S T R U M A

S T R U M A

Oleh Indro Buono, S.KedNIM : 00.04.0.0001Pembimbing

Dr. Sutrisno, SpBDAFTAR ISI

Kata Pengantar....1

Daftar Isi.........................................................................................................2

Pendahuluan....................................................................................................3Kelenjar Thyroid

Anatomi...............................................................................................4

Fisiologi Hormon Thyroid...................................................................4

Struma

Definisi...........................................................................................................6Macam Bentuk Struma...................................................................................6Gambaran Klinis.............................................................................................7Diagnosis StrumaPemeriksaan Klinis.......................................................................................10Pemeriksaan Penunjang................................................................................12

Penatalaksanaan Pengobatan

Operatif

Indikasi operasi..................................................................................14

Kontraindikasi operasi.......................................................................14

Macam-macam operasi struma..........................................................15

Perawatan Pascaoperasi.....................................................................15

Komplikasi Pembedahan...................................................................16Nonoperatif...................................................................................................18

Daftar Pustaka...............................................................................................19PENDAHULUAN

Struma termasuk kasus yang sering dijumpai di poliklinik bedah sehari-hari. Diagnosa klinis merupakan dasar dalam menentukan rencana pemeriksaan lebih lanjut serta pengobatan dari penyakitnya. Penderita yang datang ke dokter pada umumnya adalah unutk berobat yang artinya ingin disembuhkan dari penyakitnya tidak sekedar ingin di diagnosa saja.

Modal terapi yang kita punyai pada dasarnya adalah 1) dengan obat-obatan (medikamentosa); 2) dengan operasi; 3) dengan radioterapi. Dalam menentukan modal terapi mana yang akan dipilih sangat perlu mengetahui diagnosis dari penyakitnya secara klinis dan histopatologis, sebab tidak semua struma harus dioperasi.

Pemeriksaan fisik penderita harus dilakukan dengan teliti dan seksama, lebih-lebih pada saat dokter pertama kali memeriksa penderita tersebut, oleh karena sampai saat ini belum ada hal yang bisa menggantikan gambaran yang sedetail anamnesa dan gejala klinis.

Perlu diketahui juga tentang indikasi serta kontraindikasi operasi pada penderita dengan struma, macam operasi, komplikasi yang mungkin timbul dari penyakitnya maupun tindakan pengobatannya serta pencegahan dan penanganannya apabila terjadi. Persiapan serta perawatan pasca operasi serta follow up penderita juga perlu mendapat perhatian dan yang tidak kalah pentingnya adalah usaha pencegahan sehingga tidak kambuh lagi.

KELENJAR THYROID

Anatomi

Kelenjar thyroid terletak di leher, antara fasia koli anterior dan fasia prevertebralis. Di dalam ruang yang sama terletak trakea, esafagus, pembuluh darah besar, dan saraf. Kelenjar thyroid melekat pada trakea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar parathyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar thyroid. Tetapi lokasi dan, mungkin juga, jumlah kelenjar ini sering bervariasi.

Arteri karotis komunis, vena jugularis interna, dan n. vagus terletak bersama di dalam sarung tertutup di laterodorsal thyroid. Nervus rekurens terletak di dorsal thyroid sebelum masuk laring. Nervus frenikus dan trunkus simpatikus tidak masuk ke dalam ruang antara fasia media dan prevertebralis.

Vascularisasi kelenjar thyroid yang kaya berasal dari empat sumber yaitu kedua a. Thyroidea superior (cabang dari a. carotis externa) dan kedua a. Thyroidea inferior ( cabang dari a. subclavia)

Fisiologi Hormon Thyroid

Kelenjar thyroid menghasilkan hormon thyroid utama tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon ini adalah triyodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar thyroid. Yodida anorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku hormon thyroid. Zat ini diperkaitkan kadarnya menjadi 30 40 kali secara selektif di dalam kelenjar thyroid. Yodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoyodotirosin (MT) atau diyodotirosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari MIT menghasilkan T3 dan T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar thyroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap di dalam kelenjar yang kemudian mengalami deyodinasi untuk selnajutnya mengalami daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon thyroid terikat pada globulin pengikat thyroid (Thyroid binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine binding pre albumine, TBPA).

Sekresi hormon thyroid dikendalikan oleh kadar hormon perangsang thyroid (thyroid stimulating hormone, TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hiposis. Kelenjar ini secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon thyroid dalam sirkulasi, yang bertindak secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon thyroid dalam sirkulasi, dan bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis, dan terhadap sekresi hormon pelepas tirotropin (thyrotropine releasing hormone, TRH) dari hypothalamus. Hormon thyroid mempunyai pengaruh yang bermacam-macam terhadap jaringan tubuh yang berhubungan dengan metabolisme sel.

Kelenjar thyroid juga mengeluarkan kalsitonin dari sel parafolikuler. Kalsitonin adalah polipetida yang menurunkan kadar kalsium serum, yang berpengaruh terhadap tulang.

S T R U M A

I. Definisi

Struma adalah pembesaran kelenjar thyroid.

II. Macam Bentuk Struma

A. Aspek Morfologi

Struma diffusa adalah pembesaran yang merata dengan konsistensi lunak pada seluruh kelenjar thyroid. Struma nodosa jika pembesaran kelenjar thyroid terjadi akibat nodul dengan konsistensi lebih padat. Apabila nodulnya hanya satu maka disebut uninodosa Dan apabila lebih dari satu baik terletak pada hanya satu sisi lobus saja maupun pada kedua lobus maka disebut multinodosa. Struna kistika adalah nodule yang bersifat kistik. B. Aspek Fungsi Struma toksika dengan ditandai tanda- tanda hiperthyroidi , bila produksi hormon tiroksin berlebihan. Struma nontoksika tanpa tanda tanda hyperthyroidC. Aspek Patofisiologi Struma1. Hipertrophy dan Hyperplasi

a. Toksik Difus Graves disease= Morbos Basedow Nodular Plummers diseaseb. Non Toksik Nodular Struma endemik= struma adenomatous Diffusa Struma adolescence; Struma gravidarum

2. Inflamasi/Infeksi

Akuta

Sub AkutaNon Supuratif

De Quervain

Kronis

3. Neoplasma

Neoplasma Jinak

Adenoma, Follicular, Colloid Variant, Embrional, Fetal, Hurtle Cell Variant, Papillary, Atypical, Teratoma Neoplasma Ganas

Well Differentiated :Papillary AdenoCa, Follicullar AdenoCa

Widely Invasive :

Hurtle Cell Ca, Medullary Ca

Undifferentiated :

Spindle and Giant Cell Ca, Small Cell Ca

Micellanous :Lymphoma, Squamous Cell Ca, Mucoepidermoid Ca,Teratoma, Sarcoma, Metastatic

III. Gambaran KlinisA. Fungsionali. Graves DiseasePenyakit Graves lazim disebut juga penyakit Basedow merupakan penyakit hyperthyroid yang sering dijumpai. Penyakit ini lebih sering ditemukan pada orang muda dengan gejala seperti keeringat yang berlebihan, tremor, penurunan berat badan, ketegangan emosi, dan feses yang tidak berbentu. Biasanya ditemukan struma difus dan radang juga terdapat manifestasi pada mata berupa exophtalmus dan miopathy otot luar mata. Walaupun etiologi penyakit Graves tidak diketahui, tampaknya terdapat peran antibodi terhadap receptor TSH, yang menyebabkan peningkatan produksi hormon thyroid. Penyakit ini ditandai dengan peninggian penyerapan yodium radioaktif oleh kelenjar thyroid.

ii. Struma nodosa

Struma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi yodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa karena insufisiensi yodium ditemukan secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya biasanya multifaktor.

Biasanya penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo atau hiperthyroidisme. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral.

Pada struma difusa akibat gondok endemik, Perez membagi klasifikasinya sebagai berikut :

Derajat 0 : tidak teraba pada pemeriksaan

Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditengadahkan

Derajat II : mudah terlihat pada posisi kepala normal

Derajat III : terlihat pada jarak agak jauh.

B. Infeksi

Thyroiditis Akut

Disebut juga akut difus thyroiditis, akut non supuratif atau pseudotuberkular thyroiditis. Gejala karakteristik adalah panas badan, malaise, nyeri pada thyroid yang membesar. Struma yang terjadi biasanya tidak simetris, membesarnya kadang sampai 2 3 kali ukuran normal. Penyebabnya tidak jelas, bisa akibat infeksi virus atau bakterial dan sering berlanjut menjadi suatu infeksi supuratif. Pengobatannya antibiotika sesuai kumannya. Bila sudah terjadi abses dilakukan drainase abses.

Thyroiditis Sub-Akut (de - Quervains)

Disebut juga giant-cell thyroiditis, Sering timbul sebagais self limited disease, sembuh dengan obat-obat simtomatis dalam beberapa hari.

Sering terjadi pada dewasa dekade tiga sampai lima dan banyak pada wanita. Sebab tidak jelas yang sering adalah mengikuti infeksi virus pada pernafasan atas. Klinis yang timbul adalah nyeri daerah thyroid, nyeri telan, thyroid agak membesar.

Thyroiditis Kronis

Ada dua, yaitu Hashimotos disease dan Riedels struma.

Hashimotos diseasePenyakit thyroid akibat gangguan imunologis. Sering menyebabkan hipothyroid. Klinis didapat struma multinodusa dengan batas nodul tidak jelas, tidak nyeri, tidak febris, berat badan turun. Tidak ada pengobatan spesifik, biasanya medikamentosa dengan memberikan hormon tiroksin.

Riedels struma

Suatu proses keradangan pada thyroid yang sering terjadi pada wanita dan penyebabnya tidak jelas. Penderita sering mengeluh adanya pembesaran yang cepat pada kelenjar thyroid disertai dengan gangguan pada trakea atau esofagus. Konsistensinya keras seperti kayu, bentuk ireguler, tanpa rasa nyeri.

C. NeoplasmaNeoplasma Jinak

Klinis sukar dibedakan apakah nodul pada thyroid tersebut akibat kanker thyroid atau nodul dari goiter biasa. Neoplasma jinak thyroid lebih sering timbul pada perempuan usia > 40 tahun. Kebanyakan progresivitas dan pertumbuhan neoplasma jinak thyroid ini terjadi lambat.. Pada pemeriksaan sering didapatkan tumor berupa multiple nodul diffusa atau kistik.

Neoplasma Ganas Kebanyakan keganasan thyroid dikelompokkan sebagai jenis karsinoma terdiferensiasi, yang manifes dalam bentukj papiller, foliculer , atau campuran..Pada pemeriksaan, tumor dapat berupa nodul lunak, tetapi sering berupa nodul keras. Adeno Carcinoma Papiller (60%) bersifat multisentrik dan 50% penderita dengan ada sarang ganas di lobus homolateral dan lobis kontralateral. Metastase mulanya limfogen, dan akhirnya terjadi metastase hematogen.

Umumnya AdenoCa folliculer bersifat unifocal dan lebih sering metastase secara hematogen antara lain ke tulang atau paru.

AdenoCa Meduller berasal dari sel C sehingga kadang mengeluarkan kalsitonin. Pada tahap dini terjadi metastase ke kelenjar limfe regional.

Karsinoma thyroid sering menyebabkan kesulitan bernafas karena penyusupan ke trachea sehingga terjadi stenosis yang mengakibatkan dyspnue dengan stridor ispirasi. Metastase limfogen dapat meliputi semua regio leher, sedangkan metastase hematogen ditemukan terutama di paru, tulang, otak, dan hati.

IV. DIAGNOSIS1. Pemeriksaan KlinisAnamnesa : Keluhan Utama

Penderita sering datang karena ada benjolan/ pembesaran di leher depan.

Sejak kapan ada pembesaran thyroid, bentuk padat atau diffus. Untuk mengetahui adakah gangguan fungsi pada penderita struma maka harus dinyatakan juga hal-hal yang mendukung adanya tanda hiperthyroidi antara lain tremor, poliuria, menstruasi tidak teratur atau infertilitas, akral hangat dan basah, takikardia, susah konsentrasi, makan banyak akan tetapi tetap kurus atau berat badan turun, sering diare, sedang gejala hipothyroidi antara lain sikap lamban/apatis, wajah sembab, konstipasi, kulit kering, alopecia,mengantuk, menometrorhagia, berat badan bertambah, dan nonpitting edema pada tungkai

Riwayat keluarga adanya struma. Perlu dinyatakan hal-hal yang diduga ada kaitannya dengan keganasan pada kelenjar thyroid antara lain:

i. Umur < 20 tahun atau > 50 tahun

ii. Riwayat terpapar radiasi leher

iii. Pembesaran thyroid yang cepat

iv. Disfagia

v. Rasa nyeri

vi. Ada riwayat kanker pada keluarga

vii. Penderita strauma yang tidak respon terhadap terapi hormon

viii. Sesak napas

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan dilakukan di tempat yang terang. Pemeriksaan penderita struma dilakukan dari belakang, kepala penderita sedikit fleksi sehingga m. Sternokleidomastoideus relaksasi, dengan demikian tumor thyroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua tangan bersamaan dengan ibu jari posisi ditengkuk penderita sedang keempat jari yang lain dari arah lateral mengevaluasi thyroid serta mencari pole bawah kelenjar thyroid sewaktu penderita disuruh menelan. Kelenjar thyroid yang normal teraba sebagai bentukan yang lunak dan ikut bergerak sewaktu menelan. Biasanya struuma masih bisa digerakkan ke arah lateral dan sukar digerakkan ke arah vertikal. Pada struma yang menimbulkan pendesakan trakea dapat menyebabkan sesak nafas, sianosis sehingga penderita gelisah.

Test Kocher, suatu cara untuk mengetahui adanya pendesakan pada trakea, caranya lobus lateralis dyang membesar ditekan dari arah lateral secara pelan-pelan sambil diikuti, bila ada obstruksi maka akan terdengar stridor.

Secara klinis kita bisa mengukur Basal Metabolisme Rate (BMR) dengan menggunakan Rumus REED sbb. :

% BMR = 0.75{0,74(s-d)=n}-72%

S=systole; d=diastole; n=nadi yang masing-masing diukur dalam keadaan basal.

Harga normal BMR adalah -10% SAMPAI +10%

Pada pemeriksaan fisik bila dijumpai nodul maka harus didekripsikan :

1. Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus

2. Ukuran : dalam sentimeter, diameter panjang

3. Jumlah nodul : satu (uninodusa) atau lebih dari satu (multinodusa)

4. Konsistensinya : kistik, lunak, kenyal, keras

5. Nyeri : ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

6. Mobilitas : ada / tidak ada perlekatan terhadap trakea, m. Sternokleidomastoideus.

7. Pembesaran kelenjar getah bening : ada / tidak ada.

2. Pemeriksaan tambahan

Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa penyakit thyroid terbagi atas :

a) Pemeriksaan untuk mengukur fungsi thyroid yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, TBG, dan TSH dalam plasma. Kadar T4 total di dalam serum adalah refleksi tepat fungsi kelenjar thyroid. Kadar T3 total di dalam serum selalu tinggi pada penderita tirotoksikosis. Penentuan kadar TBG diperlukan untuk interpretasi kadar T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pengobatan dengan sedian estrogen. Kadar TSH di dalam serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipothyroidisme, oleh karena kadar ini meningkat sebelum ada pengurangan kadar T4.

b) Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab ganngguan fungsi thyroid, yaitu dengan memeriksa antibodi antithyroid. Antibodi terhadap macam-macam antigen anthyroid ditemukan pada serum penderita dengan penyakit thyroid autoimun. Ada 5 macam sistem antigen-antibodi yang spesifik pada thyroid, yaitu antibodi tiroglobulin, antibodi mikrosomal, antibodi antigen koloid kedua CA2 antibodies, antibodi permukaan sel (cell surface antibodi) dan thyroid stimulating antibodies (TSAb).

Radiologi : X-foto leher AP / Lateral, untuk mengetahui adanya kalsifikasi pada struma (kemungkinan keganasan thyroid), penyempitan atau pendorongan trakea oleh struma yang besar.

X-foto Thorax AP / Lateral, untuk mengetahui adanya bagian struma yang retrosternal, juga melihat adanya coin lession dalam paru pada keganasan thyroid. Pada posisi AP dapat dilihat juga bila ada metastase pada limfonodi mediastinum (berupa pelebaran mediastinum).

USG, dapat membedakan yang padat dan yang cair, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti apakah suatu nodul itu ganas atau jinak

Patologi Anatomi :

FNAB, menggunakan jarum suntik no. 22-27, bisa untuk diagnostik atau terapi, tapi kerugiannya yaitu dapat memberi hasil negatif palsu atau positif palsu.

Pemeriksaan lain :

a) Pemeriksaan sidik thyroid, menggunakan yodium radioaktif dengan menggunakan radioaktif TC 99 m 1131 sehingga panas.

b) Termografi, menggunakan alat Telethermography, hasilnya disebut panas jika perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,90C dan dingin bila < 0,90C.

c) Pemeriksaan potong beku ( Vries Coupe), dikerjakan intraoperatif untuk menentukan apakah struma tersebut jinak atau ganas

d) Tumor marker.

V. PENATALAKSANAANA. Operatif

B. NonoperatifA. OPERATIFa) Indikasi operasi struma yaitu :

1. Struma diffus toksik yang telah euthyroid.

2. Struma uni atau multi nodusa

3. Struma yang menyebabkan kompresi larynx atau struktur leher lainnya.

4. Keganasan thyroid

5. Kosmetik b) Sedangkan kontraindikasi operasi struma, yaitu :

1. Struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya.

2. Struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain yang belum terkontrol (diabetes mellitus, hipertensi dsb.)

3. Struma besar yang melekat erat ke jaringan leher, sehingga sulit digerakkan (biasanya karena karsinoma). Karsinoma yang demikian sering tipe anaplastik yang jelek prognosanya, perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi dengan baik.

4. Struma (karsinoma) yang disertai vena cava superior syndrome. Biasanya karena metastase yang luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberi mortalitas tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

c) Macam Operasi StrumaPembedahan pada struma ada 6 macam yaitu :

1. Lobektomi subtotal, pengangkatan sebagian lobus thyroid yang mengandung jaringan patologis.

2. Lobektomi total (=hemithyroidektomi=ismolobektomi), pengangkatan satu sisi lobus thyroid.

3. Strumektomi (thyroidektomi) subtotal, pengangkatan sebagian kelenjar thyroid yang mengandung jaringan patologis, meliputi kerua lobus thyroid.

4. Thyroidektomi near total, pengangkatan seluruh lobus thyroid yang patologis berikut sebagian besar lobus thyroid kontralateralnya.

5. Thyroidektomi total, pengangkatan seluruh kelenjar thyroid.

6. Operasi-operasi yang sifatnya extended yaitu :

a. Thyroidektomi total + laringektomi total

b. Thyroidektomi total + reseksi trakea

c. Thyroidektomi total + sternotomi

d. Thyroidektomi total + FND (Functional Neck Dissection) atau RND (Radical Neck Dissection) Pada tindakan tirodektomi apapun, istmus thyroid harus ikut dibuang. d) Perawatan Pascaoperasi1. Infus Ringer Lactate : Dextrose 5% 1 : 4 perhari2. Observasi respirasi, tensi, nadi, produksi drain penderita setiap setengah jam sampai penderita sadar. Bila drain dalam 1 jam pertama > 100cc,lapor operator.

3. Bila 8 jam tidak ada gangguan boleh minum bebas

4. Sebaiknya penderita dalam posisi sedikit head up5. Bila t6imbl gangguan nafas, evaluasi penyebabnya sambil dipasang oksigenasi 8 L/menit, bila akibat hematoma dileher maka jahitan luka operasi dibuka dulu kemudian evakuasi hematoma.

6. Drain dilepas setelah produksi drain minimal (