DEFINISI

Stroke hemorragik adalah stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah

otak yang menyebabkan pengeluaran darah ke parenkim otak, ruang cairan cerebrospinal di

otak, atau keduanya. Adanya perdarahan ini pada jaringan otak menyebabkan terganggunya

sirkulasi di otak yang mengakibatkan terjadinya iskemik pada jaringan otak yang tidak

mendapat darah lagi, serta terbentuknya hematom di otak yang mengakibatkan penekanan.

Proses ini memacu peningkatan tekanan intrakranial sehingga terjadi shift dan herniasi

jaringan otak yang dapat mengakibatkan kompresi pada batang otak.

Stroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi

pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk

mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal

yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman

mengenai faktor resiko, pencegahan, pengobatan, dan rehabilitasi stroke.

ETIOLOGI

Penyebab stroke antara lain aterosklerosis( trombosis), embolisme, hipertensi yang

menimbulkan perdarahan intraserebral dan rupture aneurisma . Stroke biasanya disertai satu

atau beberapa penyakit lainnya yang menjadi faktor resiko seperti hipertensi, penyakit

jantung, peningkatan lemak dalam darah,  diabetes mellitus, atau penyakit vaskuler perifer.

Adapun penyebab perdarahan  pada stroke hemoragik.                                                           

A. Intrakranial :

Perdarahan intraserebral primer (hipertensiva)

Pecahnya aneurisma

Pecahnya  malformasio arterio-venosa

Penyakit moya-moya

Tumor otak (primer/metastasis)

Infeksi (meningoensefalitis)

B. Ekstrakranial :

Leukemia

Hemofilia

Anemia

Obat-obat antikoagulan

Penyakit liver

FAKTOR RESIKO

Berbagai faktor resiko berperan bagi terjadinya stroke antara lain:

a. Faktor resiko yang tak dapat dimodifikasi, yaitu :

1. Kelainan pembuluh darah otak, biasanya merupakan kelainan bawaan.

Pembuluh darah yang tidak normal tersebut dapat pecah atau robek sehingga

menimbulkan perdarahan otak. Adapula yang dapat mengganggu kelancaran

aliran darah otak sehingga menimbulkan iskemik.

2. Jenis kelamin dan penuaan, pria berusia 65 tahun memiliki resiko terkena

stroke iskemik ataupun perdarahan intraserebrum lebih tinggi sekitar 20 %

daripada wanita. Resiko terkena stroke meningkat sejak usia 45 tahun.

Setelah mencapai 50 tahun, setiap penambahan usia 3 tahun meningkatkan

risiko stroke sebesar 11-20%, dengan peningkatan bertambah seiring

usia terutama pada pasien yang berusia lebih dari 64 tahun dimana pada usia

ini 75% stroke ditemukan.

3. Riwayat keluarga dan genetika, kelainan turunan sangat jarang menjadi

penyebab langsung stroke. namun gen berperan besar dalam beberapa faktor

risiko stroke misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan kelainan

pembuluh darah.

4. Ras

Di Amerika Serikat, insidens stroke lebih tinggi pada populasi kulit hitam

daripada populasi kulit putih. Lelaki negro memiliki insidens 93 per 100.000

jiwa dengan tingkat kematian mencapai 51% sedang pada wanita negro

memiliki insidens 79 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%.

Lelaki kulit putih memiliki insidens 62,8 per 100.000 jiwa dengan tingkat

kematian mencapai 26,3% sedang pada wanita kulit putih memiliki insidens

59 per 100.000 jiwa dengan tingkat kematian 39,2%.

b. Faktor resiko yang dapat di modifikasi yaitu :

1. Hipertensi, merupakan faktor resiko utama bagi terjadinya trombosis infark

cerebral dan perdarahan intrakranial. Hipertensi mengakibatkan pecahnya

maupun menyempitnya pembuluh darah otak.  Pecahnya pembuluh darah

otak menimbulkan perdarahan otak, dan apabila pembuluh darah otak

menyempit maka aliran darah ke otak terganggu mengakibatkan sel-sel otak

mengalami kematian. Usia 30 tahun merupakan kewaspadaan terhadap

munculnya hipertensi, makin lanjut usia seseorang makin tinggi

kemungkinan terjadinya hipertensi.

2. Penyakit jantung, beberapa penyakit jantung berpotensi menyebabkan stroke

dikemudian hari antara lain: penyakit jantung rematik, penyakit jantung

koroner, dan gangguan irama jantung. Faktor resiko ini umumnya

menimbulkan sumbatan/hambatan darah ke otak karena jantung melepas

gumpalan darah atau sel-sel/jaringan yang mati ke dalam aliran darah.

Munculnya penyakit jantung dapat disebabkan oleh hipertensi, diabetes

mellitus, obesitas ataupun hiperkolesterolemia.

3. Diabetes mellitus, penyakit diabetes mellitus menyebabkan penebalan

dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar dan akhirnya

mengganggu kelancaran aliran darah otak dan menimbulkan infark otak.

4. Hiperkolesterolemia, meningginya kadar kolesterol dalam darah, terutama

LDL merupakan faktor resiko penting bagi terjadinya aterosklerosis

sehingga harus segera dikoreksi.

5. Serangan iskemik sesaat, sekitar 1 dari 100 orang dewasa akan mengalami

paling sedikit satu kali serangan iskemik sesaat ( transient ischemic attack

atau TIA) seumur hidup mereka. Jika tidak diobati dengan benar, sekitar

sepersepuluh dari pasien ini akan mengalami stroke dalam 3 bulan serangan

pertama, dan sekitar sepertiga akn terkena stroke dalam lima tahun setelah

serangan pertama.

6. Obesitas, berat badan berlebih, masih menjadi perdebatan apakah suatu

faktor resiko stroke atau bukan. Obesitas merupakan faktor resiko terjadinya

penyakit jantung sehingga obesitas mungkin menjadi faktor resiko sekunder

bagi terjadinya stroke.

7. Merokok, merokok dapat meningkatkan konsentrasi fibrinogen; peningkatan

ini akan mempermudah terjadinya penebalan dinding pembuluh darah dan

peningkatan viskositas darah sehingga memudahkan terjadinya

aterosklerosis.

KLASIFIKASI STROKE

Secara garis besar stroke dibagi menjadi dua yaitu infark non hemoragik/iskemik dan

hemoragik.

1. Infark nonhemoragik/iskemik, umumnya disebabkan oleh trombus yang

menyebabkan oklusi menetap, mencegah adanya reperfusi pada organ yang

infark sehingga menyebabkan terjadinya keadaannya anemia atau iskemik

Secara patologi didapatkan infiltrasi leukosit selama beberapa hari terutama

pada daerah tepi infark. Makrofag menginvasi daerah infark dan aktif bekerja

sampai produk-produk infark telah dibersihkan selama periode waktu tertentu (

beberapa minggu). Eritrosit sangat jarang ditemukan. Hampir 85% stroke

nonhemoragik disebabkan oleh sumbatan bekuan darah, penyempitan arteri/

beberapa arteri yang mengarah ke otak, embolus (kotoran) yang terlepas dari

jantung atau arteri ekstrakranium yang menyebabkan sumbatan di satu atau

beberapa arteri ekstrakranium. Pada usia lebih dari 65 tahun penyumbatan atau

penyempitan dapat disebabkan oleh aterosklerosis.

2. Infark hemoragik, terjadinya infark hemoragik yang telah lama diketahui

adalah adanya reperfusi oleh pembuluh darah setelah oklusi hilang.

Diasumsikan bahwa adanya tekanan baru arteri pada kapiler-kapiler

menyebabkan terjadinya diapedesis eritrosit melalui dinding kapiler yang

hipoksia. Semakin sering terjadi reperfusi, semakin rusak pula dinding kapiler

dan makin memperbanyak kemungkinan daerah infark hemoragik. Berbeda

dengan infark nonhemoragik secara patologik  pada infark hemoragik

ditemukan banyak eritrosit di sekeliling daerah nekrosis yang umumnya

menetap lebih lama yaitu beberapa jam sampai 2 minggu ataupun setelah

oklusi arteri. Ini adalah jenis stroke yang sangat mematikan, tetapi relatif hanya

menyusun sebagian kecil dari stroke total (10-15% untuk perdarahan

intraserebrum dan 5% untuk perdarahan subarakhnoid).

Menurut WHO dalam International Statistical Classification of Disease and Related

Health Problems 10th  Revision, stroke Hemoragik di bagi atas :

1. Perdarahan Intraserebral

a. Perdarahan intraserebral biasanya disebabkan suatu aneurisma yang pecah ataupun

karena suatu penyakit yang menyebabkan dinding arteri menipis dan rapuh seperti

pada hipertensi dan angiopati amiloid.(7,8)

b. Pada perdarahan intraserebral, perdarahan terjadi pada parenkim otak itu sendiri.

Adapun penyebab perdarahan intraserebral :

- Hipertensi (80%)

- Aneurisma

- Malformasi arteriovenous

- Neoplasma

- Gangguan koagulasi seperti hemofilia

- Antikoagulan

- Vaskulitis

- Trauma

- Idiophatic (6)

2. Perdarahan Subarachnoid

Perdarahan subarachnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarachnoid.

Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu

aneurisma pembuluh darah serebral atau AVM yang ruptur di samping juga sebab-

sebab yang lain. Perdarahan subarachnoid terdiri dari 5% dari semua kejadian stroke.

Pada perdarahan subarachnoid, perdarahan terjadi di sekeliling otak hingga ke ruang

subarachnoid dan ruang cairan serebrospinal.Penyebab perdarahan subarachnoid :

Aneurisma (70-75%)

Malformasi arterivenous (5%)

Antikoagulan ( < 5%)

Tumor ( < 5% )

Vaskulitis (<5%)

Tidak di ketahui (15%)

INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI

Di Eropa, stroke adalah penyebab kematian nomor tiga di negara-negara industri di

Eropa. Insidens global stroke diperkirakan akan semakin meningkat sejak populasi

manula berusia lebih dari 65 tahun meningkat dari 390 juta jiwa menjadi 800 juta jiwa

yang diperkirakan pada tahun 2025. Stroke iskemik adalah tipe yang paling sering

ditemukan, kira-kira 85% dari seluruh kasus stroke. Sedangkan stroke hemoragik

mencakup 15% dari seluruh kasus stroke. Di USA, sebanyak 705.000 kasus stroke terjadi

setiap tahun, termasuk kasus baru dan kasus rekuren. Dari semua kasus tersebut, hanya

80.000 kasus adalah stroke hemoragik.

Perdarahan intraserebral adalah penyebab utama kecacatan dan kematian dan

mencakup 10-15% dari kasus stroke pada orang kulit putih dan sekitar 30% pada orang

kulit hitam dan Asia. Insidens Perdarahan Intraserebral (PIS) dari keseluruhan kasus

stroke adalah lebih tinggi di Asia dan lebih rendah di Amerika Serikat. Estimasi insidens

perdarahan intraserebral per 100.000 per tahun bervariasi dari 6 kasus di Kuwait hingga

411 di China.

Kehamilan dapat meningkatkan factor resiko terkena stroke hemoragik, terutama

pada eklampsia yaitu sekitar 40% dari kasus perdarahan intraserebral pada kehamilan.

Lokasi dari perdarahan intraserebral adalah putamen(40%), lobar(22%), thalamus (15%),

pons (8%), cerebellum (8%) dan caudate (7%).

Perdarahan Subarachnoid memiliki kasus yang signifikan di seluruh dunia,

menyebabkan kecacatan dan kematian. Perdarahan Subarachnoid biasanya didapatkan

pada usia dewasa muda baik pada laki-laki maupun perempuan. Insidens perdarahan

subarachnoid meningkat seiring umur dan lebih tinggi pada wanita daripada laki-laki.

Populasi yang terkena kasus perdarahan subarachnoid bervariasi dari 6 ke 16 kasus per

100.000, dengan jumlah kasus tertinggi di laporkan di Finlandia dan Jepang. Selama

kehamilan, resiko untuk terjadinya rupture malformasi arteriovenous meningkat, terutama

pada trimester ketiga kehamilan.

PATOFISIOLOGI

Aterosklerosis atau trombosis biasanya dikaitkan dengan kerusakan lokal pembuluh

darah akibat aterosklerosis. Proses aterosklerosis ditandai dengan adanya plak berlemak

pada lapisan intima arteria besar. Bagian intima arteri serebri menjadi tipis dan

berserabut, sedangkan sel-sel ototnya menghilang. Lamina elastika interna robek dan

berjumbai, sehingga lumen pembuluh darah sebagian terisi oleh materi sklerotik. Plak

cenderung terbentuk pada daerah percabangan ataupun tempat-tempat yang  melengkung.

Trombosit yang menghasilkan enzim mulai melakukan proses koagulasi dan menempel

pada permukaan dinding pembuluh darah yang kasar. Sumbat fibrinotrombosit dapat

terlepas dan membentuk emboli atau dapat tetap tinggal di tempat dan menutup arteri

secara sempurna.

Emboli kebanyakan berasal dari suatu thrombus dalam jantung, dengan kata lain

hal merupakan perwujudan dari masalah jantung. Meskipun lebih jarang terjadi embolus

juga mungkin berasal dari plak ateromatosa sinus karotis atau arteri karotis interna.

temapt yang paling sering terserang emboli serebri adalah arteri serebri media, terutama

bagian atas.

Perdarahan intraserebral sebagian besar terjadi akibat hipertensi dimana tekanan

darah diastoliknya melebihi 100 mmHg. Hipertensi kronik dapat menyebabkan

pecah/ruptur arteri serebri. Ekstravasasi darah terjadi di daerah otak dan/atau

subarakhnoid, sehingga jaringan yang terletak di dekatnya akan tergeser dan

tertekan. Daerah distal dari tempat dinding arteri pecah tidak lagi kebagian darah

sehingga daerah tersebut menjadi iskemik dan kemudian menjadi infark yang tersiram

darah ekstravasal hasil perdarahan. Daerah infark itu tidak berfungsi lagi sehingga

menimbulkan deficit neurologik, yang biasanya menimbulkan hemiparalisis. Dan darah

ekstravasal yang tertimbun intraserebral merupakan hematom yang cepat menimbulkan

kompresi terhadap seluruh isi tengkorak berikut bagian rostral batang otak. Keadaan

demikian menimbulkan koma dengan tanda-tanda neurologik yang sesuai dengan

kompresi akut terhadap batang otak secara rostrokaudal yang terdiri dari gangguan pupil,

pernapasan, tekanan darah sistemik dan nadi. Apa yang dilukis diatas adalah gambaran

hemoragia intraserebral yang di dalam klinik dikenal sebagai apopleksia serebri atau

hemorrhagic stroke.

Arteri yang sering pecah adalah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna.

Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda bahwa disitu terdapat

aneurisme kecil-keci yang dikenal sebagai aneurisme Charcot Bouchard. Aneurisma

tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses

degeneratif pada otot dan unsure elastic dari dinding arteri. Karena perubahan degeneratif

itu dan ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, maka timbullah beberapa

pengembungan kecil setempat yang dinamakan aneurismata Charcot Bouchard. Karena

sebab-sebab yang belum jelas, aneurismata tersebut berkembang terutama pada rami

perforantes arteria serebri media yaitu arteria lentikolustriata. Pada lonjakan tekanan

darah sistemik seperti sewaktu orang marah, mengeluarkan tenaga banyak dan

sebagainya, aneurima kecil itu bisa pecah. Pada saat itu juga, orangnya jatuh pingsan,

nafas mendengkur dalam sekali dan memperlihatkan tanda-tanda hemiplegia. Oleh

karena stress yang menjadi factor presipitasi, maka stroke hemorrhagic ini juga dikenal

sebagai “stress stroke”.

Pada orang-orang muda dapat juga terjadi perdarahan akibat pecahnya aneurisme

ekstraserebral. Aneurisme tersebut biasanya congenital dan 90% terletak di bagian depan

sirkulus Willisi. Tiga tempat yang paling sering beraneurisme adalah pangkal arteria

serebri anterior, pangkal arteria komunikans anterior dan tempat percabangan arteria

serebri media di bagian depan dari sulkus lateralis serebri. Aneurisme yang terletak di

system vertebrobasiler paling sering dijumpai pada pangkal arteria serebeli posterior

inferior, dan pada percabangan arteria basilaris terdepan, yang merupakan pangkal arteria

serebri posterior.

Fakta bahwa hampir selalu aneurisme terletak di daerah percabangan arteri

menyokong anggapan bahwa aneurisme itu suatu manifestasi akibat gangguan

perkembangan embrional, sehingga dinamakan juga aneurisme sakular (berbentuk seperti

saku) congenital. Aneurisme berkembang dari dinding arteri yang mempunyai kelemahan

pada tunika medianya. Tempat ini merupakan tempat dengan daya ketahanan yang lemah

(lokus minoris resistensiae), yang karena beban tekanan darah tinggi dapat

menggembung, sehingga dengan demikian terbentuklah suatu aneurisme.

Aneurisme juga dapat berkembang akibat trauma, yang biasanya langsung

bersambung dengan vena, sehingga membentuk “shunt” arteriovenosus. Apabila oleh

lonjakan tekanan darah atau karena lonjakan tekanan intraandominal, aneurisma

ekstraserebral itu pecah, maka terjadilah perdarahan yang menimbulkan gambaran

penyakit yang menyerupai perdarahan intraserebral akibat pecahnya aneurisma Charcor

Bouchard. Pada umumnya factor presipitasi tidak jelas. Maka perdarahan akibat

pecahnya aneurisme ekstraserebral yang berimplikasi juga bahwa aneurisme itu terletak

subarakhnoidal, dinamakan hemoragia subduralis spontanea atau hemoragia subdural

primer.

PENATALAKSANAAN

Penanganan tepat dan segera pada pasien dengan infark hemoragik merupakan

penanganan kegawatdaruratan. Pasien dengan stroke hemoragik harus dirawat dalam

ruangan khusus.

Penatalaksaan pasien dengan infark hemoragik terdiri atas dua yaitu:

1. Konservatif

Amankan jalan napas dan pernapasan. Jika perlu pemberian intubasi dan

hiperventilasi mekanik. Intubasi endotrakeal dilakukan pada pasien dengan

koma yang tidak dapat mempertahankan jalan napas dan pasien dengan gagal

pernapasan. Analisa gas darah harus diukur pada pasien dengan gangguan

kesadaran

Keseimbangan cairan. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit mudah

ditemui pada pasien-pasien ICU. Hal ini disebabkan oleh respon simpatis

terhadap adanya injuri neuron akibat iskemik ataupun hemoragik, subsitusi

cairan/elektrolit yang tidak seimbang, regimen nutrisi yang tidak adekuat,

dan pemberian diuretik ataupun obat-obat lainnya. Pilihan  terapi enteral/

cairan isotonik intravena. Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit

perlu dilakukan.

Nutrisi. Menurut penelitian Davaks dan kawan-kawan, malnutrisi merupakan

faktor independen bagi prognosis buruk pada pasien stroke. Hasil penelitian

yang sama oleh Gariballa dan kawan-kawan bahwa status nutrisi

mempengaruhi perburukan pasien secara signifikan selama periode tertentu.

Mereka menemukan bahwa konsentrasi serum albumin mempunyai

hubungan signifikan dengan komplikasi infeksi dan merupakan prediktor

independen kematian dalam waktu 3 bulan. Penelitian ini menunjukkan

pentingnya suplai kalori dan protein adekuat pada pasien stroke akut.

- Follow up ketat

- Mannitol dan diuretik berguna untuk menurunkan tekanan intrakranial

lebih cepat.

- Jika demam, berikan acetominofen dan kompres mekanik. Demam

merupakan prediktor bagi prognosis buruk sehingga harus ditemukan

penyebabnya.

- Keadaan hiperglikemia menunjukkan adanya cedera sel-sel saraf

ataupun pemberian tissue plasminogen activator (rt-PA) pada iskemik

akut yang memicu peninggian serum glukosa.

- Kontrol hipertensi melalui pemberian antihipertensi.

Manajemen pasien stroke hemoragik disertai hipertensi masih

kontroversi. Penurunan tekanan darah pada stroke akut dapat

mencegah terjadinya perdarahan ulangan, namun dilain pihak hal ini

dapat mencetuskan iskemik perihematomal. Beberapa peneliti

menyarankan penurunan tekanan darah menuju tekanan darah rata-rata

harus dilakukan perlahan hingga , 130 mmHg namun penurunan

tekanan darah lebih darah 20% harus dicegah dan tekanan darah tidak

boleh turun lebih dari 84 mmHg.

- Mencegah diatesis perdarahan dengan pemberian plasma darah,

antihemofilik, vitamin K, transfusi platelet, dan transfusi darah.

2.      Operasi

- Drainase hematoma – drainase stereotaktik atau evakuasi operasi

- Drainase ventrikular atau shunt

- Evakuasi perdarahan malformasi arterivenous atau tumor

- Memperbaiki aneurisma.

Penatalaksaan operatif pada pasien dengan perdarahan intraserebral masih

kontroversi. Walaupun terdapat indikasi-indikasi jelas bahwa pasien memerlukan suatu

tindakan operatif ataupun tidak, masih terdapat daerah ”abu-abu” diantaranya. Sebagai

contoh pasien usia muda dengan perdarahan intraserebral pada hemisfer nondominan

yang awalnya sadar dan berbicara kemudian keadaannya memburuk secara progresif

dengan perdarahan intraserebral area lobus memerlukan penanganan operatif. Sebaliknya,

pasien usia lanjut dengan perdarahan intraserebral luas pada hemisfer dominan disertai

perluasan ke area talamus dan berada dalam kondisi koma tergambar memiliki prognosis

jelek sehingga tindakan operatif tidak perlu dipertimbangkan.

Tindakan pembedahan untuk evakuasi atau aspirasi bekuan darah pada stadium akut

kurang begitu menguntungkan. Intervensi bedah pada kasus-kasus demikian adalah :

a. Pasien yang masih dapat tetap bertahan setelah iktus awal setelah beberapa hari, di

mana pada saat itu bekuan sudah mulai mencair dan memungkinkan untuk di

aspirasi sehingga massa desakan atau defisit dapat dikurangi.

b. Hematom intraserebeler, mudah segera dikeluarkan dan kecil kemungkinan

menimbulkan defisit neurologis. Dalam hal ini biasanya dapat segera dilakukan

operasi pada hari-hari pertama.

c. Hematom intraserebral yang letaknya supericial, seringkali mudah diangkat dan

tidak memperburuk defisit neurologis.

Kontraindikasi tindakan operasi terhadap kasus-kasus perdarahan intraserebral

adalah hematom yang terletak jauh  di dalam otak (dekat kapsula interna) mengingat

biasanya walaupun hematomnya bisa dievakuasi, tindakan ini malahan menambah

kerusakan otak.

Operasi juga tidak dipertimbangkan pada pasien dengan volume hematoma

sedikit dan defisit fokal minimal tanpa gangguan kesadaran.  Hal tersebut diatas

menunjukkan indikasi jelas mengapa seseorang memerlukan tindakan operatif atau tidak.

Hal inilah yang menjadi ketidakmenentuan mengenai indikasi apakah operasi diperlukan

atau tidak.

Jenis-jenis operasi pada stroke hemoragik antara lain:

1. Kraniotomi

Mayoritas ahli bedah saraf masih memilih kraniotomi untuk evakuasi hematoma.

Secara umum, ahli bedah lebih memilih melakukan operasi jika perdarahan

intraserebral terletak pada hemisfer nondominan, keadaan pasien memburuk, dan

jika bekuan terletak pada lobus dan superfisial karena lebih mudah dan kompresi

yang lebih besar mungkin dilakukan dengan resiko yang lebih kecil. Beberapa ahli

bedah memilih kraniotomi luas untuk mempermudah dekompresi eksternal jika

terdapat udem serebri yang luas.

Gambar 1. Flap lebar tulang kranium pada Hemicraniotomi dan dekompresi operasi

untuk infrak area arteri cerebri media.

Gambar 2. Insisi kulit pada suboksipital kraniotomi dan drainase ventrikular.

A. Insisi Linear. B. Insisi question mark untuk kepentingan kosmetik.

Gambar 3. Prosedur Sub-sekuen Kraniotomi.

2. Endoskopi

Melalui penelitian Ayer dan kawan-kawan dikatakan bahwa evakuasi hematoma

melalui bantuan endoskopi memberikan hasil lebih baik. pada laporan observasi

lainnya penggunaan endoskopi dengan tuntunan stereotaktik dan ultrasonografi

memberikan hasil memuaskan dengan evakuasi hematoma lebih sedikit (volume <

30 ml) namun teknik ini belum banyak diaplikasikan dan validitasnya belum

dibuktikan.

3. Aspirasi dengan bantuan USG

Hondo dan Lenan melaporkan keberhasilan penggunaan aspirator USG pada

aspirasi stereotaktik perdarahan intracerebral supratentorium, namun prosedur ini

masih diobservasi.

4. Trombolisis intracavitas

Blaauw dan kawan-kawan melalui penelitian prospektif kecil meneliti pasien

perdarahan intraserebral supratentorial dengan memasukkan urokinase pada

kavitas serebri (perdarahan intraserebri) dan setelah menunggu periode waktu

tertentu kemudian melakukan aspirasi. Namun penelitian ini dinyatakan tidak

berpengaruh pada angka mortalitas, walaupun pada beberapa pasien menunjukkan

keberhasilan. Pasien perdarahan intraserebral dengan ruptur menuju ke ventrikel

drainase ventrikular eksternal mungkin berguna. Namun cara ini belum melalui

penelitian prospektif luas dan patut dicatat bahwa melalui penelitian observasi

menunjukkan prognosis buruk.

Perdarahan intraserebral dan subarahnoid biasanya dikaitkan dengan adanya

malformasi arterivenous (AVM). Jika lesi dapat terlihat maka evakuasi perdarahan

harus dilakukan sehingga perdarahan tidak terkontrol dari AVM dapat diatasi.

Apabila perdarahan intraserebral di terapi secara konservatif biasanya ahli bedah

saraf memilih menunggu 6-8 minggu dahulu karena operasi dapat mencetuskan

AVM yang terletak pada dinding perdarahan intraserebral. Pilihan penanganan

operatif pada AVM antara lain:  pengangkatan endovaskular, eksisi,stereotaxic

radiosurgery, dan kombinasi diantaranya.

1. Eksisi langsung AVM semakin berkembang dengan adanya mikroskop

operasi sehingga menurunkan resiko kecacatan dan kematian. Komplikasi

mayor eksisi langsung seperti kehilangan jaringan otak normal beserta

fungsi neurologisnya yang dikenal dengan breakthrough phenomenon.

2. Pengangkatan endovaskular menggunakan teknik embolisasi dapat

dilakukan sebelum ataupun  saat berlangsungnya operasi. Penanganan ini

berguna untuk lesi yang tidak dapat terjangkau melalui operasi ataupun

tambahan pengangkatan pada operasi. Komplikasi yang dapat berkembang

yaitu perdarahan,iskemik, dan angionekrosis karena toksisitas materi

emboli.

3. Radioterapi, teknik ini menggunakan energi tinggi x-ray, gamma, dan

proton menginduksi deposisi kolagen subendotelial dan substansi hialin

yang menyempitkan lumen pembuluh darah kecil dan mengerutkan AVM

dalam beberapa bulan setelah terapi. komplikasi cara ini berupa

radionekrosis jaringan otak normal, perdarahan, hidrosefalus, kejang post

terapi, kehilangan regulasi temperatur, defisit fungsi kongnitif.

KOMPLIKASI

Komplikasi stoke dapat di bagi menjadi komplikasi akut, biasanya dalam 72 jam, dan

komplikasi yang muncul di kemudian hari.

1. Komplikasi akut berupa edema serebri, peningkatan TIK dan kemungkinan

herniasi, pneumonia aspirasi dan kejang.

2. Komplikasi postfibrinolitik di sekeliling pusat perdarahan. Pada perdarahan

intraserebral yang luas biasanya muncul dalam 12 jam setelah penanganan.

Perdarahan potensial yang lain juga dapat muncul di traktus gastrointestinal,

traktus genitourinarius dan kulit terutama di sekitar pemasangan intravenous

line.

3. Komplikasi subakut, yaitu pneumonia, trombosis vena dalam dan emboli

pulmonal, infeksi traktus urinarius, luka dekubitus, kontraktur, spasme,

masalah sendi dan malnutrisi.

4. beberapa orang yang selamat dari stroke juga mengalami depresi. Hal ini dapat

diatasi dengan identifikasi dan penanganan dini depresi pada pasien untuk

meningkatkan kualitas hidup penderita.

PROGNOSIS

Angka kesembuhan pada perdarahan intraserebral bergantung pada lokasi,

ukuran, dan kecepatan perkembangan hematoma. Pasien dengan hematoma kecil,

berlokasi jauh ke dalam dan dekat denganmidline sering diikuti dengan herniasi sekunder

dan massa sehingga mortalitasnya tinggi. Penyembuhan pasien dengan perdarahan

intraserebral biasanya disertai defisit neurologis.

Pasien dengan perdarahan subarahnoid masif sejak awal dapat berakhir dengan

kematian ataupun kerusakan otak. Namun jika perdarahan terbatas, pasien dapat bertahan

dengan resiko perdarahan ulangan pada beberapa hari/minggu berikut setelah perdarahan

subarahnoid pertama. Jika tidak di terapi segera, perdarahan subarahnoid yang

disebabkan oleh ruptur AVM beresiko terhadap perdarahan ulangan pada 24 jam

sesudahnya, 1-2 % 1 bulan sesudahnya, dan sebesar 3 % terjadi 3 bulan setelah serangan

awal. Evaluasi dan penanganan pasien dengan perdarahan subarahnoid harus segera

diberikan untuk mencegah prognosis buruk pasien.