STATUS EPILEPTIKUS

Dokter Pembimbing :dr. H. Usman Gumanti Rangkuti, Sp.S

Pendahuluan

Status epileptikus (SE) adalah suatu kegawatdaruratan neurologis yang membutuhkan intervensi agresif guna mencegah kerusakan sel saraf atau kematian. Insiden tahunan SE dilaporkan berkisar antara 2,9-57 per 100.000 orang, tergantung usia dan populasi. Diperkirakan bahwas etidaknya ada 2,5 juta kasus SE setiap tahun di seluruh dunia. Perkiraan mortalitas akibat SE berkisar antara 17-23% dan mortalitas bisa menjadi lebih tinggi apabila disertai keadaan-keadaan tertentu. Pada kasus neurologi akibat SE berupa defisit neurologis berat mencapai 11% dan perburukan fungsional mencapai 23%

Status epileptikus adalah keadaan dimana terjadi kejang berulang-ulang dan di antara dua serangan pasien tetap tidak sadar atau pasien kejang satu kali akan tetapi lama kejang lebih dari 30 menit. Namun sekarang setiap kali kita mendapatkan pasien kejang sudah sudah dianggap sebagai SE atau apabila sudah berlangsung lebih dari 5 menit. 1

Gambaran klinis SE mencakup aktivitas motorik tonik dan atau klonik kontinyu yang berhubungan dengan gangguan kesadaran yang jelas. Kebanyakan kasus SE (75%) gejalanya mudah terlihat dan mencakup kejang umum berulang tanpa pemulihan sempurna di antara kejang. 1

definisi

Bangkitan / serangan kejang adalah letupan akibat lepas muatan listrik sel neuron SSP mendadak, serentak, berlebihan, abnormal dan sementara.

Epilepsi adalah kondisi klinis penderita cenderung dapat serangan kejang epileptik berulang.

Status epileptikus Dari penelitian terdahulu status epileptikus didefinisikan sebagai

terjadinya kejang yang kontinyu terjadi lebih dari 1 jam, namun dari penelitian klinis selanjutnya menunjukkan bahwa perubahan pada otak bisa terjadi ketika serangan ini berlangsung selama 30 menit, oleh sebab itu waktu serangan epilepsi ini lebih di persingkat.

Epilepsy Foundation of America mendefinisikan status epileptikus adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit atau dua/lebih bangkitan dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran.

Epidemiologi Perbandingan antara terjadinya kasus status epileptikus antara laki-

laki dan perempuan adalah sama. Tidak ada perbedaan perbandingan terhadap angka terjadinya kasus status epileptikus pada ras/suku tertentu. Frekwensi lebih tinggi pada usia muda, dan insidensi meningkat seiiring bertambahnya usia. Lebih dari 70% kasus status epileptikus terjadi pada anak-anak, namum insidensi status epileptikus pada beberapa penelitian, ditemukan lebih tinggi pada populasi yg berusia lebih dari 60 th dengan angka kejadian 83 kasus per 100.000 populasi, serangan sering terjadi pada usia 15-91th dengan usia rata-rata 62th.

patofisiologi

Otak terdiri dari jutaan sel neuron yang satu dengan lainnya saling berhubungan. Hubungan antar neuron tersebut terjalin melalui impuls listrik dengan bahan perantara kimiawi yang dikenal sebagai neurotransmiter.

Dalam keadaan normal, lalu-lintas impuls antar neuron berlangsung dengan baik dan lancar. Apabila mekanisme yang mengatur lalu-lintas antar neuron menjadi kacau dikarenakan breaking system pada otak terganggu maka neuron-neuron akan bereaksi secara abnormal. Neurotransmiter yang berperan dalam mekanisme pengaturan ini adalah Glutamat, yang merupakan brain’s excitatory neurotransmitter dan GABA (Gamma Aminobutyric Acid), yang bersifat sebagai brain’s inhibitory neurotransmitter. Golongan neurotransmiter lain yang bersifat eksitatorik adalah aspartat dan asetil kolin, sedangkan yang bersifat inhibitorik lainnya adalah noradrenalin, dopamine, serotonin (5-HT) dan peptida.

KlasifikasiStatus epileptikus diklasifikasikan menjadi : Status epileptikus konvulsiv (Generalized convulsive SE) Status epileptikus non konvulsiv Epilepsi parsial kontinyu

Status epileptikus konvulsiv (Generalized convulsive SE) Tipe ini merupakan tipe yang sering terjadi dan tipe yang cenderung

berbahaya dari epileptikus, generalized dissini berarti mengarah pada aktivitas listrik pada korteks yang berlebihan dan abnormal. Sementara convulsive mengarah pada aktivitas motorik dari kejang.

Pada status epileptikus non konvulsiv, dibagi menjadi 2 kategori: SE absence Partial kompleks

Epilepsi parsial kontinyu Epilepsi parsial kontinyu merupakan serangan kejang yang berasal

dari area korteks cerebri dan tidak ada perubahan pada kesadaran. Status epileptikus fokal dapat terjadi di semua regio korteks. Ketika menyerang kortex motorik cerebri, gejala yang timbul berupa kedutan yang repetitif, ritmik dan fokal pada wajah maupun bagian tubuh lainnya. Biasanya pasien tetap sadar.

EtiologiFaktor penyebab : Tumor otak Infark serebri Meningitis Trauma EnsefalitisFaktor pencetus : Minum OAE tidak teratur Penghentian OAE mendadak Bila withdrawal peminum alkohol/ pecandu obat penenang. Infeksi sistemik Gangguan metabolik dengan akibat gangguan keseimbangan elektrolit

Pemeriksaan Penunjang 1. Elektroencephalography (EEG) 2. Brain imaging 3. pemeriksaan laboratorium

Tatalaksana Status epileptikus (SE) tonik klonik merupakan keadaan

kegawatdaruratan neurologis yang membutuhkan tindakan cepat dan tepat. Status epileptikus perlu di hentikan, karena:

Semakin lama kejang berlangsung semakin sulit di kontrol dan semakin banyak kerusakan sel otak. Kerusakan sel otak terutama oleh bangkitan eksistasi yang terus menerus dan bukan oleh komplikasi aktivitas kejangnya.

Tetapi, faktor sistemik (hiperpireksia) dapat menimbulkan kerusakan sel otak.

Oleh karenanya sebaiknya seizure dapat dihentikan dalam waktu 30 menit baik secara klinik maupun elektronik.

Prinsip penanganan SE adalah hentikan kejang segera dan jangan menunda pemberian obat anti kejang karena takut efek samping dari obat yang akan menghentikan henti nafas.

Penatalaksanaan SE harus dimulai dengan penanganan 5B (Breathing, Blood, Brain, Bowel, Bladder) untuk menstabilkan kondisi pasien. Suhu badan, tekanan darah, bacaan elektrokardiogram, serta fungsi respirasi harus dipantau. “Pulse oximetry” atau analisa gas darah arteri dilakukan untuk memeriksa oksigenasi. Bantuan nafas diberikan jika diperlukan, selanjutnya dipasang jalur intravena untuk rehidrasi dan penggunaan vasopresor mungkin diperlukan jika pasien mengalami hipotensi.

STADIUM PENATALAKSANAANStadium I (0-10 menit) Memperbaiki fungsi kardio respirasi

Memperbaiki jalan nafas, pemberian oksigen, resusitasi 

Stadium II (1-60 menit) Pemeriksaan status nerologik Penukuran tekanan darah, nadi, dan suhu EKG (elektro kardio grafi) Memasang infus paa pembuluh darah besar Megambil darah 50-100 cc darah untuk pemeriksaan lab Pemberian OAE emergensi:

Diazepam 10-20 g iv (keceatan pemberian ≥ 2-5 mg/menit atau rectal apat diulang 15 menit kemudian)

Memasukkan 50 cc glukosa 50% dengan atau tanpa Thiamin 250 mg intravena

 Stadium III (0-60/90 menit) Menentukan etiologi

Bila kejang berlangsung terus selama 30 menit seteah pemberian diazepam pertama, beri phenytoin iv 15-18mg/kg dengan kecepatan 50 mg/menit

Memulai terapi dengan vasopresor bila diperlukan Mengoreksi komplikasi

 Stadium IV (30-90 menit) Bila kejang tetapi tidak teratasi selama 30-60 menit, transfer pasien k ICU,

beri propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau thiopentone (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit, dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG terakhir, lalu dilakukan tapering off

Memantau bangkitan dan EEG, tekanan intracranial, memulai pemberian OAE dosis rumatan

 

TIPE TERAPI PILIHAN TERAPI LAINSE Lena SE Parsial Kompleks  SE Lena atipikal  SE tonik SE nonkonvulsivus pada pasien koma

Benzodiazepine IV/Oral Clobazam Oral  Valproate Oral  Lamotrigine oral Phentoin IV atau Phenobarbtal

Valproate IV Lorazepam/phenyton/Phenobarbital IV Benzodiazepin, lamotrigine, topiramate, mthylphenidate, sterod oral Methylhenidate, steroid Anastesia dengan thiopentone, phenobarbital, propofol atau midazolam 

OBAT DOSIS DEWASA

MIDAZOLAM 0,1-1 mg/kgBB dengan kecepatan pemberian 4 mg/menit dilanjutkan dengan pemberian 0,05-0,4 mg/kgBB/jam melalui infuse 

THIOPENTHONE 100-250 mg bolus, diberikan dalam 20 detik kemudian dilanjutkan denan bolus 50 mg setiap 2-3 menit samapai bangkitan teratasi, kemudian dilanjutkan dengan pemberian dalam infus 3-5 mg/kgBB/jam

PENTOBARBITAL 10-20 mg/kgBB dengan kecepatan 25 mg/menit, kemudian 0,5-1 mg/kgBB ditingkatkan sampai 1-3 mg/kgBB/jam

PROPOFOL 2 mg/kgBB kemudian dtingkatkan menjadi 5-10 mg/kgBB/jam

PerawatanLama perawatan Status epileptikus pada grandmal epilepsi → segera setelah status

epileptikus teratasi 1-3 hari Status epileptikus pada epilepsi fokal → tergantung kausanya, 3-4

minggu.Indikasi rawat inap Status epileptikus Bangkitan berulang Kasus bangkitan pertama Epilepsi intraktabel

Komplikasi Hipertermi Gangguan perkembangan asam-basa, elektrolit Gangguan pernafasan Hipotensi

Prognosis Beberapa faktor membantu menentukan prognosis pasien dengan SE.

Etiologi merupakan determinan keluaran yang penting, angka mortalitas yang tinggi terlihat berhubungan dengan etiologi yang berupa hipoksia, anoksia, penyakit serebrovaskular, perdarahan dan abnormalitas metabolik. Selain itu durasi SE juga merupakan determinan prognosis yang penting. Terapi yang tepat untuk kejang berkepanjangan atau berulang, mencegah SE yang akan terjadi. Dengan durasi SE yang lebih panjang, pemenuhan kebutuhan metabolik otak yang meningkat menjadi lebih sulit, dan bisa terjadi beberapa penyulit sistemik dan neurologis. Hilangnya autoregulasi sistemik bisa menyebabkan komplikasi seperti hipotensi, hipoksia, hipoglikemia, asidosis metabolik, hiperpireksia, dan gagal nafas. 1,2

Kesimpulan Status epileptikus adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30

menit atau dua/lebih bangkitan dimana diantara dua bangkitan tidak terdapat pemulihan kesadaran.

Pada timbulnya kejang, ada tiga kejadian yang saling terkait: Fungsi neuron penghambat (inhibitorik) kerjanya kurang optimal sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik berlebihan; Fungsi neuron eksitatorik berlebihan sehingga terjadi pelepasan impuls epileptik yang berlebihan; dan otak yang normal itu sendiri juga mempunyai potensi untuk mengadakan pelepasan abnormal impuls epileptic (sinkronisasi dari epileptic discharge)

Diagnosis status epilepsi ditegakkan atas dasar adanya gejala dan tanda klinik dalam bentuk bangkitan epilepsi yang berlangsung selama lebih dari 30 menit atau dua/lebih bangkitan dimana diantara 2 bangkitan tidak didapatkan pemulihan kesadaran, dan dipastikan dengan pemeriksaan penunjang EEG.

Tatalaksana pada status epileptikus berupa tatalaksana umum dan tatalaksana spesifik yang sesuai dengan stadium status epileptikus.

Prognosis pengobatan kasus baru, sekitar 70-80% akan berhenti dalam beberapa tahun pertama. Setelah bangkitan epilepsi berhenti, dan rekurensi rendah, maka OAE bisa dihentikan

Edukasi pasien Jika terjadi kejang yang berlangsung lama pada pasien status

epileptikus, maka pasien harus segera di bawa ke tempat pelayanan kesehatan terdekat.

Obat anti epilepsi harus dikonsumsi secara teratur, dan tidak boleh di hentikan sendiri sebelum dinyatakan berhenti oleh dokter.

Pada saat terjadi serangan kejang pada pasien, tidak boleh memasukkan makanan, minuman ataupun obat ke dalam mulut penderita.

Terimakasih