of 15 /15
STASE KEPERAWATAN DEWASA I ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) DI RUANG MAWAR RSMS NADIROH G4D013072 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN PROGRAM PROFESI NERS UNIVERSITAS ENDERAL SOEDIRMAN PURWOKERTO 2014

STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

STASE KEPERAWATAN DEWASA I

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE

(CHF)

DI RUANG MAWAR RSMS

NADIROH

G4D013072

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

UNIVERSITAS ENDERAL SOEDIRMAN

PURWOKERTO

2014

Page 2: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

A. PENGKAJIAN

Tanggal : 28 April 2014

Jam : 06.30 WIB

1. Identitas

Nama : Tn. S

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh tani

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Banteran 2/6 Wangon

No. RM : 863631

Diagnosa medis : CHF

Tanggal masuk RS : 28 April 2014

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh sesak nafas

b. Riwayat Penyakit Sekarang

3 tahun yang lalu pasien mengalami sakit jantung dan sudah 3x dirawat di rumah

sakit

1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas, batuk berdahak, kedua kaki

bengkak, dan jika tidur harus menggunakan bantal yang tinggi, jika bantal tidak

tinggi pasien merasakan sesak nafas yang terasa berat.

Pada saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan masih sesak nafas, batuk

berdahak dengan dahak berwarna kehijauan, serta kaki bengkak sampai genital.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi,

diabetes, ataupun penyakit ginjal

Page 3: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengataka keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit yang sama

seperti pasien. Keluarga pasien juga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit

hipertensi, ginjal dan diabetes.

Gambar 1: Genogram

Keterangan :

: Laki-laki : tinggal serumah

: Perempuan : hubungan keluarga

:Meninggal

: pasien

3. Porsi Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan

Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan

kesehatan secara berkala. Jika sakit pasien hanya membeli

obat di warung dan beristirahat.

Saat ini : Pasien saat ini menjalani perawatan dan terapi untuk CHF

b. Nutrisi Metabolik

Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, pasien tidak ada

makan makanan yang asin. Pasien minum air putih mencapai

5-6 gelas perharinya.

Saat ini : Pasien makan 3 kali sehari akan tetapi tergantung ada

tidaknya selera makan untuk mengabiskan porsi makanan

yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien minum 600 ml dalam

sehari.

Page 4: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

c. Eliminasi

Sebelum masuk RS: Pasien BAB 1 hari sekali dengan konsistensi lembek, dan

warna kuning.

BAK sehari 3-4 kali dengan warna kuning pekat.

Saat ini : Pasien BAB sehari sekali, akan tetapi pasien kadang merasa

susah untuk BAB karena bengkak pada kedua kaki, paha dan

sampai pada genital membuat pasien merasa kencang saat

jongkok sehingga tidak bisa jongkok dengan lama.

Pasien mengatakan tidak merasa kesakitan saat BAK dan

masih bisa menahan saat ingin BAK. Pasien sudah BAK 2x

dari jam 21.00-06.00, warna kuning agak kecoklatan, bau

khas.

Pasien tidak terpasang kateter.

d. Aktivitas

Sebelum masuk RS: Aktivitas sehari-hari pasien dapat dilakukan secara mandiri.

Saat ini : Pasien lebih banyak beristirahat. Setelah BAK ke kamar

mandi pasien merasa sesak nafasnya bertambah berat

sehingga harus memakai oksigen setiap kali selesa dari kamar

mandi. Beberapa aktivitas kebutuhan sehari-hari pasien

dibantu oleh istrinya

Tabel 1. Kemampuan Perawatan Diri Klien

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4Makan/minum √Mandi √Toileting √Berpakaian √Mobilitas di tempat tidur √Ambulasi/ROM √

Keterangan: 0 : mandiri, 1: alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain

dan alat, 4 : tergantung total.

e. Porsi Persepsi Kognitif

kognitif:

Page 5: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

a. Penglihatan

Pasien masih dapat melihat wajah orang dengan jelas dari jarak ± 4 meter.

Pasien menggunakan alat bantu melihat yaitu kaca mata

b. Pendengaran

Pasien masih dapat mendengar suara dengan jelas tanpa melihat mimik muka

lawan bicara.

c. Pengecap

Pasien mengatakan masih bisa merasakan rasa asam, manis dan pahit.

d. Sensasi

Pasien dapat membedakan panas, dingin, sakit maupun nyeri.

Sensori:

Pasien mampu berbicara, mampu melaksanakan perintah seperti mengangkat

tangan.

f. Porsi Istirahat dan Tidur

Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidur cukup. Tidur kurang lebih 7 jam dan

merasa nyenyak.

Saat ini : Pasien mengatakan tidak bisa tidur dengan nyenyak karena

sesak nafas.

g. Konsep Diri

a. Gambaran diri/body image

Pasien mengatakan bahwa pasien merasa bersyukur meskipun hidup dengan

kondisi tubuh yang tidak normal (kedua ibu jari kaki tanpa kuku dan hanya 1

ruas) karena masih bisa melakukan aktivitas tanpa halangan akan tetapi pasien

lebih nyaman untuk istirahat dibandingkan melakukan aktivitas, karena saat

melakukan aktivitas pasien merasa sesak nafas.

b. Identitas diri

Pasien adalah seorang laki-laki, sudah menikah dan pasien tetap bersyukur

dengan keadaannya.

c. Peran

Pasien berperan sebagai suami, ayah dari 2 orang anak dan kakek dari 3 cucu.

Karena sakit pasien juga tidak bisa bekerja dan beraktivitas.

Page 6: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

d. Ideal diri

Pasien mengatakan bahwa walaupun pasien sedang sakit tetapi pasien harus

tetap bersemangat untuk menjalani perawatan dan pengobatan sehingga dapat

mengurangi rasa tidak nyaman yang dirasakan pasien dan tidak sesak nafas

lagi.

e. Harga diri

Pasien mengatakan tidak merasa malu mengalami sakit jantung dan pasien

mengatakan pasrah atas kondisi kesehatannya saat ini.

h. Pola Peran dan Hubungan

Sebelum masuk RS: pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga, teman

atau tetangga baik, tidak ada masalah yang berarti yang

membuat pasien sampai sakit.

Saat ini : pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik.

Support system dari keuarga baik. Istri, anak dan cucu ikut

menemani pasien di rumah sakit dan mendukung rencana

perawatan serta pengobatan pasien.

i. Pola Reproduksi dan Seksual

Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan tidak ada masalah dalam berhubungan

intim dengan istri.

Saat ini : Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual untuk

sementara karena sedang dalam perawatan dan pengobatan

serta tempat yang tidak memungkinkan.

j. Pola Pertahanan Diri/Koping

Sebelum masuk RS: Pasien mengatakan jika ada suatu masalah pasien selalu

membicarakannya dengan istri dan pasien berusaha sendiri

untuk menyelesaikan masalah tersebut.

Saat ini : pasien dan keluarga mengatakan mau melakukan apa saja

agar pasien dapat sembuh dari penyakitnya.

k. Keyakinan dan Nilai

Page 7: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Sebelum masuk RS: Pasien beragama islam. Pasien mengatakan sholat 5 waktu.

Saat ini : Pasien pasrah dengan kondisinya. Pasien percaya jika

sakitnya adalah cobaan yang harus dihadapi.

4. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : cukup

b. Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

c. Tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg

Suhu 36,70C

RR 30x/menit

Nadi 104x/menit

d. TB/BB : 165 cm/ 70 kg

e. Head to toe

1) Kepala

Masochepal, tidak ada luka, lesi, dan benjolan. Rambut hitam dan beruban

serta kulit kepala bersih.

2) Mata

konjungtiva pucat dan sklera putih. Mata bersih dan dapat melihat wajah orang

dengan jelas dari jarak ± 4 meter. Pasien menggunakan alat bantu melihat yaitu

kacamata

3) Hidung

Hidung simetris, bersih dan tidak ada sekret

4) Telinga

Telinga bersih dan tidak ada sekret serta daun telinga sejajar dengan mata.

5) Mulut

Mulut bersih, tidak ada stomatitis, gigi masih lengkap tetapi gigi geraham ada

yang bolong

6) Leher

Tidak ada lesi, tidak ada pembesaran yang terjadi di area leher seperti

pembesaran kelenjar tiroid, limfa dan vena jugularis

7) Dada

Paru : Inspeksi: gerakan simetris, tidak ada retraksi dinding dada,

tidak ada lesi

Page 8: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Palpasi:tidak ada krepitasi dan benjolan

Perkusi: redup

Auskultasi: ronkhi basah

Jantung : suara jantung normal hanya terdengar bunyi jantung s1 dan s2

Ictus cordis tidak terlihat

8) Abdomen

Inspeksi : perut datar, tidak ada acites

Palpasi : kembung (-), keras (-)

Perkusi : tympani

Auskultasi : bising usus terdengar

9) Genetalia

Pasien mengatakan tidak merasakan gatal diarea genital dan saat ini pasien

tidak merasa sakit ketika BAK, akan tetapi pasien mengatakan genital ikut

membengkak.

Pasien tidak terpasang kateter urin

10) Ekstremitas

Ekstremitas atas : Tangan kanan pasien terpasang infus. Pasien dapat

mengangkat tangan dan menggerakkan tangannya

Ekstermitas bawah : Pasien dapat menggerak-gerakkannya kakinya dan

mengangkat kakinya serta masih bisa berjalan.

Kedua kaki bengkak hingga paha dan pasien

mengatakan genital juga ikut membesar.

Kekuatan otot:

Tangan kanan

5

Tangan kiri5

Kaki kanan

5

Kaki kiri5

5. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium: 28 April 2014 Jam 13.56

Tabel. 2 Hasil Pemeriksaan Laboratarium

Page 9: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Pemeriksaan Hasil Satuan Interprestasi Nilai Normal

WBC (leukosit) 8960 /Ul Normal 4800 - 10800

RBC (Eritrosit) 5,8 10e6/uL Menurun 4,7 – 6,1

HGB (Hemoglobin) 13,3 g/dl Menurun 14,0 -18,0

HCT (Hematokrit) 41 % Menurun 42 – 52

Trombosit 272000 /uL Normal 150000-

450000

MCV(Mean corpuscular volume)

71,0 Fl Menurun 79,0 – 99,0

MCHC(Mean

corpuscular hemoglobin

concentration)

32,3 g/dl Menurun 33,0 - 37,0

MCH (Mean corpuscular

hemoglobin)

22,9 Pg Menurun 27,0 – 31,0

RDW 22,5 % Meningkat 11,5 - 14,5

Batang 0,6 % Menurun 2,0 – 5,0

Segmen 75,9 % Meningkat 40 – 70

Monchit 9,5 % Meningkat 2 – 8

Eosinofil 0,7 % Menurun 2,0 – 4,0

Lymphosit 13,1 % Menurun 25 – 40

Basofil 0,2 % Normal 0,0 – 1,0

Glukose sewaktu 71 mg/dl Normal <=200

SGOT 273 u/L Meningkat 15-37

SGPT 110 u/L Meningkat 30-65

Natrium 128 mmol/L Menurun 136-145

Kalium 5,2 mmol/L Meningkat 3,5-5,1

Klorida 103 mmol/L Normal 98-107

Ureum 40,4 mg/dl Meningkat 14,98 – 38,52

Creatinin 1,28 Mg/dl Normal 0,80 – 1,30

6. Terapi

Tanggal 28/4/2014

IVFD 8 tpm D5%

Furosemid 3mg/8jam

Digoxin 2x1/2

Page 10: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Ambroxol 30mg/8 jam

Amlodipin10mg/24 jam

7. Pemeriksaan rontgen thorak

8. Pemeriksaan EKG

Page 11: STASE KEPERAWATAN DEWASA I.docx

Interpretasi:

Sinus tachycardia

Posible left atrial enlargement

Left axis deviation

Inferior infarct, age undetermined

Ateroseptal infarct, age undetermined

S T & T wve abnormaliti, consider lateral ischemia

Abnormal EKG