Studi Kasus Pasien

Oleh: Amelia Muslimah Syahutami

1102009024Chintia Nilna Muna

1102009062Elfa Rizky Muhammad

1102009092

DEMAM TIFOID PADA PASIEN DEWASA DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN

CEMPAKA PUTIH PERIODE 20 OKTOBER – 21 NOVEMBER 2014

Identitas Pasien•Nama : Nn. S•Jenis Kelamin : Perempuan•Umur : 20 tahun•Agama : Islam•Alamat : Jl. Percetakan Negara 9A

no. 76C, Jakarta Pusat•Suku Bangsa : Indonesia•Pendidikan : SMK•Pekerjaan : Karyawan•Tanggal berobat : 27 Oktober 2014

AnamnesisKeluhan Utama: Panas badan sejak 7 hari

Keluhan Tambahan: •Nyeri perut dan mual sejak 5 hari• Tidak bisa BAB sejak 3 hari

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke bagian poli umum Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih dengan keluhan panas badan sejak 7 hari sebelum ke puskesmas, bersifat turun naik, terutama dirasakan meningkat menjelang sore dan malam hari. Keluhan disertai dengan nyeri pada perut, mual, nafsu makan menurun sejak 5 hari dan tidak bisa BAB sejak 3 hari sebelum ke puskesmas. BAK normal.

5

•5 hari sebelumnya pasien datang ke puskesmas dan diberi obat oleh dokter. Namun keluhan tidak membaik dan pasien kembali ke puskemas lagi dan dirawat. Pasien sering makan makanan jajanan diluar rumah.

Riwayat Penyakit Dahulu•Pasien belum pernah menderita sakit

seperti ini sebelumnya•Diabetes Mellitus di sangkal pasien•Riwayat Hipertensi disangkal pasien•Riwayat Penyakit Jantung disangkal

pasien

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak pernah mengalami

keluhan seperti ini sebelumnya.

Riwayat Sosial EkonomiBekerja sebagai SPG, tinggal di rumah bersama ayah dan adiknya. Ayah pasien bekerja sebagai satpam di kost-kostan dengan penghasilan 1.000.000/bulan. Pasien bekerja sebagai spg, mendapatkan penghasilan 1.000.000 / bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga•Pasien terkadang jajan makanan dan

minuman tiap harinya.•Cuci tangan hanya setelah selesai makan

Pemeriksaan FisikTanda-Tanda Vital

•Keadaan umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos Mentis•Tanda Vital

▫TD : 120/70 mmHg▫Nadi : 88 x/menit▫Respirasi : 20 x/menit▫Suhu : 37.8°C

Pemeriksaan FisikStatus Gizi

•Berat badan : 47 kg•Tinggi badan : 150cm•Status Gizi (IMT) : 20, 8 (GiziNormal)

Pemeriksaan FisikStatus Generalis

Kepala: NormocephalMata : Konjungtiva Anemis (-/-)Sklera Ikterik (-/-) Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) Telinga: bentuk normal, tidak terdapat serumenHidung: septum tidak deviasi, tidak terdapat sekretMulut : Tonsil TI – TI tenang, Faring hiperemis (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-)Leher : KGB tidak teraba membesar, trakea terletak ditengah.

Status GeneralisThoraks ThoraksCor• Inspeksi : Iktus kordis

tidak terlihat• Palpasi : Iktus kordis

tidak teraba• Perkusi : Batas-batas

jantung dalam batas normal

• Auskultasi: BJ I – II murni, regular, murmur (-), Gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : Simetris dalam

keadaan statis dan dinamis

• Palpasi : Fremitus vokal pada hemithoraks kanan dan kiri simetris

• Perkusi : Sonor pada hemithoraks kanan dan kiri

• Auskultasi : Vesicular Breath Sound (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Status GeneralisAbdomen

•Inspeksi : Datar, tidak terdapat sikatrik •Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+),

hepar dan lien tidak teraba membesar•Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen, shifting dullness (-) •Auskultasi : BU (+)

Status GeneralisEkstremitasAtas : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT

<2”, akral hangat

Bawah : Edema (-/-), Sianosis (-/-), CRT <2”, akral hangat

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium

Darah rutin

Hematologi Hasil NilaiRujukan

Hb 13,1 g/dl 12-16 g/dl

Hematokrit 38 % 37-47 %

Leukosit 10.400/mm3 4.500-10.000/mm3

Trombosit 250.000/mm3 150.000-400.000/mm3

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium Tes Widal

•Usulan Pemeriksaan : Kultur darah

Berkas KeluargaKarakteristik Keluarga

Identitas Kepala Keluarga•Nama : Tn. A•Usia : 64 TahunIdentitas Anak pertama •Nama : Nn. S•Usia : 20 tahunIdentitas Anak kedua•Nama : An. A•Usia : 16 tahun

Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No. NamaKedudukan

dalam

Keluarga

Gender Umur

(tahun)

Pendidikan Pekerjaan Keterangan

Tambahan

1. Tn. A Kepala

Keluarga

Laki-laki 64 SMP Security Ayah pasien

Penghasilan

1.000.000/bul

an

2. Nn. S Kakak Perempuan 20 SMK SPG Pasien

Penghasilan

1.000.000/bul

an

3. An. A Adik Laki-laki 16 SMP - Adik pasien

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

04/28/23

Lingkungan tempat tinggalStatus Kepemilikan Rumah : Milik orang lain (kost)

Daerah Perumahan : Daerah kumuh

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah : 5 x 3 m2 Nn. S tinggal bersama ayah dan

adiknya di daerah yang padat

penduduk. Rumah terdiri dari ruang

tidur dan kamar mandi. Tidak terdapat

ruang tamu dan dapur. Lantai

beralaskan keramik dan dinding

tembok. Terdapat jamban dan air

bersih serta tempat pembuangan

sampah.

Jumlah penghuni dalam satu rumah: 3 orang

Luas halaman rumah : tidak memiliki halaman

Bertingkat : Tidak bertingkat

Lantai rumah dari : keramik

Dinding rumah dari : tembok

Jamban keluarga : ada

Tempat bermain : tidak ada

Penerangan listrik : 500 watt

Ketersediaan air bersih : ada

Tempat pembuangan sampah : ada (terbuka)

Kepemilikan barang-barang berharga

•Dua kasur lipat•Satu kipas angin•Satu setrika•Satu TV berukuran 21 inch. •Dua telepon genggam.

Denah Rumah

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga•Tempat Berobat : Puskesmas Kecamatan Cempaka Putih

•Asuransi/Jaminan Kesehatan : BPJS (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial)

Pelayanan Kesehatan

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat

pelayanan kesehatan

Kendaraan

Umum

Pasien berobat ke puskesmas dengan

menggunakan kendaraan umum dari

rumahnya. Tarif berobat gratis. Untuk

kualitas pelayanan kesehatan dikatakan

cukup memuaskan.Tarif pelayanan

kesehatan

Gratis

Kualitas pelayanan

kesehatan

Cukup

memuaskan

Kebiasaan Makan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

Nn. S mempunyai pola makan yang tidak teratur. Nn. S dapat makan sebanyak dua sampai tiga kali sehari dengan menu makanan yang bervariasi. Pasien lebih sering makan diluar, daripada memasak sendiri. Keluarga Tn. A jarang mengkonsumsi buah-buahan. Keluarga Tn. A hanya mencuci tangan ketika setelah makan.

Food Recall Tanggal 24 Oktober 2014Jadwal Makan Jenis makanan Kalori Lemak KH Protein Glukosa

PagiTeh Manis 1 gelas 2 kkal 0 g 0,71g 0 g 0,05 g

Bubur ayam 1 porsi 372 kkal 12,39 g 36,12 g 27,56 g 0,19 g

Siang

Nasi putih 100 g 129 kkal 2,6 g 0,28 g 27,9 g 0,05 g

Air putih 1 gelas 0 0 0 0

Rendang 1 potong 195 kkal 11,07 g 4,49 g 19,68 g 1,31 g

Tahu goreng 1

potong

35 kkal 2,62 g 1,36 g 2,23 g 0,35 g

Es teh manis 90 kkal 0 23,44 g 0,02 g 22,83 g

Malam

Ayam goreng paha 1 211 kkal 12,58 g 7,49 g 16,03 g 0,13 g

Air putih 2 gelas 0 0 0 0

Nasi putih 100 g 129 kkal 2,6 g 0,28 g 27,9 g 0,05 g

Sayur sup 145 kkal 3,89 g 24,06 g 4,23 g 7,7 g

Total 1308 kkal 47,74 g 98,23 g 125,55 g 32,66 g

04/28/23Status Gizi dan Kebutuhan Energi

Food Recall Tanggal 25 Oktober 2014

04/28/23Status Gizi dan Kebutuhan Energi

Jadwal Makan Jenis makanan Kalori Lemak KH Prot Glukosa

PagiTeh Manis 1 gelas 2 kkal 0 g 0,71g 0 g 0,05 g

Nasi goreng 1 porsi 333 kkal 12,34 g 41,7 g 12,47 g 1,5 g

Siang

Nasi putih 100 g 135 kkal 0,29 g 29,3 g 2,79 g 0,05

Air putih 1 gelas 0 0 0 0

Dendeng balado 1 ptg 82 kkal 5,12 g 2,2 g 6,64 g 1,8 g

Sup sayur 72 kkal 1,93 g 11,98 g 2,12 g 3,83 g

Es teh manis 90 kkal 0 23,44 g 0,02 g 22,83 g

Malam

Ikan kembung balado

100 g 1 porsi

163 kkal 7,37 g 2 g 21,13 g 0,46 g

Air putih 2 gelas 0 0 0 0

Nasi putih 100 g 129 kkal 2,6 g 0,28 g 27,9 g 0,05 g

Sup Brokoli 31 kkal 0,34 g 6,04 g 2,57 g 1,55 g

Total 1037 kkal 29,99 g 117,65 g 75,64 g 32,12 g

Food Recall Tanggal 25 Oktober 2014

04/28/23Status Gizi dan Kebutuhan Energi

Jadwal Makan Jenis makanan Kalori Lemak KH Prot Glukosa

PagiTeh Manis 1 gelas 2 kkal 0 g 0,71g 0 g 0,05 g

Gado-gado 1 porsi 400 kkal 0 g 34 g 54 g 1,5 g

Siang

Nasi putih 100 g 135 kkal 0,29 g 29,3 g 2,79 g 0,05

Air putih 2 gelas 0 0 0 0

Ayam paha panggang

1 porsi

135 kkal 8,45 g 0 g 13,67 g 0 g

Tempe goring 34 kkal 2,28 g 1,79 g 2 g 0,03 g

Es teh manis 90 kkal 0 23,44 g 0,02 g 22,83 g

Malam

Telur dadar 1 butir 93 kkal 7,33 g 0,42 g 6,48 g 0,4 g

Air putih 2 gelas 0 0 0 0

Nasi putih 100 g 129 kkal 2,6 g 0,28 g 27,9 g 0,05 g

Tumis kangkung 98 kkal 8,71 g 3,99 g 2,56 g 0,51 g

Total 1116 kkal 29,66 g 93,93 g 107,42 g 25,42 g

Menerapkan Pola Gizi Seimbang

•Rata - rata total kalori : 1163,67 kalori per hari

•Kesan : Berdasarkan kebutuhan total kalori per hari pada pasien ini sudah mencukupi kalori yang dibutuhkan.

Faktor pendukung terselesainya masalah dalam keluarga

Pola Dukungan Keluarga

Ayah pasien senantiasa memberikan dukungan dalam menghadapi penyakit yang diderita pasien dengan cara :

•Mengingatkan pasien untuk memperhatikan pola makannya.•Mengingatkan pasien untuk mencuci tangan sebelum makan dan sesudah makan.•Mengingatkan pasien agar bila merasa sakit segera berobat ke Puskesmas terdekat.

Faktor penghambat terselesainya masalah dalam keluarga

•Pola konsumsi makanan Nn.S masih kurang baik dan kurang makan buah-buahan, dan terkadang membeli jajanan makanan dan minuman diluar rumah yang tidak terjamin kebersihannya•Nn. S sering tidak memperhatikan kesehatan sendiri, dan jika sakit beranggapan nanti sembuh sendiri

Bentuk Keluarga

Genogram

Bentuk keluarga ini adalah keluarga orang tua tunggal (single parent family) dimana terdiri dari Suami (Tn. A) dan dua orang anak yaitu anak perempuan (Nn. S), laki-laki (An. K) yang tinggal dalam satu rumah.Bentuk KeluargaMenurut Duvall (1984) dikutip dalam Friedman (1998), keluarga Nn. S berada pada tahapan siklus keluarga yang kelima, yaitu keluarga dengan anak usia remaja (anak tertua berusia 13-25 tahun)

Family Map

KeteranganGambar :

: Laki-laki ---- : Satu rumah

: Perempuan : Laki-laki meninggal

: Pasien : Perempuan meninggal

: Pernikahan: Keturunan

Tn. YTn. T Tn. P

Tn. D Tn. I

Tn. A

An. ANn. STn. K

Ny. S

Ny. A

Ny. MNy. S

Ny. K

Masalah dalam organisasi keluarga

Identifikasi Permasalahan yang didapat dalam keluarga

Pasien sering tidak mematuhi apa yang diperintahkan suami seperti makan yang teratur dan jajan makanan dan minuman.

Masalah dalam fungsi biologis

Secara umum keluarga tersebut dalam keadaan sehat, tidak terdapat gejala penyakit apapun, kecuali pasien sekarang. Nn. S jarang sakit hanya terkadang batuk pilek dan diare. Tn. A jarang sakit hanya pusing, batuk, pilek biasa. Bila Tn. A dan Ny. S sakit biasanya mereka membeli obat di warung dan istirahat, namun bila tidak kunjung sembuh mereka berobat ke puskesmas. An. A jarang sakit hanya batuk pilek biasa dan pernah diare yang jika sakit dibawa ke puskesmas.

Masalah dalam fungsi psikologi

Pasien merasa khawatir dengan penyakitnya ini, karena mengganggu aktivitasnya sehari-hari.

Masalah dalam fungsi Ekonomi

Pasien bekerja, karena untuk memenuhi kebutuhan rumah tangga tidak cukup jika hanya ayahnya yang bekerja saja. Adik pasien tidak melanjutkan sekolah lagi dikarenakan kurangnya biaya untuk melanjutkan sekolah.

Masalah lingkungan

Pasien tinggal di lingkungan yang padat dan kumuh dan berdekatan dengan rumah lainnya. Kebersihan lingkungan di sekitar rumah cukup terjaga dengan baik, terdapat selokan yang mengalir dengan baik namun, tempat sampahnya yang ada terbuka.

Pada tempat tinggal pasien tidak terdapat dapur, sehingga membuat pasien selalu jajan di luar rumah dan jarang memasak.

Diagnostik Holistik

•Alasan kedatangan :Pasien datang berobat ke puskesmas dengan keinginan sendiri, karena pasien ingin mengetahui penyakit yang dideritanya dan ingin sembuh.•Harapan : Pasien memiliki harapan agar keluhan yang dirasakannya sekarang hilang dan dapat beraktivitas kembali. •Kekhawatiran : Pasien memiliki kekhawatiran terhadap penyakitnya, karena merasa mengganggu aktivitas sehari-hari dan khawatir akan memburuk.

Aspek Personal

Diagnostik Holistik•Persepsi SakitPasien merasa penyakit yang ia dapat tidaklah berat, namun penyakitnya akan bertambah buruk jika pasien kurang istirahat dan banyak menjalani aktivitas berat.

Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang disimpulkan sebagai berikut :•Diagnosis kerja : Demam tifoid•Diagnosis Banding : ISK Demam Berdarah Dengue

04/28/23

Aspek Klinik

Diagnostik Holistik

•Genetik : Pasien tidak memiliki kelainan atau

penyakit menurun dari orang tua pasien.•Pola makan :

Pola makan pasien tidak teratur dan pasien sering jajan di luar, tidak pernah memasak.•Kebiasaan :

Pasien memiliki kebiasaan jajan makanan dan minuman.

Aspek Risiko Internal

•Spiritual :Pasien tahu dan percaya bahwa penyakit

yang di alaminya adalah cobaan dari Allah SWT. Pasien selalu bersabar dan bertawakal. Dan sekarang pasien sering berusaha dan berdoa agar penyakitnya ini cepat sembuh.

04/28/23

Diagnostik Holistik

▫Faktor pendukung kesehatan pasien •Dukungan dari ayah pasien dengan ikut

memperhatikan pola makan pasien dan• Mengingatkan pasien agar mencuci tangan

sebelum dan sesudah makan.•mendukung pasien agar berobat ke

Puskesmas bila merasa sakit.

Aspek Risiko Eksternal

Diagnostik Holistik▫Faktor penghambat kesehatan pasien

•Pola tingkah laku pasien yang sering membeli jajan di luar rumah.

•Tidak adanya dapur dalam rumah pasien.

Menurut skala ECOG pasien termasuk derajat 2 terdapat hambatan pada aktifitas fisik berat namun masih dapat berjalan dan dapat mengerjakan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah tangga.

Aspek Fungsional

Rencana PelaksanaanAspek Kegiatan Sasara

nWaktu Hasil yang

diharapkan

Aspek Personal

- Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien memiliki komplikasi

- Menjelaskan kepada pasien bahwa pasien bisa sembuh

- Menjelaskan kepada pasien untuk rutin minum obat

 

Pasien Pada saat di Puskesmas

Pasien memahami mengenai penyakitnya.

Aspek Klinik

- Memberikan terapi yang sesuai dengan penyakit pasien seperti tirah baring, IVFD RL 20tpm, Cefixime 2x200mg, Ondansetron 2x1 i.v, ranitidin 2x1 i.v, Paracetamol 3x1 p.o.

 

Pasien Pada saat di Puskesmas

Pasien mengalami perbaikan dalam status kesehatannya dan kualitas hidup pasien meningkat.

Rencana PelaksanaanAspek Risiko

Internal

- Memberi edukasi tentang bahaya jajan sembarangan terhadap kesehatan

- Memberi edukasi tentang bahaya jajan sembarangan terhadap kesehatan dan menyarankan apabila pasien ingin jaja untuk memlih tempat yang higienis.

- Memberi edukasi tentang cara mencuci tangan serta dampak risiko yang ditimbulkan bila tidak mencuci tangan.

Pasien Pada saat kunjungan rumah

Pasien mengubah kebiasaan pola makan dan jajan pasien.

Kebiasaan mencuci tangan pasien menjadi baik.

Pasien tahu bahaya jajan sembarangan dan bahaya tidak mencuci tangan.

Aspek Psikososial keluarga

- Menjelaskan kepada ayah pasien mengenai penyakit pasien serta dampak jajan sembarangan dan tidak mencuci tangan

Ayah pasien

Pada saat di puskesmas

Ayah pasien lebih memperhatikan dan memberikan dukungan kepada pasien

Aspek Fungsional

- Menyarankan pasien untuk mau dirawat inap

Pasien Pada saat di Puskesmas

Pasien dapat meningkatkan kualitas hidupnya

Prognosis•Ad vitam : ad bonam•Ad sanasionam : ad bonam•Ad fungsionam : ad bonam