Standart Praktek Keperawatan

By. Edi Purwanto

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN

1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

Tujuan Pembelajaranj j

Setelah mengikuti proses belajar mengajarSetelah mengikuti proses belajar mengajardiharapakan mahasiswa memahamitentang:tentang:1. Standart Praktek Keperawatan2 P i i d k t i f ktif2. Prinsip dokumentasi efektif3. Peran Perawat Dalam Dokumentasi4. Implikasi hukum terhadap dokumentasi

2

Kasus• Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun

keluar dari Rumah Sakit “Sugih Waras” dengankeluar dari Rumah Sakit Sugih Waras denganwajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar adaseorang laki-laki umur 35 tahun menemuinya

t k b di k i 1 i k di T Huntuk berdiskusi. 1 minggu kemudian Tn. Hmenuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilaiRp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggilRp. 1 M. Direktur RS kemudian memanggilsemua staf dokter dan perawat yang di ruangobstetric dan gynecology untuk menjelaskankronologis terhadap keluarga Tn H Setelahkronologis terhadap keluarga Tn. H. Setelahditanyakan dokumen catatan rekam medisternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidakdi isi/masih kosong.

3

Pendahuluan

• Pada hakekatnya, setiap anggota profesiPada hakekatnya, setiap anggota profesiakontabel terhadap kinerjanya dan harus dapatmempertanggung jawabkan pelayanan yangdiberikan.

• Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadapefektifitas kinerja yang ditampilkan seseorangsesuai tanggung jawabnya.U k h k d i k k• Untuk mempertahankan dan meningkatkankualitas asuhan keperawatan, diperlukan alatukur yaitu standar asuhan keperawatanukur yaitu standar asuhan keperawatan.

4

• Dewan Pimpinan Pusat Persatuan PerawatDewan Pimpinan Pusat Persatuan PerawatNasional Indonesia telah menyusun standarprofesi keperawatan berdasarkan SK No:03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari;

1. standar pelayanan keperawatan,2. standar praktek keperawatan,3. standar pendidikan keperawatan dan4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan,

5

Arti Standar Praktek Keperawatan

• Standar praktek keperawatan adalahnorma atau penegasan tentang mutunorma atau penegasan tentang mutupekerjaan seorang perawat yang dianggapbaik tepat dan benar yang dirurnuskanbaik, tepat dan benar, yang dirurnuskandan digunakan sebagai pedomanpemberian pelayanan keperawatan sertapemberian pelayanan keperawatan sertamerupakan tolak ukur dalam penilaianpenampilan kerja seorang perawatpenampilan kerja seorang perawat.

6

• De Ann Gilles (1989) mengidentitikasibeberapa tujuan dari standar keperawatanadalah;

1. Meningkatkan kualitas asuhankeperawatan,p

2. Menurunkan biaya perawatan,3 Melindungi perawat dari kelalaian3. Melindungi perawat dari kelalaian

melakukan tugas dan melindungi kliendari tindakan yang tidak terapeutikdari tindakan yang tidak terapeutik,

7

• Dengan demikian standar berguna untuk ;1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dan

kesalahan2. Mengetahui perawat lalai atau salah

• Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undangKesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskanbahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat)bahwa; "Tenaga kesehatan (termasuk perawat)dalam melakukan tugasnya berkewajiban untukmematuhi standar profesi dan menghormati hakmematuhi standar profesi dan menghormati hakpasien".

8

8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

• Standar I ; Pengumpulan data tentang statuskesehatan klien/pasienp

• Standar 2 ; Diagnosa keperawatan• Standar 3 ; Rencana asuhan keperawatan; p

meliputi tujuan yang dibuat berdasarkandiagnosa keperawatan

• Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatanmeliputi prioritas dan pendekatan tindakank t dit t k t k ikeperawatan yang ditetapkan untuk mencapaitujuan yang disusun berdasarkan diagnosiskeperawatankeperawatan

9

• Standar 5 ; Tindakan keperawatan peningkatan,pemeliharaan dan pemulihan kesehatanpemeliharaan, dan pemulihan kesehatan

• Standar 6 ; Tindakan keperawatanmengoptimalkan kemampuannya untuk hidup sehatg p p y p

• Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan olehklien/pasien dan perawat

• Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalampencapaian tujuan memberi arah untuk melakukanpengkajian ulang pengaturan kembali urutanpengkajian ulang, pengaturan kembali urutanprioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikanrencana asuhan keperawatanp

10

Dokumentasi keperawatan

DataData ygyg lengkaplengkap,, nyatanyata dandan tercatattercatat yangyang bukanbukanhanyahanya tentangtentang tingkattingkat kesakitankesakitan pasienpasien tapitapihanyahanya tentangtentang tingkattingkat kesakitankesakitan pasienpasien tapitapijugajuga jenisjenis// tipetipe,, kwalitaskwalitas dandan kwantitaskwantitaspelaAyananpelaAyanan kesehatankesehatan dalamdalam memenuhimemenuhip yp ykebutuhankebutuhan pasienpasien (( Fisbach,Fisbach,19911991))

MerupakanMerupakan buktibukti pelayananpelayanan kepkep.. ygyg merekammerekamsetiapsetiap aspekaspek ygyg terlibatterlibat dlmdlm pemberianpemberianpelayananpelayanan kepkep baikbaik aspekaspek klienklien,, perawatperawat dandantimtim kesehatankesehatan lainlain..

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif

Untuk dokumentasi efektif perawat harus mengikuti kaidah-kaidah sbb :mengikuti kaidah kaidah sbb :• Simplicity : menggunakan kata – kata dasar, sederhana

dan mudah dipahamiC ti d k t i k i l di• Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang terkumpul.

• Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yang dilakukan pasienp

• Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.

• Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif• Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.

Komponen Model Dokumentasi Keperawatanp

• Terdiri 3 komponen :p

Ketrampilan Proses Standar Keperawatan Dokumentasip

• Setiap komponen saling berhubungan, ketergantungan dan dinamis.

• Setiap perawat harus belajar & menggunakan : ketrampilan komunikasi ketrampilanketrampilan komunikasi, ketrampilan dokumentasi proses keperawatan dan ketrampilan standar dokumentasi.p

1. KOMUNIKASI• Komunikasi adalah salah satu ketrampilan

penting bagi tenag perawat.• Dengan komunikasi perawat mendapat g p p

informasi dan data tentang pasien.• Ketrampilan menuliskan hasil komunikasiKetrampilan menuliskan hasil komunikasi

dalam bentuk dokumentasi yang efektif adalah penting.adalah penting.

Kriteria penulisan komunikasi yang efektif :efektif :

• Dapat digunakan ulang untuk keperluan b f tyang bermanfaat.

• Mengkomunikasikan kepada tenaga t l i ( ti k h t )perawat lain ( tim kesehatan ) apa yang

telah terjadi dan diharapkan terjadi,M f t d d t k t d t• Manfaat dan data yang akurat dapat dicatat.P li t t b k t• Penulisan catatn menggambarkan sesuatu yang kreatif.

Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif ::

• Menggunakan standar terminologi ( pengkajian,Menggunakan standar terminologi ( pengkajian, diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi

• Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan y g pdicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen.

• Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat.

• Rencana keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen.

• Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu

• Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu, termasuk respon klien terhadap tindakan intervensi keperawatan atau medis juga p j gperlu ditulis.

• Rencana tindakan keperawatan yangRencana tindakan keperawatan yang direvisi, berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien.diharapkan dari klien.

Asumsi – Asumsi Dasar :Untuk dokumentasi yang efektif harusdidasarkan pada asumsi – asumsi bahwa :didasarkan pada asumsi asumsi bahwa :1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi oleh

pemahaman terhadap peran perawat dalam d k t idokumentasi.

2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukan kualitas dan kelengkapan dokumentasi.kualitas dan kelengkapan dokumentasi.

3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan

keinginan unut keperawatan dan harapan institusi5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk

membantu staf menetukan apa dimanamembantu staf menetukan apa, dimana, bagaimana dan kapan dokumentasi dilakukan

Karakteristik Dokumentasi Efektif :1. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ),

lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal2 Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya2. Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya

pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulandiagnostik

3. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensik d l k i i dikeperawatan dan pelaksanaan intervensi medis, sertarespon pasien terhadap intervensi

4. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagitenaga kesehatan dan lainnyatenaga kesehatan dan lainnya

5. Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusanyang logis

6 Menggunakan format yang mempermudah untuk6. Menggunakan format yang mempermudah untukpenggunaan / melihat kembali

7. Menggambarkan faktor – faktor lingkungan yangmempengaruhi askep.g

8. Menggambarkan pendokumentasian peran advokasiperawat terhadap klien

Peran Perawat Dalam Dokumentasi

Peran perawat dalam dokumentasi ditentukan oleh :ditentukan oleh :1. Tindakan praktek perawat dalam tiap – tiap

negaranegara2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job

diskripsinya.3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual )

yang tersedia4 St d l i t i4. Standar pelayanan instansi5. Sistem dokumentasi yang dipilih instansi

Format Pendokumentasian yang Benar( Meliputi Elemen – Elemen )

1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk RS riwayat penyakit faktor resiko informasiRS, riwayat penyakit, faktor resiko, informasi lain terkait, pemeriksaan fisik, hasi pemeriksaan diagnostik )p g )

2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa, tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan,

l i )evaluasi )3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll4 Catatan perkembangan ( SOAP )4. Catatan perkembangan ( SOAP )5. Flow sheet 6 Catatan pemberian obat6. Catatan pemberian obat

Pedoman Penulisan Dokumentasi :

Pendokumentasian harus menunjukan gayapenulisan, pemilihan kata, penulisan yangp , p , p y gmudah dipahami dan perencanaan yangterorganisir secara tepat :1 M ik ti t t b h b k1. Mengikuti tata bahasa yang baku2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek,

predikat )p )3. Pilih istilah yang tepat4. Gunakan singkatan yang baku5 Bil ki k k li t ktif5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah7. Spesifik7. Spesifik

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Pendokumentasian Informasi YangBerkaitan Dengan Hukum :• Informasi yang dicatat dalam dokumentasiInformasi yang dicatat dalam dokumentasi

harus menunjukan rekaman yangkonsisten mengenai keadan pasienkonsisten mengenai keadan pasienpendokumentasian harus akurat sehinggadapat menunjukan penerapan standardapat menunjukan penerapan standarkeperawatan dalam askep.

• Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2fungsi : (1) sumber data mengenai keadaang ( ) gklien, (2) sebagai bukti penerapan standardalam askep.

• Jadi dokumnetasi keperawatanmengkomunikasikan secara legal informasi –i f i l i k d kliinformasi yang relevan mengenai keadan klien,tindakan – tindakan medis dan keperawatan dansesuai dengan standar asuhansesuai dengan standar asuhan

• Untuk itu perlu adanya petunjuk dalampendokumentasian yang sesuai dengan kaidahpendokumentasian yang sesuai dengan kaidahhukum.

Petunjuk PendokumentasianYang Sesuai HukumYang Sesuai Hukum

1. Ketahuilah ruang lingkup malpraktek bagig g p p gperawat.

2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien,lakukan pengkajian minimal 1 kali / shiftlakukan pengkajian minimal 1 kali / shift,waspada terhadap perubahan kondisi pasien,catat waktu observasi

3 T j k k j di k j di d l h3. Tunjukan kejadian- kejadian dalam asuhansecara akurat dan konkrit

4. Waspada terhadap kondisi pasien yangaspada te adap o d s pas e ya gmenuntut dokumentasi lebih cermat, detail,lengkap dan sering. Misal : pasien postoperasi perdarahan sesak nafas dlloperasi, perdarahan, sesak nafas dll

Kondisi – Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan Masalah HukumMasalah Hukum

• Kematian yang tidak diinginkan• Kematian otak akibat tindakan• Kematian otak akibat tindakan• Kembali ke kamar operasi• Pasien pindah ke RS lain• Trauma di rumah Sakit• Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes

pada bekas tusukan suatu prosedur• Infeksi didapat di RS• Pengangkatan organ tak sengaja• Kelainan neurologis yang terjadi di RSKelainan neurologis yang terjadi di RS• Bunuh diri• Salah pasien dalam tindakan

Henti jantung di kamar operasi• Henti jantung di kamar operasi• Luka bakar di RS

Hal – Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam Menulis Dokumentasi

1. Gunakan istilah yang standar2 T li k k d i b ktif2. Tuliskan keadaan pasien secara obyektif,

bukan asumsi atau kesimpulan3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada3. Hindari baris atau lembaran kosong, bila ada

yang kosong beri tanda “X” atau “---” pada akhir baris

4 Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata4. Jangan menyisipkan kata diantara 2 kata5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus,

cukup dicoret dengan satu garis, tanda tangani p g g gdan tulis yang benar

6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam7 Hindari bercakap cakap selama dokumentasi7. Hindari bercakap – cakap selama dokumentasi

8. Jangan mendokumentasikan apa yang dilakukan oleh orang laindilakukan oleh orang lain.

9. Jangan minta tolong orang lain untuk d k ik dmendokumentasikan apa yang anda

kerjakan.10.Gunakan tata bahasa yang baik dan

benar.11.Sebisa mungkin gunakan kalimat

langsung untuk dat subyektifg g y

Istilah – Istilah Hukum :

• Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum• Tort : kecerobohan, bertindak yang mencederai , y g

(menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidak sengaja yang dapat dituntut ganti rugi

• Neglogence : Kelalaian, melakukan tindakan yang tidak g g y gsesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) atau meninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi kewajibannyaD k jib h k dib ik k d• Duty : kewajiban hukum yang diberikan kepada seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar

• Breach : tidak melaksanakan duty• Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian

/ malpraktek • Malparaktek : melakukan tindakan / prosedur tidak p p

sesuai dengan standar profesi.

Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum

• Kesalahan dalam memebrikan terapi / prosedur

• Tidak mengobservasi pasien secara adekuat

• Tidak mengecek benda asing dalam tubuh pasien setelah operasi

• Tidak memonitor perubahan pasien • Luka bakar akibat kompres• Tidak menggunakan tekni aseptik gg p

• Tidak memonitor penggunaan restrainM l k k i d k id k k• Melakukan tindakan yang tidak kompeten

• Tidak megikuti standar institusi• Terlambat melakukan resusitasi• Tidak mengkomunikasikan kepada dokterTidak mengkomunikasikan kepada dokter

tentang perubahan pasien.

Syarat – Syarat Liabilitas :y y

• Kegagalan melaksanakan salah satuKegagalan melaksanakan salah satu tugas ( duty )

• Kegagalan melakukan tindakan yang• Kegagalan melakukan tindakan yangsesuai standarT j di d ( h )• Terjadi cedera ( harm )

• Cidera yang dialami disebabkan oleh karena duty ( cause )

Pembelaan Terhadap Liabilitas

• Standar praktek dalam negara tersebutStandar praktek dalam negara tersebut• Kebijakan institusi setempat

J b di k i i• Job diskripsi• Teori keperawatan terbaru• Standar terbaru dari profesi• Saksi ahliSaksi ahli• Asumsi resiko

PENUTUPPENUTUP • Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dan

kondisi dimana pelayanan diberikan serta unsurj l k l kpenunjang pelaksanaan pelayanan keperawatan

tersebut.Standar Proses ; sifat pelayanan urutan kegiatan• Standar Proses,; sifat pelayanan, urutan kegiatandan metoda dalam memberikan pelayanan.Standar proses ini menitik beratkan pada perilakuStandar proses ini menitik beratkan pada perilakudan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenagakesehatan

• Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan daripemberian pelayanan keperawatan didasarkan

d t d t kt d b ipada standar struktur dan proses pemberianpelayanan keperawatan.

34

SemogaSemoga BermanfaatBermanfaat, , TerimakasihTerimakasih

35