Stemi Irfan

8/19/2019 Stemi Irfan

1/19

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. N

Usia : 57 tahun

Alamat : Wedung, Demak

Jenis kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Peke!aan : S"asta

N#. $M : %LJ& '()''-'*-57-+7

Pendidikan : SMP

Tanggal masuk : Januai )'(

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Nei dada se!ak ) !am seelum masuk umah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nei dada se!ak ) !am seelum masuk

umah sakit. Nei diasakan di dada tengah hingga seelah kii, se/eti teaka,

teasa /anas dan tidak da/at ditun!uk dengan !ai. Nei temus ke /unggung dan

men!ala ke lengan kii. Tidak ada /en!alaan ke lehe atau ahang kii. Nei

diasakan teus meneus, tidak memaik dengan istiahat atau /euahan /#sisi.

Nei !uga disetai keluana keingat dingin, measa mual, teta/i tidak muntah.

Nei timul tia-tia saat /asien /ulang dai kali. Seelumna, /asien

tidak sedang melakukan akti0itas eat, tidak makan anak, dan tidak dalam

keadaan maah. %eluhan nei dada ini meu/akan ang /etama kali dialami

/asien. Pasien elum minum #at a/a/un seelum datang ke umah sakit.

Pasien tidak mengetahui diina mendeita daah tinggi. %aena /asien

tidak /enah menge1ek tekanan daah se1aa utin atau/un teatu minum #at.

Paling tinggi menuut anakna, tekanan daah /enah men1a/ai (*'.

Pasien meu/akan /e#k#k eat, da/at meng#nsumsi hingga ) ungkus

#k#k /e hai.

Pasien tidak memiliki i"aat keluhan sesak na/as ketika eakti0itas,

tidu dengan antal tinggi, atau/un teangun di malam hai kaena sesak. 2A%

tidak ada keluhan. $i"aat kaki engkak disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

(


2/19

$i"aat /enakit ang sama disangkal. Memiliki i"aat hi/etensi teta/i

tidak /enah k#nt#l atau minum #at utin. $i"aat DM disangkal. $i"aat sakit

gin!al atau/un sakit !antung disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga$i"aat DM, hi/etensi, seangan !antung, sakit gin!al, atau/un k#leste#l

disangkal.

Riwayat S!ial "an Ke#ia!aaan

Pasien meu/akan /eke!a uuh. Pasien tidak /enah e#lahaga utin

selama ini. Pasien iasa makan tiga kali sehai dengan nasi, sau, dan lauk.

Pasien sangat menukai g#engan. Pasien adalah /e#k#k eat ang sehai da/at

menghaiskan ) ungkus #k#k.

$. PEMERIKSAAN %ISIK

%eadaan umum : Tam/ak sakit sedang

%esadaan : 3#m/#s mentis

2eat 2adan : 5 kg

Tanda 0ital

a. Tekanan daah : (4'*' mm6g

. Nadi : ('' menit, egule, isi 1uku/

1. Pena/asan : (* menit

d. Suhu : 8,7 93

e. &DS : )87

Status genealis

a. %e/ala : Mes#1e/hal, simetis

. Mata : Pu/il is#k#, k#n!ungti0a anemis --;, sklea ikteik --;

1. Jantung : 2J S(-S) n#mal, egule mumu -;, gall#/ -;

d. Pau :


3/19

Inter)reta!i *

ama : Sinus htm

B$S $ate : *( kalimenit

B$S ais : N#m#ais de0iasi

P "a0e : n#mal

P$ inte0al : ',( C

B$S duasi : ','* C

ST ?le0asi : , , A


4/19

PEMERIKSAAN ,ASIL SATUAN ,AR'A NORMAL

,EMATOLO'I

6em#gl#inLek#sit

L?D

6itung !enis sel

?#sin#Eil

2as#Eil

Neut#Eil 2atang

Neut#Eil Segmen

LimE#sit

M#n#sit

6emat#kit

T#m#sit

?it#sit

M3<

M36

M363

$DW

KIMIA

3h#leste#l T#tal

Ueum3eatinin

S&FT

S&PT

3%- M2

+,(4('*''

('

'.'

'.'

'.'

*5.(

('.)

4.7

44.8

)(*

5.)+

*8.7

)*.7

84.8

(8.

)85

5),*

(+

)

8+

gdlul

mm

G

G

G

G

G

G

G

('H8ul

('Hul

EL

/g

gdl

G

mgdl

mgdlmgdl

UL

UL

UL

(4-(*4*''-('*''

'-)'

(-8

'-(

(-

5'-7'

)'-4'

)-*

4)-5)

(5'-45'

4.7-.(

*'-(''

)7-8)

8)-8

@)''

('-5''.+-(.8

@85

@4(

4-)4

- RESUME

Tn. n, 57 tahun, datang dengan keluhan nei dada tia-tia se!ak )

!am SM$S. Nei dada tidak da/at ditun!uk, diasakan di daeah tengah

hingga kii dada. Nei se/eti ditindih ean eat, disetai keingat

dingin dan mual. Nei men!ala ke lengan kii dan temus ke /unggung.

Nei elangsung teus meneus dan tidak menghilang dengan istiahat

atau /euahan /#sisi.

Pasien mendeita tekanan daah tinggi dan tidak utin k#nt#l

atau/un minum #at. Penah dikatakan mendeita k#leste#l tinggi. Pasien

meu/akan /e#k#k eat. Pasien tidak /enah e#lahaga utin.

4


5/19

Pada /emeiksaan Eisik tekanan daah /asien (4'*' mm6g dan

teda/at nei tekan e/igastium. Pada ?%&, B$S ate *(menit, teda/at

ST ele0asi di , , A


6/19

TIN&AUAN PUSTAKA

SINDROM KORONER AKUT

Sind#m k##ne akut S%A; diseut !uga ischaemic heart disease atau

atherosclerotic heart disease. skemi eati kekuangan #ksigen kaena /eEusi

inadekuat ke mi#kadium. Pada k#ndisi ini te!adi ketidakseimangan antaa

su/lai dan keutuhan #ksigen. Penea utama iskemi mi#kadium ialah /enakit

ate#skle#sis #stuktiE dai atei k##ne /ada e/ikadium.

Sind#ma %##ne

Akut S%A; meu/akan suatu s/ektum /esentasi klinis, dai ST-segment

elevation myocardial infarction ST?M;, non–ST-segment elevation myocardial

infarction NST?M; atau unstable angina.(

A. PATO'ENESIS

Leih dai +'G S%A te!adi akiat u/tuna /lak ate#ma /ada /emuluh

daah k##ne ang diikuti #leh /#ses agegasi t#m#sit dan aktiEasi !alu k#agulasi.(,) 6al teseut meneakan teentukna t#mus ang kaa

t#m#sit white thrombus;. T#mus ini akan menumat liang /emuluh daah

k##ne, aik se1aa t#tal mau/un /asial atau men!adi mik#em#li ang

menumat /emuluh k##ne distal. Selain itu, akan te!adi /ele/asan >at

0as#aktiE ang meneakan 0as#k#nstiksi sehingga mem/eeat gangguan

alian daah k##ne.(


7/19

Sumatan dimulai dengan ate#genesis dai atei ang n#mal. Petama-

tama, lesi inisial dan akumulasi li/id di intima kemudian ee0#lusi men!adi

fibrofatty stage. Taha/ selan!utna aitu /#gesi lesi dan melemahna fibrous

cap. Melemahna fibrous cap ini eisik# meneakan disu/si /lak. S%A

te!adi ketika teda/at /lak ang u/tu sehingga mementuk th#mus dan

mengakiatkan sumatan.(-8

Setelah te!adi disu/si /lak, maniEestasi klinis /ada /asien adalah

ischemic discomfort #leh kaena eduksi alian atei k##ne e/ikadial. Ischemic

discomfort da/at te!adi dengan atau tan/a ST ele0asi /ada ?%&. ?le0asi segmen

ST da/at mun1ul ila te!adi #klusi t#tal /ada /emuluh daah k##ne /asien.

Pasien dengan ele0asi segmen ST iasana ekemang men!adi Q-wave MI

B"M;, dan seagian ke1il ekemang men!adi non-Q wave MI NBM;.

Pasien tan/a ele0asi segmen ST, atina ang mengalami sumatan /asial, da/at

mengalami angina tidak stailunstable angina UA; atau NST?M.8 %eduana

da/at diedakan edasakan ada tidakna make !antung se/eti 3%-M2 atau

t#/#nin !antung ang dideteksi di daah setelah kuang leih tiga !am #nset nei

dada.(,8 Pasien NST?M iasana ekemang men!adi NBM, seagian ke1il

ekemang men!adi B"M.8

Penea ate#skle#sis hingga saat ini elum ditentukan se1aa /asti,

akan teta/i te#i ang /aling mendekati adalah te#i disEungsi end#tel. %eusakan

end#tel da/at diseakan #leh eea/a hal, aitu k#leste#l LDL ang te#ksidasi

dan tem#diEikasi, agen inEeksius, >at->at eahaa dai #k#k, k#ndisi

hi/eglikemi /ada diaetes mellitus, dan keusakan mekanik dai hi/etensi, dan

hi/eh#m#1stenemia.( ?nd#tel ang mengalami disEungsi kehilangan siEat

im/emeael tehada/ m#lekul-m#lekul esa sehingga LDL da/at masuk kedalam tunika intima melalui 1elah end#tel ang disEungsi. LDL ang masuk

kemudian akan te#ksidasi #leh stess #ksidatiE ang dihasilkan di dalam

/emuluh daah, akiatna LDL men!adi te#ksidasi. LDL ang sudah te#ksidasi

memiliki siEat kem#ataktan sehingga ia akan mengundang m#n#sit masuk ke

dalam tunika intima dan diuah men!adi mak#Eag. P#ses ini akan mele/askan

adikal ') ang eaktiE, teutama ani#n su/e#ksida ')- !uga diantu #leh

h#m#1stein; ang meusak sel end#tel dan mengakiatkan NF ang dientuk

7


8/19

#leh end#tel kehilangan akti0itasna untuk menghamat adhesi t#m#sit dan

m#n#sit di end#tel seta eEek anti /#liEeati0e seta 0as#dilatasi #t#t /emuluh

daah. Penghamatan 0as#dilatasi akan mend##ng te!adina s/asme.4,5

Selain itu, #ksidasi !uga meneakan /euahan ikatan LDL. LDL tidak

lagi dikenali #leh ese/t# A/# 2 ('' namun dikenali #leh scavenger receptor

ang seagian esa teda/at di mak#Eag. Sehingga mak#Eag anak memEag#sit

LDL dan akan euah men!adi sel usa ang meneta/. Se1aa esamaan, Eakt#

kem#taksis m#n#sit dan t#m#sit akan memi1u /e/indahan sel #t#t /#l#s dai

media ke intima. Di intima, sel teseut akan diangsang e/l#iEeasi #leh PD&

dan eagai Eakt# /emi1u /etumuhan lainna. Sel #t#t !uga akan diuah

men!adi sel usa dengan mengamil LDL te#ksidasi. Sel usa teseut akan

mementuk matiks ekstasel ang !uga e/ean dalam /ementukan ate#ma.

Lesi ang emakna se1aa klinis, ang da/at mengakiatkan iskemik dan

disEungsi mi#kadium iasana a/aila /enumatan leih dai 75G lumen

/emuluh daah. 4,5

&ama (. P#ses /ementukan ate#skle#sis.

*


9/19

&ama ). Aea Nek#sis Jantung.

Fstuksi atei k##naia memiliki k#nsekuensi kehilangan su/lai daah

ke mi#kadium sehingga meneakan gangguan se1aa Eungsi#nal, i#kimia, dan

m#E#l#gi. Tingkat ke/aahan dan lamana #stuksilah ang menentukan es/#n

tehada/ tuuh:

•

skemi a"al mi#kad meneakan tehentina glik#lisis ae# sehinggate!adi kekuangan /#duksi ATP dan akumulasi /#duk akhi ang

eahaa, se/eti asam laktat. Setelah ' detik te!adi iskemia, mi#kad

mulai kehilangan k#ntaktilitas ang adekuat ang da/at meneakan

gagal !antung akut.• Dalam eea/a menit setelah iskemi elaksasi mi#kad, de/lesi

glik#gen, engkakna mit#k#ndia; te!adi /euahan ultastuktu.

skemi ang eke/an!angan teseut da/at mengakiatkan !e!as

mik#0askulatu. Je!as ie0esiel /ada sel #t#t !antung ang iskemi te!adi

/etama kali di aea suend#kadium. Dengan elan!utna iskemi,

kematian sel egeak menu!u seluuh mi#kadium dan meliatkan

tansmual.

B. INSIDEN DAN %AKTOR RISIKO

Ate#skle#sis meu/akan /enea utama dai inEak mi#kad. nEak

mi#kad da/at te!adi /ada eagai !en!ang usia, akan teta/i Eekuensia

+


10/19

meningkat dengan meningkatna usia dan ketika teda/at ke1endeungan untuk

mendeita ate#skle#sis, se/eti hi/etensi, me#k#k, DM, hi/ek#leste#lemia

genetik, dan /enea lain dai hi/eli/#/#teinemia. (

$. DIA'NOSIS

Diagn#sis /ada S%A da/at ditegakan edasakan: anamnesis,

/emeiksaan Eisik, gamaan /emeiksaan ?%& dan tes make !antung.

Anamne!i!.

%eluhan /asien dengan iskemia mi#kad da/at eu/a nei dada ang

ti/ikal angina ti/ikal; atau ati/ikal angina ekui0alen;.)

%eluhan angina ti/ikal :

• $asa tetekan atau eat daeah et#stenal

• Men!ala ke lengan kii, lehe, ahang, aea inteska/ula, ahu atau

e/igastium.

• %eluhan elangsung intemiteneea/a menit atau /esisten >)' menit;

saat istiahat.

• Angina kaakteistik kesend#

• Angina a"itan au de n#0#; kelas 33S

• Angina stail ang mengalami destailisasi angina /#gesiE;

• Angina /as1a inEak mi#kad

• Seing disetai keluhan /eneta se/eti diaE#esis, muat, muntah,

neiad#minal, sesak na/as, dan sink#/.

%eluhan angina ati/ikal :

•

Nei di daeah /en!alaan angina ti/ikal se/eti lengan kii, lehe, ahang,aea inteska/ula, ahu atau e/igastium.

• $asa gangguan /en1enaan indigesti#n;.

• Sesak na/as ang tidak da/at di!elaskan.

• Mendadak lemah

• Leih seing di!um/ai /ada "anita, usia muda )5-4' tahun; atau usia

lan!ut >75 tahun;, /endeita DM, gagal gin!al menahun atau demensia.)

('


11/19

&e!ala klinis ang /aling seing eu/a tekanan eat di et#stenal ang

men!ala ke lengan kii, lehe, lengan, atau ahang, da/at disetai ge!ala #t#n#m

se/eti keingat dingin, mual, nei /eut, sesak naEas dan sink#/.)

Pada /asien dengan ST?M, Eakt# /esi/itasi atau ge!ala /#d#mal da/at

te!adi. Evidence menun!ukkan akti0itas eat dan stess em#si#nal da/at

mem/esi/itasi ST?M. Angina ang meningkat dan angina saat istiahat

meu/akan dua /#la dai UA ang da/at te!adi /ada ST?M. Fnset ST?M

/un1ak insidensna te!adi antaa /ukul /agi hingga siang. Peningkatan

katek#lamin dan k#tis#l seta /eningkatan agegailitas /latelet ehuungan

dengan "aktu /agi hai. 8

Nei /ada ST?M memiliki intensitas ang e0aiasi. Neina iasana

/aah dan tidak da/at dit#leansi. Neina diasakan eke/an!angan, iasana

leih dai 8' menit. Nei dada dideski/sikan se/eti k#nstiksi, tetekan, sensasi

tetim/a ean eat, atau di/eas di dada, kadang !uga da/at dikaakteisasikan

seagai nei ang menusuk atau /anas se/eti teaka.

Nei iasana et#stenal dan men!ala ke agian antei# dada dengan

/edileksi di sisi kii. Nei seing men!ala ke as/ek ulnais lengan kii. 2eea/a

/asien mengeluh nei tum/ul di /egelangan tangan ang ehuungna dengan

nei sustenal atau /ek#dial. Nei /ada ST?M !uga isa emula di

e/igastium dan meneu/ai gangguan ad#men lainna. Pada /asien lainna,

nei men!ala ke ahu, lehe, ekstimitas atas, ahang, dan egi# inteska/ula

seelah kii sesuai dengan demat#m 37-T4.

&amaan klasik da/at te!adi setelah makan eat dan akti0itas /etama

/ada /agi hai. NaEas 1e/at dan dangkal, diseakan #leh /enuunan st#ke

0#lume akiat /eningkatan 0#lume dan tekanan 0entikel kii /ada saat diast#lik,

dan mem/engauhi atium kii dan 0ena /ulm#nalis, dan menstimulasi ese/t#

!uta1a/illa.(

Pemerik!aan %i!ik

Pada /asien S%A, /emeiksaanEisik ham/i selalu n#mal.+ Namun,

Ditemukanna tanda-tanda egugitasi katu/ mital akut, hi/#tensi, diaE#esis,

h#nki asah halus /ada edema /au, meningkatkan /asangka tehada/ S%A.

Selain itu, /emeiksaan Eisik !uga ditu!ukan untuk mengidentiEikasi Eakt#

/en1etus iskemia, k#m/likasi iskemia, dan /enakit /eneta. 6i/etensi,

Ti#t#ksik#sis, dan anemia da/at men1etuskan iskemia akut /ada /asien PJ%.

((


12/19

'am#aran EK'

An#malitas ?%& mem/elihatakan eEek an#mal dai alian listik

kaena adana iskemi /ada !antung. Pada UAP dan NST?M, ditemukan adana

de/esi ST segmen danatau in0ese gel#mang T. &amaan an#mal ?%& ini

telihat selama e/is#de nei dada. Pada ST?M dida/atkan an#malitas /ada

?%& eu/a /eningkatan ST segmen ang te!adi sam/ai sesudah e/is#de inEak,

!uga di/atkan in0ese dai gel#mang T dan ditemukan gel#mang B /at#l#gis.

&amaan kaakteistik ?%& da/at dihilangkan dengan inte0ensi tea/i dini.(,4

&ama 8. ?%& /ada UAP dan NST?M.

&ama 4. ?%& /ada ST?M.

Bimarker !)e!i/ik

Nek#sis mi#kadium meneakan gangguan dai sak#lema, sehingga

1aian intaselule #1# ke intestitium !antung dan akhina ke dalam alian

daah.(

Troponin

()


13/19

T#/#nin meu/akan /#tein egulat# dalam sel #t#t ang meng#nt#l

intekasi antaa m#sin dan aktin. Tedii dai 8 unit, aitu t#/#nin 3, t#/#nin ,

t#/#nin T ang da/at ditemukan di #t#t skeletal dan #t#t !antung. T#/#nin T dan

t#/#nin memiliki stuktu ang unik dan sangat sensitiE untuk dideteksi dalam

seum. %edua t#/#nin teseut menggamakan kehan1uan mi#sit. T#/#nin

!antung mulai meningkat dalam 8-4 !am setelah #nset inEak mi#kad. %ada

/un1ak antaa (*-8 !am, kemudian menuun /elahan dalam ('-(4 hai.(,('

Kreatinin Kinase

%eatinin kinase teda/at di !antung, #t#t skeletal, #tak dan #gan lainna,

sehingga /eningkatan kada en>im ini da/at meningkat /ada keadaan keusakan

!aingan teseut. keatinin kinase M2 3%M2; ditemukan /aling anak di

!antung, dan seagian ke1il /ada !aingan selain !antung, se/eti uteus, /#stat,

usus, diagEagma, dan lidah. Tidak ditemukan tauma /ada !aingan selain !antung,

meningkatkan kada 3%M2 dalam daah ang da/at disim/ulkan easal dai

!antung. Pentingna menguku asi# 3%M2 dengan t#tal 3% !uga da/at

memantu diagn#sis, asi# 3%M2 ),5G menandaklan adana keusakan

mi#kadium. %ada seum 3%M2 mulai meningkat /ada 8-* !am a"al inEak.

%ada /un1akna setelah )4 !am, dan kemali n#malmenuun dalam 4*-7) !am.(

%aena /eningkatan kada T#/#nin dan 3%M2 au da/at telihat /ada

eea/a !am setelah #nset te!adina ge!ala, diagn#sis akut mioard infar tidak

da/at dihilangkan. Fleh kaena itu anamnesis i"aat /enakit dan temuan ?%&

haus dida/atkan.(

&ama 5. &aEik /eningkatan i#make s/esiEik /ada inEak mi#kad.

Kla!i/ika!i

Untuk menentukan /#gn#sis.

(8


14/19

2edasakan Tingkat %e/aahan

&ama . %illi/ 3lassiEi1ati#n

TIMI RISK S$ORE /r NSTEMI

Usia 5 tahun (

K8 Eakt# isik# PJ% 6T,amili

6ist# #E PJ%, 6i/ek#leste#lemia,

DM, /e#k#k aktiE;

(

Pemakaian as/iin dalam 7 hai

teakhi

(

K)e/is#de angina dalam )4 !am

teakhi

(

Peningkatan ensim !antung (

De0iasi segmen ST K'.5 mm, aitu

de/esi segmen ST K'.5 mm atau ST

ele0asi K'.5 mm ang tansient @)'

menit;

(

Diketahui mendeita PJ% (

S3F$? Ttal Pint! 01234

Tael (. TM $isk S1#e untuk NST?M.

Ri!k S5re Risk of Cardiac Events (%) By 14 Days

1 /1

2

3

4

5

6/7

Deat or !"

8

8

5

7

()

(+

Deat# !"# $R r&ent

Revasc'ariation

5

*

(8

)'

)

4(

(4


15/19

Tael ). Penilaian TM $isk S1#e untuk NST?M.

TIMI RISK S$ORE /r STEMI

Age 6378723

8)

DM r ,TN r Angina (

SBP 9 (11 mm,' 8

,R 6 (11 #)m )

Killi) II2I: )

;eight 9 83 kg (

Anterir ST Ele

6>

'.*

(.

).)

4.4

7.8

()

()8

)7

8

Tael 4. Penilaian TM $isk S1#e untuk NST?M.

D. TATALAKSANA3

SKA tan)a ele


16/19


17/19

• Petimangkan untuk u!i latih !antung

SKA "engan ele


18/19

• Tesedia Easilitas P3

• Waktu k#ntak antaa /asien tia sam/ai dengan inElasi

all#n @+' menit

• Teda/at k#ntaindikasi Eiin#litik

• $isik# tinggi

. P3 k#minasi dengan Eiin#litik

1. $es1ue P3

d. 2edah Pintas %##ne 2P%;

DA%TAR PUSTAKA

(. Naik 6, Saatine MS, Lill LS. A1ute 1##na snd#mes. n : Lill LS,

edit#. Path#/hsi#l#g #E heat disease, 4th editi#n. Philadel/hia :

Li//in1#tt Williams "ilkins. )''7 /. (*-+.

). %a# S%, %aunang D$. Ped#man Tatalaksana Sind#m %##ne Akut.

Jakata: P?$%. )'('. /.(-87.

8. Li P, 2#n#" $F, Mann DL,. i/es DP. Athe#s1le#ti1

3adi#0as1ula Disease. In: 2aun"ald ?, editor . 2aun"aldOs 6eat

Disease:A tet##k #E 3adi#0as1ula Medi1ine e-boo Q. *th ?d.

Philadel/hia : W2 Sundes )''7.

4. Antman, ?.M., 2aun"ald, ?.A1ute M#1adial nEa1ti#n, 2aun"ald,

?,ed 6eat Disease:A tet##k #E 3adi#0as1ula Medi1ine. *th ?d.

Philadel/hia : W2 Sundes. )''7. / ((+7-(8))

(*


19/19

5. $unge, M.S and Pattes#n, 3. 3##na Athe#s1le#sis in NetteOs

3adi#l#g. (st editi#n. 3alstadt: 1#n leaning Sstems. )''4. P.(*-)*.

. S1h#en J. The 6eat. n: $#ins S, 3#tan $, editors" Path#l#gi1 2asis

#E Disease e-boo Q. 7th ed. USA: Saundes )''8.

7. malita, 6esunati N, Sunu , Sakid!an , Andiant## 6, Dak#ta , et al.

Standa Pelaanan Medik $S Jantung dan Pemuluh Daah 6aa/an %ita.

Jakata: $SJP6%. )''+. /. (-(.

*. Da0ids#n %. ?m#ti#nal /edi1t#s and eha0i#al tigges #E a1ute

1##na snd#me. 3le0e 3lin J Med. )''* Ma1h: S(5RS(+.

Documents

Stemi Irfan