Status Ortho unsri

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

NOMOR MODEL :

.……..

NAMA PASIEN :

OPERATOR :

NO.MHS :

PEMBIMBING :

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

2011

Status Pemeriksaan dan Perawatan Orthodon t i

STATUS PEMERIKSAAN

DAN PERAWATAN ORTHODONTI

Operator :

No.Mhs :

Pembimbing :

No. Kartu :

No. Model :

I. IDENTITAS

Nama pasien :

Umur :

Suku :

Jenis kelamin :

Status Kawin :

Alamat :

Telepon :

Pekerjaan :

Rujukan dari :

Nama Ayah :

Suku :

Umur :

Nama Ibu :

Suku :

Umur :

Pekerjaan orang tua :

Alamat orang tua :


II. WAKTU PERAWATAN

Pendaftaran : Tgl.

Pencetakan : Tgl.

Pemasangan alat : Tgl.

Retainer : Tgl.

III. PEMERIKSAAN KLINIS

A. Pemeriksaan Subjektif ( Anamnesis )

Keluhan Utama :

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Riwayat Kesehatan :

Kelahiran : Normal / Komplikasi

Urutan kelahiran : Anak Ke….dari …anak

Nutrisi : ASI ………….bulan

Penyakit berat yang pernah diderita :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Kelainan Kongenital :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................


Lain-lain :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Keterangan :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan gigi geligi :

Gigi Decidui :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Gigi Bercampur :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

Gigi Permanen :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................


Kebiasaan Buruk (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada /Tidak ada

Jenis kebiasaan Durasi Frekuensi Intensitas Keterangan

......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Riwayat Keluarga (berkaitan dengan keluhan pasien): Ada/Tidak ada

Ayah Ibu Saudara laki-laki Saudara perempuan

Keterangan :

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

......................................................................................................................

B. Pemeriksaan Objektif

Umum :

Jasmani : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………......

Mental : Baik Sedang Jelek Ket : ……………………......

Status gizi :

Tinggi badan (TB) : m

Berat badan (BB) : kg

Indeks masa tubuh (IMT) = BB( kg ) = = TB² ( m ) ( )²

Kategori status gizi : Kurang Normal Lebih


Lokal :

a. Ekstra Oral :

Wajah Depan

Bentuk kepala : Brakisefali Mesosefali Dolikosefali

Indeks kepala : Lebar kepala ___ X 100 = X 100 = Panjang kepala

Bentuk muka : Hipereuriprosop Euriprosop Mesoprosop

Leptoprosop Hiperleptoprosop

Indeks muka : Jarak N – GN __ X 100 = X 100 = Lbr Bizigomatic

Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Tonus otot mastikasi : Normal / Tidak normal

Tonus otot bibir : Normal / Tidak normal

Posisi bibir waktu istirahat : Tertutup / Terbuka

Wajah Samping

Profil muka : Lurus Cekung Cembung

b. Intra Oral

Jaringan Lunak

Gingiva : Normal / Tidak normal

Mukosa : Normal / Tidak normal

Lidah : Normal / Tidak normal

Tonsil : Normal / Tidak normal

Palatum : Tinggi / Normal / Rendah

Frenulum : Fren. Labii Superior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Inferior : Tinggi / Normal / Rendah

Fren. Labii Lingualis : Tinggi / Normal / Rendah


Hygiene mulut : OHI-S : …… Baik Sedang Jelek

Pemeriksaan Gigi :

V VI III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V VI III II I I II III IV V

Keterangan :

K : Karies R : Radiks T : Tambalan

I : Inlay X : Telah dicabut P : Persistensi

Im : Impaksi J : Jaket O : Belum Erupsi

Ag : Agenesis B : Bridge En : Prwtn endodontik

Analisa Fungsi

Penelanan : Normal / Tidak normal

Bicara : Lidah normal / Lidah terletak di antara gigi

Penutupan mulut : Normal / Tidak normal

Pernapasan : Mulut tertutup / Mulut terbuka

Senyum : Gusi terlihat / Normal

Kelainan TMJ :


IV. ANALISA FOTO GRAFI

A. Analisa Foto Wajah

Tampak Depan Tampak samping

Bentuk wajah : Oval / Bulat / Persegi

Profil muka : Cembung / Lurus / Cekung

Simetri : Simetris / Tidak simetris

Proporsi : Normal / Tidak normal

Garis Orbita : Sejajar / Tidak sejajar

B. Analisa Model Studi

Rahang Atas

Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus : Normal / Tidak normal

Pergeseran gigi posterior : ...............................................................

Kurva spee : Normal / Tidak normal

Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal

Infra versi : Ada / Tidak ada

Supra versi : Ada / Tidak ada


Rahang Bawah

Arah Sagital

Inklinasi gigi insisivus : ...............................................................

Pergeseran gigi posterior : ...............................................................

Arah Transversal

Midline : Segaris / Tidak segaris

Arah Vertikal

Infra versi : Ada / Tidak ada

Supra versi : Ada / Tidak ada

Keterangan : .........................................................................................

.................................................................................................................

........................

Lebar Mesiodistal Gigi – Gigi ( mm )

RAHANG ATAS RAHANG BAWAH

Gigi Kanan Kiri Normal Ket Kanan Kiri Normal Ket

1

2

3

4

5

6

7

Kesimpulan :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................


Model Dalam Keadaan Oklusi

Arah Sagital

Overjet : 11 : ........mm 21 : ........mm41 31

Relasi Kanisus : Kanan ..................... Kiri .....................

Relasi M1 permanen : Kanan ..................... Kiri .....................

Cross bite anterior : ...........................................................................

Arah Transversal

Garis Median : ...............................................................

Cross bite posterior: ...........................................................................

Lain-lain : ...............................................................

Arah Vertikal

Overbite : 11 : ........mm 21 : ........mm 41 31

Open bite : ...........................................................................

Deep bite : ...........................................................................

C. Skema Gigi-Gigi Dari Oklusal

Rahang Atas


Malposisi :

Rahang Bawah

D. Skema Gigi-Gigi Dalam Keadaan Oklusi

Arah Anterior


Malposisi :

Midline :

Arah Kanan

Arah Kiri

E. Analisa Ruang

Rahang Atas

Ukuran mesiodistal gigi : 12+11+21+22 = mm

Lengkung gigi 12 s/d 22 = mm

Selisih (+/-) = mm


Relasi Kaninus : ………..

Relasi Molar : …………..

Overjet 11 : ……….mm 41

Overbite 11 : ……….mm 41

Relasi Molar Kanan ( 16 ) 46

………………………......

Relasi Kaninus : ………..

Relasi Molar : …………..

Overjet 21 : ……….mm 31

Overbite 21 : ……….mm 31

Relasi Molar Kiri ( 26 ) 36

………………………….

Ukuran mesiodistal gigi : 13+14+15 = mm


Selisih (+/-) = mm



Selisih (+/-) = mm

Rahang Bawah

Ukuran mesiodistal gigi : 42+41+31+32 = mm


Selisih (+/-) = mm



Selisih (+/-) = mm



Selisih (+/-) = mm

Determinasi Lengkung

Hasil penapakan :


Rahang atas membutuhkan ruang : ........mm

Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm

Rahang bawah membutuhkan ruang : ........mm

Kanan : ............mm dan Kiri : ..............mm

Lengkung awal RA : ............mm Lengkung Ideal : ................mm

Lengkung awal RB : ............mm Lengking Ideal : .................mm

Overjet awal : .............mm Overjet akhir : .................mm

Overbite awal : .............mm Overbite akhir : .................mm

Perhitungan

Metode PONT

Jarak mesio – distal 21 12 : ……… mm

Jarak P1 – P1 pengukuran : ……… mm

Jarak P1 – P1 perhitungan : Ʃ I X 100 = ……….mm 80

Diskrepansi : ….. mm Normal / Kontraksi / Distraksi

Jarak M1 – M1 pengukuran : ............. mm

Jarak M1 – M1 perhitungan : Ʃ I X 100 = .............mm 64

Diskrepansi : ...... mm Normal / Kontraksi / Distraksi

Keterangan :

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

………………………………………………………………………….


F. Analisa Foto Rontgen

Jenis Foto : Panoramik / Periapikal / Bite Wing

Keterangan :

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………


Hasil foto ronsen ditempel /dilampirkan disini :

---

Sefalometri

A.Analisis Skeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD

1. Sudut

SNA

2. Sudut

SNB

3. Sudut

SN. N Pog

4. Jarak

A. N Pog

5. Sudut

FHP.Mand

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

--- 78˚------- 80˚

------- 74˚-------

76˚------- 81˚-------

84˚ --------

2˚--------- 3˚ -------

20˚-------- 23˚ ---

82˚

78˚

87˚

4mm

26˚

--- 84˚------- 86˚

--------- 80˚-------

82˚------- --- 90˚-------

93˚ -----------

5˚-------- 6˚ ----------

29˚------- 32˚ -----

B.Analisis Dentoskeletal Pasien -3 SD -2 SD -1 SD Rerata +3 SD +2 SD + 1 SD

1. Jarak LI – A Pog

2. IMPA

3. Jarak UI – A Pog

4. Sudut UI – FHP

5. Sudut UI – LI

-----------

-----------

-----------

-----------

-----------

----- 0 ------- 2

------------------------

------------------- 1

------------------------

------------------------

--------

4mm

90˚

+2.7mm

115.5˚

121˚

------- 6 ------ 8

--------------------------

------------------- + 5

--------------------------

--------------------------

---------

CATATAN : Rerata ±1 SD = kasus ringan

Rerata ±2 SD = kasus sedang

Rerata ±3 SD = kasus berat

Kesimpulan :

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

V. DIAGNOSA ORTHODONTI

Maloklusi Klas ………… divisi …………….dengan tipe …………dengan :

Malposisi gigi individual :

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

Overbite : ……..mm, Overjet : ………..mm

Kelas …… = 16 , Kelas ………. = 26

46 36

Midline

Midline Rahang atas : ………………………..

Midline Rahang bawah : ………………………..

Rahang atas


Rahang bawah

VI. ETIOLOGI :

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

VII. RENCANA PERAWATAN

A. Menggunakan alat orthodonti lepasan ( removeble)

Rahang atas

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................


..........................................................................................................................

Rahang bawah

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

..........................................................................................................................

VIII. SKETSA PESAWAT ORTHODONTI

A. Rahang Atas Keterangan

B. Rahang Bawah Keterangan


Alat-alat yang digunakan :

Alat-alat yang digunakan :

IX. PROGNOSIS

A. Baik / Buruk / Meragukan

B. Keterangan :

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

Palembang, 20

Menyetujui,

Pembimbing Operator


NIP :………………………….. NIM :

LEMBAR PERSETUJUAN PERAWATAN ORTHODONTI

PROGRAM STUDI KEDOKTERAN GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Nama Pasien :

Umur :

Jenis Kelamin :

Alamat :

Operator :

Pembimbing :

No Kegiatan Tanggal Paraf Dokter


1

2

3

4

5

6

7

8

9

Persetujuan pasien

Anamnesia dan pemeriksaan klinis

Mencetak dan mengisi gips

Membuat work model dan studi model

Diskusi I

Diskusi II

Persetujuan rencana perawatan dan desain alat

Pembuatan alat

Insersi alat

HALAMAN KONTROL PASIEN

NO TANGGAL JENIS KEGIATAN PARAF PASIEN PARAF DOKTER








RENCANA PERAWATANKLINIK ORTHODONTI PSKG FK UNSRI


MATERI PEKERJAANBOBOT/

MAKSIMAL NILAI

NILAI DIDAPAT

I. PERSIAPAN

A. Alat Diagnostik Standar Kaca mulut Pinset Sonde Excavator Sendok cetak Bowl dan spatula Cheek retractor

B. KerapianC. Pengenalan Diri

5

2

21

II. PROSES ANAMNESIS

A. Keluhan UtamaRiwayat /Motivasi Keluhan Utama

B. Riwayat Kesehatan UmumC. Riwayat Pribadi

Pertumbuhan dan perkembangan gigi geligi

Periode gigi desidui Periode gigi bercampur Periode gigi permanen

Kebiasaan burukD. Riwayat Keluarga

10

2.5

2.53

2

III. PEMERIKSAAN FISIK/ OBYEKTIF

A. Umum Jasmani Mental Status gizi

B. Lokala. Ekstra Oral

Kepala Muka Profil Muka Bidang Oklusi Sendi Temporomandibula Tonus Otot Mastikasi Tonus Otot Bibir Posisi Bibir Istirahat

10

2

4


Free Way Spaceb. Intra Oral

Lingual Palatum Gingiva Mukosa Frenulum Tonsil Pemeriksaan gigi geligi Pengisian rumus

4

IV. PENCETAKAN RAHANG

A. PencetakanB. Pengisian

Studi Model Work Model

5

32

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Fotografi Tampak depan Tampak samping

B. Rotgen Panoramik dan Sefalometri

5

2

3

VI. ANALISIS

A. FotoB. Studi ModelC. SkemaD. PerhituganE. Rotgen foto

15

24252

VII. DIAGNOSIS 10

VIII. ETIOLOGI 5

IX. PROGNOSIS 5

X. RENCANA PERAWATAN 10


XI. GAMBAR ALAT 5

XII. PERAWATAN

A. Informed consentB. Pemasangan :

Pembuatan alat Insersi

C. Monitoring 15X aktivasi per pasien (1X aktivasi : 0,5)

D. Proses report per triwulan

*Untuk mengetahui kemajuan dari perawatan pasien pada tahap ini dapat dilakukan pencetakan atau dalam bentuk evaluasi tertulis

15

13.5

7.5

3

TOTAL NILAI 100

Syarat mahasiswa boleh mengikuti ujian :1. Minimal telah mengerjakan 2 pasien sampai dengan tahap insersi2. Minimal salah satu pasien telah mencapai 6 x aktivasi atau

minimal telah ada progress report salah satu pasien


Documents

Status Ortho unsri