Click here to load reader

Stjepan Gamulin - neuron.mefst.hrneuron.mefst.hr/docs/graduate school/novosti/KE nacela.pdf · dijagnoza ishod liječenje probir prevencija primarna sekundarna tercijalna ... 321-33

  • View
    229

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Stjepan Gamulin - neuron.mefst.hrneuron.mefst.hr/docs/graduate school/novosti/KE nacela.pdf ·...

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    1

    Stjepan Gamulin

    Naela klinikih istraivanja

    Naela klinikih istraivanjaKlinika epidemiologija - primjena u

    rjeavanju konkretnih klinikih problemaj j p

    dijagnoze terapije prognoze prognoze etiologije i rizinih imbenika

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    2

    Bolest i intervencije

    rizini imbenici prognostiki imbenici

    uzrokdijagnoza ishod

    lijeenje

    probir

    j j

    prevencija

    primarna sekundarna tercijalna

    Sistematika klinikih studija

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    3

    ishod

    + -izloeni a b

    c dneizloeni c d

    Prospektivne studije-kohortne studije- radnomiziranekontrolirane studije

    Retrospektivne studije- studije sluajeva i kontrola

    skupine u redcima:izloeni (a+b)neizloeni (c+d)

    u stupcimas ishodom (a+c)bez ishoda (b+d)

    mjera povezanosti rizinog imbenika i ishoda

    Relativni rizik (RR)RR=(a/a+b)/(c/c+d)

    Omjer izgleda (OR)OR= ad/bc

    populacija

    problem

    Kliniko istraivanje - tijek

    uzorkovanje

    neizloenikontrolna

    izloeni

    bolesniciuzorak

    uzorkovanje

    razvrstavanje u skupine

    praenje

    2x2 tablica

    ishod + -izloeni a bneizloeni c d

    praenje

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    4

    ishod + -ishodizloeni a bneizloeni c d

    Kliniko istraivanje - greke

    Sluajne greke Sustavne greke, pristranost, iskrivljenja Zabuna zbog djelovanja zbunjujuih imbenika

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    5

    Sluajna pogreka (error) i pristranost (bias)

    Pristranost Pristranost u pripremnoj fazi istraivanja pristran

    pregled literaturep g Selekcijska pristranost skupine se razlikuju imbenicima koje djeluju na ishod, a nisu predmet istraivanja

    Izvedbena pristranost razlike u skupinama zbog razliitog praenja, tretmana, otpadanja, uzimanja lijeka....Mj i t t k i lik j i Mjerna pristranost skupine se razlikuju prema nainu procjene ishoda

    Interpretacijska pristranost pristranost u analizi i tumaenju rezultata

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    6

    Hormonsko nadomjesno lijeenjeBolest 2002 pregledni

    lanak (1)RR

    2002 RCTRR (2)

    I h i b l t 0 80 1 29Ishemina bolest srca 0,80 1,29Modani udar fatalni

    1,120,81

    1,411,20

    Rak dojke 1,21-1,40 1,26

    1. Nelson HD, Humphrey LL, Nygren P, Teutsch SM, Allan p y ygJD. Postmenopausal Hormone Replacement Therapy: Scientific Review. JAMA 2002;288(7):872-81.2. Writing Group for the Women's Health Initiative I. Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women: Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA: The Journal of the American Medical Association 2002;288(3):321-33.

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    7

    Selekcijska pristranost

    KLINIKO ISTRAIVANJE

    Uzorak mora biti reprezentativan za populaciju.Ek i t l i k t l k i j biti Eksperimentalna i kontrolna skupina moraju biti prispodobive u svemu osim imbeniku koji je predmet istraivanja

    Praenje dovoljno dugo i jednako za obje skupineI h d biti kl d bl ti i Ishod mora biti sukladan problematici

    Istraivanje mora biti provedeno na nain da su rezultati vjerodostojni i da se mogu poopiti.

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    8

    KLINIKO ISTRAIVANJE

    Uzorak mora biti reprezentativan za l ijpopulaciju

    Nepristrano novaenje ispitanika- randomizirane studije- nerandomizirane studije

    Izbor ispitanika

    Izvor populacija primarna zdravstvena zatita sekundarna zdravstvena zatita specijalizirani centriBayesianska logika Vjerojatnostbolesti

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    9

    Bayesianska logikaP1 nakon testa

    P0 prije testa

    P1 prije testa

    testa

    P2 nakon testa

    P0 P1 P2P0 P1 P2

    Ankilozantni spondilitisUpalna kriobolja

    Kronina kriobolja

    pregled

    AS 15%

    AS 15%obo ja

    AS 5%

    + 59%- 2%

    P0 P1 P2

    HLA-B27

    + 35%

    HLA-B27

    P0 P1 P2

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    10

    Ponovljene konvulzije u djece koja su imali febrilne konvulzije

    3-godinja smrtnost od anoreksije nervose

    pretpostavljena smrtnost 6%

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    11

    Zabuna zbog djelovanja zbunjujuih imbenika

    Kriteriji ukljuenja Kriteriji neukljuenja

    imbenikizloenosti

    zbunjujuiimbenik

    Ishod

    t id i kronina

    Da li je dijastolika disfunkcija u bolesnika s reumatoidnim artritisom povezana s oitovanjem anti-

    citrulinskih protitijela?

    reumatoidniartritis

    kronina upala ateroskleroza

    arterijskahipertenzija

    dijastolikadisfunkcija hipertenzijadisfunkcija

    drugi uzrociHipertenzija zbunjujua (confounding) varijabla!!!

    Marasovic-Krstulovic D, i sur. Rheumatology 2011;50:1505-12

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    12

    KLINIKO ISTRAIVANJE

    Eksperimentalna i kontrolna skupina j biti i d bi imoraju biti prispodobive u svemu osim

    imbeniku koji je predmet istraivanja randomizacija sparivanje

    stratifikacija stratifikacija matematiko usklaivanje

    Praenje ispitanika

    Dovoljno dugo sukladno vremenskim k kt i tikkarakteristikama procesa

    Jednako za eksperimentalnu i kontrolnu skupinu

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    13

    Tablica Primjeri duine praenja ispitanikaStudija duina praenjaPrimjena kateholamina u oku.Levy B, i sur. Critical care medicine 2011;39:450-5.

    24 sata

    Kortikosteroidi za prevenciju fibrilacije atrije u kardiokirurgiji. Halonen J i sur4. JAMA 2007;297:1562-7.

    84 sata

    Deksametazon u bronhiolitisu, Roosevelt G. i sur Lancet 1996;348:292-5.

    8 dana, telefonski nakon 14 dana

    Ishod bakterijemije u sustavnom eritematoznom uinak lupusu Chen M-J. i sur.Rheumatology 2008;47:1352-7.

    bakterijemije, neposredni 14 dana, dugotrajni 1 godina

    Troponin I test u dijagnostici ranog infarkta miokardaKeller T, i sur N Engl J Med 2009;361:868-77.

    30 dana

    D- dimeri u dijagnostici duboke venske tromboze. Bates SM. i sur. Ann Intern Med 2003;138:787-94.

    3 mj

    Alemtuzumab u ranoj multiploj sklerozi. C l AJ i N E l J M d 2008 359 1786 801

    36 mj

    Tablica Primjeri duine praenja ispitanika, nastavak

    Coles AJ i sur. N Engl J Med 2008;359:1786-801. Transkripcijski profil u raku dojke, prognostiko znaenje.van de Vijver MJ io sur. N Engl J Medicine 2002;347:1999-2009.

    najmanje 5 g

    Adjuvantna terapija raka dojkeEarly Breast Cancer Trialists' Collaborative Group Lancet 1992;339:1-15.

    10 g

    Kozumacija alkohola i smrtnost 21 gjHart CL i sur BMJ 1999;318:1725-9.

    g

    Puenje duhana i rak pluaBoffetta P, i sur.Cancer Causes and Control 2010;22:73-9-9.

    >40 g

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    14

    Mjerenje i ishod

    Mjerenje - skala e kNominalna (DA/NE)Ordinalna (stupanj I,II,III, IV)Intervalna (omjerna)-kontinuirana (koncentracije)-diskretna (broj poroda, brojnapada neke bolesti)

    +

    -

    DA DA

    NE NE

    ishod

    napada neke bolesti)

    Definiraj graninu vrijednost!

    KLINIKO ISTRAIVANJE

    Ishod mora biti sukladan problematicit smrt

    specifine znaajke bolesti ope znaajke bolesti nesposobnost zadovoljstvo zadovoljstvo zamjenski ishod - mora imati odgovarajue

    kliniko znaenje

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    15

    IshodKliniki

    Bi l ki j ki ( t i)

    kliniki

    bioloki ?

    Bioloki zamjenski (surogatni)

    blokatori smanjenje krvnog tlaka smanjenje CV rizika ?

    Hormonska nadomjesna terapija kolesterolemija smanjenje CV rizika ?

    Ishod

    - blokatori i rizik od zatajivanja srca i ope smrtnosti

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    16

    KLINIKO ISTRAIVANJE

    Istraivanje mora biti provedeno na nain da lt ti j d t j i i dsu rezultati vjerodostojni i da se mogu

    poopiti. Vjerodostojnost unutarnja validnost

    Mogunost generalizacije vanjska Mogunost generalizacije vanjska validnost

    Vjerodostojnost unutarnja validnost

    - snaga istraivanja vjerojatnost l j lik i k ipronalaenje razlike izmeu skupinama

    ako ona zaista postoji- metode sukladne problematici, precizno

    primjenjene- praenje dovoljno dugo i jednako za obje- praenje dovoljno dugo i jednako za obje

    skupine - mjere ishoda sukladne problemetici

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    17

    Raspon pouzdanosti, Confidence interval (CI)

    CI = mjereni parametar k(mjera varijabilnosti)CI mjereni parametar k(mjera varijabilnosti) k koeficijent pouzdanosti CI jest raspon vrijednosti u kojoj se s odreenom

    vjerojatnou nalazi prava vrijednost izmjerenog parametra u uzorku populacije.

    Openito:Openito:CI se dobije ako se od mjerenog parametra doda i

    oduzme umnoak k x SE (standardne pogreka) Za 95% CI k = 1,96

    Statistika i klinika znaajnost

    Klinika znaajnost

    Statistika znaajnost

    0 hipoteza

    Statistika znaajnost

    Interval pouzdanosti

    vrijednost

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    18

    Tablica 8-1. Medicina utemeljena na dokazima mrene straniceCentri za medicinu utemeljenu na dokazima CEBM - Centre for Evidence Based Medicine , Oxford: http://www.cebm.net/ Centre for Evidence Based Medicine , Toronto: http://ktclearinghouse.ca/ Evidence-based Medicine Resource Center , New York:

    http://www.nyam.org/fellows-members/ebhc/index.html Centre for Reviews and Dissemination: http://www.york.ac.uk/inst/crd/index.htm UIC Library Research and Subject Guides Evidence Based Medicine;

    http://researchguides.uic.edu/content.php?pid=232200&sid=1921073 EBM Librarian https://sites.google.com/site/ebmlibrarian/ Bandolier - Evidence based thinking about health care:

    http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/index.htmlPomagala za postupke medicine utemeljene na dokazima(upitnici, kalkulatori, programi) http://www.cebm.net/category/ebm-resources/tools/ http://ktclearinghouse.ca/tools

    http://www ebm med ualberta ca/ebm html http://www.ebm.med.ualberta.ca/ebm.html http://www.caspinternational.org/?o=1001Kritike procjene dokaza Quick summaries of evidence-based medicine: http://www.thennt.comKlinike smjernice National Institute for Health and Care Excellence guidance:

    http://www.nice.org.uk/guidance NGC - National Guideline Clearinghouse, http://www.guideline.gov/

    Kalkulator - http://www.cebm.net/index.aspx?o=1160

  • Stjepan Gamulin 04.05.2015

    19

    No Animation

    No Animation

    http://ktclearinghouse.ca/cebm/toolbox/statscalc