S

PENDERITA HIV PADA PASIEN PROGRAM TERAPI RUMATAN METADON DENGAN PENDEKATAN

KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

DESEMBER 2013

Oleh :

Ahmad Fauzan Prawira1102007012

Pembimbing :Dr. Dian Mardhiyah, MKK

MODUL KEPANITERAAN KEDOKTERAN KELUARGABAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSIJAKARTA 2013

 

STATUS PASIEN

 

Identitas Pasien

Nama : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 35 tahun

Pekerjaan : Tukang Ojek

Pendidikan : SMP

Agama : Islam

Suku Bangsa : Betawi

Alamat : Bungur

Tanggal Berobat : 10 desember 2013

No. RM : SN-1101

Anamnesa

Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 9 Desember 2013 pukul 09.30 WIB di BPU Puskesmas Kecamatan Senen

1. Keluhan Utama: lidah berjamur

2. Keluhan Tambahan: Berat badan menurun

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Senen dengan keluhan badan terasa lemas, lidah berjamur disertai dengan berat badan menurun, badan terasa lemas sudah 1 bulan dirasakan oleh OS, dan OS juga mengeluh berat badannya menurun serta nafsu makan juga menurun sejak 4 bulan, keluhan batuk lama disangkal oleh OS, keluar keringat dingin juga disangkal oleh OS, dan OS tidak mengkonsumsi obat-obat paru selama 6 bulan, dan tidak pernah berkontak langsung dengan orang penderita penyakit paru, keluhan disertai batuk - batuk.

Selain keluhan tersebut yang dirasakan oleh OS, OS datang ke puskesmas juga ingin mengecek darah, dengan kesadaran dari OS sendiri, OS mengaku dia pengguna narkoba sejak tahun 2000, pada tahun 2000 OS mengkonsumsi ganja serta putaw, OS menggunakan narkoba karena pengaruh dari lingkungan pergaulan teman, dan OS jika menggunakan putau menggunakan jarum suntik secara bersama-sama dan bergantian, OS mengkonsumsi narkoba sejak tahun 2000.

Pada awal kedatangan OS ke puskesmas pada awal tahun 2005 dan mengecek darah, dan melakukan pemeriksaan lainnya seperti VCT, serta CD 4, ternyata OS didiagnosa oleh dokter adalah HIV, dan pada tahun 2003 OS menikah, karena khawatir akan kesehatan istri dan anak-anak OS, serta istri OS juga pengguna Narkoba, maka OS mengajak istrinya untuk mengecek darah juga, pada saat itu kondisi istrinya sedang hamil dan istri OS di diagnosa oleh dokter juga menderita HIV, Sejak itulah dan sampai sekarang istrinya minum ARV, agar tidak menular ke anak yang sedang dikandungnya, dan sampai sekarang, OS sering datang ke puskesmas setiap hari untuk menjalani terapi metadon. OS dan istrinya semangat menjalani terapi metadon, walaupun OS dan istrinya tau, bahwa HIV tidak dapat disembuhkan bahkan tidak ada obatnya.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat asma, diabetes mellitus, TB paru disangkal oleh pasien

 

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat hipertensi, asma, diabetes melitus dan TB paru dalam keluarga disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

OS tinggal dirumah dan rumahnya milik sendiri warisan dari kedua orang tua OS, OS tinggal bersama seorang istri dan 3 orang anaknya. Anak yang pertama laki-laki usia 9 tahun, anak yang ke dua laki-laki usia 7 tahun dan anak yang ke tiga perempuan usia 4 bulan. OS tinggal di daerah padat pemukiman dan kumuh, di daerah lingkungan rumah OS banyak yang menggunakan narkoba.

OS sehari-hari sebenarnya penggangguran, tetapi OS buat menghidupkan keluarganya OS membeli motor dan digunakan untuk mencari nafkah buat ojek, sehari penghasilannya Rp.120.000, menurut OS penghasilannya sangat kurang untuk menafkahkan keluarganya, sedangkan istri OS hanya ibu rumah tangga. Sedangkan untuk memenuhi pangan sehari-hari, keluarga OS menghemat dengan makanan yang kurang bergizi, keluarga OS jarang sekali memakan daging dan ayam, apalagi membeli susu untuk anaknya.

 

Riwayat Kebiasaan:

OS mempunyai kebiasaan merokok sangat kuat, sehari OS bisa merokok sebanyak 2 bungkus lebih. Untuk pola makan keluarga OS dalam sehari-hari, OS sangat sederhana, mereka makan 3x sehari, OS selalu makan siang di warteg, dengan lauk telur, tahu serta tempe. Sedangkan untuk anak-anak dan istrinya, mereka makan dengan nasi, telur,mie, kangkung tahu tempe terkadang dengan daging. jika mendapat penghasilan tambahan. Keluarga OS serta OS jarang sekali berolahraga. OS saat ini telah berhenti menggunakan narkoba.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

Tek. Darah : 110/80 mmHg

Frek. Nadi : 80 x/menit

Frek Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,7C

Status Generalis:

Kepala : Normal, rambut lurus, tidak mudah dicabut

Mata : Konjungitva tidak anemis, sklera tidak ikterik, refleks cahaya kedua pupil +

Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid. JVP 5+0 cmH2O

Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : Suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen : Tampak datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), kekuatan otot normal

IMT KATEGORI

< 18,5 Berat badan kurang

18,5-22,9 Berat badan normal

≤ 23,0 Kelebihan berat badan

23,0-24,9 Berisiko menjadi obesitas

25,0-29,9 Obes I

≥ 30,0 Obes II

Pemeriksaan Penunjang

CD 4 : 295 awal pemeriksaan

BERKAS KELUARGA

 

Profil Keluarga

Karakteristik Keluarga

Identitas Kepala Keluarga: OS sebagai suami bernama Tn. R berusia 35tahun

Identitas Pasangan: Istri OS bernama Ny. I berusia 30 tahun

Identitas Anak: Anak pertama B laki-laki usia 9 tahun, anak kedua F laki-laki usia 7 tahun, anak ketiga perempuan usia 4 bulan namanya A.

Tabel 1 Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah

No NamaKedudukan dalam

KeluargaGender Umur Pendi-

dikan

PekerjaanKeterangan

Tambahan

1. Tn. R Kepala Keluarga L 35 th SMP Pensiun Penderita

2. Ny. I Istri P 30 th SMP Ibu rumah

tangga

Penderita

3 An. B Anak Pertama L 9 th SD Siswa

4 An. F Anak Kedua L 7 th SD Siswa

5 An. A Anak Ketiga P 4 bln ------

Status kepemilikan rumah: menumpang/ kontrak /hibah /milik sendiri

Daerah perumahan: kumuh /padat bersih /berjauhan /mewah

Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan

Luas rumah: 15 x 5m2 Keluarga Tn. R tinggal di rumah milik sendiri dengan

lingkungansekitar yang kumuh. Namun ketersediaan air bersih,

jamban keluarga serta tempat pembuangan sampah cukup baik.Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang

Luas halaman rumah: Tidak ada halaman

Tidak Bertingkat

Lantai rumah dari: Keramik

Dinding rumah dari: Tembok

Jamban keluarga: Ada

Tempat bermain: Tidak ada

Penerangan listrik: 220 watt

Ketersediaan air bersih: Ada

Tempat pembuangan sampah : Ada

Gambar Denah Rumah Keluarga Pasangan Tn.H dan Ny.S

 

U

T

S

B

Kepemilikan barang-barang berharga: ( Kendaraan, elektronik, peralatan RT )

1 buah televisi

2 buah kipas angin

1 buah handphone

1 buah kompor gas ( tabung 3 kg)

1 buah lemari pendingin

 

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas

b. Balita: KMS (-)

c. Asuransi/Jaminan kesehatan: Kartu Jakarta Sehat

 

Tabel 3 Pelayanan Kesehatan

Faktor Keterangan Kesimpulan

Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Motor Pasien jikamengalami sakit dirinya langsung

berobat kePuskesmas. Karena biayanya yang

murah dan jarak yang tidak terlalu jauh dari

rumah pasien, sehingga dapat ditempuh

dengan naik angkot atau naik motor. Dan

pasien juga merasa cukup puas dengan

pelayanan yang ada di Puskesmas Kecamatan

Senen

Tarif pelayanan kesehatan Gratis

Kualitas pelayanan kesehatan Cukup memuaskan

Pola Konsumsi Makanan Keluarga

a. Kebiasaan makan:

Menu makanan sehari-hari keluarga Tn. R dan Ny. I tidak menentu. Menu makanan yang paling disukai adalah makanan sederhana, seperti tempe, tahu, telor, sayur berkuah dan jarang mengkonsumsi buah-buahan. OS berusaha memenuhi makanan untuk keluarga terutama anaknya untuk makan daging.

b. Menerapkan pola gizi seimbang:

Keluarga Tn. R dan Ny.I tidak terlalu memperhatikan pola makan gizi seimbang dari menu makanan sehari-hari, karena pengetahuan mengenai pola makan gizi seimbang kurang. Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut:

No Hari/Tanggal Waktu Menu makan Porsi Kalori

1. Minggu,

8/12/13

Pagi Nasi goreng, tempe, telur

dadar, sambal, dan kopi

hitam.

satu piring nasi, satu

potong tempe, satu butir

telur dadar, satu sendok

sambal dan segelas kopi

hitam dengan 3 sendok teh

gula pasir.

315 kkal

Selingan - - -

Siang Nasi, ikan goreng, tahu

goreng, tumis kangkung,

air putih.

Satu piring nasi, satu

potong ikan, satu potong

tahu, satu mangkuk tumis

kangkung dan segelas

putih.

435 kkal

Selingan Gorengan dan es teh

manis

Empat potong pisang

goreng dan segelas kopi

hitam dengan 2 sendok

makan gula pasir.

225 kkal

Malam 2 Mie goreng, telur

ceplok, timun dan es teh

manis.

2 mie goring , satu butir

telur mata sapi, setengah

buah timun dan segelas es

the manis dengan 2

sendok makan gula pasir.

445 kkal

1420 kkal

2. Senin, 9/12/13

Selasa 10/12/13

Pagi Nasi uduk, tempe orek,

tahu goreng dan kopi

hitam.

Satu piring nasi uduk, dua

sendok makan tempe orek,

satu potong tahu goreng

dan segelas air putih.

410 kkal

Selingan - -

Siang Nasi, tempe goreng, telur

kecap, tumis oyong dan es

teh manis.

Satu piring nasi, dua

sendok makan tempe orek,

satu butir telur balado,

setengah mangkuk tumis

oyong dan segelas es teh

manis dengan dua sendok

makan gula pasir.

510 kkal

Selingan Tahu goreng dan membeli

es buah.

Satu plastik cimol dan

segelas es buah.

320 kkal

Malam Nasi, tahu goreng dan

sayur sop, air putih hangat.

Satu piring nasi, satu

potong tahu, satu mangkuk

sayur sop dan segelas air

putih.

350 kkal

1590 kkal

Senin, 9/12/13

Selasa 10/12/13

Pagi Nasi uduk, tempe orek, tahu goreng

dan kopi hitam.

Satu piring nasi uduk, dua sendok

makan tempe orek, satu potong

tahu goreng dan segelas air putih.

410 kkal

Selingan - -

Siang Nasi, tempe goreng, telur kecap,

tumis oyong dan es teh manis.

Satu piring nasi, dua sendok makan

tempe orek, satu butir telur balado,

setengah mangkuk tumis oyong

dan segelas es teh manis dengan

dua sendok makan gula pasir.

510 kkal

Selingan Tahu goreng dan membeli es buah. Satu plastik cimol dan segelas es

buah.

320 kkal

Malam Nasi, tahu goreng dan sayur sop,

air putih hangat.

Satu piring nasi, satu potong tahu,

satu mangkuk sayur sop dan

segelas air putih.

350 kkal

1590 kkal

Pagi Mie goreng, telur rebus dan air

putih hangat.

Satu mie goreng, satu butir telur

rebus dan segelas air putih.

255 kkal

Selingan - - -

Siang Nasi, sop ayam, teh manis hangat

dan pepaya.

Satu piring nasi, satu mangkuk soto

ayam, satu potong papaya dan

segelas teh manis dengan tiga

sendok teh gula pasir.

325 kkal

Selingan Kopi hitam Satu gelas teh manis dengan tiga

sendok teh gula pasir.

30 kkal

Malam Nasi, tahu goreng, sayur sop dan

air jeruk hangat.

Satu piring nasi, satu potong tahu,

satu mangkuk sayur sop dan

segelas air jeruk dengan

menggunakan 2 buah jeruk dan tiga

sendok teh gula pasir.

370 kkal

980 kkal

Pola Dukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:

OS memiliki keluarga yang sederhana dan OS dan istri bersama-sama untuk menciptakan keluarga yang harmonis, walaupun OS dan istri menderita HIV, tetapi mereka sabar dalam menghadapi masalah yang dihadapinya baik kesehatan maupun ekonomi. Dan keluarga Tn. R berusaha ingin sembuh walaupun HIV tidak ada obatnya.

 

b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:

Dalam penatalaksanaan penyakit pada Tn. R dan Ny. I memang sangat susah, bahkan sampai sekarang, penyakit itu belum ada obatnya, walaupun sudah meminum obat ARV, tetapi kondisi fisik Tn. R dan Ny. I harus benar-benar sehat, dan masalah sampai sekarang Tn. R. Mereka harus menjaga daya tahan tubuh mereka.

 

Genogram

1. Bentuk keluarga:

Keluarga terdiri atas ayah, ibu dan 3 anak. Mereka tinggal dalam satu rumah, hubungan masih dalam suami istri.

 

2. Tahapan siklus keluarga:

Tahapan siklus keluarga Tn. R adalah keluarga anak prasekolah dan keluarga anak sekolah.

 

Tn. R mempunyai 3 orang anak, dimana anak pertama dan kedua sudah sekolah maka dikatakan sebagai keluarga anak sekolah, serta anak yang ketiga masih usia 4 bulan dan bisa dikatakan keluarga prasekolah.

 

Family Map

Keterangan :

= laki - laki

  Tn.R Ny. I

= perempuan

An.B  An. F An. A

= individu yang diidentifikasi

Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga

 

Pasien dan istrinya adala pengidap HIV, mereka memiliki 3 orang anak yang masih kecil, sedangkan Tn. R adalah tukang ojek yang penghasilannya tidak menentu, walaupun Tn. R dan Ny.I penderita HIV, tetapi mereka membangun keluarga yang harmonis, bahkan mereka menjaga anaknya agar tidak seperti orang tuanya.

Saat ini Tn. R dan Ny. I adalah pengidap HIV sejak tahun 2003 dan Ny. S tertular HIV dari suaminya, mereka harus menjaga kestabilan ketahanan tubuh mereka, agar tubuh mereka dapat melawan virus HIV tersebut.

Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah Tn. R yang tiap hari mengojek, mereka harus memenuhi kebutuhan hidup dari 3 anaknya serta memenuhi gizi ketiga anaknya yang masih kecil, Untuk menjalani ARV dan terapi metadon gratis karena memiliki KJS.

Masalah lingkungan: Lingkungan rumah pasien kurang baik. Kebersihan lingkungan kurang terjaga karena merupakan lingkungan yang kumuh, serta padat sehingga jarak antar rumah saling berdekatan. Tetangga dan lingkungan keluarga tersebut banyak yang menggunakan narkoba.

Masalah perilaku kesehatan: Pasien dan istri mengerti bagaimana cara mencegah dan menghadapi agar mereka dapat bertahan hidup walaupun sudah mengidap HIV, yang dampak kedepannya dapat membahayakan dirinya.

Diagnosis Holistik (Multiaksial)

1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)

Pasien datang ke puskesmas tujuan utamanya untuk meminum metadon sebagai pengganti narkoba, Pasien setelah di diagnosa oleh dokter menderita HIV, pasien mengaku drop, dan cemas akan penyakitnya tersebut, tetapi pasien memiliki keinginan dan harapan ingin sembuh walaupun pasien sudah mengetahui HIV itu tidak bisa disembuhkan, pasien tidak patah semangat untuk hidup, pasien dan istrinya yang menderita HIV juga, tidak mau anak-anak mereka mengidap HIV, karena mereka tahu HIV dapat menular ke anaknya saat mengandung sejak hamil anak ketiga. Pasien dan istri ikhlas menerima penyakit ini.

Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)

Diagnosis kerja : HIV

Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Sebagai pengidap HIV Tn. R masih mengkonsumsi ARV. Tn. R sadar, bahwa penyakit HIV tidak dapat disembuhkan. Istri Tn. R telah mengidap HIV dari dirinya dan diketahuinya saat hamil anak ketiga, maka Tn. R jika ingin berhubungan menggunakan kondom dan dia selalu mengingatkan istrinya untuk selalu minum ARV, karena istrinya harus meminum ARV setiap hari, agar tidak tertular ke anak-anaknya. Tn. H dan istrinya harus mengontrol CD 4 mereka, ketidakpatuhan atau jarang mengontrol CD 4 tersebutlah yang menjadi kendala, seringkali waktunya bertabrakan dengan pekerjaan sehingga untuk ke puskesmas dilupakan.

.

Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

Tn. R dan istrinya tahu, apa yang harus dia lakukan sebagai pengidap HIV agar tubuh mereka selalu kuat untuk melawan virus tersebut. Mereka harus mengontrol CD 4 untuk mengetahui ketahanan tubuh mereka terhadap virus HIV, dan istri harus meminum ARV seumur hidupnya, tetapi sebagai pasien yang memiliki kartu jaminan kesehatan Tn. R sering dipersulit dalam mengambil ARV dipuskesmas bahkan ARV yang seharusnya tersedia di puskesmas seringkali habis dan sering Tn. R membeli ARV buat istrinya di apotek luar dengan biaya yang sangat mahal. Sedangkan untuk terapi metadon Serta kepatuhan dan efek samping dari ARV belum banyak diketahui oleh Tn. R dan istrinya. Menurut keterangan pasien, semenjak dia dan istrinya mengidap HIV pasien jd lebih sering mendekatkan diri kepada ALLAH SWT. Lingkungan rumah pasien banyak yang mengkonsumsi narkoba. Pasien tidak terlalu memperhatikan gizi makanan pada keluarganya, yang penting kenyang menurut pasien dan jarang berolahraga.

Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)

Aktivitas menjalankan fungsi sosial dalam kehidupan dapat dijalankan sendiri oleh pasien.

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasildiharapkan Biaya Keterangan

Aspek personal -Memberikan semangat serta dukungan moral terhadap keluarga pasien

PasienPasien dan

istri

Pada saat kunjungan ke Puskesmas

-Pasien berhenti menggunakan narkoba-Pasien dan keluarga jadi percaya diri dan tidak takut dikucilkan oleh tetangganya.

Aspekklinik -Memberikan pengetahuan bahwa HIV adalah penyakit yang dapat menular dan disebabkan oleh virus, HIV dapat dicegah walaupun belum ada obatnya tetapi dapat ditekan virusnya dengan meminum obat ARV-Memberikan informasi tentang cara kerja, efek samping dan berapa lama pasien dan istri untuk minum ARV

Pasien dan istri

Pada saat kunjungan kePuskesmas

-Pasien dan istri dapat pengetahuan HIV lebih dalam lagi.- Pasien mengerti akan pentingnya obat, khasiat obat dan cara penggunaan obat secara tepat untuk proses penyembuhan serta mencegah komplikasi

Aspekrisiko internal

-Memberikan informasi tentang pentingnya rutin untuk mengecek CD 4 agar mengetahui ketahanan tubuh pasien.-Memberikan informasi terhadap pasien tentang kegunaan kondom terhadap penyakit menular seksual

Pasien dan istri

Pada saat kunjungan kepuskesmas

-Pasiendan istri jadilebih rajin untuk mengecek CD 4 sesuai jadwal.-Pasien dan istri dapat mengetahui cara mencegah penularan HIV

Aspekpsikososialkeluarga

-Edukasi keluarga untuk pentingnya memberikan support dan dukungan terhadap pasien dan istri agar selalu sehat.-Menjelaskan bahwa dengan tubuh yang sehat, virus HIV dalam tubuh dapat ditekan-Menjelaskan bahwa semua penyakit itu datang dari ALLAH SWT, dan setiap penyakit ada obatnya

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan kerumah

-Keluarga memahami keadaan fisik dan mental pasien untuk pemulihan kesehatan pasien.-Pasien dapat mengetahui pentingnya kandungan gizi dalam makanan serta rajin berolahraga-Agar pasien dan keluarganya meningkatkan ibadah serta mendekatkan diri kepada ALLAH SWT.

Aspekfungsional

-Menyarankan pasien untuk tidak melakukan aktivitas berlebihan dan menasehati keluarga untuk ikut berperan dalam menjalankan pekerjaan rumah tangga sehari-hariuntuk membantu pasiendan tidak membebankannya pada pasien

Pasien dan keluarga

Pada saat kunjungan kerumah

Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat, meringankan gejala penyakit

Pola gizi seimbang :

BB : 58 Kg

TB : 160 cm

BB Ideal : (TB-100) – (10%)

(160-100) – (10 % x 62) = 54 Kg

Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 46 : 54 x 100 %

= 85,18 %

IMT : (BB : TB (m2)) = 46 : 2,56 = 17,96 (BB kurang)

Kebutuhan kalori : (BBI x 25) + 20%

(54 x 25) + 20% = 1361 kkal/hari

Menu makan perhari sesuai kebutuhan kalori dan gizi seimbang:

1674 kkal/hari 3x makan besar dan 2 selingan

waktu Menu Porsi Jumlah kalori

Pagi Nasi uduk, tempe goreng, telur dadar, pisang dan

teh manis.

Sepiring nasi uduk, satu potong

tempe, satu butir telur dadar, satu

buah pisang dan segelas teh manis

565 kkal

Selingan Bubur kacang hijau Satu mangkuk bubur kacang

hijau.

155 kkal

Siang Nasi, ayam semur, tumis jamur/kangkung/taoge,

tempe orek, papaya dan air putih.

Sepiring nasi, satu potong ayam,

semangkuk sayur, dua sendok

makan tempe orek, satu potong

papaya dan segelas air putih.

445 kkal

Selingan Jus jambu biji Segelas jus jambu biji dengan

menggunakan dua buah jambu

biji.

80 kkal

Malam Nasi, sayur bayam/daun singkong, ikan goreng,

jeruk dan air putih.

Sepiring nasi, semangkuk sayur,

satu potong ikan, satu buah jeruk

dan segelas air putih.

430 kkal

Prognosis

Ad vitam: Dubia ad Malam

Ad sanasionam : dubia ad Malam

Ad fungsionam: dubia ad Malam