STRUČNI I MEDICINSKI STRUČNI I MEDICINSKI

ASPEKTI BOLIASPEKTI BOLIProf. dr. sc.Višnja Majerić KoglerProf. dr. sc.Višnja Majerić KoglerProf. dr. sc.Višnja Majerić KoglerProf. dr. sc.Višnja Majerić Kogler

Akutna bolAkutna bolAkutna bol je normalan, predvidljiv Akutna bol je normalan, predvidljiv fiziološki odgovor na štetni kemijski, fiziološki odgovor na štetni kemijski, termički ili mehanički stimulus termički ili mehanički stimulus vezan s kirurškim zahvatom, vezan s kirurškim zahvatom, traumom ili akutnom bolešćutraumom ili akutnom bolešću

Akutna bol je bol vezana za Akutna bol je bol vezana za novonastalu ozljedu tkiva koja traje novonastalu ozljedu tkiva koja traje manje od mjesec dana, no može manje od mjesec dana, no može trajati i dulje od 6 mjeseci; akutna trajati i dulje od 6 mjeseci; akutna bol može brzo evoluirati u kroničnubol može brzo evoluirati u kroničnu

Neuronska ekspresija novih gena Neuronska ekspresija novih gena ––osnova neuronske senzitizacije i osnova neuronske senzitizacije i remodeliranja remodeliranja –– događa se već događa se već unutar unutar 20 minuta nakon ozljede20 minuta nakon ozljede

Akutna bolAkutna bolTo je početna faza snažne, trajne To je početna faza snažne, trajne nocicepcijske kaskade koja u vrlo kratkom nocicepcijske kaskade koja u vrlo kratkom vremenskom razdoblju zbog razvoja vremenskom razdoblju zbog razvoja centralne i periferne senzitizacije može centralne i periferne senzitizacije može centralne i periferne senzitizacije može centralne i periferne senzitizacije može prerasti u kroničnu bol. prerasti u kroničnu bol.

Suvremena učinkovita analgezija podrazumijeva:

Kontinuiranu analgezijuAnalgeziju titriranu prema intenzitetu boliAnalgeziju titriranu prema intenzitetu boliUravnoteženu kombiniranu primjenu lijekova i tehnikaMinimalni učinak na mobilizaciju bolesnikaMinimalni broj komplikacija

Dokazano korisni učinci liječenja akutne Dokazano korisni učinci liječenja akutne boli boli . Pain 2008;136:134. Pain 2008;136:134––41.41.

ranije otpuštanje bolesnika iz jedinica intenzivnog ranije otpuštanje bolesnika iz jedinica intenzivnog liječenja liječenja

kraće ukupno trajanje liječenjakraće ukupno trajanje liječenja

manje ozbiljnih komplikacija koje značajno produžuju manje ozbiljnih komplikacija koje značajno produžuju vrijeme liječenja,vrijeme liječenja,vrijeme liječenja,vrijeme liječenja,

učinkovitije korištenje radnog vremena zdravstvenog učinkovitije korištenje radnog vremena zdravstvenog osobljaosoblja

učinkovitije i racionalnije korištenje skupe bolničke učinkovitije i racionalnije korištenje skupe bolničke opreme opreme

manje dana fizičke nesposobnosti za rad manje dana fizičke nesposobnosti za rad

postignuto veće zadovoljstvo bolesnikapostignuto veće zadovoljstvo bolesnika

smanjena učestalost razvoja kronične boli tesmanjena učestalost razvoja kronične boli te

znatno smanjeni troškovi liječenja znatno smanjeni troškovi liječenja

Uzroci loše liječene akutne boli definirani od Uzroci loše liječene akutne boli definirani od Specijalne interesne grupe za liječenje akutne Specijalne interesne grupe za liječenje akutne

boli (SIGAP) IASPaboli (SIGAP) IASPa

kliničari su nedovoljno educirani o potrebi liječenja akutne boli, te o kliničari su nedovoljno educirani o potrebi liječenja akutne boli, te o posljedicama neliječenjaposljedicama neliječenja

više od 50% svih bolnica u Evropi nemaju pisane vodiče ili protokole više od 50% svih bolnica u Evropi nemaju pisane vodiče ili protokole za zbrinjavanje boli za zbrinjavanje boli

u više od 50% bolnica bol se lijeći samo na zahtjev bolesnikau više od 50% bolnica bol se lijeći samo na zahtjev bolesnika

postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola, koji navodi postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola, koji navodi postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola, koji navodi postoji tendencija da se ne uvažava intenzitet bola, koji navodi bolesnikbolesnik

u većini bolnica, procijena intenziteta boli se ne provodiu većini bolnica, procijena intenziteta boli se ne provodi

ne postoji opći konsensus struke o optimalnom izboru analgetske ne postoji opći konsensus struke o optimalnom izboru analgetske medikacije i tehnike za pojedina klinička stanjamedikacije i tehnike za pojedina klinička stanja

ne postoji interdisciplinarna suradnja kliničara u liječenju boli te ne postoji interdisciplinarna suradnja kliničara u liječenju boli te odgovornost za loše liječenje odgovornost za loše liječenje

Poslijeoperacijska Poslijeoperacijska bolbol

Oko 50% bolesnika iskusi umjerenu do Oko 50% bolesnika iskusi umjerenu do tešku bol nakon kirurškog zahvatatešku bol nakon kirurškog zahvata

Razlozi učestalog slabog liječenja boli:Razlozi učestalog slabog liječenja boli:

-- nedostatak znanjanedostatak znanja

-- strah od respiratorne depresijestrah od respiratorne depresije

-- strah od razvijanja ovisnosti strah od razvijanja ovisnosti

Vjerojatni uzroci neučinkovitoga Vjerojatni uzroci neučinkovitoga liječenja akutne boliliječenja akutne boli

Nedovoljno poznavanje farmakokinetike i Nedovoljno poznavanje farmakokinetike i farmakodinamike lijekovafarmakodinamike lijekova

multimodalne interakcije multimodalne interakcije

individualne potrebe i razlike među individualne potrebe i razlike među bolesnicima bolesnicima

preopćeniti režimi propisivanja lijekovapreopćeniti režimi propisivanja lijekova

Obim problemaObim problema

Popping DM i suradnici u istraživanju Popping DM i suradnici u istraživanju učinkovitosti i sigurnosti postoperativnog učinkovitosti i sigurnosti postoperativnog liječenja boli provedenoj u kliničkim bolnicama u liječenja boli provedenoj u kliničkim bolnicama u razdoblju od 1998g razdoblju od 1998g –– 2006g navode da 30% do 2006g navode da 30% do čak 80% bolesnika trpi umjerenu do snažnu čak 80% bolesnika trpi umjerenu do snažnu čak 80% bolesnika trpi umjerenu do snažnu čak 80% bolesnika trpi umjerenu do snažnu poslijeoperacijsku bol . poslijeoperacijsku bol .

U istraživanju Flechera D i suradnika U istraživanju Flechera D i suradnika provedenog u Francuskoj u 76 kirurških centara provedenog u Francuskoj u 76 kirurških centara navode učestalost umjereno jake do jake navode učestalost umjereno jake do jake poslijeoperacijske boli od 40%poslijeoperacijske boli od 40%

Br J Anaesth.2008; 101(6):832Br J Anaesth.2008; 101(6):832--840.840.

Pain 2008; 137(2):441Pain 2008; 137(2):441--451.451.

A patientA patient--based national survey on postoperative pain based national survey on postoperative pain management in France reveals significant achievements management in France reveals significant achievements

and persitent challenges. Fletcher D et al. Pain 2008; and persitent challenges. Fletcher D et al. Pain 2008; 137:233137:233--4. 4.

Nacionalna studija provedena u 76 kirurških Nacionalna studija provedena u 76 kirurških centaracentara

1900 bolesnika uključeno1900 bolesnika uključeno

vrednovanje prije i postoperacijske boli, način vrednovanje prije i postoperacijske boli, način vrednovanje prije i postoperacijske boli, način vrednovanje prije i postoperacijske boli, način liječenja, nuspojaveliječenja, nuspojave

podaci 24h nakon operacijskog zahvatapodaci 24h nakon operacijskog zahvata

U 18,2% bolesnika podaci o boli upisani na listu U 18,2% bolesnika podaci o boli upisani na listu u JILuu JILu

U 93,7% bolesnika na kirurškom odjelu podaci U 93,7% bolesnika na kirurškom odjelu podaci upisivani u 4h intervalima, ali je terapija dana u upisivani u 4h intervalima, ali je terapija dana u samo 32,7% bolesnikasamo 32,7% bolesnika

Fiziološki odgovor na ozljedu i stres:Fiziološki odgovor na ozljedu i stres:

-- Poremećaj plućne funkcijePoremećaj plućne funkcije-- Poremećaj kardiovaskularne funkcijePoremećaj kardiovaskularne funkcije-- Poremećaj kardiovaskularne funkcijePoremećaj kardiovaskularne funkcije-- Poremećaj gastrointestinalne funkcijePoremećaj gastrointestinalne funkcije-- Poremećaj urinarne funkcijePoremećaj urinarne funkcije-- Poremećaj mišićnog metabolizma i funkcijePoremećaj mišićnog metabolizma i funkcije-- Neuroendokrine i metaboličke promjeneNeuroendokrine i metaboličke promjene

PATOFIZIOLOGIJAPATOFIZIOLOGIJA

↑↑ katabolizmakatabolizma

↑ lučenje stresnih hormona↑ lučenje stresnih hormona

↑ opterećenje kardiovaskularnog sustava↑ opterećenje kardiovaskularnog sustava

poremećaj plućne funkcijeporemećaj plućne funkcijeporemećaj plućne funkcijeporemećaj plućne funkcije

hiperkoagulabilno stanjehiperkoagulabilno stanje

imunosupresijaimunosupresija

paralitički ileusparalitički ileus

PONVPONV

Negativni učinci nedostatno liječene Negativni učinci nedostatno liječene akutne boliakutne boli

Posljednjih desetak godina snažna Posljednjih desetak godina snažna nocicepcijska somatska i visceralna akutna bol nocicepcijska somatska i visceralna akutna bol smatra se najznačajnijim čimbenikom razvoja smatra se najznačajnijim čimbenikom razvoja endokrinih i neurohumoralnih poremećaja u endokrinih i neurohumoralnih poremećaja u neposrednom poslijeoperacijskom ili neposrednom poslijeoperacijskom ili neposrednom poslijeoperacijskom ili neposrednom poslijeoperacijskom ili postraumatskom razdoblju te u nizu ostalih postraumatskom razdoblju te u nizu ostalih kliničkih stanja praćenih snažnom akutnom boli. kliničkih stanja praćenih snažnom akutnom boli.

Kehlet H 2002,2003, 2005Kehlet H 2002,2003, 2005

Dahl P 2002Dahl P 2002

Današnji status struke potvrđuje da je Današnji status struke potvrđuje da je neliječena akutna bol tijekom neliječena akutna bol tijekom perioperacijskog razdoblja najsnažniji perioperacijskog razdoblja najsnažniji okidač stresnog odgovora koji pokreće okidač stresnog odgovora koji pokreće okidač stresnog odgovora koji pokreće okidač stresnog odgovora koji pokreće vitalno ugrožavajuće kaskade vitalno ugrožavajuće kaskade metaboličkog i upalnog odgovora. metaboličkog i upalnog odgovora.

Brojne su kliničke studije pokazale da produženi i Brojne su kliničke studije pokazale da produženi i pojačan simpatički, neurohumoralni te imunosni odgovor pojačan simpatički, neurohumoralni te imunosni odgovor neliječenog akutnog bola u dnevnoj kliničkoj praksi, neliječenog akutnog bola u dnevnoj kliničkoj praksi, dovodi do:dovodi do:

odloženog usporenog cijeljenja operacijske raneodloženog usporenog cijeljenja operacijske raneodloženog usporenog cijeljenja operacijske raneodloženog usporenog cijeljenja operacijske rane

insuficijencije kirurških anastomozainsuficijencije kirurških anastomoza

povećane učestalosti plućnih komplikacija povećane učestalosti plućnih komplikacija

tromboemboličkih incidenata tromboemboličkih incidenata

povećane učestalosti razvoja kardiovaskularnih povećane učestalosti razvoja kardiovaskularnih komplikacija posebno koronarnih incidenatakomplikacija posebno koronarnih incidenata3. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on outcome. 2005; 3. Kehlet H. Effects of postoperative pain relief on outcome. 2005; An updated review: Refresher course syllabus. IASP Press. An updated review: Refresher course syllabus. IASP Press. Seatle277Seatle277--281.281.

Značenje liječenja akutne Značenje liječenja akutne postoperacijske bolipostoperacijske boli

Liječenje boli dio multimodalnog koncepta Liječenje boli dio multimodalnog koncepta perioperacijske rehabilitacije (liječenje boli, perioperacijske rehabilitacije (liječenje boli, prijeoperacijske instrukcije, minimalizacija stresa, rana prijeoperacijske instrukcije, minimalizacija stresa, rana mobilizacija, rana enteralna prehrana)mobilizacija, rana enteralna prehrana)Prevencija kronifikacije boli (simpatička distrofija, Prevencija kronifikacije boli (simpatička distrofija, Prevencija kronifikacije boli (simpatička distrofija, Prevencija kronifikacije boli (simpatička distrofija, fantomske boli)fantomske boli)Profilaksa tromboembolije (lakša mobilizacija)Profilaksa tromboembolije (lakša mobilizacija)Profilaksa pneumonije (lakše iskašljavanje)Profilaksa pneumonije (lakše iskašljavanje)Niži tonus simpatikusa Niži tonus simpatikusa

Kehlet H 2005,2007, Brevik H 2008, Visser EJ 2007Kehlet H 2005,2007, Brevik H 2008, Visser EJ 2007

Neuroanatomy of pain processing

Tracey I. Imaging pain. Br J Anaesth 2008; 101: 32-9.

Incizijska akutna bol je:Incizijska akutna bol je:

NocicepcijskaNocicepcijska

InflamatornaInflamatorna

NeuropatskaNeuropatska

Periferna i centralna senzitizacija dovode doPeriferna i centralna senzitizacija dovode do

Pojave primarne i sekundarne hiperalgezijePojave primarne i sekundarne hiperalgezijePojave primarne i sekundarne hiperalgezijePojave primarne i sekundarne hiperalgezije

Kronifikacije boli Kronifikacije boli

Zahn Pk et al.Mechanisms of pain caused by incision Zahn Pk et al.Mechanisms of pain caused by incision

2002.2002.

BrennanTJ et al. Mechanisam of incisional pain 2005BrennanTJ et al. Mechanisam of incisional pain 2005--

Pogatzki Zahn EB et al. Postoperative pain. Clinical Pogatzki Zahn EB et al. Postoperative pain. Clinical

implications of basic research.2007implications of basic research.2007

Principal of Peripheral SensitisationPrincipal of Peripheral Sensitisation

The afferent C-fibres react to

the stimulus by peripherally releasing

neuropeptides

(Substance P, Calcitonin Gene-Related Peptide (Substance P, Calcitonin Gene-Related Peptide

und Neurokinin A)

= neurogenic inflammation

Release of inflammatory mediators

from the damaged tissue.

Prostaglandin

Bradykinin

Histamin

H+-Ionen

Substance P +

CGRP + NKA

Spinal sensitization processSpinal sensitization process

Ca 2+ Ca-Channel

ATP

CAMP ATP

CAMP

K-Channel

Ca 2+ Store

Mg 2+

Cell Nucleus

K+

ATP

CAMP

C-fos

NMDA

Patofiziološke napomenePatofiziološke napomene

Nove eksperimentalne i kliničke studije sigurno Nove eksperimentalne i kliničke studije sigurno su utvrdile da su snažna nocicepcija i neuronska su utvrdile da su snažna nocicepcija i neuronska hipersenzitivnost nakon kirurške incizije hipersenzitivnost nakon kirurške incizije uzrokovane i podržavane aferentnim impulsima uzrokovane i podržavane aferentnim impulsima podraženih preosjetljivih nociceptora podraženih preosjetljivih nociceptora tijekom tijekom podraženih preosjetljivih nociceptora podraženih preosjetljivih nociceptora tijekom tijekom perioperacijskog razdoblja, a ne samo za perioperacijskog razdoblja, a ne samo za nastanka ozljede.nastanka ozljede.

U liječenju poslijeoperacijske bitni su stoga U liječenju poslijeoperacijske bitni su stoga vrijeme primjene, ali i učinkovitost i trajanje vrijeme primjene, ali i učinkovitost i trajanje analgetskih i antihiperalgezijskih procedura analgetskih i antihiperalgezijskih procedura liječenjaliječenja

The role of an acute pain serviceThe role of an acute pain service

Acute pain services /APS/ reduce acute postAcute pain services /APS/ reduce acute post--operative pain and may therefore reduce CPSP, operative pain and may therefore reduce CPSP, although this «link» has not been studied although this «link» has not been studied directly. directly.

An APS may facilitate identification and An APS may facilitate identification and surveillance of «at risk» patients and optimise surveillance of «at risk» patients and optimise the use of preventive analgesia techniques such the use of preventive analgesia techniques such as epidurals or intravenous ketamine infusions. as epidurals or intravenous ketamine infusions.

Rawal N. Pain 2008.Rawal N. Pain 2008.

Ideally, a «multidisciplinary APS» should provide Ideally, a «multidisciplinary APS» should provide patient education, addres psychopatient education, addres psycho--social «risk social «risk factors», particularly perifactors», particularly peri--operative anxiety and operative anxiety and facilitate effective physical therapy and facilitate effective physical therapy and «functional rehabilitation» of the surgical site «functional rehabilitation» of the surgical site «functional rehabilitation» of the surgical site «functional rehabilitation» of the surgical site and the patient as a whole during the early postand the patient as a whole during the early post--operative period. By reducing the incidence of operative period. By reducing the incidence of CPSP, an APS deliver benefits extending well CPSP, an APS deliver benefits extending well beyond its «traditional brief» of providing acute beyond its «traditional brief» of providing acute postpost--operative analgesia. operative analgesia.

PREVENTIVNA ANALGEZIJAPREVENTIVNA ANALGEZIJA

Preventivna analgezija:Preventivna analgezija:

sprečava i zaustavlja bolni podražaj na putu sprečava i zaustavlja bolni podražaj na putu prema centralnom nervnom sistemu,prema centralnom nervnom sistemu,

umanjuje bolni doživljajumanjuje bolni doživljajumanjuje bolni doživljajumanjuje bolni doživljaj

umanjuje ukupnu ekscitabilnost centralnog umanjuje ukupnu ekscitabilnost centralnog nervnog sistemanervnog sistema

sprečava razvoj centralne senzitizacije sprečava razvoj centralne senzitizacije

sprečava pojavu hiperalgezije i alodinije. sprečava pojavu hiperalgezije i alodinije.

PREVENTIVNA ANALGEZIJAPREVENTIVNA ANALGEZIJA

Učinkovita ,trajna analgezija koja kontrolira Učinkovita ,trajna analgezija koja kontrolira i prevenira nastanak centralne senzitacije i prevenira nastanak centralne senzitacije u postoperacijskom razdobljuu postoperacijskom razdoblju

Primjena učinkovitih lijekova Primjena učinkovitih lijekova prije incizije prije incizije Primjena učinkovitih lijekova Primjena učinkovitih lijekova prije incizije prije incizije može blokirati stresni odgovor na kiruršku može blokirati stresni odgovor na kiruršku ozljedu ozljedu –– preemptivna analgezijapreemptivna analgezija

Multimodalne tehnikeMultimodalne tehnike

Primjena koanalgetikePrimjena koanalgetike

The incidence of chronic pain after surgical The incidence of chronic pain after surgical proceduresprocedures

Type of surgeryType of surgery Incidence %Incidence %

Knee arthroplasty 19Knee arthroplasty 19--4343

Brest augmentation 13Brest augmentation 13--3838

Vasectomy 0Vasectomy 0--3737Vasectomy 0Vasectomy 0--3737

Radical prostatectomy 35Radical prostatectomy 35

Gynecological laparotom. 32Gynecological laparotom. 32

Hip arthroplasty 28 Hip arthroplasty 28

The incidence of chronic neuropatic The incidence of chronic neuropatic pain after surgical procedurespain after surgical procedures

Type of surgeryType of surgery Incidence %Incidence %

Amputation > 85Amputation > 85

Thoracotomy > 46Thoracotomy > 46Thoracotomy > 46Thoracotomy > 46

Mastectomy > 65Mastectomy > 65

Inguinal hernia repair > 80Inguinal hernia repair > 80

Current Opinion in AnaesthesiologyCurrent Opinion in Anaesthesiology

Octobre 2011; 24: 545Octobre 2011; 24: 545--550.550.

The incidence of The incidence of severe chronic severe chronic neuropatic pain after surgical neuropatic pain after surgical

proceduresproceduresTrauma 15%Trauma 15%

Surgery 4Surgery 4--10%10%

40% kliničkih studija vrednuje dinamičku 40% kliničkih studija vrednuje dinamičku postoperacijsku bolpostoperacijsku bolpostoperacijsku bolpostoperacijsku bol

37% bolesnika 6 dan nakon operacije trpi 37% bolesnika 6 dan nakon operacije trpi snažnu bol snažnu bol –– uzlazna krivuljauzlazna krivulja

Chapman CR et al. JPain2011;12:257Chapman CR et al. JPain2011;12:257--262262--

Rizični čimbenici za KPBSRizični čimbenici za KPBS –– Australian and Australian and New Zealand College of Anaesthesists and New Zealand College of Anaesthesists and

Faculty of Pain Medicine; 2010Faculty of Pain Medicine; 2010Preoperacijski:Preoperacijski:Bol umjerena do snažna traje > 1 mjesecBol umjerena do snažna traje > 1 mjesec

Ponavljana kirurgijaPonavljana kirurgija

Psihološka vulnerabilnostPsihološka vulnerabilnostPsihološka vulnerabilnostPsihološka vulnerabilnost

Preoperacijska napetostPreoperacijska napetost

Ženski spolŽenski spol

Mlađi bolesniciMlađi bolesnici

Genska predispozicijaGenska predispozicija

Rizični čimbenici za KPBSRizični čimbenici za KPBS

Intraoperacijski čimbeniciIntraoperacijski čimbenici

Kirurški pristup Kirurški pristup –– rizik oštećenja živcarizik oštećenja živca

Anesteziološka tehnikaAnesteziološka tehnikaAnesteziološka tehnikaAnesteziološka tehnika

Rizični čimbenici za KPBSRizični čimbenici za KPBS

Poslijeoperacijski čimbeniciPoslijeoperacijski čimbenici

Bol umjerena do snažnaBol umjerena do snažna

Radiacijska terapijaRadiacijska terapija

Neurotoksična kemoterapijaNeurotoksična kemoterapijaNeurotoksična kemoterapijaNeurotoksična kemoterapija

DepresijaDepresija

Psihološka vulnerabilnostPsihološka vulnerabilnost

Neurotičnost Neurotičnost -- nepetostnepetost

KOANALGEZIJSKI LIJEKOVIKOANALGEZIJSKI LIJEKOVI

AnAnksioliticiksiolitici

AntiAntikonvulzivikonvulzivi

AntidAntidepresiviepresivi

KetaminKetamin

Blokatori NMDA receptoraBlokatori NMDA receptora

KapsaicinKapsaicin

ProcedureProcedure-- based preventive analgesia based preventive analgesia

techniques techniques

Visser E J. Acute Pain 2006. Visser E J. Acute Pain 2006. Visser E J. Acute Pain 2006. Visser E J. Acute Pain 2006.

ProcedureProcedure--basedbased preventivepreventive analgesiaanalgesiatechniquestechniques

ProcedureProcedure PreventivePreventive

analgesiaanalgesia techniquetechniqueanalgesiaanalgesia techniquetechnique

____________________________________Li____________________________________Limbmb amputation(PLP)amputation(PLP):: EpiduralEpidural analgesiaanalgesia (I)(I);;ii..vv.. ketamineketamine infusioninfusion (III)(III);; ii..vv.. calcitonincalcitonin (after(afterthethe onsetonset ofof PLPPLP postpost ––op)op) (IV)(IV)

ThoracotomyThoracotomy:: EpiduralEpidural analgesiaanalgesia(II)(II);; ii..vv.. ketamineketamine infusioninfusion (II)(II)

LaparotomyLaparotomy:: EpiduralEpidural analgesiaanalgesia (II)(II);;LaparotomyLaparotomy:: EpiduralEpidural analgesiaanalgesia (II)(II);;ii..vv.. ketamineketamine infusioninfusion (II)(II)

BrestBrest surgerysurgery::

VenlafaxineVenlafaxine (II)(II);; topicaltopical EMLAEMLA creamcream (II)(II);;ii..vv.. ketamineketamine bolusbolus (II)(II);; multimodalmultimodalanalgesiaanalgesia withwith LALA nervenerveanalgesiaanalgesia withwith LALA nervenerveblocks+EMLA+gabapentinblocks+EMLA+gabapentin (II)(II);; ii..vv..

Methylprednisolone bolus (II); i.v. Methylprednisolone bolus (II); i.v. parecoxib bolus (II)parecoxib bolus (II)

IliacIliac crestcrest bonebone graftgraft harvestharvest::

MorphyneMorphyne woundwound infiltrationinfiltration (II)(II);; celecoxibcelecoxib

(II)(II);; ropivacaineropivacaine woundwound infusioninfusion (II)(II)

LimbLimb surgerysurgery CRPSCRPS preventionprevention::

IVRBIVRB withwith clonidineclonidine andand lignocainelignocaine (II)(II);; axillaryaxillary

brachialbrachial plexusplexus blockblock withwith clonidineclonidine andand

lignocainelignocaine (III)(III);; stellatestellate ganglionganglion blockblock (III)(III);;

VitaminVitamin CC (III)(III);; multimodalmultimodal analgesiaanalgesia (III)(III);;VitaminVitamin CC (III)(III);; multimodalmultimodal analgesiaanalgesia (III)(III);;

calcitonincalcitonin (III)(III)