Status Asmatico

5/10/2018 Status Asmatico - slidepdf.com

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Definición: El Status o estado asmático se definecomo una condición clínica caracterizada por laprogresión de los síntomas iniciales, aumento de lainsuficiencia respiratoria y un estado refractario al usoadecuado y oportuno de tratamiento estándar; noincluye un tiempo determinado.



Factores de RiesgoUna historia de intubación por asma, ingreso aUnidad de Cuidados Intensivos (UCI) por asma,historia de exacerbaciones severas agudas, dificultadpara percibir severidad de los síntomas, uso frecuentee incremento de beta-agonistas inhalados sin mejoría,dependencia de dosis altas de corticoesteroides paracontrol de síntomas, 2-3 visitas al departamento deemergencias en las últimas 24 horas, estrato social bajoo problemas psicosociales severos.



FisiopatologíaHistóricamente hay un evento que antecede a la crisis:una infección respiratoria alta, descontinuar losmedicamentos, estrés o contacto con algún alérgeno oirritante. Los síntomas frecuentemente duran días osemanas, típicamente hay un aumento gradual desíntomas y del uso de medicamentos de rescate de 5 a 7días antes de que la crisis se desarrolle.



En un episodio agudo de asma hay un aumento nouniforme de la resistencia de la vía aérea, causada porla inflamación, edema, espasmo del músculo liso

bronquial y tapones de moco. Como resultado hay disminución del flujo de aire, cierre prematuro de la vía aérea, hiperinsuflación o aumento de volumenpulmonar que, si es notable, ayuda a colapsar los

bronquios que permanecen abiertos; hay aumento deltrabajo respiratorio, cambios en el retroceso elásticodel pulmón porque cada vez es más difícil de insuflar;todo lo anterior lleva a una alteración en la relación ventilación/perfusión.



EvaluaciónEl examen inicial debe ser breve y dirigido a evaluar laseveridad de la crisis y la respuesta al tratamientoempleado, presencia de complicaciones comoneumotórax, neumomediastino, neumonía oatelectasias y diagnósticos alternativos comoobstrucción de vía aérea superior, cuerpos extraños enla vía aérea y cardiopatías. Esto es importante porqueuna causa de falta de respuesta al tratamiento es que elproblema del paciente no sea asma o que haya "algomás".



Sistema de puntaje respiratorio

Silverman Andersen 0 1 2

Aleteo nasal No Discreto Constante

Quejido

respiratorio

No Leve Acentuado

Retracción costal No Discreto Acentuado

Desbalancetoracoabdominal

No Discreto Acentuado

Cianosis No Leve Universal

Dificultad respiratoria: 0 no existe, 1-3 leve, 4-6 moderado, 7-10 grave.



Escala de Wood et al 0 1 2

PO2 (mmHg) 70-100 <70 (0.21) <70 (0.40)

PCO2 <40 40-60 >65

Cianosis No FiO20.21 FiO2 0.40Uso de músc.accesorios No

Moderado Marcado

Intercambio deaire

Bueno Moderado Pobre

Conciencia Normal Depresión Coma0-4: sin peligro inmediato, 5-6: falla respiratoria inminente, >7: requiereintubación.



Exámenes AuxiliaresRadiografía de tórax para evidenciar atelectasias,pneumotórax, (vistos hasta en 1% de pacientes conestado asmático), procesos infecciosos agregados,enfermedad parenquimatosa agregada,pneumomediastino o sencillamente como parte deldiagnóstico diferencial (bronquiolitis, cuerposextraños, pneumonías virales o atípicas, fibrosisquística, anomalías congénitas, etc.).



Exámenes AuxiliaresGases arteriales para evidenciar hipoxemia, acidosis ohipercarbia.

Electrólitos para documentar hipocaliemia que sepresenta hasta en 70% de los enfermos con estadoasmático.

Hemograma para buscar leucocitosis o desviación a la

izquierda que hagan sospechar procesos bacterianoscomo factor precipitante.



ManejoEl objetivo principal del manejo es revertirrápidamente la hipoxemia y la obstrucción bronquial.

Medidas Generales:Monitoreo cardiorrespiratorio, un ambienteconfortable y el acompañamiento por un miembro dela familia. Asegurar una adecuada oxigenación para

mantener saturación de oxígeno por encima de 92%.Mantener un estado de hidratación euvolémico. Usode antibióticos en caso de infecciones bacterianas.



ManejoMedidas especificas:

Beta-agonistas: Es un elemento crucial en el

tratamiento del estado asmático; estimulan losreceptores B2 del músculo liso de la vía aéreaproduciendo relajación y por ende broncodilatación.Se prefieren los B2 selectivos con mínimos efectoscardiovasculares



ManejoEl más conocido en estudios clínicos es el salbutamolen inhalación intermitente a 90 μg cada puf,nebulización intermitente a 0.15 mg/kg/dosis,nebulización continua a 0.5 mg/kg/hora (con lo que sepuede prevenir el broncoespasmo de rebote que sepuede

presentar con las dosis intermitentes); o en goteoendovenoso a una dosis de carga de 10 μg/kg en 10minutos y luego de 0.4-1 μg/kg/min.



ManejoEsteroides

Hacen parte también del proceso terapéutico inicialen todo paciente en estado asmático para contrarrestarel componente inflamatorio de la enfermedad.



ManejoMetilprednisolona: de 1 a 2 mg kg/dosis cada 4-6horas las primeras 24 horas y luego 1-2 mg/kg/díarepartidos también cada 4-6 horas; se puede usar engoteo continuo de 2 μg a 4 μg/kg/min. Aunque espreferible la vía endovenosa, también se puede usarpor vía intramuscular. Posee la ventaja teórica demostrar menos efectos colaterales mineralocorticoides

y de tener mayor afinidad por el tejido alveolar.



ManejoNo se deben usar la hidrocortisona ni ladexametasona porque en sus componentes hay metasulfitos, que pueden empeorar el cuadro clínicoen el paciente asmático reactivo.



Manejo Anticolinérgicos

Producen broncodilatación mediante antagonismocompetitivo de los receptores de acetilcolina a nivel

bronquial.Se deben emplear en los casos que no respondeninicialmente a los ßagonistas solos; se ve 15% más derespuesta clínica. Se usa el Combivent® (100 μg de

Salbutamol + 21 μg de bromuro de ipratropio) y elBerodual (500 μg de fenoterol + 20 μg de bromuro deipratropio) en puf semejantes a la aplicación de ß-agonistas puros.



Manejo Adrenalina Nebulizada

Adrenalina subcutánea: si el paciente no ha

respondido a las medidas anteriores se aplica a dosisusuales de 0.001mg/kg de la dilución 1:10,000 se puedeusar en tres oportunidades separadas 30 minutos unade otra.



Sulfato de magnesio

El magnesio (Mg) es un importante cofactor enmuchas reacciones enzimáticas y está ligado a lahomeostasis celular. Tiene un efecto sobre las célulasde músculo liso causando relajación, por lo tantobroncodilatación, además alguna evidencia sugiereque reduce el número de neutrófilos vistos en larespuesta inflamatoria, se emplea una dosis de 25-100mg/kg aplicada en bolo en 20 minutos.



Metilxantinas

El mecanismo de acción no es muy claro. Además deser inhibidores de la fosfodiesterasa, se ha postuladoque estimulan la liberación de catecolaminasendógenas, para actuar como agonistas B adrenérgicos y como diuréticos, aumentan la contractilidaddiafragmática y aumentan el AMPc, además actúancomo antagonistas de prostaglandinas.



Manejo Asistencia ventilatoria

La decisión de intubar a un niño asmático debe ser muy responsable, en lo posible se recomienda evitarla porque la

intubación traqueal puede agravar el broncoespasmo,aumenta el riesgo de barotrauma y depresión circulatoria, a

veces, en un 5-10%, es salvadora de pacientes admitidos enUCI pediátrica. Las indicaciones absolutas incluyen par

cardiorrespiratorio, hipoxia severa, deterioro del estadomental o que el paciente se presente exhausto pese a todaslas medidas terapéuticas. La sola presencia de hipercapniano es indicación.



Previo a la intubación el niño debe ser preoxigenadocon O2 al 100%, aspirarse secreciones de orofaringe y pasarse una sonda nasogástrica para descomprimir

estómago; se debe premedicar con sedante oanestésico. Se recomienda la ketamina, por su acciónbroncodilatadora, seguida por atropina y un relajantede acción rápida.



La intubación debe realizarla la persona másexperimentada; el 50% de las complicaciones enpacientes asmáticos ventilados ocurren durante o

inmediatamente después de la intubación. Utilizar untubo con manguito inflador para evitar escapes.



Se deben administrar líquidos y mantener unafrecuencia respiratoria baja.

Mantener una presión pico en la vía aérea < 40 cmH2O, un PH > 7,1 y PaCO2 entre 40-90 mmHg. Lamayoría de los clínicos prefieren el modo presióncontrol o volumen control regulado por presión con volúmenes de 8-12 ml/k, FR bajas, relación I:E >1:2,PEEP bajo.

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