Kemanjuran dari Berbagai Macam Strategi untuk Mengatasi Anemia

pada Anak :Sebuah Penelitian Randomized Clinical Trial

Jorge L Rosado, Karla E González, María del C Caamaño, Olga P García, Roxana

Preciado1, Mauricio Odio

Abstrak

LatarBelakang: Anemia terus menjadi masalah kesehatan masyarakat yang besar pada

anak-anak di beberapa wilayah di duniadan sampai sekarang masih belum jelas, strategi apa

yang terbaik untuk mengobati anemia yang paling efektif

Tujuan: untuk mengevaluasi kemanjuran dan tingkat penerimaan anak

terhadapbeberapastrategi yang telah dikenal untuk mengobati anemia.

Metode: Anak yang tidak minum ASI (n=577), berusia 6-43 bulan, dilakukan skrening, 267

diantaranya menderita anemia (hemoglobin <11,7 g/dL) dan 266 diantaranyadilakukan

randomisasi kedalam 1 dari 5 kelompok, pengobatan, untuk menerima, suplementasi

besiatau kelompokiron supplement (IS), kelompok suplementasi besi+asamfolat atau

kelompok iron+folic acid supplement (IFS), kelompok suplementasi beberapa macam

micronutrient atau kelompok multiple micronutrient supplement (MMS), kelompok

fortifikasi micronutrient pada makanan komplementer untuk kemudian dijadikan bubur atau

micronutrient-fortified complementary food as porridge powder (FCF)

atauzinc+iron+ascorbic acid fortified water (FW). Kadar besi setiap hari pada kelompok

diatas adalah berturut-turut 20, 12,5, 10 dan 6,7 mg. Hemoglobin (Hb), ferritin, besi total,

berat dan tinggi anak diukur setelah 4 bulan pengobatan.Morbiditas, keterterimaan

pengobatan dan ketaatan pengobatan dicatat selamadilakukan intervensi.

Hasil: Semua pengobatan secara signifikan meningkatkan Hb dan total iron concentration,

sedangkan feritin tidak berubah secara signifikan. Group MMS, IS dan IFS meningkatkan

Hb (μg/dl) [1.50 (95% CI :1.17, 1.83), 1.48[(1.18, 1.78) dan 1.57 (1.26, 1.88), dan besi total

(μg/dL) [0.15 (0.01. 0.29), 0.19 (0.06, 0.31) dan 0.12 (-0.01, 0.25), signifikan ( lebih dari

FCF [0.92 (0.64, 1.20)] tetapi tidak pada grup FW [0.14 (0.04, 0.24)]. Prevalensi anemia

telah menurun tertama pada group MMS dan IFS (72% dan 69%) melebihi grup FCF (45%)

(p<0.05). Tidak ada perbedaan yang signifikan secara antropometri ataupun jumlah episode

1

diare dan infeksi saluran pernafasan diantara sampel tiap-tiap group. Suplementasi MMS

dan IS lebih kurang bisa diterima pada anak dari pada IFS, FCF dan FW.

Kesimpulan : Ketiga jenis suplemen IS, ISF dan MMS meningkatkan kadar Hb melebihi

FCF, suplemen yang mengandung micronutrient (IFS dan MMS) lebih efektif untuk

menurangi prevalensi anemia. Secara keseluruhan, makanan yang diperkaya dengan besi

lebih bisa diterima oleh partisipan penelitian dari pada suplemen makanan.

Latar Belakang

Kekurangan mikronutrien berlanjut menjadi masalah kesehatan dibeberapa belahan

dunia. Terdapat banyak penelitian yang menunjukkan peningkatan prevalensi defisiensi

micronutrien di berbagai Negara yang berbeda (1-3). Penelitian yang lain berfokus pada

konsekuensi kesehatan dan fungsional pada defisensi mikronutrien (4,5). Bagaimanapun

juga lebih banyak penelitan longitudinal sangat diperlukan untuk mengetahui bagaimana

cara pengobatan dan pencegahan terbaik untuk defisiensi mircronutrien. Diantara berbagai

macam konsekuensi dari defisiesnsi mircronutrien di berbagai belahan dunia, anamenia

mungkin adalah yang paling banyak dirasakan. Anemia ditemukan setidaknya pada 25%

peduduk dunia (6). Diperkirakan, sekitar 245 juta anak-anak dari usia 0-59 bulan menderita

anemia di seluruh dunia (7). Dan sekitar 50% anemianya disebabkan oleh anemia defisiensi

besi. Anemia defisiensi besi atau iron deficiency anemia (IDA) banyak ditemui baik di

negara maju maupun negara berkembang (10).

Telah diketahui bahwa defisensi micronutrien yang lain dapat mempengaruhi

terjadinya anemia, disamping besi (11). Pada penelitian sebelumnya pada populasi kelas

menengah kebawah di Mexico, sekitar 30% penderita anemia tidak berespon pada

suplementasi besi saja (12), diperkirakan bahwa kekurangan nutrient lain juga berperan.

Berbagaimacam alternative telah tersedia untuk mencegah dan/atau mengobati anemia.

Suplementasi besi, terutama ferrous sulfate, telah direkomendasikan di berbagai belahan

dunia selama beberapa tahun terakhir ini (9,13). Akhir-akhir ini penambahan micronutrien

lain selain besi juga disarankan. The United Nation Children’s Fund (UNICEF),

merekomendasikan penggunaan besi dan suplementasi asam folat (14). Penggunaan

makanan komplementer lebih aman untuk pemberian besi dan micronutrien lain, hal ini

telah ditemukan di berbagai negara (15). Di Meksiko, suplementasi besi, zinc , tembaga dan

2

beberapa macam vitamin diberikan pada susu bubuk, untuk mengobati dan mencegah

defisiensi micronutrien dan anemia pada penduduk berpenghasilan rendah (16,17).

Fortifikasi besi pada makanan dan minuman adalah alternative lain untuk mengobati

dan mencegah anemia dan sekarang hal ini merupakan hal yang biasa untuk menambahkan

mikronutrien pada berbgaimacam produk makanan seperti sereal, makanan dengan bahan

dasar susu, makanan ringan dan minum-minuman (16,18-21). Hal ini dipercaya bahwa

suplementasi besi atau fortifikasi besi pada makanan dengan menambahkan micronutrien

akan memberikan efek yang bermanfaat untuk mmeningkatkan Hb pada anak dengan risiko

defisiensi mikronutrien. Bagaimanapun juga, meskipun semua macam strategi

dikembangkan untuk mencegah dan mengobati anemia, sampai sekarang masih belum jelas

strategi mana yang lebih efektif untuk diterapkan pada anak dalam artian keterterimaannya

dan kemanjurannya. Tujuan dari berbgaimacam penelitian sebelumnya adalah untuk

mengevaluasi kemanjuran dan keterterimaan metode untuk diterapkan pada anak dari

berbagaimacam strategi yang telah direkomendasikan untuk mengobati anemia.

Metode

Subyek dan lokasi penelitian.

Penelitan dilakukan di 4 komunitas di daerah tidak padat penduduk 50 kilomter dari

kota Quetaro, Meksiko, yaitu La Fuente, Los Cerritos, El Tejocote dan Fuentezuelas. Sebua

sensus pada semua keluarga di komutas tersebut telah dilakukan sebelum penetian dimulai.

Dua bulan kemudian 577 ibu dari anak-anak yang berusia 6-42 tahun diundang untuk

berpartisipasi. Detil penelitian dan risiko yang mungkin terjadi serta manfaat dijelaskan

kepada ibu atau pengasuh dari tiap-tiap anak, dan mereka secara sukarela menandatangai

blangko informed consent yang mengijinkan anak mereka untuk terlibat dalam penelitan.

Konsentrasi hemoglobin dinilai pada semua anak dari sample darah kapiler setelah

puasa sepanjang malam, dan hanya anak dengan anemia (Hb <11.7 g/dL) yang masuk

kriteria inkusi. Kriteria eksklusi juga termasuk anak dengan ASI eksklusif, atau

mengkonsumsi susu formula, gastroenteritis kronik, atau berbgai macam penyakit yang

berat. Saudara kandung dari anak yang menderita anemia diikutkan dalam penelitian.Tanpa

memperhatikan status anemianya namun hanya anak dengan anemia yang diikutkan dalam

3

analisis statistic. Orang tua dari anak yang memenuhi syarat setutu untuk tidak memberi

anak mereka suplemen nutrisi lain.

Evaluasi klinis dan sampel darah dikumpulkan di klinik kesehatan di wilayah

tersebut yang merupakan milik kementrian kesehatan. Protokol penelitian telah direview dan

disetujui oleh komite bioetik Universitas Queretaro. Ukuran sampel terdiri dari 53 anak

dengan standar deviasi 1.0 g/dL, dan kesalahan alpha 0.05, dengan stastical power 80% dan

tingkat drop out 20%.

Pengobatan Uji Coba dan Desain

Subyek yang menderita anemia di randomisasi menjadi 1 dari 5 kelompok

pengobatan. 10 group anak-anak yang masuk penelitian saat satu waktu, dirandomisasi

secara independen untuk memastikan keseimbangan pengobatan dalam group. Prosedur

randomisasi juga memastikan homogenitas group berdasarkan status Hb, usia dan jenis

kelamin. Saudara kandung ditempatkan untuk mendapat pengobatan yang sama, untuk

memudahkah pemberian pengobatan oleh ibu. Proses randomisasi di lakukan dengan

program yang dikembangankan khusus untuk tujuan penelitian ini, yaitu SAS versi 8.1

(SAS Institute Inc. Cary NC) dengan personel yang sama sekali tidak berhubungan dengan

subyek penelitian atau pun pekerja lapagnan penelitian ini.

Anak yang menderita anemia menerima pengobatan sebagai berikut : Suplementasi

Besi atau Iron Suplementation (IS), suplementasi besi dan asam folat atau iron plus folic

acid supplementation (IFS), suplementasi multiple micronutrient atau multiple

micronutrient supplement (MMS), tepung bubur untuk makanan komplementer yang

difortifikasi dengan mikronutrien atau micronutrient fortified complementary food as

porridge powder (FCF), dan terakhir air yang difortifikasi dengan zinc, besi dan asam

ascorbat atau water fortified with zinc, iron and ascorbic acid (FW). Pengobatan dengan IS

adalah feros sulfat standar yang dibuat dalam solusio cair, IFS adalah solusio cair juga yang

berisi besi dan asam folat yang kandungannya mengikuti rekomendasi pengobatan anemia

dari UNICEF (14); MMS adalah suplemen dengan beberapa mikronutrien yang secara

spesifik didesain untuk mengobati anemia pada populasi dengan penghasilan rendah di

Meksiko (22,23). Pengobatan dengan FCF termasuk dalam pemberian suplementasi yang

berbasis susu yang didesain untu program nasional Oportunidades di Meksiko (16) dengan

perkiraan diberikan sekitar lima juta dosis tiap hari.

4

Suplementasi makanan disiapkan dengan penghalusan bubuk yang telah ditimbang

dalam 25 mL air matang untuk kemudian dijadikan bubur dan dimakan dengan sendok.

Akhir-akhir ini, pengobatan FW adalah dengan meminum air yang difortifikasi dengan besi,

zinc, asam ascorbat yang dikembangkan oleh Procter dan Gamble (Cincinnati, OH), ibu

diminta untuk memasakkan kemudian meminumkan ke anak. Komposisi nutrient dan

kandungan kimia dari masing-masing modalitas pengobatan terlampir di tabel 1. Semua

personel penelitian dan partisipan dilakukan belinding terhadap pengenalan jenis

suplementasi, tetapi tidak untuk makanan yang difortifikasi (FCF dan FW), karena tidak

mungkin untuk memasukkanya dalam skema blinding. Pengobatan dengan IS, IFS dan

MMS, disedakan dalam botol plastik dengan diberi kode yang huruf yang berbeda. Semua

pengobatan dikirimkan selama satu minggu oleh pekerja lapangan dan diberikan setiap hari

kepada anak di rumah selama 4 bulan.

Ibu atau pengasuhlah yang bertanggung jawab untuk persiapan dan pemberian dari

pengobatan ini. Pada hari pertama penelitian, pekerja lapangan menjelaskan bagaimana cara

menyiapkan dan bagaimana serta kapan memberikannya kepada anak. Pekerja lapagnan

mengunjungi partisipan dua kali dalam seminggu di rumah masing-masing anak selama

masa penelitian dan mengevaluasi pemeberian pengobatan, morbiditas dan kepatuhan serta

keterterimaan metode pengobatan. Jika muncul efek samping dilakukan pencatatan oleh ibu

dan dilaporkan setiap kali pekerja lapangan melakukan kunjungan rumah.

5

Tabel 1. Komposisi Nutrien

Evaluasi Antropometri

Semua anak dilakukan penimbangan dan diukur sebelum dan sesudah menerima

pengobatan. Anak yng ditimbang dengan timbagan eletronik (SECA erecta 844, Hamburg,

Germany) dengan tanpa sepatu atau pakaian tebal yang diperkirakan mendekati 100 g.

Tinggi diukur dnegan menggunakan stadiometer (SECA, 216, Hamburg, Germany) dengan

tanpa sepatu. Anak yang lebih kecil yang belum dapat berdiri, ditimbang dengan timbangan

anak (SECA 344, Hamburg, Germany) dan panjang badannya diukur dengan penggaris rigit

dengan ketelitian 1mm untuk bayi (SECA 210, Hamburg, Germany). Semua petugas yang

mengukur anak-anak tersebut telah dilatih dan menggunakan metode kalibrasi dan

standarisasi seusai petunjuk. Official Mexican Norm for Children’s Health Care (NOM-

6

031-SSA2-1999). Tiap anak diukur oleh pengukur yang sama pada saat sebelum dan setelah

intervensi dengan prosedur yang sama.

Pengurkuran Biokimia

Konsentrasi hemoglobin diukur dengan fotometer (HemoCue Blood-Hemoglobin

System, Angelholm Sweden) yang dikalibrasi setiap sebelum digunakan. Berdasakrkan

ketinggian lokasi yang sekitar 1600 m dan usia anak, anemia didefinisikan dimana Hb <11,7

g/dL (24,25). Sampel darah (7 mL) dikumpulkan dari setiap anak setelah sepanjang malam

puasa pada saat sebelum dan 4 bulan setelah pengobatan untuk dinilai kadar besi darah,

feritin, dan C reaktif protein. Sample darah dikumpulkan dengan tabung bebas mineral dan

tanpa aditif, Vacutainer tubes (Becton Dickison, Franklin Lakes, NJ) dan dikirmkan ke

laboratorium dengan gel pembeku selama 2 jam. Sample disentrifugasi pada kecepatan 1500

rpm selama 15 menit (Beckam Allegra 21R, Palo Alto VA), plasma dipisahkan dan

ditampung dalam 5 mL tabung Eppendorf yang sebelumnya telah diberi label dan disimpan

dalam suhu -70o C sampai dilakukan analisis.

Besi total ditentukan dengan absorbs atomic dari spektrofotometer (Parkin Elmer,

Mod Analyst 700). Feritin ditentukan dengan imunoradiometric (Coat-A-CountFerritin

IRMA:Diagnostic Products) kedua analisis diatas dilakukan pengulangan tiga kali dan nilai

mean lah yang digunakan analisis data. Sepuluh sampel yang memiliki variasi koefisien

>25% dilakukan analisis ulang. Feritin dikatakan rendah jika kadar feritin serum <7 μg/L,

dan disebut kekurangan besi jika besi total <50 μg/L (25). Marker inflamasi, C reaktif

protein (CRP) diukur dengan metode kualitatif dan digunakan untuk eksklusi potensial

positif palsu dari nilai ferritin dan besi total karena inflamasi.

Evaluasi Morbiditas

Morbiditas dicatat dnegan kuisioner yang mengevaluasi gejala umum dari saluran

nafas atas ataupun bawah, infeksi dan infeksi grastrointestinal 3-4 hari sebelumnya.

Kuisioner ini telah divalidasi pada penelitian sebelumnya (27). Data morbiditas

diperhitungkan sebagai frekuensi dari diare dan saluran pernafasan selama masa percobaan.

Episode diare didefiniskan sebagai keadaan dimana BAB cair setidaknya 3 kali sehari.

Infeksi saluran pernafasan didefinisikan sebagai keadaan dimana subyek mengeluhakn

batuk, sesak, sakit telinga dan demam dengan menggigil, flu atau sakit menelan, dan

sebelumnya penderita tidak mengalami gejala tersebut.

7

Evaluasi dari kepatuhan dan keterterimaan dari pengobtan dilakukan satu kali dalam

seminggu, sebua kuisioner diberikan kepada ibu atau pengasuh . Selama kunjungan, dosis

pengobatan ditimbang di rumah partisipan dengan timbangan elektronik (Ohaus CS2000,

Pine Brook, NJ, USA) sampai mendekati 1 g, kecuali metode FW, yang dihitung sampai

sebanyak ¼, ½ , atau ¾ baigan dari botol untuk dicatat dan dipastikan dikonsumsi.

Bagaimanapun jugam karena FW juga digunaklan untuk makanan yang dimasak beberapa

kali juga dimakan oleh anggota keluarga lain, kepatuhan anak unutk metode FW tidak

mungkin untuk dievaluasi. Sedangkan pada kelompok yang lain, kepatuhan pengobatan

diukur dengan proporsi pengobatan yang dilakukan. Kepatuhan dengan nilai 80% dianggap

adekuat. Proporsi dari anak yang menyelesaikan 4 bulan pengobatan juga dievaluasi, dengan

mengesampingkan kepatuhan pengobatannya.

Untuk menilai keterterimaan dari pengobatan, ibu atau pengasuh menjawab dari

pertanyaan berikut: 1) Apakah anak Anda menyukai metode pengobatan ini?, 2) Apakah

anak Anda memiliki kesulitan untuk menerima pengobatan?, Tiap pertanyaan dihitung

berdasarkan jumlah dari laporan ibu, yang menyatakan mengalami kesulitan untuk

menerima suplemen atau tidak menyukai metode pengobatan. Kedua variable outcome

tersebut digunakan untuk menilai keterterimaan pengobatan pada anak.

Analisis Data

Dari 266 anak yang terlibat dalam penelitian, 217 diantarnya bisa memenuhi

kriterian yang ditetapkan. Analisis statistic dilakukan dengan mengeksklusi subyek yang

tidak memenuhi penelitian 17 minggu dan tidak menerima pengobatan (Gambar 1).

Sebanyak 48 anak lepas dari pemantauan dan tidak diikutakan dalam evaluasi akhir.

Perbandingan TB/U, BB/U, BB/TB dihitung berdasarkan standar WHO menggunakan

program SPSS (28). Analisis dilakukan dengan SPSS versi 10.0 (Chicago, Ill). Untuk

mengevaluasi efek pengobatan pada varabel biokimia dan antropometri, dilakukan analisis

univariat pada data pre dan post, sebagai variable dependen. Kovariat adalah nilai pre

(baseline), konsumsi besi dan usia, komunitas dimasukan sebagai efek random. Perbedaan

diantara metode pengobatan diuji dengan uji Least Significant Difference . Kasus dengan

positif CRP (n=15) tidak dipakai sebagai

Efek pengobatan dan morbiditas dan keterterimaan metode pengobatan oleh anak

ditentukan dengan metode linear general dengan jumlah episode sebagai variable dependen,

8

dengan asumsi distribusi Poisson, model meliputi variable usia, komunitasm jeniskelamin

dan Hb sebelum pengobatan. Uji Least Significant Difference digunkaan untuk

membandingan metode pengobatan. Prevalensi anemia pada akhir penelitian termasuk anak

yang menyelesaikan penelitian dan kepatuhan pada pengobatan >80% dibandingkan dengan

uji Chi kuadrat dan dengan model dengan asumsi distribusi binomial dan fungsi link logis

diujur untuk usia dan komunitas, jenis kelamin dan Hb sebelum pengobatan. Analisis

dilakukan pada semua anak dan distratifikasikan dalam dua kelompok yaitu jenis kelamin

dan usia menggunakan batas minimal 24 bulan. Interaksi antara variabel independendiuji

dan tidak signifikan.

Gambar 1. Alur Partisipan Penelitian

9

Hasil

Sebanyak 267 anak dari sample awal 577 dinyatakan mengalamai anemia. Satu anak

memiliki Hb<7 g/dL (6.0 g/dL), tidak dimasukkan dalam penelitain dan kemudian dirujuk

pada fasilitas kesehatan untuk mendapat penanganan lebih lanjut. Alur pasien dapat dilihat

pada Gambar 1. Karakteristik hasil pemeriksaan sebelum pengobatan dari 266 subyek dapat

dilihat pada Tabel 2, terdapat karakteristik yang tidak berbeda secara signifikan diantara

kelompok pengobatan. Tabel 3. Menunjukkan efek pengobatan pada kadar Hb, feritin dan

besi total. Setelah 4 bulan, semuga pengobatan meningkatkan konsentrasi Hb (p<0,05).

Perubahan pada konsentrasi Hb dengan pengobatan metode MMS, IS dan IFS lebih

signifikan dari pada metode FCF. Pada analisis lain, hanya suplementasi dengan

micronutrien (IFS dan MMS) yang meningkatkan Hb lebih dari FCF (p<0,05).

Tabel 2. Karakteristik Hasil Pemeriksaan Subyek

10

Tabel 3. Efek Pengobatan

Penurunan prevalensi anemia pada masing-masing metode pengobatan adalah

sebagai berikut : MMS -26/36 (72%); IFS -29/42 (69%); IS -23/40 (58%); FW -25/48 (52%)

dan FCF -23/51 (45%). Uji Chi kuadrat menunjukkan bahwa penurunan prevalensi setelah

pengobatan pada subyek dengan metode MMS dan IFS lebih rendah dibandingkan dengan

metode FCF (p,0,05) (Gambar 2). Analisis subgroup pada respon Hb menunjukkan efek

pengobatan yang mirip, dari pada analisis yang memasukkan semua anak. Semua

pengoboatan efektif meningkatkan konsentrasi besi total, tidak ada perbedaan yang

signifikan diantara kelompok dengan metode pengobtan yang berbeda. Suplementasi IS

secara signifikan meningkatkan kadar feritin jika dibandingkan dengan kadar feritin

sebelum pengobatan.

Tidak ada perbedaan perubahan yang signifikan dinatara kelompok pengobatan baik

pada BB/U, BB/TB dan TB/U (Tabel 4). Demikian juga tidak ada perbedaan yang

signifikan pada efek pengobtan pada episode frekuensi infeksi saluran pencernaan dan

saluran pernafasan. Rata-rata episode diare (95%CI) untuk IS, IFS, MMS, FW dan

11

FCF adalah: 1.60 (1.21, 1.99), 1.90 (1.45, 2.35), 1.26 (0.87, 1.65), 1.82 (1.42, 2.22) and 1.90

(1.50, 2.31), berturut-turut. Rata-rata episode infeksi saluran pernafasan (95%CI) pada IS,

IFS, MMS, FW dan FCF berturut-turut adalah: 1.32 (0.97, 1.67), 1.84 (1.40, 2.27), 1.54

(1.12, 1.96), 1.66 (1.28, 2.03) dan 1.69 (1.31, 2.06). tidak ada perbedaan yang signifikan

ditemuikan diantara gruo pada proporsi dengan anak yang memiliki kepatuhan >80% atau

pada anak yang menyelesaikan penelitian (Tabel 5).

Gambar 2. Prevalensi Anemia Setelah Pengobatan

Pengobatan MMS memiliki tingkat keterterimaan yang paling rendah diikuti IFS dan

FCF, pengobatan dengan metode FW lebih sedikit mendapat laporan tentang sulitnya intake

(p<0,05). Proporsi dari anak yang mengalami efek samping adalah : IS (4.3%), MMS

(10.9%), FCF (5.4%), FW (7.0%), IFS (4.9%). Kebanyakan efek samping adalah

berhubungan dengan alergi, infeksi dan penyakit virus seperti cacar air. Semua efek

samping didiagnosa oleh dokter di klinik kesehatan dan tidak ada efek samping yang

berhubungan dengan pengobatan

12

Tabel 4. Efek Pengobatan pada Antropometri

Tabel 5. Keterterimaan dan Kepatuhan Pengobatan

13

Diskusi

Suplemen VS Fortifikasi makanan

Pada penelitian sebelumnya anak yang menderita anemia yang menerima suplemen

(MMS, IS dan IFS) untuk mengobati anemia memiliki peningkatan Hb yang lebih besar

daripada yang menerima makanan komplementer dengan fortifikasi. (FCF). Ketika dinilai

jumlah konsumsi besim perbedaan konsentrasi Hb pada kelompok IS tidak berbeda dengan

kelompok FCF. Hasil tersebut memberi kesan bahwa faktor lain juga lebih relevan dari pada

jumlah besi yang diberikan pada pengobatan anemia dan suplemen meningkatkan

konsentrasi Hb pada anak denagn anemia lebih dari makanan komplementer yang

difortifikasi.

Beberapa penelitian telah mengevaluasi efek dari suplementasi besi atau fortifikasi

makanan untuk anemia, namun hanya sedikit penelitian yang mengevaluasi keduanya

dengan metode trial. Ahmet et. al, membandingkan efek besi pada tepung yang

ditambahkan pada makanan dan besi dalam bentuk sirup, pada anak dengan anemia

defisiensi besi dan menemukan bahwa keduanya meningkatkan konsentrasi Hb yang tidak

terlalu berbeda (29). Thi Le et al, menemukan bahwa efeke dari besi yang difortifikasikan

pada mie pada peningkatan konsentrasi Hb sekitar separuh dari peningkatan pada

suplementasi besi (30) Percobaan yang mirip (18, 30, 31), penelitian ini juga menemukan

bahwa FW dan FCF meningkatkan konsentrasi Hb dan menurunkan prevalensi anemia,

namun efeknya lebih besar jika diberikan dalam bentuk suplemen.

Besi VS Besi+Multivitamin

Walaupun dosis besi yang digunakan untuk mengobati anemia pada anak adalah dua kali

lebih besar dari pada suplementasi IS dari pada MMS, tidak ada perbedaan yang bermakna

pada konsentrasi HB antara kelompok IS,MMS dan IFS. Sebuah review sistematik pada

beberapa percobaan kilinik menyimpulkan bahwa tambahan berbagai macam micronutrien

pada suplementasi besi dapat meningkatkan kadar Hb dibandingkan pada yang hanya

mendapat suplementasi besi saja (32). Pada penelitian sebelumnya, micronutrien terlibat

dalam eritropoesis (MMS) atau pemeberian asam folat (IFS), meningkatkan Hb kurang lebih

sama dengan kelompok yang menerima suplementasi besi saja. Bagaimanapun juga, MMS

dan IFS lebih efektif untuk menurunkan prevalensi anemia pada anak. Prevalensi anemia

14

lebih turun pada MMS (14%) dan IFS (11%) dibandingkan kelompok IS, dengan anggapan

bahwa anak yang diikutkan dalam penelitian mungkin memiliki defisiensi micronutrien lain

yang dapat berkontribusi dari terjadinya anemia.

Efek pada Morbiditas

Suplementasi besi telah diketahui meningkatkan episode diare. Gara dan Sachdey

mereview beberapa percobaan dan menemukan bahwa suplementasi besi meningkatkan

risiko terjadinya diare sebesar 0,05 % pertahun, yang dipertimbangkan sebagai risiko rendah

(33). Penelitian lain yang serupa (34,35), penelitian ini tidak menemukan perbedaan yang

bermakna pada episode diare diantara para kelompok pengobatan. Tidak ada bukti bahwa

suplementasi besi dapat menyebabkan efek samping infeksi saluran pernafasan, dan ini telah

dilaporkan bahwa pemberian mikronutrien dapat menurunkan jumlah infeksi saluran

pernafasan akut (36). Pada penelitian sebelumnya tidak terdapat perbedaan yang bermakna

pada infeksi saluranpernafasan dintara kelompok pengobatan, bagaimanapun juga ini tidak

dapat disimpulkan bahwa suplementasi besi saja atau dengan mikronutrien tidak berefek

pada infeksi saluran pernafasan karena kurangnya group control yang tanpa pengobatan.

Efek pada Pertumbuhan

Tidak ada perbedaan pada TB/U, BB/U, BB/TB atau berat lutut diantara kelompok

pengobatan. Penemuan ini serupa dengan yang ditemukan oleh Sachday et. al, yang menilai

efek pemberian suplementasi besi pada anak dengan pertumbuhan pada 25 percobaan (37).

Mereka juga tidak menemukan bahwa suplementasi besi mempengaruhi pertumbuhan. Juga,

ini serupa dengan periode observasi pada penelitian ini bahwa tidak cukup lama untuk

mengetahui adanya perbedahan pertumbuhan diantara kelompok pengobatan.

Pentingnya kepatuhan dan penolakkan anak

Tidak ada perbedaan yang signifikan pada angkat kepatuhan diantara kelompok

pengobatan. Bagaimanapun juga, supplement tidak lebih diterima dari pada makanan yang

difortifikasi. (FCF dan FW). Oleh karena into, supplement meningkatkan konsentrasi Hb

dan efektif, namun kurang diterima oleh anak. Kebanyakan kasus penolakkan suplemen

adalah karena aromanya, yang mungkin karena tingginya konsentrasi mineralnya. Perhatian

lebih diperlukan untuk memperbaiki karakteristik sensorik suplemen selama

15

pengembangannya sehingga meminimalkan penolakkan dan meningkatkan kepatuhan

pengobatan.

Keterbatasan penelitian dan implikasinya

Dengan tujuan agar dapat membandingkan kemanjuran dan kepatuhan pengobatan anemia,

berbagai strategi telah dikembangkan akhir-akhir ini, penelitian ini mengevaluasi

pengobatan dengan kadar besi yang berbeda. Hasil menunjukkan bahwa dosis yang lebih

kecil, seperti 10 mg per hari, sama efektifnya dengan dosis yang lebih besar untuk

meningkatkan Hb dan menurunkan prevalensi anemia. Anak dengan usia 6-42 bulan yang

terlibat dalam penelitian dan karena semua anak tidak mendapat ASI, penemuan kami tidak

dapat digeneralisir pada anak yang mendapat ASI eksklusif. Di komunitas dengan

penduduk yang jarang di Meksiko, hanya sekitar 10% anak yang masih mendapat ASI

eksklusif antara 9-12 bulan (38). Keterbatasan lain dari penelitian sebelumya adalah bahwa

pengobatan diberikan dalam 4 bulan, beberpa pengobatan mungkin akan lebih efektif jika

diberikan dalam waktu yang lebih lama

Kesimpulan

Setelah mengevaluasi kemanjuran dari berbagai strategi yang berbeda untuk

mengobati anemia selama 4 bulan, dapat disimpulkan bahwa pada anak Meksiko yang

tinggal di area berpenduduk jarang dimana prevalensi anemianya tinggi : 1) Semua metode

pengobatan setelah dievaluasi, meningkatkan Hb dan menurunkan prevalensi anemia.2)

Tiga suplemen (besi, besi+asam folat dan besi+micronutrien) meningkatkan konsentrasi Hb

lebih signifikan daripada makanan yang difortifikasi. 3) Suplemen yang mengandung

micronutrien atau asam folat tidak lebih efektif dalam menurunkan prevalensi anemia

daripada makanan yang difortifikasi. 4) Suplemen secara umum lebih kurang diterima pada

anak dari pada strategi makanan yang difortifikasi. Penelitian ini menunjukkan bahwa yang

lebih penting adalah mempertimbangkan penambahan mikronutrien daripada memberikan

besi dosis tinggi saja. Kami menyarankan bahwa perhatian sebaiknya diberikan untuk

defisiensi mikronutrien untuk meningkatkan efektifitas program intervensi besi.

16

Daftar Pustaka

1. Cook JD, Skikne BS, Baynes RD: Iron deficiency: the global perspective Adv Exp Med Biol 1994, 219-228.

2. Stephenson LS, Latham MC, Ottesen EA: Global malnutrition. Parasitology 2000, 121(Suppl):S5-22.

3. van den Broek N: Anaemia and micronutrient deficiencies. Br Med Bull 2003, 149-160.

4. Stoltzfus R: Defining iron-deficiency anemia in public health terms: a time for reflection. J Nutr 2001, 131:565S-567S.

5. Fanjiang G, Kleinman RE: Nutrition and performance in children. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007, 10:342-347.

6. WHO: Worldwide prevalence of anaemia 1993-2005. Geneva, Switzerland: WHO Press 2008.

7. Sanghvi T, Van Ameringen M, Baker J, Fiedler J, Borwankar R, Phillips M, Houston R, Ross J, Heymann H, Dary O: Vitamin and mineral deficiencies technical situation analysis: a report for the Ten Year Strategy for the Reduction of Vitamin and Mineral Deficiencies. Food Nutr Bull 2007, 28: S160-219.

8. Stoltzfus RJ: Iron deficiency: global prevalence and consequences. Food Nutr Bull 2003, 24:S99-103.

9. Stoltzfus RJ, Heidkamp R, Kenkel D, Habicht JP: Iron supplementation of young children: learning from the new evidence. Food Nutr Bull 2007, 28: S572-584.

10. Olivares M, Walter T, Hertrampf E, Pizarro F: Anaemia and iron deficiency disease in children. Br Med Bull 1999, 55:534-543.

11. Fishman SM, Christian P, West KP: The role of vitamins in the prevention and control of anaemia. Public Health Nutr 2000, 3:125-150.

12. Allen L, Rosado JL, Casterline JE, López P, Muñoz E, Garcia OP, Martinez H: Lack of hemoglobin response to iron supplementation in anemic mexican preschoolers with multiple micronutrient deficiencies. Am J Clin Nutr 2000, 71:1485-1494.

13. Nestel P, Melara A, Rosado JL, Mora JO: Under nutrition among Honduran children 12 to 71 months old. Pan Am J Public Health 1999, 6:256-265.

14. UNICEF, UNU, WHO: Iron deficiency anaemia. Assesment, prevention and control. WHO/NHD/01 Geneve: World Health Oranization, 3 2001.

15. Dewey KG: Increasing iron intake of children through complementary foods. Food Nutr Bull 2007, 28:S595-609.

16. Rosado JL, Camacho R, Bourges H: Adición de vitaminas y de minerales a las harinas de maíz y de trigo en México. Salud Pública de México 1999, 41:130-137.

17. Rosado JL, Rivera J, López G, Solano L: Development, production and qualitycontrol of nutricional supplements for a nacional supplementation program in Mexico. Food Nutr Bull 2000, 21:30-34.

17

18. Beinner MA, Lamounier JA: Recent experience with fortification of foods and beverages with iron for the control of iron-deficiency anemia in Brazilian children. Food Nutr Bull 2003, 24:268-274.

19. Layrisse M, Garcia-Casal MN, Mendez-Castellano H, Jimenez M, Henry O, Chavez JE, Gonzalez E: Impact of fortification of flours with iron to reduce the prevalence of anemia and iron deficiency among schoolchildren in Caracas, Venezuela: a follow-up. Food Nutr Bull 2002, 23:384-389.

20. Huma N, Salim Ur R, Anjum FM, Murtaza MA, Sheikh MA: Food fortification strategy–preventing iron deficiency anemia: a review. Crit Rev Food Sci Nutr 2007, 47:259-265.

21. Mannar V, Gallego EB: Iron fortification: country level experiences and lessons learned. J Nutr 2002, 132:856S-858S.

22. Cuadro Básico de Medicamentos. México, D.F.: Consejo de Salubridad General, 2 1999.

23. Rivera JA, González-Cossío T, Flores M, Romero M, Rivera M, Téllez-Rojo MM, Rosado JL, Brown KH: Multiple micronutrient supplementation increases the growth of Mexican infants. Am J Clin Nutr 2001, 74:657-663.

24. Dirren H, Logman HGM, Barclay DV, Freire WB: Altitude correction for hemoglobin. Eur J Clin Nutr 1994, 48:625-632.

25. Gibson RS: Principles of Nutritional Assessment. New York, NY: Oxford University Press, Inc 1990.

26. Ortega-Heredia MD, Rodríguez-Sánchez R: Métodos de diagnóstico rápido en las consultas de atención primaria. Aplicaciones y futuro. 1997, 7:434-445.

27. Kalter H: The validation of interviews for estimating morbidity. Health Policy Plan 1992, 7:30-39.

28. WHO Child growth standards. Geneva: WHO Press 2006.

29. Ahmed P, Mahmood A, Aziz S, Azim W: Comparison of response between food supplemented with powdered iron and iron in syrup form for iron deficiency anemia. J Coll Physicians Surg Pak 2003, 13:402-404.

30. Thi Le H, Brouwer ID, Burema J, Nguyen KC, Kok FJ: Efficacy of iron fortification compared to iron supplementation among Vietnamese schoolchildren. Nutr J 2006, 5:32.

31. Beinner MA, Lamounier JA, Tomaz C: Effect of iron-fortified drinking water of daycare facilities on the hemoglobin status of young children. J Am Coll Nutr 2005, 24:107-114.

32. Gera T, Sachdev H, Nestel P: Effect of combining multiple micronutrients with iron supplementation on Hb response in children: systematic review of randomized controlled trials. Public Health Nutr 2008, 12:756-773.

33. Gera T, Sachdev HP, Nestel P, Sachdev SS: Effect of iron supplementation on haemoglobin response in children: systematic review of randomized controlled trials. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2007, 44:468-486.

18

34. Lima AC, Lima MC, Guerra MQ, Romani SA, Eickmann SH, Lira PI: Impact of weekly treatment with ferrous sulfate on hemoglobin level, morbidity and nutritional status of anemic infants. J Pediatr (Rio J) 2006, 82:452-457.

35. Richard SA, Zavaleta N, Caulfield LE, Black RE, Witzig RS, Shankar AH: Zinc and iron supplementation and malaria, diarrhea, and respiratory infections in children in the Peruvian Amazon. Am J Trop Med Hyg 2006, 75:126-132.

36. Schumann K, Longfils P, Monchy D, von Xylander S, Weinheimer H, Solomons NW: Efficacy and safety of twice-weekly administration of three RDAs of iron and folic acid with and without complement of 14 essential micronutrients at one or two RDAs: a placebo-controlled intervention trial in anemic Cambodian infants 6 to 24 months of age. Eur J Clin Nutr 2007.

37. Sachdev H, Gera T, Nestel P: Effect of iron supplementation on physical growth in children: systematic review of randomised controlled trials. Public Health Nutr 2006, 9:904-920.

38. Vandale-Toney S, Rivera-Pasquel ME, Kageyama-Escobar ML, Tirado- Gómez LL, López-Cervantes M: Breast feeding and weaning: a survey in rural communities of Mexico [Lactancia materna, destete y ablactación: una encuesta en comunidades rurales de México]. Salud Publica Mex 1997, 38:412-419.

19