DISUSUN OLEH: Tamam Jauhar

DOSEN PEMBIMBING:dr. Sutrisno Sp.B

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. GJenis Kelamin: WanitaAlamat: SurabayaUmur: 30 tahunPekerjaan : Ibu Rumah TanggaMRS: 27 07 2011

II. ANAMNESA (Auto anamnesa tanggal 27-07-2011)

II. ANAMNESA (Auto anamnesa tanggal 27-07-2011) 1. Keluhan UtamaBenjolan di leher disertai rasa kemeng dan mengganjal2. Riwayat Penyakit SekarangPasien wanita berusia 30 tahun datang dengan keluhan benjolan di leher depan sebelah kanan, sudah sejak tahun 2008. Awalnya benjolan kecil seperti buah pala, lama-lama benjolan semakin membesar setelah bulan Januari 2011. Menurut pasien benjolan ikut bergerak saat menelan ludah atau minum dan terasa mengganjal.

Tidak ada keluhan nyeri maupun sesak, suara pasien tidak berubah menjadi serak. Semua aktifitas pasien normal, tidak ada perubahan seperti sering berkeringat maupun cepat lelah. Berat badan pasien juga bertambah sejak melahirkan anak kedua dari 32 Kg menjadi 55 Kg. Tidak ada keluhan saat makan atau minum, tidak ada keluhan saat menelan, buang air besar maupun buang air kecil juga dalam batas wajar. Pasien pernah berobat ke dokter umum dan diberi Iodium, menurut pengakuan pasien benjolan mengecil. Tahun 2009 pernah akan dioperasi namun dibatalkan karena menurut dokter benjolan mengecil.

3. Riwayat Penyakit DahuluPasien pernah menderita anemia karena hipermenorrhea tahun 2006.Penyakit hepar kronik disangkalRiwayat Alergi disangkal

4. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Alergi disangkalDi keluarga pasien tidak ada yang menderita sakit seperti ini

5.Anamnesa makanan Karbohidrat : NasiProtein: Ayam, Tahu, Tempe, TelorLemak: SusuVitamin : Sayuran

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Anemia/Icteric/Cyanosis/Dyspneu : -/-/-/-Kesadaran: Compos mentisGCS: 4-5-6Vital Sign : Tensi : 110/80 mmHg Nadi: 84x/menit Suhu axiller: 36,8 C RR: 18x/menit

2.Status GeneralisKepala dan LeherKelainan Kongenital: tidak ditemukanDeformitas: tidak ditemukanPembesaran KGB: -/-Bekas Trauma : tidak ditemukanPembesaran Thyroid : +/-Deviasi Trakhea: tidak ditemukanBendungan Vena Leher: tidak ditemukan

ThoraxKelainan Kongenital: tidak ditemukanTanda-tanda Trauma: tidak ditemukanDeformitas: tidak ditemukanKelainan MammaeNipple discharge: tidak ditemukanPeau de Orange : tidak ditemukanPembesaran kelenjar getah beningLnn. Supraclavicular : tidak ditemukanLnn. Axilla : tidak ditemukanParu: vesikuler, ronkhi/wheezing (-/-)Jantung: s1,s2 tunggal, murmur/gallop (-/-)

AbdomenInspeksiStriae : (+)Infeksi : tidak ditemukanTumor: tidak ditemukanDarm contour: tidak ditemukanDarm Steifung: tidak ditemukanPalpasiSoeflNyeri tekan (-) Tidak teraba massa intra abdominalH/L/R : tidak ditemukan pembesaranPerkusi:TympaniAuskultasi: Bising usus normal

Anogenital Kelainan AnusHemorrhoid Eksterna : tidak ditemukanHemorrhoid Interna: tidak ditemukanFissura Ani: tidak ditemukanKelainan Genital: tidak ditemukanVaginal Discharge: tidak ditemukanEkstrimitasAtas:akral hangat: + / +Oedema: - / -Bawah: akral hangat: + / +Oedema : - / -Gangguan Neurologis: tidak ditemukan

Status Lokalis

Regio: Colli anterior Inspeksi Tampak tumor disebelah linea mediana Sikatriks (-) Tanda radang(-) Pembesaran KGB (-)

Palpasi Teraba tumor sebelah kanan trakhea: Diameter 5 cm Permukaan rata dengan tepi tegas Asimetris, hanya dikanan Konsistensi padat lunak Ikut bergerak saat menelan ludah Panas (-), Denyutan (-) Pembesaran KGB -/-Auskultasi: Bruit arteri carotis (-)

IV. DIAGNOSA

Diagnosa : Struma Uninodosa dextra non toxic Differential Diagnosa: tidak ada

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 23-06-2011 USG ThyroidDextra : Kista 0,452 x 0,54 dengan kalsifikasiSinistra : dalam batas normalKesan : Kista di Thyroid dextra dengan kalsifikasi didalamnyaTanggal 27-06-2011 FNAB: Colloid nodul dengan sel atipik

Tanggal 28-06-2011 Pemeriksaan laboratoriumLeukosit: 6600/mmHemoglobin: 12 /g%Hematokrit: 33,7 %Trombosit : 330.000 / mmGDP: 91SGOT: 14SGPT: 20Kreatinin: 0,62 md/dL

Faal HemostasisMasa pendarahan: 3 menitMasa pembekuan: 14 menitPT: 12,6 detikAPT: 36,7 detik

VI. FOLLOW UP PENDERITA

1. Operasi tanggal 28-07-2011- Ditemukan : Massa kistik dengan diameter 5 cm- Dikerjakan : Total Lobektomi kanan (Vries Coup Negatif)- Hasil operasi: dikirim ke PA

2. Perawatan Pasca Operasia. Hari I post operasi ( 29-07-2011 )- Keadaan umum baik- Suara normal, agak serak- Paresthesia tangan: -/-- Verband luka operasi kering tidak ada rembesan pus dan darah- Drain lancar 19 cc kemerahan (sanguinis) terapi dilanjutkan (infus, obat-obatan injeksi), diet lunak

b. Hari II post operasi (30-07-2011)- Keadaan umum baik- Suara masih agak serak tapi lebih baik daripada kemarin.- drain 15 cc (serosangunis) mulai mobilisasi, aff infus, obat-obatan per oral diet lunak, makan&minum baik

c. Hari III post operasi (31-07-2011)- Keadaan umum baik- Drain < 10 cc, Serosa Aff drain KRS kontrol ke poli bedah tanggal 03-08-2011

**********************