de servicii de sănătate şi la o creştere a cheltuielilor publice pentru sănătate. Pentru ca sistemul de sănătate să poată răspunde acestor nevoi noi, sunt necesare măsuri concrete de asistenţă a vârstnicilor:

• Responsabilizarea autorităţilor publice locale privind nevoile medico-sociale ale populaţiei vârstnice şi prevenirea instituţionalizării;

• Dezvoltarea şi extinderea la nivel naţional a serviciilor adecvate nevoilor specifice ale populaţiei vârstnice (asistenţa medicală comunitară, îngrijiri la domiciliu, îngrijiri paleative şi terminale, terapia durerii, centre medicale de zi, centre comunitare de psihiatrie, unităţi medico-sociale);

• Creşterea accesului populaţiei vârstnice din mediul rural la servicii medicale diversificate (inclusiv la medicamentele din ambulatoriu pentru boli cronice);

• Dezvoltarea de politici publice şi de programe inovative de geriatrie şi gerontologie care să menţină starea de sănătate fizică a vârstnicului şi care să corecteze problemele de vedere, auz şi mobilitate înainte ca acestea să conducă la dependenţă;

• Creşterea ponderii cheltuielilor publice pentru sănătatea vârstei a treia. Nu în ultimul rând, este nevoie ca aceste servicii strict medicale să fie dublate de

politici sociale care să ofere servicii de sănătate şi sociale adecvate vârstnicilor, împreună cu promovarea activităţii fizice şi implicarea acestora în activităţi sociale, care să crească respectul de sine, autonomia şi independenţa vârstnicilor. O ţară cu mulţi vârstnici nu înseamnă o ţară de oameni inactivi şi consumatori de resurse. Dimpotrivă, trebuie reconsiderată forţa de muncă a pensionarilor şi revalorificată experienţa lor de viaţă, care este un atu pentru familie şi comunitate.

A doua direcţie pe care trebuie să o urmeze reforma sistemului de sănătate vizează concentrarea politicilor pe partea de prevenire a îmbolnăvirilor. Mortalitatea specifică pe cauze arată o tendinţă de creştere a numărului deceselor prin boli cardio-vasculare, atât la adultul tânăr cât şi la vârstnici, precum şi o creştere importantă a ponderii deceselor prin tumori, în special la vârste tinere şi la femei. Pentru schimbarea acestor tendinţe este nevoie de promovarea unui stil de viaţă sănătos, a unei nutriţii echilibrate, de combatere a sedentarismului şi stresului, precum şi a consumului de tutun şi alcool. De asemenea, întărirea serviciilor de sănătate şi sociale în mediul rural ar asigura îmbunătăţirea accesului populaţiei la servicii de acest gen.

CONCLUZII

Sărăcirea populaţiei (grupuri sociale care nu îşi permit costuri adiţionale ale serviciilor primare sau secundare: a ajunge până la prima unitate medicală, a plăti medicamente, a plăti costurile adiţionale ale şcolarizării copilului: rechizite, cărţi, haine, cazare în afara localităţii atunci când este cazul), sau infrastructura primară deficitară în mediul rural (absenţa şcolilor, a dispensarelor, a personalului specializat), dar şi neclarităţi şi schimbări legislative repetate în ambele sisteme au creat forme de neaccesare a serviciilor.

Lipsa de acces pe termen lung duce la o scădere a capacităţilor persoanelor de integrare socială, prin afectarea în sens negativ, în primul rând a şanselor de a obţine o profesie şi/sau un loc de muncă, în absenţa şcolarizării, sau scăderea capacităţii de a

munci prin afectarea fizică, aceste persoane devenind candidate la sărăcie şi la serviciile de asistenţă socială ale statului.

Starea de educaţie şi sănătate a capitalului uman nu a fost considerată, la nivel de politică socială aplicată, printre priorităţile tranziţiei, în ciuda declaraţiilor de principiu, ceea ce va avea consecinţe pe lung termen asupra dezvoltării sociale a României.

Inegalitatea socială şi polarizarea accesului la aceste servicii se manifestă în prezent şi prin diferenţele mari între populaţia din urban, cu acces rapid la servicii medicale şi educaţionale secundare şi terţiare în oraşe, în centrele universitare, şi populaţia din rural, la celălalt pol, cu probleme de accesare a serviciilor la nivel primar (în multe dintre localităţi) şi pentru care beneficierea de servicii specializate presupune deplasarea spre centre, deplasare greoaie prin costuri şi distanţă, pentru o populaţie care trăieşte dintr-o agricultură de subzistenţă, având puţine resurse financiare disponibile.

Problemele de sănătate ale populaţiei ca şi dificultăţile sistemului medical românesc sunt probleme apărute pe termen lung şi ale căror consecinţe se vor resimţi încă în viitor, neputând fi rezolvate pe termen scurt. Standardul de viaţă scăzut al populaţiei şi resursele scăzute ale sistemului medical sunt primele cauze ale situaţiei actuale a stării de sănătate a populaţiei din România: faţă de celelalte ţări europene, unele rate înalte ale morbidităţii, cât şi o rată mai ridicată a mortalităţii materne şi infantile.

Toate mecanismele distorsionante de care am vorbit mai sus au creat tensiuni financiare, în unele părţi ale sistemului sanitar dezavantajate faţă de altele şi au redus controlul eficient şi transparent al resurselor şi aşa insuficiente. Pe parcursul tranziţiei s-a constatat perpetuarea marii majorităţi a problemelor vechiului sistem în ceea ce priveşte calitatea slabă a unora dintre serviciilor acordate de serviciile publice, cauza fiind dotarea redusă cu utilităţi şi tehnologie modernă a multora dintre unităţile sanitare, deteriorate în prezent (excluzînd aici centrele universitare, care au avut un statut privilegiat). De asemenea, a existat lipsa unei politici eficiente de investire în diminuarea disparităţilor urban–rural, în oferta de servicii publice (pentru a fi rezolvată problema accesului la asistenţa primară în spaţiul rural) cât şi implicarea financiară redusă în iniţierea unor programe eficiente de sănătate publică/prevenire.

Disparităţile financiare dintre regiunile bogate şi sărace explică deficienţele de investiţie în zonele sărace. Nu a existat o politică eficientă de atragere, prin stimulente financiare serioase, a personalului medical, în zonele rurale. Îmbunătăţirea sistemului de sănătate în România este corelată cu dezvoltarea economică a ţării, fiind, deci, o problemă de lung termen. În acest context, trebuie avute în vedere o serie de politici care să ţintească prin implicare financiară crescută rezolvarea principalelor puncte slabe ale stării de sănătate în România: îmbolnăvirile cu TBC, îngrijirea mai eficientă a mamei şi nou-născutului, investirea în copii şi în educarea pentru prevenire, asistenţa primară în mediul rural. De asemenea, pentru grupurile sărace, găsirea de soluţii de creştere a accesului la servicii prin alocaţii suplimentare de ajutor pentru cumpărarea medicamentelor sau în cazul celor săraci din mediul rural s-ar putea discuta punerea la dispoziţie a unor mijloace de transport gratuit, pentru a putea ajunge la ambulatoriu în oraşele apropiate.

Alocarea resurselor în sistem trebuie regândită, în sensul investirii mai mult în asistenţa primară rurală, aşa cum şi-a propus reformarea sistemului, la începutului anului 1996, o dată cu trecerea la asigurări. De asemenea, trebuie regândite alte dimensiuni ale sistemului, pentru a creşte calitatea actului medical şi accesul populaţiei la el.

BIBLIOGRAFIE

1. Mincă, Dan, Marcu, Mihail, Sănătate publică şi management sanitar, Bucureşti, Editura Universitară Carol Davila, 2004.

2. Preda, Marian (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaţia şi sănătatea reproducerii la nivel naţional şi studii de caz, UNFPA, 2003.

3. Scambler, Graham, Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002.

4. Stănescu, Alin, Asigurarea accesului nediscriminatoriu la serviciile de sănătate, raport nepublicat, 2004.

5. Stănculescu, Manuela (coord), Sărac lipit caut altă viaţă, Bucureşti, Editura Nemira, 2004.

6. Mărginean Ioan, (coord), Doboş Cristina, Stanciu Mariana, Stoica Laura, Neagu Gabriela,

7. Vlădescu Cristian, Manea Livius, Stănescu Alin, Polarizarea serviciilor de sănătate şi de educaţie casursă a sărăcirii în viitor, contract VIASAN, ICCV şi Facultatea de sociologie, 2003–2005, 2005.

8. Mincă Dan, Marcu Mihail, Sănătate publică şi management sanitar, Bucureşti, EdituraUniversitară Carol Davila, 2004.

9. Preda Marian (coord), Aspecte privind dezvoltarea, populaţia şi sănătatea reproducerii la nivel naţional şi studii de caz, UNFPA, 2003.10.Scambler Graham, Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University Press, 2002.