Stroke Infark

Laporan Jaga20 September 2015

Kepaniteraan Klinik Stase Emergency

RS TNI AU dr. Moh. Sutomo

ANDARI PUTRI WARDHANI

I11110053

IDENTITAS (1) Nama Lengkap : Tn. C Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 53 Tahun Agama : Budha Alamat : Kubu raya

ANAMNESIS Keluhan utama

Pasien datang dengan keluhan suara yang tiba-tiba berubah dan mulut mencong sejak ±2 hari lalu.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan tersebut sejak 2 hari lalu secara mendadak, sesaat setelah pasien terbangun dari tidur malam. Pasien juga mengeluhkan sakit kepala, badan lemas dan sulit berbicara yang semakin memberat. Demam (-), mual (-), muntah (-). Keluhan tambahan yg dirasakan ialah pasien mudah tersedak saat minum.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa

sebelumnya. Pasien menyangkal keluhan serupa pernah dialami

oleh anggota keluarga intinya. Riwayat Hipertensi (-), DM (-).

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 210/110 mmHg Frekuensi nadi : 80 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36, 1 oC

Pemeriksaan Fisik

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera

tidak ikterik, nistagmus (+), Mulut : lidah deviasi ke arah kiri Jantung :

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat Auskultasi: S1 dan S2 reguler, murmur (-),

gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Paru : normochest, SN vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh

(-/-) Abdomen : NT (-), Timpani, BU (+) Ekstremitas :

− akral hangat, CRT < 2 detik− Kekuatan motorik

5 5 5

5 5 5

4 4 4

4 4 4

Refleks fisiologis BPR 2/2 TPR 2/2 KPR 2/2 APR 2/2

Refleks patologis Babinski (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kolesterol : 263 (<200 mg/dl) TGA : 196 (<150 mg/dl) SGOT : 35 SGPT : 41 Ureum : 20 Kreatinin : 0,62 Asam urat : 2,1

EKG Irama sinus, reguler, HR 67 x/menit

Diagnosis Kerja CVA susp. infark Dislipidemia Hipertensi grade 1 Vertigo

Tatalaksana

IFVD RL 20 tpm + Neurosanbe 3 ml drip Citicolin 2 x 250 mg Piracetam 3 x 200 mg Ranitidin 2 x 50 mg Captopril 3 x 25 mg Simvastatin 1 x 20 mg Saran CT-scan kepala

Prognosis Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad Sanactionam : dubia ad bonam

IDENTITAS (2) Nama Lengkap : Ny. A Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 29 Tahun Agama : Islam Alamat :Pinang luar


Mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah sejak 1 bulan yang lalu. Satu hari pasien muntah ± 10 kali, muntah berisi air. Pasien tidak nafsu makan, setiap kali makan pasien muntah. Merasa pusing berputar, telinga berdenging. Pasien hamil 2 bulan anak pertama, HPHT 21 februari 2015. status obstetri G1P0A0

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat HT (-), riwayat kolesterol tinggi (+)

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 110/80 mmHg Frekuensi nadi : 72 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 37 oC

Pemeriksaan Fisik

Mata : ca (-/-), si (-/-), kelopak mata bawah tampak cekung, nistagmus (+)

Mulut : dbn Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : NT (-), Timpani, BU (+) Ekstremitas :

− akral hangat, CRT < 2 detik− Edema

− Atas (-/-)− Bawah (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kolesterol : 250 Trigliserida : 411 GDS : 137 PP test : (+)

Diagnosis Kerja Gravid, usia kehamilan 9 – 10 minggu Hiperemesis gravidarum Vertigo Dislipidemia

Tatalaksana

IVFD RL 20 tpm + Metoclopramide 10 mg Ranitidin 2 x 50 mg Neurobion 1 x 3 ml Saran pemeriksaan : cek elektrolit

Prognosis Ad Vitam : bonam Ad Functionam : bonam Ad Sanactionam : bonam

IDENTITAS (3) Nama : Tn. Sp Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 30 tahun Alamat : Mess Jatayu II Agama : Islam


Mual dan muntah Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah >20 x sejak 2 hari SMRS. Demam (+), pusing kepala berdenyut. BAB tidak ada keluhan. Tidak nafsu makan karena muntah.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi disangkal, alergi (-)


Mata : ca (-/-), si (-/-) Mulut : Tonsil T2/T3 hiperemis Jantung :

Auskultasi: BJ1 dan BJ2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : NT epigastrium (+), Timpani, BU (+) N Ekstremitas :

− akral hangat, CRT < 2 detik− Edema

− Atas (-/-)− Bawah (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM WBC : 11.300 Hb : 16,3 Ht : 43 Trombosit : 314.000

DIAGNOSIS KERJA TFA Hipertensi grade II

TATALAKSANA IVFD RL 20 tpm Ondansetron 3 x 4 mg Omeprazol 1 x 40 mg Ranitidin 2 x 50 mg Paracetamol 3 x 500 mg Captopril 3 x 25 mg

PROGNOSIS Ad Vitam : bonam Ad Functionam : bonam Ad Sanactionam : dubia ad bonam

IDENTITAS (4) Nama Lengkap : Tn. J Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 39 Tahun Agama : Islam Alamat : Kab. Kubu Raya


BAB > 10 kali Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan BAB >10 kali sejak 2 hari yang lalu. Terdapat demam mulai 3 hari SMRS yang hilang timbul. Pasien juga merasa mual dan mulas. BAB berlendir dan berdarah

Riwayat penyakit dahulu Alergi disangkal

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran : compos mentis Tekanan darah : 120/80 mmHg Frekuensi nadi : 88 x/menit Frekuensi nafas : 20 x/menit Suhu : 36,7 oC

Pemeriksaan Fisik

Mata : ca (-/-), si (-/-) Mulut : faring dbn, lidah tifoid (+) Jantung :

Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat Auskultasi: S1 S2 reguler, gallop (-),

murmur (-)

Pemeriksaan Fisik Paru : SNV, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : NT (+) regio umbilical, Timpani, BU (+) Ekstremitas :

− akral hangat, CRT < 2 detik− Edem (atas -/- ; bawah -/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb : 14,2 Hematokrit : 40 Leukosit : 19.800 Trombosit : 247.000 Widal

Salmonella typhii O 1/160 Salmonella typhii H 1/160

Diagnosis Kerja Gastroenteritis akut Tifoid

Tatalaksana

IVFD RL 250 cc loading (20 tpm) Ceftriaxone 1 x 2 gr Ranitidin 2 x 50 mg Attapulgite 3 x 600 mg Loperamide 3 x 2 mg (prn) Paracetamol 3 x 500 mg (prn)

PROGNOSIS Ad Vitam : bonam Ad Functionam : bonam Ad Sanactionam : bonam

IDENTITAS (5) Nama Lengkap : Ny. S Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 69 Tahun Agama : Islam Alamat : Dusun Karya I


Batuk Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 10 hari SMRS. Batuk berdahak berwarna putih kental. Batuk disertai sesak nafas, badan terasa lemah. Badan terasa dingin dan menggigil. Pasien sudah berobat namun belum ada perubahan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit yang sama sebelumnya disangkal


Pemeriksaan Fisik

Mata : ca +/+, si -/- Mulut :dbn Jantung :

Auskultasi: S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik Paru : SNV, Rh (+/+), Wh (-/-) Abdomen : NT (-), Timpani, BU (+) Ekstremitas :

− akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hemoglobin : 9,7 Ht : 28 Leukosit : 9.500 Trombosit : 436.000

FOTO THORAKS

Cor : tidak tampak pembesaran

Pulmo : tidak tampak kelainan

Sudut costophrenicus tampak lancip

Diagnosis Kerja Susp. CAP

Tatalaksana

Ceftriaxone 1 x 2 gr Paracetamol 3 x 500 mg Ambroxol 3 x 30 mg

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad Sanactionam : dubia ad bonam

Identitas (6) Nama: Tn. Z Jenis kelamin: laki-laki Usia: 58 thn Alamat: gang bambu

Anamnesis Keluhan utama:

Muntah-muntah dan nyeri di ulu hati Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah 3-4 kali sehari sejak 3 hari yang lalu. Muntah berisi air dan sisa makanan, lendir (+), darah (-). Pasien juga mengeluh nyeri di daerah ulu hati, lemas, tidak nafsu makan.

Riwayat penyakit dahulu: Pasien sering merasakan kram pada kaki, kedua

kaki sering bengkak yang hilang timbul. Kolesterol tinggi(+) HT (-) DM (-) Konsumsi obat dari puskesmas


Mata : ca (-/-), si (-/-) Mulut : dbn Jantung :


Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : NT epigastrium (+), Timpani, BU (+) Ekstremitas :

− Edema − Atas (-/-)− Bawah (-/-)

Pemeriksaan laboratorium Lekosit: 6.700/µl Trombosit : 160.000/µl Salmonella typhi O (+): 1/100 Kolesterol total : 242 mg/dl (220 mg/dl) Asam urat :10,03 mg/dl

Diagnosis kerja Ulkus peptikum + hiperurisemia

Tata laksana Simvastatin 1x 10 mg Allopurinol 1x100 mg Ranitidin 2 x 50 mg Sucralfate syr 3x 500 mg (1 cth)

PROGNOSIS Ad Vitam : bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad Sanactionam : dubia ad bonam

IDENTITAS (7) Nama : Ny. Aspiah Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 54 tahun Agama : Islam Alamat : Kuala II Status obstetri : G7P6A1

ANAMNESIS Keluhan Utama

Sakit perut dan keluar darah dari kemaluan Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan sakit perut dan keluar darah dari kemaluan, pasien segera dibawa ke RS. Perut tampak membesar. Sakit perut mulai dirasakan sejak 2 minggu SMRS dan disertai mual dan muntah. Pasien mengaku terdapat benjolan pada perutnya sebesar kepalan tangan sejak 2 minggu yang lalu dan sudah diperiksakan ke dokter, melalui hasil USG pasien didiagnosis mioma uteri.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat hipertensi (+)


Mata : ca (+/+), si (-/-) Mulut : dbn Jantung :


Paru : normochest, SNV, Rh (-/-), Wh (-/-) Abdomen : NT epigastrium (+), Timpani, BU (↓) Ekstremitas :

− Edema − Atas (-/-)− Bawah (-/-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Hb : 6,5 gr Ht : 19 Leukosit : 12.100 Trombosit : 193

USG Tampak gambaran snow storm

Diagnosis kerja Mola hidatidosa

TATALAKSANA IVFD RL 500 cc Rencana transfusi darahWB Pemeriksaan kadar HCG Rujuk Sp.OG

PROGNOSIS Ad Vitam : dubia ad bonam Ad Functionam : dubia ad bonam Ad Sanactionam : dubia ad bonam

Terima kasih

Documents

Stroke Infark