PRINCIPII DE BAZĂ ŞI PRINCIPII DE BAZĂ ŞI METODE DE METODE DE

EPIDEMIOLOGIE ORALĂEPIDEMIOLOGIE ORALĂ

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaşi

Facultatea de Medicină Dentară

Conf. Dr. Stela Carmen Hanganu

Disciplina – Stomatologie Comunitară

STUDIILE CAZ-MARTORSTUDIILE CAZ-MARTORStudiile caz-martor se încadrează în categoria studiilor de observaţie (se examinează, fără să se intervină asupra pacienţilor, relaţiile posibile între unul sau mai mulţi factori de risc şi apariţia uneia sau mai multor stări patologice).

Sunt studii analitice, ca şi studiile experimentale, căci se bazează pe ipoteze, în opoziţie cu studiile descriptive, de tipul studiilor transversale.

Subiecţii sunt selecţionaţi în prezent sau în trecut, în funcţie de starea lor faţă de boală (sunt deci cazuri, subiecţi la care boala este deja instalată, sau martori, persoane sănătoase) şi se urmăreşte să se determine factorul de risc potenţial care în prezentul sau trecutul acestora diferă la cazuri şi matori şi ar putea deci să fie implicat în geneza bolii studiate.

Această abordare a fost dezvoltată, pentru a răspunde în parte oportunităţilor studiului bolilor cronice, care au o perioadă de latenţă lungă.

TIMP PREZENT SAU TRECUT

Prezent Absent

Prezent Absent

Populaţia de pacienţi

Eşantion de persoane bolnave

TIMP PREZENT

Populaţia de persoaneSănătoase (>>populaţia ) de persoane bolnave

Eşantion de persoane sănătoase

Factor de risc

STRUCTURA UNUI STUDIU CAZ-MARTOR

DIRECŢIA DE STUDIU BOALĂ

PREZENTĂ ABSENTĂ

EXPUNEREFACTOR DE RISC

DA a b

NU c d

a+c b+d

Reprezentarea unui studiu caz-martor prin tabelul 2X2: (a+c) cazuri şi (b+d) martori sunt definiţi de la începutul studiului.

Avantajele studiului caz-martorAvantajele studiului caz-martor

Un studiu caz-martor poate fi finalizat repede. Boala este deja declarată şi precizarea etiologiei este de obicei retrospectivă. Durata studiului este deci independentă de durata de incubaţie, sau de perioada de latenţă;

Strategia studiilor caz-martor este deosebit de interesantă pentru bolile rare.

Studiul caz-martor permite selecţionarea unui număr suficient de bolanvi pentru a compara distribuţia unor factori de risc, în mod satisfăcător statistic, la bolnavi şi respectiv la persoanele sănătoase.

Într-un studiu caz-martor se poate analiza un număr important de factori de risc presupuşi, pe care îi regăsim în antecedentele subiecţilor.

Un studiu caz-martor este deci mult mai puţin costisitor, atât ca bani cât şi ca timp sau număr de persoane incluse în echipa de lucru.

ELABORAREA STUDIULUI CAZ-MARTORELABORAREA STUDIULUI CAZ-MARTOR

Etape:

selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de bolnavi;

selecţia unui eşantion dintr-o populaţie de persoane sănătoase;

măsurarea factorilor de risc suspectaţi.

ANALIZA DATELORSe determină proporţia celor care prezintă expunerea la factorii de risc din grupul persoanelor afectate de boală, pe de o parte, şi din grupul de persoane sănătoase, pe de altă parte.

C%

A%

D%

B%

CAZURI MARTORI

Subiecţi ne-expuşi

Subiecţi expuşi

REPREZENTAREA UNUI STUDIU CAZ-MARTOR

Calculul raportului şanselor într-un studiu caz-martor - citirea verticală a tabelului 2X2.

Cazuri Martori

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

Şansa (odd) de expunere printre cazuri:

useexpnecazuriloroportiaPr

useexpcazuriloroportiaPr

)ca/(c

)ca/(a

= = a/c

Şansa (odd) de expunere printre martori:

usiexpnemartoriloroportiaPr

usiexpmartoriloroportiaPr

=)db/(d

)db/(b

= b/d

Raportul şanselor:

martorireintprunereexpdeSansa

cazurireintprunereexpdeSansa=

d/b

c/a= ad/bc

AVANTAJELE STUDIILOR AVANTAJELE STUDIILOR CAZ-MARTORCAZ-MARTOR

Sunt realizate rapid şi sunt puţin costisitoare, comparativ cu studiile de cohortă;

În mod particular sunt adaptate la studiul bolilor cu periodă lungă de latenţă;

Sunt în mod desebit potrivite pentru studiul bolilor rare;

Pot evalua mai mulţi factori de risc ai aceleaşi boli.

LIMITELE STUDIILOR LIMITELE STUDIILOR CAZ-MARTORCAZ-MARTOR

Sunt puţin rentabile pentru evaluarea factorilor de risc rar întâlniţi, cu excepţia situaţiei în care riscul este foarte crescut;

Prin aceste studii nu se poate calcula direct incidenţa bolii în populaţiile expuse şi ne-expuse, făcând excepţie situaţia în care cazurile din populaţia considerată sunt înregistrate în întregime;

Relaţia cauză-efect şi secvenţa în timp între factorul de risc presupus şi boală sunt uneori dificil de stabilit, căci datele care se referă la expunere sunt colectate în acelaşi timp cu datele care se referă la boală;

În mod particular, fac subiectul apariţiei unor bieuri, a bieurilor de selecţie şi în special de anamneză.

STUDIILE DE COHORTĂ Studiile de cohortă reprezintă forma cea mai riguroasă a studiilor epidemiologice ne-experimentale. Numai ele permit evaluarea incidenţei unei maladii, stabilirea unei relaţii de la cauză la efect între factorul de risc şi boală cu un minim de bieuri posibile, evaluarea cu o precizie maximă a timpului de latenţă şi a riscului relativ.

Totuşi, precizia şi validitatea informaţiilor furnizate sunt obţinute cu preţul unei investiţii considerabile de timp şi mijloace, iar studiile de cohortă, ca toate studiile epidemiologice, sunt supuse unor impedimente specifice, care pot să influenţeze negativ validitatea.

STUDIILE DE COHORTĂ

Selecţia subiecţilor se face după prezenţa sau absenţa factorului de risc. Subiecţii sunt apoi urmăriţi, în decursul timpului şi este înregistrată apariţia evenimentelor incidente..

Timpul prezent Timpul viitor

POPULAŢIA DE STUDIAT

Eşantion

Persoane expuse

Persoane ne-expuse

Bolnavi / non-bolnavi

Bolnavi / non-bolnavi

STRUCTURA UNUI STUDIU DE COHORTĂ

REZULTAT=

CRITERIU DE EVALUARE

PREZENT ABSENT

EXPUNERE DA a b a+b

NU c d c+d

Reprezentarea unui studiu de cohortă prin tabelul 2x2: de la începutul studiului (a+b) expuşi, comparaţi cu (c+d) ne-expuşi.

ETAPELE STUDIULUI DE COHOTRĂ Definirea precisă a scopului urmărit şi a populaţiei pe care dorim să o studiem (populaţia generală, populaţia în viaţă, dintr-o anumită arie geografică, salariaţii unei întreprinderi, o anumită profesie, o categorie socială specifică etc.) Dacă populaţia nu poate fi studiată în ansamblu, se recurge la selecţia unui eşantion reprezentativ, din interiorul acelei populaţii. Acest eşantion pentru a fi reprezentativ, trebuie obţinut prin tragere la sorţi şi fiecare individ trebuie să aibă o şansă egală de a fi selecţionat. Trebuie deci să dispunem, ca şi la studiile de prevalentă, de o listă precisă a populaţiei studiate. Definirea precisă a evenimentelor pe care dorim să le culegem. Definirea mijloacelor de diagnostic abordate. Definirea perioadei de timp în care sunt urmăriţi subiecţii incluşi în studiu. Aceastā durată depinde de factorul de risc, de timpul de latenţă şi de boala studiată şi poate în anumite cazuri să fie mai lungă (de exemplu bolile cardiovasculare). Enunţarea măsurilor luate pentru evitarea pierderii din urmărire a subiecţilor în decursul timpului, ceea ce este principala dificultate a studiilor prospective.

Studiile de cohortă retrospectivă (istorică)

Informaţiile privind factorii de risc (expunerea) au fost înregistrate cândva în trecut, iar rezultatele, respectiv boala sunt analizate în prezent.

Studiile de cohortă prospectivă

În studiile prospective, factorii de risc (expunerea la boală) sunt analizaţi în prezent, iar rezultatele studiului sunt luate în considerare de la începutul studiului şi pînă la sfîrşit.

CLASIFICAREA STUDIILOR DE COHORTĂ

PREZENTAREA REZULTATELORPREZENTAREA REZULTATELOR

CALCULUL RISCULUI RELATIV ÎNTR-UN STUDIU DE COHORTĂ; INTERPRETAREA ORIZONTALĂ A

TABELULUI 2 X 2.

Bolnavi Non-bolnavi

Expuşi a b a+b

Ne-expuşi c d c+d

a+c b+d a+b+c+d

dcba

ca

Incidenţa = / an

Incexp = ba

a

/ an Incnon =

dc

c

/an

RR = nonInc

expInc =

)ba(c

)dc(a

Incatr = Incexp - Incnon

AVANTAJELE STUDIILOR DE COHORTĂ

► Ele stabilesc secvenţa evenimentelor;

► Nu sunt supuse la cea mai mare parte din bieurile care apar în studiile caz-martor:

bieuri ori de supravieţuire selectivă; bieuri de măsurare retrospectivă

(erori de anamneză); bieuri în formarea perechilor (criteriul

de formare a perechilor este asociat cu factorul de risc studiat)

► Permit calcularea incidenţei, riscului relativ şi a altor variabile care evaluiază ui (posibil) la care este supusă populaţia expusă şi ne-expusă;

► Sunt convenabile, în mod special, studierii bolilor mai frecvente

IMPERFECŢIUNILE STUDIILOR DE COHORTĂ

Ele impun, în faza iniţială, includerea unui număr mare de subiecţi;

Nu sunt potrivite pentru studiul bolilor rare, pentru care numărul de subiecţi, incluşi iniţial ar fi prea redus;

Sunt lungi şi foarte costisitoare;

Nu sunt studii de explorare: ipotezele testate trebuie să fie recunoscute în prealabil ca adevăruri ştiinţifice, prin studii mai uşor de realizat;

Sunt supuse unor posibile bieuri de selecţie, prin deficienţe de clasificare sau la bieuri corelate cu factorul de confuzie;

Sunt supuse unor eventuale bieuri legate de pierderea din urmărire a subiecţilor incluşi.