STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Pembimbing : dr. H. Usman Wahid

Annisa Carolina2011730009

Kepaniteraan klinik stase bedahRSUD Sekarwangi

2015

Tinjauan Pustaka

Embriologi Kantung yang keluar dari foregut

primitive minggu ke 3 kehamilan Sel endoderm di dasar anlage tiroid

medial yang turun ke leher anterior ke struktur yang membentuk tulang hyoid dan laring.

Folikel tiroid pada minggu ke 8, pembentukan koloid pada minggu ke 11

Anatomi

Sistem limfe

Regulasi hormon tiroid

Fungsi Hormon Tiroid

Anatomi Kelenjar tiroid dewasa berwarna coklat

terang dan konsistensi keras, terletak posterior ke muskulus yang mengikatnya. Kelenjar tiroid yg normal memiliki berat sekitar 20 gram,namun berat kelenjar bervariasi tergantung berat badan dan asupan yodium. Lobus tiroid terletak berdekatan dengan kartilago tiroid dan terhubung di garis tengah oleh isthmus yg terletak di inferior kartilago krikoid. Lobus tiroid meluas hingga ke tulang rawan midthyroid superior dan berdekatan dengan selubung karotis dan muskulus sternokleidomastoid lateral.

Muskulus pengikat (strap muscle) yaitum. sternohyoid, m. sternothyroid, danm. omohyoid superior terletak di sebelah anterior dan dipersarafi oleh cervicalis Ansa (Ansa hypoglossi). Kelenjar tiroid dibungkus oleh fascia penghubung longgar yang menghubungkan fasia yang terbentuk dari fascia cervical penyekat ke divisi anterior dan posterior. Ukuran kapsul tiroid normal berukuran tipis.

Perdarahan : suplai arteri Arteri tiroid superior berasal dari arteri

karotid ipsilateral eksternal & membagi menjadi cabang-cabang anterior dan posterior di sebelah apeks dari lobus tiroid.

Arteri tiroid inferior muncul dari trunkus thyrocervical tidak jauh dari arteri subklavia. Arteri tiroid inferior berjalan ke atas pada leher posterior ke selubung karotis lalu memasuki lobus tiroid di titik tengah. Arteri tiroid inferior menyilang terhadap Recurrent Laryngeus nerve (RLN).

Arteri thyroidea ima berasal langsung dari lalu masuk ke isthmus.

Suplai vena Vena tiroid superior berjalan dengan

arteri tiroid superior bilateral. Vena superior dan vena medialis mengalir langsung ke dalam vena jugularis internal. Vena inferior sering membentuk pleksus, yang mengalir ke vena brakiosefalika

Persarafan Nervus laringeus rekuren sinistra muncul

dari n. vagus di mana ia melintasi lengkung aorta, melingkar sekitar ligamentum arteriosum, dan berjalan naik di medial leher dalam alur trakeoesofageal.

Nervus laringeus rekuren dextra muncul dari n. vagus pada persimpangan dengan arteri subklavia kanan. Nervus ini biasanya melewati posterior dari arteri sebelum berjalan asenden di leher, lebih oblik (miring) daripada n. Laringeus rekuren sinistra

Histologi

Secara mikroskopis, kelenjar tiroid dibagi menjadi lobulus yang mengandung 20 sampai 40 folikelAda sekitar 3 x 106 folikel dalam dewasa kelenjar tiroid laki-laki. Folikel berbentuk sferis & dengan diameter rata-rata 30 um. Setiap folikel dilapisi oleh sel epitel kuboid dan berisi pusat penyimpanan koloid yg disekresikan dari sel-sel epitel di bawah pengaruh hormon TSH hipofisis.

Fisiologi Hipotalamus menghasilkan peptida,

Thyrotropin-Releasing Hormone (TRH), yg merangsang kelenjar Pituitari (Hipofisis) untuk melepaskan TSH atau Thyrotropin.

TRH mencapai hipofisis melalui sirkulasi portovenous. Sekresi TSH oleh hipofisis anterior juga diatur melalui umpan balik negatif oleh T4 dan T3.

T3 juga menghambat pelepasan TRH.

Fungsi Hormon Tiroid Hormon tiroid bertanggung jawab untuk

menjaga hipoksia normal dan hiperkapnia yang terjadi di pusat pernapasan otak.

Hormon Tiroid juga meningkatkan motilitas GI, yang mengakibatkan diare pada hipertiroidisme dan sembelit pada hipotiroidisme.

Hormon tiroid juga meningkatkan turn-over tulang dan protein dan kecepatan kontraksi otot dan relaksasi.

Hormon tiroid juga meningkatkan glikogenolisis, ,penyerapan glukosa usus, dan sintesis kolesterol.

Struma Nodosa Non toksik

Adalah pembesaran kelenjar tiroid yg bukan karena proses inflamasi ataupun karena neoplasma & tidak disertai fungsi abnormal dari Tiroid yaitu hipertioidisme ataupun hipotiroidisme.

Epidemiologi Lebih dari 2,2 miliar orang di seluruh

dunia memiliki beberapa bentuk gangguan kekurangan yodium.

29 % dari populasi dunia tinggal di wilayah yang kekurangan yodium, terutama di Asia, Amerika Latin, Afrika Tengah, dan wilayah Eropa. Dari mereka yang berisiko, 655 juta diketahui menderita gondok.

Berdasarkan laporan dari WHO, UNICEF, dan International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD), adanya kekurangan yodium (yaitu, rata-rata yodium urin >100 mg / dL) dikaitkan dengan prevalensi gondok kurang dari 5%;

Defisiensi yodium ringan (iodium urin rata-rata 50-99 mg / dL), dgn prevalensi 5-20%

Defisiensi yodium sedang (iodium urin rata-rata 20-49 mg / dL), dgn prevalensi 20-30%

Kekurangan yodium berat (iodium urin rata-rata 20-49 mg / dL), dgn prevalensi > 30%

Etiologi1. Kekurangan yodium, yaitu kekurangan

asupan yodium yang cukup kurang dari 50 mcg /dl. Defisiensi yodium berat yang berhubungan dengan asupan kurang dari 25 mcg / dl dikaitkan dengan hipotiroidisme dan kretinisme.

 2. Goitrogens, diantaranya : Obat misalnya Propylthiouracil, lithium,

fenilbutazon, aminoglutethimide, yodium yang mengandung ekspektoran

 Makanan - Sayuran dari genus Brassica misalnya, kubis, lobak, rumput laut, singkong.

Patogenesis

Struma dapat menyebar, uninodular atau multinodular. Kebanyakan struma non-toksik diperkirakan akibat dari stimulasi TSH sekunder yang tidak adekuat dalam mensintesis hormon tiroid.

Peningkatan kadar TSH menginduksi hiperplasia tiroid difus, diikuti oleh hiperplasia fokal, menghasilkan nodul yg mungkin mengandung atau tidak mengandung konsentrasi iodium, nodul koloid, atau nodul microfollicular.

Manifestasi Klinis Kebanyakan pasien dengan Struma Non-

Toksik tidak bergejala atau asimtomatis, walaupun pasien sering mengeluhkan sensasi tekanan pada leher.

Dengan perjalanan struma yang terus membesar, gejala sensasi penekanan seperti dispneu & disfagia terjadi. Pasien juga dapat mengeluhkan pada tenggorokannya yaitu radang selaput lendir hidung.

Disfonia jarang terjadi, kecuali bila terdapat keganasan

Pemeriksaan fisik dapat ditemukan benjolan teraba lunak, kelenjar membesar difus (struma simpel) atau nodul dari berbagai ukuran dan konsistensi dalam kasus multinodular goiter. Deviasi atau kompresi pada trakea dapat ditemukan

Pemeriksaan fisikYang perlu dinilai dalam pemeriksaan fisik

nodultiroid, diantaranya : Lokasi, apakah di lobus kiri atau di lobus

kanan Ukuran Jumlah nodul, apakah uni atau multinodosa Konsistensi, apakah teraba lunak atau keras Apakah terfiksir atau mobile Apakah terdapat nyeri tekan atau tidak Apakah terdapat pembesaran KGB di

sekitarnya atau tidak

Pemeriksaan Penunjang Pasien biasanya dengan Eutiroid, dengan

TSH normal atau rendah-normal atau dengan normal kadar T4-bebas yang normal. Jika beberapa nodul meluas, kadar TSH dapat menurun, atau dapat terjadi hipertiroid

CT scan dapat membantu untuk mengevaluasi sampai sejauh mana perpanjangan retrosternal dan apakah terjadi kompresi saluran napas atau tidak

Tatalaksana Goiter non-toksik biasanya tumbuh sangat

lambat selama beberapa dekade tanpa menyebabkan gejala.

Tanpa bukti pertumbuhan yang cepat, gejala obstruktif misalnya, disfagia, stridor, batuk, sesak napas, ataupun tirotoksikosis, pengobatan tidak diperlukan.

Jika signifikan dalam ukuran, harus diangkat melalui pembedahan.

Terapi yang tersedia saat ini misalnya terapi yodium radioaktif, dan terapi Levothyroxine (L-tiroksin, atau T4)

Terapi Iodium Radioaktif terapi Goiter non-toksis, sering dilakukan

di Eropa. Ini adalah pilihan terapi yang wajar, terutama pada pasien yang lebih tua atau memiliki kontraindikasi untuk operasi.

Gejala obstruktif membaik pada kebanyakan pasien yang menerima yodium radioaktif.

Indikasi operasi Indikasi operasi pada struma,

diantaranya : Struma difusa toksik yang gagal terapi

medikamentosa Struma uni atau multinodosa dengan

kemungkinan keganasan Struma dengan gangguan penekanan Kosmetik

Kontraindikasi operasiKontraindikasi operasi pada struma : Struma toksik yg belum dipersiapkan

sebelumnya Struma dengan dekompensasi kordis

atau penyakit sistemik yang belum terkontrol

Struma besar yg melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit digerakkan yg umumnya karena karsinoma

Daftar Pustaka1. Bernard M. Jaffe and David H.Berger.

Brunicardi F. Charles et all. Schwartz’s: Principles of Surgery 9th Edition. 2010.

2. Sabiston Textbook of Surgery 17th edition.

3. Stephanie L. Lee and George T. Griffing. Goiter non toxic. 2010.http://emedicine.medscape.com