ŠTO JOŠ MOŽEMO UČINITI ZA SPRJEČAVANJE ANTI-D

IMUNIZACIJE ?

Branka Golubić Ćepulić

Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju

Klinički bolnički centar Zagreb

Učestalost protutijela u HDFN nakon uvođenje RhD profilakse, N1133

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Anti-E Anti-K Anti-D Anti-c Anti-C anti-Fya

Anti-Cw

Anti-S anti-Jka

van der Schoot i sur. Transfus. Med. Rev 2003;17:31-44

Učestalost protutijela u HDFN u KBC Zagreb, N 199 (2003.-2010.)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Anti-D Anti-C Anti-K Anti-E Anti-c Anti-S Anti-s Anti-M Anti-Jka

Anti-Fya

Anti-Jra

Povijest RhD profilakse

• 1969. postpartalno

• 1976. pobačaji

• 1981. mogući imunizacijski događaji u trudnoći

• 1998. rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)

Indikacije za primjenu RhDIg

• Postnatalna profilaksa• Imunizacijski događaji u trudnoći• Pobačaji• Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)• Transfuzija RhD poz. trombocita u žena u

generativnoj dobi• Transfuzija RhD poz. eritrocita u žena u

generativnoj dobi• Kronična ITP (samo i.v. pripravak!)

Imunizacijski događaji u trudnoći kod kojih je RhD profilaksa obavezna

• Invazivne prenatalne procedure

• Spontani pobačaji nakon 12 tjedna

• Ektopične trudnoće

• Krvarenja u trugnoći

• Trauma abdomena

• Intrauterina smrt ploda

Učinak RhD profilakse na pojavu anti-D imunizacije nakon prve ABO podudarne trudnoće

17%

1,50%0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

prije RhD Ig nakon RhDIg

Rezidualna RhD imunizacija u Hrvatskoj oko 100 žena

Uzroci rezidualne anti-D imunizacije

• Pogreške u primjeni anti-D IgG

• Neodgovarajuća doza anti-D (veliko FMK)

• “Tiho” FMK koje se većinom događa u posljednjih 12 tjedana trudnoće (procjenjuje se da uzrokuje imunizacija u 50% slučajeva)

Pogreške u primjeni RhD Ig

Pogreške u primjeni anti-RhD imunoglobulina (izvještaj SHOT 2007.) (N 16)

Human Failures identified in Anti-D errors

Failure to adhere to policies/procedures, 6,

37%

Co-ordination/Communica

tion, 4, 24%

Verification, 2, 13%

Knowledge, 2, 13%Slip, 2, 13%

Knowledge Co-ordination/Communication Verification Failure to adhere to policies/procedures Slip

Incidencija pogrešno primijenjenih krvnih pripravaka u KBC Zagreb (2001.-2010.)

1,010,36

1,05

7,82

0

1

2

3

4

5

6

7

8

x10.

000

do

za

KE KT SSP RhDIg

Preporuke za poboljšanja (SHOT)

• Jasne Bolničke preporuke• Ponovno određivanje RhD antigena kod

prijema u rodilište• Ponovno određivanje RhD kod primjene

RhD Ig• Narukvice za RhD neg. žene• Informacije za bolesnike

– Informativni leci– Izdavanje “Rh negativnih” kartica

PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA PROFILAKSU

RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI, 2001. Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu

Hrvatsko društvo za ginekologiju i porodiljstvoHrvatsko društvo za perinatalnu medicinu

1. Antenatalna profilaksa (50 g?)• 28-32 tjedan

2. Profilaksa tijekom trudnoće i poroda ( 250 - 300 g)

• nakon poroda: < 72h nakon poroda• tijekom trudnoće: nakon imunizacijskih događaja• pri prekidu trudnoće

Mjerenje fetomaternalnog krvarenja (FMK)

Značaj mjerenja FMK

• Ovisi o dozi RhD Ig (<1250 i.j.) (UK i Australija)• Samo kod rizika velikog FMK

– Trauma abdomena u trećem trimestru– Neočekivani hydrops foetalis– Abrupcija posteljice– Kordocenteza– Porod višestrukih trudnoća– Intrauterina smrt– Asistirani porod i carski rez– Manualno ljuštenje posteljice

Feto-maternalno krvarenje

• do 3. mjeseca 3%• do 6. mjeseca 12%• do poroda 45%• nakon poroda 64%• ukupno 76%

– u <1% slučajeva >5 mL krvi– u <0,25% slučajeva >30 mL krvi

2-3 žene na 1000 RhD negativnih će biti imunizirane oko 25 žena/godinu u Hrvatskoj

Bowman, 1994

Ispitivanje fetomaternalnog krvarenja

• Kleinhauer -Betke kisela elucija: – otpornost fetalnog hemoglobina na eluciju u kiselom mediju

• otkrivanje RhD pozitivnih eritrocita u Rh negativnoj krvi– kvalitativni: - filtracija u gelu

-test stvaranja rozete

– kvantitativni: - ELISA- protočna citometrija

Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)

Učinak rutinske antenatalne RhD profilakse na učestalost RhD imunizacija

1,50%

0,20%

0,00%

0,20%

0,40%

0,60%

0,80%

1,00%

1,20%

1,40%

1,60%

prije RAADP nakon RAADP

RAADP

• Treba biti ponuđena svim neimuniziranim RhD neg. trudnicama Primjena– Jedna doza:

• u 28 tjednu

– Dvije doze:• prva doza u 28. jednu• druga doza u 32 tjednu

RAADP

• Dileme:– Žena je sigurna da više neće imati djece (?!)– Otac RhD neg.– Sterilizacija nakon poroda

• IPAK PREPORUČITI PRIMJENU RhD Ig!

• Dodatnu dozu RhD Ig obavezno primijeniti kod svakog imunizacijskog događaja i poroda bez obzira na RAADP

• uzorke za prvo testiranje treba uzeti prije primjene RhD Ig!

• ako u serumu trudnica nema protutijelo druge specifičnosti do kraja trudnoće nisu potrebne imunohematološke kontrole

• Transfuzijska služba mora biti obaviještena o RAADP (anti-D u serumu detektabilan >3 mjeseca)

RAADP – imunohematološko testiranje

Djelotvornost RAADP

Prva trudnoća

Ostale trudnoće

Annual Cost of Scenarios 1 and 2 for Different NIPD Unit Test Costs vs. Cost of Current RAADP Policy.

Transfuzijsko liječenje u trudnoćiTransfuzijski prag

PREPORUKE ZA LIJEČENJE ERITROCITNIM PRIPRAVCIMA, 2001. Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu

Planirani carski rez• ako je hemoglobin između 80 i 100 g/L treba odrediti krvnu grupu i

serum pohraniti u transfuzijskoj službi za križnu reakciju u slučaju potrebe

• ako je hemoglobin < 80 g/L treba pripremiti 2 doze krvi

Akutni gubitak krvi • provodi se prema principima liječenja hemoragičnog šoka

Postpartalna anemija• samo ako ima simptome: rijetko se javljaju ako je razina

hemoglobina > 65 g/L.• ako se započne transfuzijsko liječenje, treba primijeniti samo onoliko

doza eritrocita koliko je potrebno za uklanjanje simptoma. Stoga može biti dovoljna i transfuzija samo jedne doze eritrocita!!!

Sažetak – što treba učiniti za sprječavanje anti-D imunizacija u Hrvatskoj

• Revizija preporuka za RhD profilaksu• Uvođenje obvezne RAADP

– najmanje za prvu trudnoću

• Uvođenje mjerenja FMK– najmanje Kleinhauer -Betke kisele elucije

• Primjena dodatne doze kada postoji rizik povećanog FMK

• Pridržavanje indikacija za transfuzijsko liječenje