94
F ACULTEIT B EDRIJF EN ORGANISATIE Bedrijf en Organisatie O PLEIDING O FFICE MANAGEMENT A FSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT A SSISTANT V ALENTIN V AERWYCKWEG 1 9000 GENT A CADEMIEJAAR 2011 - 2012 Stageverslag Keuzestage Cardiologie & Gastro-Enterologie ASZ Geraardsbergen Student: Nele De Crée Klas: 3 OMMD Stageplaats: Cardio- en Gastro-Enterologie ASZ Geraardsbergen Stagementor: Dr. F. Van der Meersch Stagebegeleider: Dhr. M. Van Hecke

Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

FACULTEIT BEDRIJF EN ORGANISATIE Bedr i j f en Organi sa tie OPLEIDING OFFICE MANAGEMENT

AFSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT ASSISTANT VALENTIN VAERWYCKWEG 1

9000 GENT ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

Stageverslag Keuzestage

Cardiologie & Gastro-Enterologie

ASZ Geraardsbergen

Student: Nele De Crée

Klas: 3 OMMD

Stageplaats: Cardio- en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen

Stagementor: Dr. F. Van der Meersch

Stagebegeleider: Dhr. M. Van Hecke

Page 2: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

FACULTEIT BEDRIJF EN ORGANISATIE Bedr i j f en Organi sa tie OPLEIDING OFFICE MANAGEMENT

AFSTUDEERRICHTING MEDICAL MANAGEMENT ASSISTANT VALENTIN VAERWYCKWEG 1

9000 GENT ACADEMIEJAAR 2011 - 2012

Stageverslag Keuzestage

Cardiologie & Gastro-Enterologie

ASZ Geraardsbergen

Student: Nele De Crée

Klas: 3 OMMD

Stageplaats: Cardio- en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen

Stagementor: Dr. F. Van der Meersch

Stagebegeleider: Dhr. M. Van Hecke

Page 3: Stageverslag ASZ Geraardsbergen
Page 4: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Woord vooraf

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 4 van 94

Woord vooraf Als derdejaarsstudent Office Management, Medical Management Assistant kregen

we de mogelijkheid om op twee plaatsen stage te lopen. Mijn keuzestage liep ik op de dienst Cardio- en Gastro-Enterologie in het ASZ Campus Geraardsbergen. Graag zou ik een aantal mensen willen bedanken voor deze onvergetelijke erva-ring.

Vooreerst mijn oprechte dank aan het volledige team van deze twee diensten. De twee secretaressen, de verpleegkundigen en de artsen die mij samen de mogelijk-heid gaven om heel wat bij te leren en om er een aangename tijd door te maken.

Mijn dank gaat speciaal uit naar Dr. F. Van der Meersch en mevr. E. Van Ruys-kensvelde, die mij beiden begeleidden doorheen mijn stage. Dr. Van der Meersch keurde mijn komst goed en maakte tijd om alle papieren, inclusief evaluaties, in te vullen. Mijn begeleiding liet hij over aan mevr. Van Ruyskensvelde. Zij was de se-cretaresse die er al het langste werkte en dus ook het meeste ervaring had met de diensten. Ze gaf haar ervaring door aan mij en leerde mij kennis maken met bijna alle aspecten van het secretariaatswerk. Ze benadrukte wanneer iets goed was en bedankte me regelmatig, waardoor ik me zeker niet teveel voelde.

Graag richt ik ook een woord van dank aan mevr. Vindevoghel, de andere secreta-resse. Ondanks het feit dat ze er zelf nog niet zo lang werkte, gaf ook zij mij tips en ervaring vanuit haar huidig en vorig werk mee. Tevens nam ze ook een stuk van de begeleiding op zich.

Daarnaast wil ik ook mijn stagebegeleider, dhr. M. Van Hecke, bedanken. Voor vragen kon ik altijd bij hem terecht. En ook al was dit allemaal nog nieuw voor hem, toch deed hij zijn uiterste best om zijn taak als stagebegeleider uit te voeren.

Ten slotte nog een algemeen woord van dank aan de Hogeschool Gent; meer be-paald aan alle lectoren die zich met de stages bezighouden. Het is namelijk dank-zij hen dat wij als Medical Management Assistant tot drie keer toe de mogelijkheid kregen om de praktijk zelf te ervaren.

Page 5: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Inhoudsopgave

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 5 van 94

Inhoudsopgave

INLEIDING ............................................................................................ 7

1 DE DIENST CARDIO- EN GASTRO-ENTEROLOGIE .................................... 8

1.1 CARDIOLOGIE ...................................................................................... 8

1.2 GASTRO-ENTEROLOGIE .......................................................................... 9

2 HET TAKENPAKKET .......................................................................10

3 VOORKAMERFIBRILLATIE VS. VENTRIKELFIBRILLATIE ...........................13

3.1 INLEIDING ......................................................................................... 13

3.2 HET HART ......................................................................................... 13

3.2.1 DE STRUCTUUR VAN HET HART ..................................................................................... 13

3.2.2 DE CIRCULATIE .......................................................................................................... 16

3.2.3 HET PRIKKELGELEIDINGSYSTEEM ................................................................................. 16

3.3 DEFINITIE & EPIDEMIOLOGIE ................................................................ 17

3.4 PATHOFYSIOLOGIE .............................................................................. 17

3.5 ETIOLOGIE ........................................................................................ 19

3.6 SYMPTOMEN ...................................................................................... 19

3.7 VERWIKKELINGEN ............................................................................... 19

3.8 VERPLEEGKUNDIGE ACTIE ..................................................................... 20

3.9 DIAGNOSTIEK..................................................................................... 20

3.10 THERAPIE ......................................................................................... 21

3.11 PROGNOSE & FOLLOW-UP ..................................................................... 22

4 VAN POLIEP TOT KANKER ................................................................23

4.1 INLEIDING ......................................................................................... 23

4.2 HET GASTRO-INTESTINAAL STELSEL ........................................................ 23

4.3 DEFINITIE ......................................................................................... 25

4.4 EPIDEMIOLOGIE .................................................................................. 25

4.5 PATHOFYSIOLOGIE .............................................................................. 25

4.6 ETIOLOGIE ........................................................................................ 26

4.7 SYMPTOMEN & COMPLICATIES ............................................................... 26

4.8 DIAGNOSTIEK..................................................................................... 27

4.9 BEHANDELING .................................................................................... 27

4.9.1 POLIEP ..................................................................................................................... 27

4.9.2 DARMKANKER ........................................................................................................... 28

Page 6: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Inhoudsopgave

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 6 van 94

4.10 PROGNOSE ........................................................................................ 29

4.11 PREVENTIE ........................................................................................ 29

5 HET ERCP .................................................................................33

5.1 INLEIDING ......................................................................................... 33

5.2 GALBLAAS EN PANCREAS....................................................................... 33

5.3 DEFINITIE ......................................................................................... 35

5.4 VOORZORGSMAATREGELEN ................................................................... 35

5.4.1 NUCHTER ................................................................................................................. 35

5.4.2 MEDICATIE ............................................................................................................... 35

5.4.3 MEDISCHE AANDOENINGEN ......................................................................................... 35

5.4.4 VERVOER ................................................................................................................. 35

5.5 HET ONDERZOEK ................................................................................ 36

5.5.1 VOOR ....................................................................................................................... 36

5.5.2 ONDERZOEK ............................................................................................................. 36

5.5.3 NA ........................................................................................................................... 37

5.6 COMPLICATIES ................................................................................... 37

5.7 WEIGERING ....................................................................................... 37

5.8 TOEPASSINGEN ................................................................................... 38

5.8.1 GALSTENEN IN DE GALWEGEN ...................................................................................... 38

5.8.2 ONTSTEKINGEN ......................................................................................................... 39

5.8.3 TE NAUWE PAPIL VAN VATER ........................................................................................ 39

BESLUIT .............................................................................................40

6 FIGURENLIJST ..............................................................................41

7 LIJST VAN TABELLEN .....................................................................42

8 REFERENTIELIJST .........................................................................43

Page 7: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Inleiding

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 7 van 94

Inleiding Voor mijn keuzestage had ik graag in het ASZ Campus Geraardsbergen stage ge-lopen. Ik kende het ziekenhuis al wat en vond het een aangename omgeving. Hoe-

wel ik er nog nooit een studente Medical Management Assistant had gezien, enkel studenten Verpleegkunde, besloot ik het toch maar te vragen.

In het begin verliep dit een beetje omslachtig omdat ik via de ene persoon naar de andere werd doorgestuurd. Uiteindelijk na enig aandringen, werd toch besloten om eens na te gaan welke dienst het zag zitten om een stagiaire op te leiden.

Nog diezelfde dag kreeg ik bericht dat ik op het secretariaat Cardio- en Gastro-Enterologie zeker gewenst was. Vanaf toen begon deze tweede boeiende ervaring.

Graag wil ik deze ervaring met u delen door u te laten kennismaken met de dienst, mijn takenpakket en de specifieke terminologie van beide diensten die ik verwierf.

Om u deze terminologie zo duidelijk mogelijk te kunnen uitleggen, mocht ik ge-bruik maken van vakliteratuur en boeken van de diensten zelf. Daarnaast had ik ook het geluk een patiënt te mogen interviewen, die u graag in alle anonimiteit zijn verhaal wou vertellen. Tot slot kon ik tussendoor steeds bij de artsen terecht voor kleine en grotere vra-gen. Ook waren ze altijd bereid om mij moeilijk neergepende informatie verstaan-baarder uit te leggen.

Page 8: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD De dienst Cardio- en Gastro-Enterologie

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 8 van 94

1 De dienst Cardio- en Gastro-Enterologie Twee diensten, één secretariaat. Dat is waar ik mijn stage heb mogen lopen.

Het secretariaat telt twee secretaressen die samen instaan voor beide diensten. Ze zijn verantwoordelijk voor het onthaal, het agendabeheer, het klaarleggen en op-vragen van dossiers voor de consultaties, het typen en nog zoveel andere kleine maar noodzakelijke dingen.

1.1 Cardiologie

De leer van hart- en vaatziekten

Aan de ene kant van de balie bevond zich de dienst Cardiologie. Deze bestaat uit drie cardiologen waarvan er één geen consultaties meer heeft op de campus Ge-raardsbergen maar er wel nog opgenomen patiënten heeft. Zowel zij als een andere

arts hebben nog consultaties in Aalst. De derde cardioloog heeft nog consultaties in Lessen. Tevens zijn er altijd één of twee verpleegkundigen aanwezig.

De dienst Cardiologie stelt zich in eerste instantie open voor patiënten met cardia-le klachten, zoals inspanningsgebonden dyspnoe, thoracale last, verhoogde bloed-druk, etc.

Daarnaast kommeren zij zich ook om de follow-up van de patiënten met gekend hartlijden. Hierbij denken we aan een verminderde ventrikelfunctie, stenose van de hartkleppen e.d.

Vervolgens worden patiënten ook regelmatig verwezen voor een cardiaal preopera-tief nazicht. De cardiologen moeten m.a.w. nagaan of er cardiale contra-indicaties zijn voor heelkunde en/ of anesthesie.

Tot slot gaan zij dagelijks toeren. Dit houdt het bezoeken van opgenomen patiën-ten in om hun toestand en evolutie te evalueren.

Alle verschillende soorten nazichten en consultaties worden verricht d.m.v. onder-zoeken. De meest frequente zijn echocardiografie, ECG en de ergometrie of in-spanningsproef. Wanneer hierbij initieel niets werd gevonden kan het nazicht worden vervolledigd via een Holtermonitoring, telemetrie, 24-uur bloeddruk moni-toring of een bloedafname.

Page 9: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD De dienst Cardio- en Gastro-Enterologie

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 9 van 94

1.2 Gastro-Enterologie

De kennis van het maag-darmkanaal

Aan de andere kant bevond zich de dienst Gastro-Enterologie.

Deze telt twee gastro-enterologen die elk één of twee namiddagen per week consul-taties hebben in Lessen. Opnieuw is steeds één verpleegster aanwezig voor het assisteren bij onderzoeken.

Op deze dienst kunnen patiënten met abdominale klachten, zoals krampen, ste-kende pijn, opgezwollen abdomen etc. steeds terecht.

Daarnaast verzorgt de dienst ook de follow-up van patiënten met gekende abdo-minale chronische ziekten. Voorbeelden hiervan zijn hemochromatose, ziekte van Crohn of kanker van lever, maag, darmen …

Tot slot gaan ook zij dagelijks toeren om te kijken hoe hun opgenomen patiënten zijn geëvolueerd.

Het abdominaal nazicht gebeurt ook hier met specifieke onderzoeken. Denk maar aan een gastroscopie, een colonoscopie, een bloedafname, faecesculturen, een

urinesediment, een echo, een CT, e.d. Het verschil met de dienst Cardiologie is dat deze onderzoeken niet altijd onmiddellijk kunnen gebeuren. Dit komt enerzijds doordat patiënten niet altijd nuchter zijn en anderzijds doordat onderzoeken zoals colonoscopieën onder narcose doorgaan en dus gedeeltelijke daghospitalisatie ver-reisen.

Een opvallend verschil tussen beide diensten is de agenda. Voor de dienst Cardio-logie is dit een elektronische terwijl dit voor de dienst Gastro-Enterologie nog op papier is. Ook dat was een tof aspect om in één keer met beide te leren en kunnen werken.

Page 10: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het takenpakket

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 10 van 94

2 Het takenpakket Dit keer geen klasseren om mee te starten, maar wel typen.

Om het EMD beter te leren kennen, te zien waar wat moet worden getypt en welke typische terminologie werd gebruikt, heb ik eerst een tweetal cassettes beluisterd vooraleer ik zelf mocht typen. Zoals ik reeds zei was dit op zich wel een kleiner secretariaat maar door de vijf verschillende dokters was er wel veel typwerk te doen. Toch was het zo dat er mede door de twee verschillende diensten altijd vari-atie in zat. De artsen onderling gebruikten immers andere terminologie voor het-zelfde onderdeel en de ene arts praatte duidelijker dan de andere. Ook was er een verschil in wat er te typen viel. Consultatieverslagen, Holter monitorings, teleme-trieën, gastroscopies, colonoscopies etc1.

Zoals u wel heeft kunnen bemerken in mijn stageagenda, heb ik deze stageperiode niet geklasseerd. Dit om de doodeenvoudige reden dat er geen klassement was op de diensten zelf. Dossiers werden, nadat de brieven waren getypt en getekend, in een kast gelegd. Deze werd zeker elke dag geleegd door het archief. Indien ik drin-gend een dossier nodig had, hoefde ik enkel een mailtje te sturen naar het archief om dat dossier op te vragen.

Toen mijn collega mij vroeg of ik niet verplicht wat archief te doen, sloeg ik deze kans zeker niet af. De volgende dag bracht ik een voormiddag in het algemene ar-chief van het ziekenhuis door, waar ik niet alleen kennis maakte met een nieuw archiefmeubel maar ook met een nieuwe archiefmethode. Het archiefmeubel wa-ren de rekken op rails, waarbij ik dan op de zijkant moest draaien aan een soort wiel om de rekken te verschuiven. De nieuwe archiefmethode die ik vermeldde was het chronologisch en vervolgens alfabetisch klasseren. Eerst werd gekeken naar de geboortemaand, dan naar de geboortedag. Eens ik in het juiste rek zat, moest ik alfabetisch zoeken.

Iets wat ik voorheen nog niet had kunnen ervaren, was de combinatie van typen, balie en telefoon. Opvallend was hoe weinig er dan eigenlijk werd getypt in verge-lijking met anders. Als ik één cassette op zo een dag had gedaan, was dat al veel. Uiteraard word je daar als secretaresse wel in getraind om het geheel aan een de-gelijk tempo te doen, maar in het begin vlot dat niet echt.

De balie, het onthaal van patiënten dus, was een zeer aangename job die wel wat concentratie vergde. Door de structuur van de wachtzaal kon je nooit alle patiën-ten zien; wat het wel moeilijker maakte. Zeker wanneer ze achter de hoek zaten en

zich niet kwamen aanmelden. Eén van de cardiologen verwachtte steeds een tele-foon als een volgende patiënt was toegekomen. Wanneer ze zich dan niet waren komen aanmelden en juist achter de hoek zaten, moest de arts soms langer dan nodig wachten op zijn patiënt. Ook was het zo dat wanneer ik aan het telefoneren was en aan het kijken was voor een afspraak, ik de nieuwe patiënten ook niet al-tijd opmerkte.

Telefoon was voor mij een taak waar ik veel uit heb geleerd. Namen juist schrijven lukte niet altijd even goed en dan is de geboortedatum natuurlijk heel handig. Ook een post-it schrijven voor een patiënt terug te bellen waarbij het telefoonnummer dan ontbrak waren zaken die ik in het begin wel eens vergat maar door te oefenen wel kon vermijden. In theorie klinkt dat heel logisch, maar in het begin was ik ei-genlijk meer bezig met “ik heb die patiënt kunnen helpen en ik hoop dat het goed was” dat ik sommige logische basisvragen vergat te stellen. Na verloop van tijd

1 Zie bijlagen: brieven Cardiologie en brieven Gastro-Enterologie

Page 11: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het takenpakket

2011-2012 Cardiologie en Gastro-Enterologie – ASZ Geraardsbergen Pagina 11 van 94

werd telefoneren meer iets waarbij je niet meer alle stapjes moet overlopen. Ook moest ik dan minder gaan vragen en ik kon ik al meer zelfstandig doen. Verder viel mij ook op dat de theorie over “mensen kunnen hun hele leven aan de telefoon vertellen” in realiteit wel degelijk klopt. De patiënten op een beleefde manier doen zwijgen was iets dat bij de ene al gemakkelijker ging als bij de andere.

Afspraken maken verliep in het begin met de zelfde moeilijkheid als bij telefoon: namen juist schrijven. Dit was net iets handiger bij de elektronische agenda dan bij de papieren agenda. Bij de elektronische versie hoefde ik enkel de geboorteda-tum volledig te hebben en het eerste deel van de familienaam. De computer deed de rest en gaf alle mogelijke resultaten, die overigens zeer beperkt waren wegens de geboortedatum. Bij de papieren versie was deze luxe niet aanwezig waardoor soms wat moeilijkheden ontstonden bij het lezen bepaalde namen. Uiteraard was dit zo iets dat enkel zal verbeteren door oefening.

Wat ik ook regelmatig heb mogen doen was het schrijven van archieflijsten. Dit waren de lijsten waarop alle patiënten van een bepaalde datum stonden geschre-ven. Natuurlijk moesten deze lijsten regelmatig worden nagekeken of er geen pati-ënten waren weggevallen of bijgekomen. Deze lijsten werden dan twee dagen op voorhand naar het archief gedaan. Het personeel van het archief legde die tegen de

juiste dag aan het algemeen onthaal. Zoals u kan lezen staat in mijn stageagenda als ochtendtaak het ophalen van dossiers voor consultaties. Dit heeft dus betrek-king op die dossiers die het archief heeft uitgehaald. Hierbij wil ik nog vermelden dat dit enkel geldt voor de dossiers van de raadpleging Gastro-Enterologie. Voor de dienst Cardiologie was het ongeveer hetzelfde principe, maar gezien het elektroni-sche agenda’s waren, kon de lijst de dag ervoor simpelweg via mail worden door-gestuurd. Opnieuw haalde het archief deze dossiers dan uit tegen de juiste datum.

Tot slot nog een andere leuke ervaring was het mogen volgen van de consultaties bij Dr. Van Hoven op Handchirurgie. Één van de collega’s op Cardio- en Gastro-Enterologie werkte er elke donderdagnamiddag en vrijdagochtend. Ik volgde twee namiddagen de consultaties mee en stelde vast dat het werk iets volledig anders inhield. Zo moest zij de patiënt binnenlaten en al een eerste anamnese afnemen. Deze bestond uit het vragen naar de leeftijd en het probleem (kort). Daarnaast was ze aanwezig tijdens de consultatie om de nodige documenten voor te bereiden. Hoorde ze de arts bijvoorbeeld spreken over operatie, nam ze er niet alleen onmid-dellijk de agenda bij, maar ook de nodige operatiepapieren. Reden van de operatie, welk hand, welke kamer e.d. vulde zij reeds in opdat de arts dan enkel nog hoefde te tekenen bij wijze van spreken. Tevens werd haar hulp ook gevraagd voor het voorbereiden van een spuit bijvoorbeeld. Bij een “springersduim” wordt immers meestal eerst een ontstekingsremmende injectie toegediend alvorens over te gaan

op operatie. Nadien vertelde ze dat hij haar voor die voorbereiding eerst volledig heeft opgeleid. Het injecteren zelf mag zij uiteraard niet doen. Zelf heb ik een aan-tal consultatiebrieven getypt en eenmaal een operatieverslag2. Op zich misschien niet zo veel, maar door het volgen alleen al verkreeg ik wel een heel andere blik op het secretariaatswerk; hoewel dit naar mijn mening zeer uitzonderlijk is dat een secretaresse dit mag doen.

2 Zie bijlagen: Brieven Handchirurgie

Page 12: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Medische Terminologie

Page 13: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 13 van 94

3 Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

3.1 Inleiding

Het hart wordt door velen onder ons beschouwd als het belangrijkste orgaan van heel het lichaam. Waar en niet waar.

Geen enkel orgaan kan zonder het zuurstofrijke bloed, maar het hart verliest zijn waarde zonder recipiënten. Zowel het hart als alle andere organen en bloedvaten kunnen niet zonder elkaar. Daarom is een goede werking van allen noodzakelijk. Wanneer één van hen echter begint te falen, kan het allemaal zeer snel keren. De gevolgen kunnen gaan van levenslange opvolging en medicatie tot overlijden.

Twee gelijkaardige termen, maar tegelijk twee uitersten. Ik kwam op het idee doordat ik bij het typen VKF opzocht. Ik vond daarbij zowel voorkamer- als ventri-kelfibrillatie. Behalve dat beide zich op een andere plaats in hart voordoen, had ik geen idee van de verschillen in gevolg. Dat is de reden waarom ik deze twee ter-men tegenover elkaar wil bespreken.

Helemaal achteraan in de bijlagen kan u een voorbeeld vinden van een telemetrie, uitgevoerd bij een patiënt met gekende voorkamerfibrillatie.

3.2 Het hart

Om een duidelijk beeld te krijgen van de structuur van het hart, verwijs ik graag naar de twee volgende pagina’s.

3.2.1 De structuur van het hart

Het hart situeert zich in de borstholte schuin achter het borstbeen en is anato-misch gezien achterovergekanteld. De rechterkant van het hart rust op het dia-fragma, de linkerkant op de oesofagus. Het hart is voelbaar t.h.v. de thoracale wervels 5-8 (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

Het hart is opgebouwd uit drie lagen, namelijk, van buiten naar binnen, het epi- of pericardium, het myocardium en het endocardium.

Tevens bevinden zich in het hart vier ruimtes, namelijk twee atria of boezems en twee ventrikels of kamers. Ze bezit tevens vier kleppen om de bloedstroom te kun-nen leiden. We onderscheiden de pulmonaalklep, de mitraalklep, de tricuspidaal-klep en de aortaklep (Ford, Schadé, & Tomson, 2009).

Page 14: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 14 van 94

Figuur 1: Het hart- vooraanzicht, buitenzijde

Page 15: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 15 van 94

Figuur 2: Het hart - dwarsdoorsnede

Page 16: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 16 van 94

3.2.2 De circulatie

Het hart is een soort pomp die zorgt voor de bloedcirculatie. Eerst stroomt zuurstofarm bloed uit het lichaam via de holle aders of venen in

het rechter atrium. Deze holle aders om-vatten de venae cava inferior en superi-or, de sinus cornarius en enkele kleine venen. Vervolgens stroomt het bloed in diastole vanuit het rechter atrium via de tricus-pidaalklep in het rechter ventrikel. Bij systole worden de klepslippen van de tricuspidaalklep naar het atrium ge-duwd om terugstroom te voorkomen. Wanneer het bloed in het rechter ventri-

kel is wordt het via de pulmonaalklep naar de longen gestuwd, waar het wordt voorzien van zuurstof.

Daarna stroomt het zuurstofrijk bloed via de longaders in het linker atrium. Zoals te zien op de afbeelding zijn er twee rechter en twee linker venae pulmonales. Het linker ventrikel zal het bloed via de mitralisklep kunnen ontvangen. Uiteindelijk zal het linker ventrikel het zuurstofrijk bloed via de aortaklep in de aorta stuwen, die er op zijn beurt via aftakkingen het hele lichaam van zal voor-zien (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.2.3 Het prikkelgeleidingsysteem

De hartactiviteit wordt gestuurd door elektrische prikkels. Deze prikkels ontstaan in het hart zelf, maar kunnen wel door buitenaf worden beïnvloed. Denk hierbij maar aan de cardiovasculaire risicofactoren zoals tabagisme, cholesterol, stress, hypertensie etc. Deze prikkels spelen een grote rol bij het coördineren van de con-tracties van atria en ventrikels. Teneinde dit degelijk te kunnen uitvoeren zijn er verscheidene functionele onderdelen van het hart actief.

Figuur 3: Structuur van het hart

Figuur 4: Voorstelling van de vier kleppen

Page 17: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 17 van 94

Deze omvatten:

De sinoatriale knoop

De atrioventriculaire knoop (AV-knoop)

De atrioventriculaire bundel

Het purkinjenetwerk

De sinoatriale knoop staat vooreerst in voor het ge-nereren van de contractieprikkel. De prikkel wordt dan over het atrium geleid waardoor de atria gaan contraheren. Vervolgens wordt de prikkel opgevan-gen door de AV-knoop. Deze zal op zijn beurt zorgen voor de gecoördineerde doorvoer naar de ventrikels. Dit gebeurt via de atrioventriculaire bundel. Deze passeert namelijk het fibreuze harskelet en splitst zich in een rechter en linker bundeltakblok. De eindtakken sluiten aan op het subendocardiale purkinjenetwerk, bestaan de uit de Purkinjevezels (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.3 Definitie & Epidemiologie

Voorkamer- of atriumfibrillatie is de meest voorkomende supraventriculaire stoor-nis waar ongeveer 100.000 mensen in België aan lijden. Hierbij ontstaat de rit-mestoornis in het atrium of de AV-knoop. Het is tevens de moeilijkst behandelbare atriale stoornis (Vandewynckele, 2011). Het sterftecijfer wordt voornamelijk be-paald door ernstig onderliggend cardiovasculair lijden (Brink, Lindsen, & Uffink, 2003, 2006, 2009).

Ventrikelfibrillatie daarentegen vindt zijn oorsprong in de ventrikels en wordt daarom als ventriculaire stoornis omschreven. De exacte epidemiologie is niet ge-kend, maar wel staat vast dat het de grootste oorzaak is van plotse dood. Negen op de tien gevallen overlijdt wanneer ze de stoornis buiten het ziekenhuis krijgen.

Atriumfibrillatie wordt omschreven als een hartritmestoornis waarbij er een volle-dige ontregeling is van de prikkelvorming in het atrium. De filterende werking van de AV-knoop zorgt ervoor dat slechts een wisselend aantal prikkels de ventrikels kunnen bereiken. Toch gaan de ventrikels zeer onregelmatig samentrekken waar-door het ventriculair ritme versneld. We spreken dan van een VKF met snel ven-triculair antwoord of snelle VKF. In het andere geval, waarbij de bundel van His eerder ‘lui’ is, spreken we van een VKF met een traag ventriculair antwoord of een trage VKF.

Ventrikelfibrillatie wordt gekenmerkt door ontregeling van de prikkelgeleiding. De prikkels gaan zich immers acuut massaal over de myocardcellen spreiden waar-door deze ongecontroleerd gaan samentrekken. De ventrikels zullen als gevolg hiervan niet meer normaal contraheren, maar eerder trillen of sidderen.

Waar de gevolgen van VKF niet onmiddellijk levensbedreigend zijn, zijn deze van ventrikelfibrillatie catastrofaal (Vandewynckele, 2011).

3.4 Pathofysiologie

Hoewel het principe van fibrilleren bij beide artimieën terugkomt is de pathofysio-logie niet helemaal gelijk. Vooreerst is er het verschil in plaats. Zoals af te leiden uit de termen zal voorkamerfibrillatie zich voordoen in het atrium of de voorkamer en ventrikelfibrillatie in het ventrikel. Dit geeft een bijzonder groot verschil. Wel

Figuur 5: Functionele onderdelen van het hart

Page 18: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 18 van 94

berusten beide ritmestoornissen op een chaotische warboel van prikkels, maar ook hier verwijs ik naar de plaats.

Atriumfibrillatie is een aritmie gekenmerkt door een chaotische warboel van prik-kels in de voorkamer. Hierdoor gaan de voorkamers niet meer contraheren zoals het hoort, maar eerder ongecontroleerd contraheren. Dit zal uiteindelijk lijden tot

het trillen of sidderen van de voorkamers. Een geluk hierbij is dat de AV-knoop de prikkels filtert vooraleer ze in de ventrikels terecht komen. Daardoor bereiken niet alle prikkels de ventrikels waarmee wordt vermeden dat ook deze ongecontroleerd zouden samentrekken. Gezien de AV-knoop niet alle prikkels kunnen tegenhou-den, heeft deze ritmestoornis ook enkele gevolgen voor de ventrikels. Deze gaan door het teveel aan prikkels nog samentrekken maar wel veel te snel en onregel-matig (Vandewynckele, 2011). We spreken dan van een snelle VKF of een VKF met een snel ventriculair antwoord, waarbij de ventrikelgolven hoger dan 100/min lig-gen.

Figuur 6: Voorkamerfibrillatie met een snel ventriculair antwoord

Het tegengestelde kan echter ook. In dat geval spreken we van een trage VKF of een VKF met een traag ventriculair antwoord. Hierbij zijn de ventrikelgolven lager dan 60/min.

juj

Figuur 7: Voorkamerfibrillatie met een traag ventriculair antwoord

Het ontbreken van talrijke atriumcontracties door het sidderen leidt tot 20 à 25 % outputverlies. Daarmee wordt bedoeld dat het hart minder bloed kan pompen naar de rest van het lichaam (Brink, Lindsen, & Uffink, 2003, 2006, 2009).

Zoals ik reeds vernoemde bestaat ventrikelfibrillatie uit ongeveer hetzelfde princi-pe, tot op een bepaald punt echter … Ook hier verspreiden elektrische prikkels zich acuut massaal over de myocardcellen (Vandewynckele, 2011). Deze chaoti-sche elektrische activiteit is ditmaal afkomstig van de ventrikels (Brink, Lindsen, & Uffink, 2003, 2006, 2009). Ongecoördineerde contracties zullen plaatsvinden waardoor de ventrikels uiteindelijk niet meer in staat zullen zijn om te contrahe-ren maar enkel nog om te sidderen of trillen. Hieruit volgt dat er geen cardiale output meer zal ontstaan wat op zijn beurt zal leiden tot een circulatiestilstand (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

Page 19: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 19 van 94

3.5 Etiologie

Het zoeken naar de oorzaak is de eerste stap naar therapie toe. Daarom is het be-langrijk een onderscheid te maken tussen de verschillende soorten.

We onderscheiden:

Paroxismaal atriumfibrilleren

Chronisch atriumfibrilleren

Idiopathisch of ione atriumfibrilleren

Paroxismaal atriumfibrilleren wordt omschreven als een fibrilleren dat maximaal 24 uur duurt. Wanneer het echter altijd of bijna altijd aanhoudt, spreken we van een chronisch voorkamerfibrilleren. We zien deze vooral bij klepafwijkingen, lang-durig coronair lijden en hartdecompensatie. Daarnaast is bewezen dat 40 % van de patiënten die een coronair-bypasschirurgie ondergaan deze complicatie ont-wikkelen. Daarnaast zijn er ook extra-cardiale afwijkingen zoals hyperthyreoïdie, longziekten of chronisch alcoholmisbruik. Af en toe worden er ook geen afwijkin-gen gevonden, de idiopathische of ione voorkamerfibrillatie.

Aan de basis van ventrikelfibrilleren liggen zowel structurele afwijkingen als extra-cardiale oorzaken. Bij structurele afwijkingen denken we aan stenoses van de ven-trikels of hartkleppen. Extracardiale oorzaken verwijzen eerder naar geneesmidde-len, elektrolytenstoornissen en genetische aandoeningen zoals het Brugada syndroom (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.6 Symptomen

Wat symptomen betreft zijn atrium- en ventrikelfibrilleren vrij gemakkelijk van elkaar te onderscheiden. Waar de patiënt met voorkamerfibrillatie in een acute situatie een algemeen zwaktegevoel en neiging tot flauwvallen zal ondervinden, zal de patiënt met ventrikelfibrillatie na 10 seconden onvermijdelijk het bewustzijn verliezen. Een woordje uitleg.

De patiënt met een acute voorkamerfibrillatie zal afhankelijk van de snelheid van het ventriculair antwoord hartkloppingen ondervinden samen met algemeen flauwtegevoel en duizeligheid. Bij bloeddrukmeting zal de verpleegkundige of arts zien dat de bloeddrukwaarden heel laag zijn. Dit komt doordat het ventrikel door snelheid van de contracties onvoldoende is gevuld op het einde van de diastole. Dit betekent dat de cardiale output vermindert, waardoor bovenstaande sympto-

men kunnen optreden (Vandewynckele, 2011). Daarnaast zijn ook klachten van druk op de borst, kortademigheid en frequent urineren aanwezig.

De patiënt met ventrikelfibrillatie heeft helaas minder tijd om zich de bedenking te maken dat hij/ zij zich niet goed voelt. Gezien de ventrikels niet meer contraheren en er dus ook geen cardiale output is, ontstaat er circulatiestilstand (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008). Dit zorgt op zijn beurt voor hypoxie of zuurstoftekort van de her-senschors waardoor de patiënt na tien seconden buiten kennis zal raken (Brink, Lindsen, & Uffink, 2003, 2006, 2009).

3.7 Verwikkelingen

Hartziekten en ritmestoornissen zijn op zich al gevaarlijk. Daarom is het zeer be-langrijk om alles in het werkt te stellen om complicaties hierop te vermijden. Ter-wijl de meest gevreesde complicatie bij voorkamerfibrilleren het ontwikkelen van een CVA is, is deze bij ventrikelfibrilleren sterfte.

Page 20: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 20 van 94

De gevreesde CVA complicatie valt onder de trombo-emboligene verwikkelingen. Deze ontstaan doordat de voorkamers niet meer kunnen samentrekken waardoor het bloed niet meer gelijkmatig gaat stromen en er zich klonters gaan vormen. Het gevaar is natuurlijk wanneer deze loskomen en worden meegevoerd met de bloed-stroom (Vandewynckele, 2011).

Het woord verwikkelingen is wat ongelukkig gekozen bij het ventrikelfibrilleren, aangezien het of leven of dood is. Wat hiermee eerder wordt bedoeld zijn de com-plicaties die optreden tijdens het fibrilleren. Zoals reeds gezegd raakt de patiënt al na tien seconden buiten bewustzijn. Nog belangrijker is de onherstelbare hersen-schade die optreedt na 4 à 5 minuten. Indien niet snel genoeg kan worden inge-grepen treedt de grootste verwikkeling op: de dood (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.8 Verpleegkundige actie

Deze theorie is natuurlijk allemaal goed en wel, maar de realiteit is vaak anders. Daarom leek het mij interessant om eens dieper in te gaan op de taak van de ver-pleegkundige in zo een situatie.

Sowieso zijn beide situaties acuut en vereisen ze onmiddellijke aandacht. Toch

zitten er enkele verschillen op. Bij atriumfibrilleren bv. is het belangrijk zo snel mogelijk een beeld te krijgen van de hemodynamische toestand van de patiënt. Hieronder verstaan we het controleren van het bewustzijn, de bloeddruk, de pols e.d. Ventrikelfibrilleren daarentegen gunt de verpleegkundige geen tijd om dit na te kijken. De patiënt verliest immers al bewustzijn na tien seconden. De patiënt zo vlug mogelijk platleggen en defibrilleren3 is de boodschap. Ook zou snel na elkaar fibrilleren een beter effect hebben omdat er op die manier alsmaar minder weer-stand van de huid optreedt. Is de reanimatie echter niet geslaagd kan nog altijd worden overgegaan op cardiopulmonale resuscitatie: de advanced life support (ALS).

Beide vereisen tevens verder onderzoek naar de oorzaak van het acute optreden. Dit wordt bij voorkamerfibrilleren uitgevoerd door de klachten van de patiënt na te gaan en ECG te maken. Niettemin het gebruik van de ST-bewaking via de monitor moeten bovenvermelde controles regelmatig worden herhaald. Een nauwkeurige ECG registratie zal bij ventrikelfibrillatie worden bijgehouden samen met het aantal toegediende defibrillaties, de toegediende medicamenten, de duur van de reanimatie e.d. Bij een geslaagde reanimatie van ventrikelfibrilleren zal de verpleegkundige de hemodynamische en pulmonale toestand van de patiënt testen, in combinatie met het controleren van de neurologische functies.

Tot slot moet de verpleegkundige altijd waakzaam blijven voor recidieven. Zo moe-ten ze bedacht zijn wanneer atriumfibrilleren overgaat in sinusritme. Klachten als plots optredende benauwdheid of verwardheid, afasie en druk op de borst kunnen immers voortekenen zijn van het ontstaan van een long- of hersenembolie. Een anti-aritmicum zal bij ventrikelfibrilleren standaard worden toegediend ter preventie van een recidief (Brink, Lindsen, & Uffink, 2003, 2006, 2009).

3.9 Diagnostiek

Gezien de verschillende atriale en ventriculaire stoornissen soms heel hard op el-kaar kunnen lijken is het belangrijk om de juiste kenmerken van elke stoornis te achterhalen. Zo mogen extrasystolen niet verward worden met atriumfibrilleren en

3 Toedienen van elektrische impulsen, al of niet automatisch opgewekt, om het fibrilleren van de

hartspier op te heffen (Jochems & Joosten, 2009)

Page 21: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 21 van 94

kunnen volstrekte irregulaire hartritmes zowel een teken zijn van atriumfibrilleren als enige andere ventriculaire aritmie.

Voor beide aritmieën kan een ECG specifieke info geven over ritmestoornissen in het algemeen. Deze techniek is ideaal voor acute situaties. Maar, omdat dit slechts een momentopname is en de aritmie niet altijd op dat moment aanwezig is, wordt

vaak ook gebruikt gemaakt van een Holterregistratie en een telemetrie. Het voor-deel is dat deze technieken de mogelijkheid bieden om de patiënt gedurende één of meerdere dagen te volgen. Daarnaast is er ook de inspanningsproef die een beeld geeft van de hartcapaciteit zowel bij inspanning als in rust (recovery).

Verder zijn er nog verschillende aanvullende onderzoeken zoals een routine labo-ratoriumonderzoek, röntgenonderzoek, echocardiografie en nucleaire methoden. Gestoorde levertesten bij een labo analyse kunnen in de richting van hartfalen of elektrolytenstoornissen wijzen. Röntgenonderzoek geeft een duidelijk beeld weer van hart en longen. De nucleaire methoden zullen eerder gebruikt worden om on-derliggend lijden uit te sluiten zoals ischemie of myocardinfarct (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.10 Therapie

De behandeling voor atriumfibrilleren is afhankelijk van het type fibrilleren en de doelstelling. Er kan immers zowel aan frequentiecontrole als aan ritmecontrole gedaan worden. De doelstelling wordt bepaald door onderstaande factoren.

Frequentiecontrole Ritmecontrole weinig of geen klachten van het atriumfibrilleren veel klachten van het atriumfibrilleren

oudere leeftijd (> 75 jaar) jonge leeftijd (< 65 jaar)

grote kan sop recidief atriumfibrilleren verbeterde linerkventrikelfunctie en inspan-ningstolerantie tijdens sinusritme

bijwerkingen van anti-arritmica slecht te reguleren hartfrequentie tijdens atri-umfibrilleren

wanneer antistolling sowieso geïndiceerd is (on-afhankelijk van het hartritme)

mogelijkheid tot staken van antistolling bij si-nusritme

Tabel 1: Frequentie- of ritmecontrole: factoren

Farmacologische cardioversie is aangewezen bij symptomatisch atriumfibrilleren. Er zijn verschillende soorten anti-arritmica’s die intraveneus kunnen worden toe-gediend. Digitalis, bètablokkers en calciumantagonisten zijn enkel effectief voor het vertragen van de ventrikelfrequentie. Het succes van anti-aritmica neemt ech-ter snel af wanneer het om de persisterende of chronische vorm gaat.

Meestal zal dan een elektrische cardioversie geprobeerd worden. Bij deze techniek wordt een elektrische shock afgegeven om alle cellen te depolariseren en ze in een gelijk ritme te krijgen.

Daarnaast is ook een katheterablatie mogelijk. Dit is een techniek waarbij wordt geprobeerd de “fout” te verwijderen. Wegens de vele complicaties is deze techniek voorbehouden voor sterk symptomatische patiënten (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

Nog een andere operatieve behandeling is het uitvoeren van mazechirurgie. Bij deze ingreep wordt een soort doolhof (> maze) gemaakt via incisies die de elektri-sche prikkels dan in een bepaalde richting sturen waardoor ze zich niet meer vrij over atrium kunnen spreiden (Ford, Schadé, & Tomson, 2009).

Tot slot zijn er nog twee experimentele behandelingen, namelik atriaal pacen of stimuleren en de atriale defibrillator. Het effect van het stimuleren is tot op heden nog niet duidelijk. De defibrillator is eveneens geen techniek bij voorkeur. Het helpt immers niet voor het voorkomen van atriumfibrilleren. Het werkt pas wan-neer er een nieuwe aanval is. Tevens is de shock pijnlijk. Ook door de mogelijk-

Page 22: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 22 van 94

heid tot ablatie en mazechirurgie zal deze techniek niet snel gebruikt worden (Wall, Werf, & Zjilstra, 2008).

3.11 Prognose & Follow-up

De prognose is zoals reeds in het begin al aangehaald altijd afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt. Patiënten met een betere algemene toestand hebben automatisch een betere prognose. Toch is er ook een verschil tussen een idiopathische en organische oorsprong. Waar het ritme bij idiopathische VKF kan hersteld worden met medicatie of cardioversie is de prognose goed. Meestal zal de patiënt wel geruime tijd anti-arritmica moeten innemen. Indien het ritme niet of niet blijvend kan geregulariseerd worden, zal de patiënt enerzijds levenslang anticoagulantia moeten nemen om trombo-emboligene com-plicaties te voorkomen. Anderzijds zijn middelen die het ventriculair antwoord ver-tragen onmisbaar voor de follow-up therapie.

Toch valt deze prognose nog zeer goed mee in vergelijking met deze van de ventri-kelfibrillatie. Deze is immers ronduit slecht. Het enige wat de patiënt kan hopen is dat hij zich op dat moment in het of dichtbij medische hulp en een defibrillator

bevindt. Bij een geslaagde reanimatie is het belangrijk zo snel mogelijk de onder-liggende oorzaak te vinden en uiteraard ook te behandelen. Een levensbedreigend risico op recidief ligt ook hier steeds op de loer (Vandewynckele, 2011).

Page 23: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 23 van 94

4 Van poliep tot kanker

4.1 Inleiding

Een poliep wordt vaak gezien als een onschuldig gezwelletje, maar toch loopt het jammer genoeg af en toe fout. Tijdens het typen van bioptresultaten viel het mij op bij hoeveel mensen er één of meerdere poliepjes werden gevonden. De meeste wa-ren weliswaar goedaardig en reeds verwijderd tijdens de colonoscopie maar toch, het zal je maar overkomen dat het geen goedaardige poliep blijkt te zijn.

4.2 Het gastro-intestinaal stelsel

Het gastro-intestinale stelsel omvat veel meer dan slechts de maag en de darmen. De weg die het voedsel aflegt, kan u deels op de volgende pagina meevolgen. Het begint eigenlijk al in de mondholte, waar het voedsel wordt gekauwd en fijngema-len. Daarna komt het voedsel via de keelholte in de slokdarm terecht, die door slikbewegingen het voedsel doorduwt naar de maag. Eens daar aangekomen wordt

het voedsel verder fijn gekneed en vermengd met het maagsap. De maag is tevens de opslagplaats. Ze bewaart de brij tot de dunne darm klaar is om deze te ontvan-gen.

Via de pylorus, een kringspier op het einde van de maag, gaat de brij door naar de dunne darm, meer specifiek naar de twaafvingerige darm of duodenum. Deze ont-vangt via een kanaaltje afscheidingen van de alvleesklier samen met gal uit de le-ver. Hij bevat tevens darmvilli of darmvlokken. Hun taak is het scheiden van waardevolle bestanddelen, zoals eiwitten, en afvalstoffen, zoals cellulose, die de mens niet kan verteren. Daarna gaat het voedsel door naar het tweede en derde deel van de dunne darm, namelijk het jejunum of kronkeldarm en het ileum of nuchtere darm. In deze twee delen vindt het grootste deel van de vertering en op-name van voedselbestanddelen plaats.

De nuchtere darm eindigt in dikke darm of het colon, net boven het appendix. Dit wormvormig aanhangsel heeft bij de mens geen rol bij de spijsvertering. Het colon begint onderaan met het appendix, gevolgd door de blinde darm, het colon ascen-dens of opstijgende deel, het colon transversum of dwarsliggende deel, het colon descendens of afdalend deel en het sigmoïd of colon sigmoïdeum. Tijdens de 12 uur durende rit naar de endeldarm wordt het voedsel geleidelijk aan vaster door de wateronttrekking. Dit wordt dan uiteindelijk de ontlasting of faeces die bestaat uit onverteerbare voedingsstoffen, darmafscheidingen en bacteriën.

De ontlasting zelf gebeurt wanneer de endeldarm of het rectum zich vult en de darmwand wordt gerekt. Pas wanneer de sluitspieren of sfincters van de aars of anus geopend zijn, kan de ontlasting het lichaam verlaten (Ford, Schadé, & Tomson, 2009).

Page 24: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 24 van 94

Figuur 8: Het spijsverteringsstelsel

Page 25: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 25 van 94

4.3 Definitie

Een poliep is uitgroeisels of gezwel dat ontstaat in slijmvlies dat vele lichaamshol-ten inwendig bekleedt. Het kan voorkomen in verschillende vormen of maten en wordt voornamelijk teruggevonden in de darmen, de neus of de blaas. Aangezien

ik stage liep op de Gastro-Enterologie beperk ik mij tot de darmpoliepen.

Poliepen zijn meestal goedaardig maar evolueren af en toe in grootte en plaats waardoor zij eerder oncologische eigenschappen krijgen. Hoe groter de poliep is, hoe meer kans er is tot de ontwikkeling van een carcinoom. Daarnaast hebben kwaadaardige poliepen eerder neiging zich te verspreiden zowel binnen als buiten de darmwand ( Kenniscentrum Darmkanker Slingeland Ziekenhuis, 2012).

4.4 Epidemiologie

De epidemiologie van poliepen is niet gemakkelijk vast te stellen gezien het aantal niet gediagnosticeerde poliepen en het verschil in opsporing tussen de verschillen-de landen. Onderzoekers zijn het er wel over eens dat de prevalentie stijgt naarma-te de leeftijd. Tevens zouden mannen over het algemeen meer poliepen

ontwikkelen dan vrouwen. Wat het ras betreft werd aangetoond dat de zwarte be-volking een ietwat hoger risico had, maar niet genoeg om echt een onderscheid in ras te kunnen maken (Enders, El-Deiry, Bhutani, & Katz, 2011).

4.5 Pathofysiologie

Darmpoliepen ontstaan zoals reeds vermeld in de epitheliale cellen die zich in de binnenwand van het colon bevinden. De poliepen kunnen verschillende vormen aannemen zoals bolvor-mig, knopvormig, paddestoelvormig of schotel-vormig. Daarnaast wordt ook een onderscheid gemaakt tussen een sessiele of niet gesteelde en een gesteelde poliep (Maag- Darm- LeverCentrum , 2009).

Ze worden onderverdeeld in twee groepen, namelijk:

Hyperplastische poliepen

Adenomen

Ongeveer 90 % van alle gediagnosticeerde poliepen zijn hyperplastisch en goed-aardig. Ze zijn meestal kleiner dan 1 cm in diameter en hebben maar een zeer klein potentieel voor maligniteit.

De andere 10 % bestaat uit adenomen of goedaardige klierweefselgezwellen.90 % daarvan is kleiner dan 1 cm en heeft een klein potentieel op maligniteit. De overige 10 % betreft adenomen groter dan 1 cm. Deze hebben een 10 % kans op invasieve kanker.

Adenomen kunnen volgens histologie worden onderverdeeld in drie types:

Tubulair

Tubulovilleus

Villeus

Figuur 9: Poliep in het sigmoïd

Page 26: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 26 van 94

Tubulaire adenomen zijn het meest frequent en kunnen over het gehele colon ge-vonden worden. Villeuze adenomen daarentegen bevinden zich vooral in het recta-le gedeelte en zijn over het algemeen langer dan de andere twee soorten. Mede door de hypersecretoire complicatie zorgen ze voor de hoogste morbiditeit en mor-taliteit (Enders, El-Deiry, Bhutani, & Katz, 2011).

Wanneer ze echter door de wand van de dikke darm groeien (protrusie), spreken we van darmkanker. Dit proces duurt meestal een tiental jaar. Bij volledige protrusie bestaat een nieuw gevaar: uitzaaiingen.

Het verloop is duidelijk weergegeven op volgende afbeelding.

1. De wand van de dikke darm of het colon. 2. Colonpoliep 3. Kwaadaardige poliep in de wand van de dikke darm (colonkanker).

4.6 Etiologie

Tot op heden is de oorzaak van het ontstaan van een poliep niet bekend. Wel wordt vermoed dat de risicofactoren zoals erfelijke aanleg, voeding en levensstijl er een rol bij zouden spelen (Rijnstate, 2010). Een genetische factor is zeker niet uit-gesloten, maar meestal zal het dan ook gaan over een genetische aandoening zoals de familiale adenomateuze polypose (FAB). Er wordt nog steeds uitvoerig onder-zoek gedaan naar de oorzaak van de poliep (Enders, El-Deiry, Bhutani, & Katz, 2011).

4.7 Symptomen & Complicaties

Goedaardige en kleine poliepjes geven normaalgezien geen klachten.

Op het moment dat de patiënt echt pijn ervaart, kan meestal al niet meer gespro-ken worden van een poliepje. Dit is tevens het gevaar van poliepen. De patiënt merkt het pas wanneer de complicatie al is opgetreden, namelijk darmkanker.

De symptomen zullen optreden door hun protrusie uit de darmwand enerzijds en door de druk van de fecale stroom anderzijds. Ook de grootte speelt een belangrij-ke rol bij de pijnervaring. Hoe groter de poliep, hoe meer kans op ulceraties, bloe-dingen en darmobstructies (Itzkowitz & Kim, 1993). Daaruit voortvloeiend zijn de eerst gemelde klachten bloed in de ontlasting, een veranderde en onregelmatige stoelgang en blijvende vage buikklachten. Onder de veranderde en onregelmatige stoelgang horen flatulentie, constipatie en diarree (Maag- Darm- LeverCentrum , 2009). Daarnaast kunnen ook klachten van laag abdominale krampen optreden door invaginatie4 (Itzkowitz & Kim, 1993).

4 (Darm)instulping waarbij een hoger gelegen deel zich in een lager gelegen deel als in een schede

instulpt (Jochems & Joosten, 2009)

Figuur 10: Ontstaan van darm- kanker uit een poliep

Page 27: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 27 van 94

4.8 Diagnostiek

Poliepen zijn over het algemeen duidelijk zichtbaar tijdens een colonoscopie. Dit is een onderzoek van het gehele colon waarbij men een flexibele sonde via de anus doorheen het colon gaat duwen. Het voordeel bij deze techniek is dat de arts de

gevonden poliepjes onmiddellijk kan verwijderen. Over de techniek kom ik later op terug5.

Daarnaast biedt de capsule endoscopie ook een mogelijkheid om binnenin de darmen te kijken. Hiervoor moet de patiënt een klein pilletje met daarin een came-ra inslikken. Bij deze techniek wordt ongeveer hetzelfde beeld verkregen als met de colonoscoop sonde. Het nadeel is echter dat je met deze methode geen poliepjes kan verwijderen.

Vervolgens wordt ook af en toe de virtuele colonoscopie of CT colonografie ge-bruikt. Dit is een CT scan maar specifiek voor het colon waarvoor enige voorberei-ding nodig is. Het colon moet namelijk volledig vrij zijn van stoelgang. Dit kan worden verkregen door het toepassen van een bariumklysma of –lavement. Er wordt hierbij dus niet alleen de darmen vrijgemaakt maar ook contraststof in de darmen gedaan. Door het toegevoegde barium kan een beeld worden verkregen

van de darmen. Indien nodig, kan ook nog lucht worden toegevoegd.

Deze nieuwere techniek is veiliger, minder pijnlijk en wat comfortabeler voor de patiënt, maar wanneer poliepjes worden aangetoond, blijft een colonoscopie nood-zakelijk.

Verder kunnen faecesculturen worden aangevraagd. Dit zijn staaltjes met daarin de stoelgang van de patiënt die dan worden onderzocht op bloed in de stoelgang. Het is echter niet de meest betrouwbare techniek aangezien poliepen niet altijd bloeden en bloed in de stoelgang ook kan komen door aambeien bijvoorbeeld.

Wat echter wel een meer betrouwbare stoelgangtest is, is de DNA stoelgangtest. Hierbij kunnen tumormarkers worden aangeduid. Dit levert bewijs dat er precan-cereuze of cancereuze cellen aanwezig zijn.

Tot slot zijn er nog de genetische testen, maar deze hebben vanzelfsprekend pas nut indien er al andere familieleden met een erfelijke poliepaandoening zijn ge-kend (R. W. Harms & Edwards, 2011).

4.9 Behandeling

4.9.1 Poliep

De behandeling van een kleine poliep bestaat eruit de po-liep te verwijderen; ook wel gekend als de poliepectomie. Dit gebeurt doorgaans tijdens de colonoscopie zelf. De techniek is als volgt:

1. Via de colonoscoop wordt een metalen lusje ingebracht. 2. Dit lusje wordt rond de poliep gelegd en strak aange-trokken. 3. Een elektrische stroom wordt door het metalen draadje gestuurd. 4. De poliep wordt door de stroom losgebrand van zijn om-geving.

5 Zie 4.9 Behandeling

Figuur 11: Simplistische voor-stelling van een poliepectomie

Page 28: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 28 van 94

Nadien wordt de poliep gestuurd naar het laboratorium waar ze het weefsel ervan verder gaan onderzoeken. Er wordt dan gekeken of er enige maligniteit aanwezig was of dat het eerder goedaardige poliepen waren (Maag- Darm- LeverCentrum , 2009).

4.9.2 Darmkanker

Bij grote maligne poliepen of adenoma’s wordt meestal geopteerd voor het verwij-deren van een deel het colon. Voorafgaand aan de operatie werd tot voor kort een darmreiniging gedaan. Nu wordt dit omwille van de vele complicaties niet meer gedaan en wordt aan de patiënt enkel nog gevraagd pakjes PreOp te drinken. Dit is een helder drankje met citroensmaak dat bestaat uit suikers. Het zou tevens een gunstig effect hebben op het herstel.

We onderscheiden twee operatietechnieken, namelijk de open operatie of de lapa-roscopische operatie. Bij de open operatie wordt één grote snede gemaakt terwijl er bij de laparoscopische operatie meerdere kleine sneetjes worden gemaakt. Via één van deze wordt de laparoscoop ingebracht. Via deze dunne buis met camera onderin kan de chirurg op het scherm kijken in de buikholte. Via de andere sneetjes worden dan andere instrumenten gestoken waarmee men de operatie kan

uitvoeren.

Niet alleen zijn er verschillende operatietechnieken maar ook verschillende types operatie. Het type is afhankelijk van de plaats van de poliep:

Ileocoecaal resectie

Hemicolectomie rechts

Hemicolectomie links

Sigmoïdresectie

Bij een ileocoecaal resectie wordt het gedeelte verwijderd waar de dunne darm overgaat in de dikke darm.

De hemicolectomie rechts houdt in dat een deel van de blinde darm, de appendix, het colon ascendens en een deel van het dwarslopende deel van het colon (colon transversum) wordt

verwijderd. Er wordt nadien een verbinding gemaakt tussen de dunne darm en het colon transversum.

Bij de hemicolectomie links wordt hetzelfde principe toegepast, alleen langs de andere kant. Dit betekent dat een deel van het colon transversum en een deel van het colon descendens verwij-derd tot het sigmoïd (colon sigmoïdeum) . Er wordt dan een rechtstreekse verbinding gemaakt tussen het colon transversum en het colon sigmoïdeum.

Page 29: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 29 van 94

Onder de sigmoïdresectie verstaan we het verwijderen van het colon sigmoïdeum. Aangezien het sigmoïd aanleunt bij de endel-

darm wordt een verbinding gemaakt tussen het colon descen-dens en de endeldarm.

Na de operatie is de wondverzorging heel belangrijk. Meestal wordt de wonde ge-hecht, slechts enkele malen wordt deze geniet.

Naast de chirurgische behandeling is er de chemotherapeutische therapie. Soms kan ervoor gekozen om een zogenaamde opstoot te geven waarbij de patiënt dan een hoge dosis chemo krijgt. Nadien kan de toediening verspreid worden over pe-riodes (Catharina-ziekenhuis, 2010).

4.10 Prognose

De prognosis bij benigne poliepen die tijdig worden verwijderd is zeer goed. Wan-neer het echter al maligne poliepen zijn, kan een goed eindresultaat niet altijd verkregen worden. Hoewel chirurgische verwijdering van de maligne poliepen cou-rant kan worden toegepast, blijft een risico op fatale afloop bestaan (Enders, El-Deiry, Bhutani, & Katz, 2011).

4.11 Preventie

Ondanks de nog steeds onbekende oorzaak van poliepen, zijn er toch enkele facto-ren die ervan worden verdacht een rol te spelen in het ontstaansproces. We noe-men ze de risicofactoren. Leeftijd is hiervan de belangrijkste. Daarop volgen erfelijkheid en voeding. Hoewel het nog niet helemaal bewezen is, zouden veel vlees, bewerkte vleesproducten en weinig vezels een negatief effect hebben. Verder staan ook roken, alcohol en overgewicht hoog op de lijst ( Kenniscentrum Darmkanker Slingeland Ziekenhuis, 2012).

De preventie van darmkanker bestaat eruit elke poliep zo vroeg mogelijk te laten verwijderen om zo de complicatie geen kans te geven. Gezien de grootte van de bevolking is het onmogelijk om iedereen te screenen. Toch is het aangewezen om zich vanaf de leeftijd van 50 jaar jaarlijks te laten screenen via een colonoscopie (Maag- Darm- LeverCentrum , 2009).

Page 30: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 30 van 94

In theorie is dit natuurlijk allemaal zeer mooi en eenvoudig voorgesteld maar de realiteit is heel anders. Ik sprak met een patiënt die te kampen kreeg met een kwaadaardig poliep en die zeer gewillig was om zijn verhaal met u te delen.

Goedenavond mijn-

heer X, alles goed?

Goedenavond juf-frouw, ja zeker, niet ziek en voorlopig ook een rustige periode voor mijn maag en darmen.

Bij dat te horen. Klopt het dat er en-kele jaren geleden een grote kwaadaar-dige poliep bij u werd gevonden?

Ja, dat klopt. Ze had-den al een paar keer wat poliepjes bij mijn gevonden hoor, maar die waren allemaal klein en ze hebben die dan ook tijdens dat ze in mijn darmen keken (colonoscopie) verwij-derd.

U liet regelmatig in u darmen kijken ter

controle?

Ja, dat komt door vroeger in de fabriek te werken. Dat was met ploegen en ja dan kunt ge niet gewoon eten, dat is een keer een maaltijd overslaan en als we al konden eten, ja dan was dat zeker niet op uur. En dat heeft er volgens mij toch wel voor gezorgd dat ik nu veel last heb van mijn maag en darmen. En met dat ze dan regelmatig zo van die poliepjes vonden, ging ik toen toch om de paar jaar eens langs.

Had u specifieke

klachten ditmaal of werd de poliep ge-vonden tijdens één van die controles?

Neen, dat is eigenlijk helemaal anders gelo-pen. Ik zal u dat eens vertellen.

Ik had zo wel wat last van stekende pijn en ik kon eigenlijk perfect drukken waar het pijn deed, dat was één spe-cifieke plaats. En als ik at, dan voelde ik wel dat er iets passeerde en dat dat precies even vast zat, maar eens dat erdoor was, had ik geen last meer hoor. Op den duur kreeg ik wel wat last aan mijn anus.

En het zit zo, ik heb last van spataders en ik moest daarvoor bij Dr. Roelens (vaatchi-rurgie en dermatologie) gaan. Maar, ik wist dat hij/zij ook een derma-toloog was. Dus heb ik aan haar gezegd dat ik nu toch al een tijdje jeuk had aan mijn anus. En zij heeft mij toen gezegd van toch eens in mijn darmen te laten kijken. Zij had dat geleerd dat jeuk op die plaats kan zijn dat er iets mis is met de darmen.

Dat is inderdaad een kleine omweg. En u bent toen naar de specialist geweest

voor dat onderzoek te laten uitvoeren?

Awel, ’t is te zeggen, ik

heb dat eerst door mijn huisdokter laten doen. Maar, die kon niet volledig in mijn darmen kijken en in dat eerste stuk had hij niets gezien. En dan heeft hij mij doorge-stuurd naar de specia-list, dat was toen nog naar Zottegem dat ik ging.

En het is dan tijdens

die colonoscopie dat de grote poliep ge-vonden werd. Werd u dat onmiddellijk meegedeeld of moest u wachten tot de re-sultaten?

Dat er kleine poliepjes aanwezig waren heb-ben ze mij wel direct gezegd en die hebben ze dan gelijk anders direct weggebrand. Ik denk dat ze mij dat wel hebben gezegd dat er een grotere poliep in mijn darmen zat, maar ja ze kunnen dat niet op ’t zicht zien eh of dat dat ne goeie of ne

slechte was. Maar ze hebben mij dat wel gezegd dat het mis-schien toch een slecht resultaat kon zijn.

En hoe voelde u zich

toen? Nadat u wist dat het misschien een kwaadaardige poliep kon zijn?

Ik moet eerlijk zeggen, dat knaagde toch wel een beetje. Ze hadden mij dat allemaal goed uitgelegd maar ja, ik

Page 31: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 31 van 94

heb dat niet zo goed onthouden. Maar ik heb daar toch wel wat over nagedacht omdat ik ook niet zo goed wist wat er kon gebeu-

ren.

Toen u vernam dat het toch om een kwaadaardige poliep ging, wat ging er dan door u?

Ja, eerst toch wel wat slechte gedachten. Maar eens dat den dokter mij had uitge-legd wat hij allemaal ging doen en hoe dat

dat ging verlopen, voelde ik mij wel al wat meer op mijn gemak. Ge moet ook verstaan, ik heb al ne leeftijd en ik heb dus ook al ’t een en ’t ander mee-gemaakt.

U heeft zich dus nog sterk gehouden. Dat toont veel moed. Weet u nog hoe uw hospitalisatie onge-veer is verlopen?

Ja, heel goed zelfs. Ik heb dus maandag mij-nen uitslag gekregen en donderdag ben ik al geopereerd geworden. Dus de woensdagoch-

tend ben ik binnenge-gaan en heb ik zo wat specialekes moeten doen eh (lacht). Ik weet nog dat ik 4 liter van die speciale pap heb moeten drinken want alles moest leeg en wit zijn. En dan tegen de avond kwamen ze kij-ken maar omdat er dan nog wat slaresten in mijn darmen zaten, heb ik dan nog een liter van die pap moe-ten drinken.

En dat verliep vlot of had u daar ook last van naast uw pijn van de poliep?

Goh, dat verliep vlot

maar tegen de namid-dag moest ik continu naar het toilet gaan en dan nog overgeven ook. Ik heb dan onder-tussen nog antibiotica gekregen ook dus dat zat allemaal goed te werken toen. Maar dat was wel ambetant hoor, zo altijd naar ’t toilet moeten en on-dertussen nog moeten overgeven.

Ik neem aan dat u blij was wanneer het donderdag uw beurt was?

Ja zeker, dan moest ik niets meer doen en dan was dat al beter ook eh. En ik dacht, na de operatie gaat dat allemaal wel beter zijn.

De operatie is vlot verlopen?

Ja dat wel. Ze hebben de poliep weggedaan en ik geloof 30 cm van mijnen darm afgesne-den (sigmoïdectomie).

Ik neem aan dat de poliep vrij ver zat als u zegt dat er 30 cm is weggesneden?

Ja, dat klopt, die zat op 25 cm diep. Dan hebben ze ook nog wat lymfeklieren wegge-sneden zei den dokter. Over het algemeen is dat heel vlot verlopen hoor.

Dat is natuurlijk al heel wat een vlot ver-

lopen operatie. Wat gebeurde er na de

operatie? Bent u vrij vlug naar huis mogen gaan of niet?

Nee, zeker niet. Ik heb daar in totaal 17 da-

gen gelegen. Eerst ge-woon wat, om te rusten na de operatie, maar de laatste vijf dagen heb ik een che-mo opstoot gekregen. Ze zeiden dat dat een beter effect zou heb-ben als dat zo kort na elkaar zou worden ge-geven.

Ik kan mij inbeelden dat dat redelijk zwaar

was voor u zo een opstoot. Hoe zat het dan met de bijwer-kingen?

Ik moet toch zeggen dat ik mij toen wel niet goed voelde. Ik moest nadien om de zes maand weergaan voor mijn chemo maar ik nam dan net voor dat ze het inspoten een fruitpilleke om zo te-gen de geur van dat “kamerke” te kunnen. Ook bijvoorbeeld de geur van sinaasappe-len kon ik een bepaal-de tijd niet ruiken of ik werd er misselijk van.

Uiteindelijk is dat dan wel overgegaan hoor. Een geluk maar eh (lacht).

Hoe hebben ze dan juist beslist dat u kankervrij was?

Via mijn bloed hebben ze dat gezien dat weg was. Ze hebben mij dat goed uitgelegd dat de tumormarkers niet boven de 6 mogen zijn. Als ze da wel zijn, dan zou ik in principe te-

Page 32: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Van poliep tot kanker

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 32 van 94

rug chemo moeten krijgen. Natuurlijk, dat hangt er wat van af. Bij de minste ontste-king of verkoudheid schieten die tumor-

markers de lucht in, dus dat is allemaal relatief.

Regelmatige bloedaf-names maken dus deel uit van uw fol-low-up therapie. Zijn er nog zaken welke worden verricht ter controle?

Ja, zeker. In het begin moest ik gedurende

drie jaar eenmaal per

jaar nog eens in mijn darmen laten kijken en dan nadien was het ene keer om de drie jaar.

Nog een laatste vraag. Zijn de uitsla-gen daarvan tot op heden steeds goed geweest?

Ja. Dat doet toch goed te weten dat alles te-rug in orde is hoor. En het is toch elke keer afwachten van zou het goed zijn, maar tot nu toe mag ik niet klagen (lacht).

Blij dat te horen. Meneer X, ik wil vriendelijk bedanken voor dit gesprek. Het is zeker beter om het verloop van zo een

aandoening te horen van iemand die het heeft meegemaakt dan het gewoon op het internet op te zoeken.

Dat is heel graag ge-daan juffrouw.

Nogmaals bedankt en nog het beste met uw gezondheid!

Dank u. Goedenavond.

Page 33: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 33 van 94

5 Het ERCP

5.1 Inleiding

De Endoscopische Retrograde CholangioPancreaticografie, kortweg ERCP, is een onderzoek van de afvoerkanalen van de lever en de pancreas: de gal- en pancre-aswegen.

Ik kwam dit woord tegen tijdens het schrijven van de archieflijsten. Toen ik dan vroeg wat het betekende legde één van de verpleegkundigen mij de betekenis en het gebruik ervan uit. Het onderzoek interesseerde mij wel, omdat er naar mijn mening te weinig aandacht wordt besteed aan aandoeningen van de gal en pan-creas. Wanneer de bevolking immers het woord gastro-enterologie hoort, denkt de meerderheid aan de maag, de darmen, de lever en de slokdarm. Velen vergeten echter dat ook de gal en de pancreas deel uitmaken van de spijsvertering.

Daarom vond ik het interessant om eens wat dieper in te gaan op het ERCP en haar toepassingen.

5.2 Galblaas en pancreas

De galblaas is het steeds groen afgebeelde zakje van 7 à 10 cm dat zich onder aan de lever bevindt. De galblaas vertakt in galwegen die ervoor zorgen dat er zowel met de lever als met de dunne darm een verbinding is. Het is tevens de opslag-plaats van gal, een vloeistof die door de lever wordt geproduceerd. Het galvocht wordt in de galblaas opgeslaan en ingedikt. Op het moment dat het voedsel het duodenum bereikt heeft, spuit de galblaas gal in de darm. Om u dit visueel te kunnen voorstellen kan u de afbeelding op de volgende bladzijde gebruiken.

Het verwijderen van de galblaas heeft geen levensbedreigende gevolgen, maar vraagt wel een aanpassing in levens- en eetgewoonten.

Daarnaast heeft het ERCP ook betrekking op de pancreas of de alvleesklier. Ze is ongeveer 15 cm lang en heeft een structuur gelijkend op die van de speekselklieren. Haar functie bestaat uit het pro-duceren van alvleeskliersap en de hormonen insu-line en glucagon. Het alvleeskliersap speelt een rol bij het afbreken van vetten tot glycerol en vetzuren

en van zetmeel tot maltose. Bovendien bevat het enzymes die in het duodenum de eiwitten in klei-nere brokstukken splitsen. Het doel is om het maagzuur in die mate te neutraliseren dat de spijsvertering in de darm een normale voortgang heeft (Ford, Schadé, & Tomson, 2009).

Figuur 12: De gal en pancreas

Page 34: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 34 van 94

Figuur 13: De galblaas en galblaaswegen

Page 35: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 35 van 94

5.3 Definitie

Het ERCP is een endoscopisch onderzoek waarbij zowel de gal- als pancreaskana-len worden onderzocht. Deze techniek biedt niet alleen de mogelijkheid om be-paalde aandoeningen te diagnosticeren, maar een aantal onder hen ook

onmiddellijk te kunnen behandelen. Zo kunnen bijvoorbeeld de aangetroffen gal-stenen onmiddellijk worden verwijderd.

Het ERCP is een technisch moeilijk onderzoek, waardoor de patiënt sowieso eerst zal worden onderzocht via een echografie, een CT scan en soms een NMR scan. Toch zal deze endoscopische behandeling worden verkozen boven heelkunde. Het brengt immers een kleiner risico met zich mee, wat ten voordele is van de bejaar-den, en de hospitalisatieduur is minder lang (Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten, 2010).

5.4 Voorzorgsmaatregelen

5.4.1 Nuchter

Er wordt de patiënt gevraagd om vanaf minimum zes uur voor het onderzoek niet meer te eten of drinken aangezien de endoscoop door de maag moet.

5.4.2 Medicatie

Vooraf zal een verpleegkundige of arts uitgebreid noteren welke medicatie de pati-ënt neemt. Zo kan er tijdig worden beslist welke medicatie mag worden doorgeno-men en welke tijdelijk moet worden gestopt. Vitaminepreparaten zullen niet onmiddellijk een effect hebben op het onderzoek; bloedverdunners of diabetesme-dicatie echter wel. Tevens moet de arts zeker op de hoogte zijn van enige allergie-Ën. Uiteraard gaat het hier veeleer om allergieën tegen geneesmiddelen of stoffen ervan.

5.4.3 Medische aandoeningen

Het is belangrijk dat de artsen en verpleegkundigen van alles op de hoogte zijn zodat zij voor geen verrassingen komen te staan tijdens het onderzoek. Zo is het vermelden van een kunstgebit in theorie net zo belangrijk als het vermelden van een kunstklep in het hart. Vanzelfsprekend houdt een kunstklep meer risico’s in, maar het kunstgebit kan wel de endoscoop beschadigen door er onbewust in te bijten. Daarom zal steeds een mondstuk tussen de tanden worden geplaatst.

Tevens kan is het vermelden van een eventuele zwangerschap noodzakelijk voor de veiligheid van de patiënt en het kind. Het onderzoek wordt immers uitgevoerd met radioactiviteit, wat in kleine hoeveelheden soms nog schadelijk kan zijn.

5.4.4 Vervoer

Het vervoer kan soms wat voor problemen zorgen. Het is voor de patiënt namelijk verboden zelf naar huis te rijden, dit wegens de toegediende anesthesie (Stedelijk Ziekenhuis Roeselare, 2010).

Page 36: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 36 van 94

5.5 Het onderzoek

5.5.1 Voor

Ter voorbereiding van het onderzoek

wordt boven op de kamer reeds een infuus gestoken om medicatie tijdens het onderzoek te kunnen toedienen. De patiënt wordt dan naar de dienst Radiologie gebracht en waar de keel van de patiënt wordt verdoofd. Daarna wordt de patiënt gevraagd plaats te

nemen op de röntgentafel en op de buik te gaan liggen met het hoofd naar de arts gekeerd.

Vervolgens wordt een licht verdovend middel in de baxter gespoten waardoor de patiënt minder van het onderzoek zal voelen (Heilig Hartziekenhuis Roeselare, ND). Sedo-analgesie is de meest toegepaste vorm van verdoving. Hierbij wordt in-

traveneus zowel slaapverwekkende als pijnstillende medicatie toegediend. Indien de patiënt wenst, kan het onderzoek ook onder algemene verdoving worden uitge-voerd. Hiervoor zal dan vooraf een buisje in de luchtweg worden geplaatst om de patiënt te kunnen beademen tijdens het onderzoek (UZ Leuven - Hepatologie, 2012). De hartslag en de zuurstofgraad worden gedurende het gehele onderzoek gevolgd via het knijpertje aan de vinger. Indien nodig kan zuurstof gegeven via een neusslangetje. Het eigenlijke onderzoek begint vanaf hier en neemt ongeveer 20 à 30 minuten in beslag (Heilig Hartziekenhuis Roeselare, ND).

5.5.2 Onderzoek

De ERCP begint met het inbrengen van de endoscoop in de mond. Deze gaat via de slokdarm door naar de maag tot aan de papil van Vater6 waarna een dunne plastic katheter via de endoscoop in deze papil wordt gebracht. Dit maakt het mogelijk om contraststof in de afvoerkanaaltjes te spuiten waarvan dan röntgenopnames zullen worden gemaakt. Afhankelijk van het resultaat kan worden overgegaan tot behandeling.

Het inbrengen van de endoscoop kan soms het gevoel geven alsof de patiënt niet meer kan ademen. Dit is echter maar schijn.

6 Uitmonding van de ductus choledocus en de ductus pancreatitis in het duodenum (Jochems &

Joosten, 2009)

Figuur 14: Positie van de patiënt tijdens een ECRP

Figuur 15: Papil

van Vater met katheter

Figuur 16: Endoscopische route

Page 37: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 37 van 94

Tevens is het zo dat de patiënt niet mag slikken. De mens produceert echter con-tinu slijm. Hiervoor wordt een handdoek onder de mond gebracht zodat al het speeksel uit de mond kan lopen (UZ Leuven - Hepatologie, 2012).

5.5.3 Na

Na het onderzoek zal meestal aan de patiënt gevraagd worden om op de rug te gaan liggen zodat nog enkele aanvullende röntgenfoto’s kunnen worden gemaakt (Heilig Hartziekenhuis Roeselare, ND).

Bij het ontwaken/ volledig wakker worden kan de patiënt wel enkele vage tot normale klachten vertonen. Zo is een opgezet gevoel zeker niet abnormaal. Om een duidelijk beeld te krijgen tijdens het onderzoek wordt immers lucht ingespoten via de endoscoop. Flatulentie tijdens en na het onderzoek is dan ook niets om zich over te schamen (UZ Leuven - Hepatologie, 2012).

Tevens kan de endoscoop voor wat kleine ongemakken zorgen. Pijn in de keel- en mondholte is zeker niet uitgesloten.

Indien er tijdens de ERCP een drain werd geplaatst, wordt deze er via de neus te-rug uitgehaald. Ook dit kan de patiënt een weinig comfortabel gevoel geven.

Teneinde complicaties te vermijden is het aangewezen om tot minimum zes uur na het onderzoek nuchter te blijven (Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten, 2010).

5.6 Complicaties

Geen enkel onderzoek is zonder risico’s en daarop is dit geen uitzondering. Het risico is ietwat groter wanneer er naast de röntgenopnames ook effectief wordt be-handeld.

Acute pancreatitis en infecties thv de galwegen of de galblaas komen vrij zelden voor. Om deze verwikkeling te vermijden, zou voordien via het infuus een kleine dosis antibiotica kunnen worden toegediend. Dit weegt echter niet op tegen het minieme risico (Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten, 2010).

Het preventief gebruik van antibiotica is slechts aangewezen bij ernstige vernau-wingen, die waarschijnlijk niet volledig gedraineerd zullen raken, waardoor hevige koorts kan ontstaan.

Daarnaast draagt de papillotomie altijd een risico op bloeding en perforatie met zich mee. Zelden is hiervoor echter een transfusie of een ingreep noodzakelijk. Bo-vendien sluit de perforatie meestal spontaan na enkele dagen niets te eten.

Tot slot brengt ook elke verdoving een risico met zich mee voor hart en longen. Deze complicatie is eerder van toepassing bij mensen met onderliggend hart- of longlijden. Sowieso wordt de bloeddruk en zuurstof continu bewaakt.

5.7 Weigering

Elke patiënt kan beroep doen op zijn patiëntenrechten. Zo kunnen patiënten dit onderzoek ook weigeren. Toch is het weigeren van dit onderzoek niet aan te raden, zeker niet gezien de minieme kans op complicaties. Een goedaardige galsteen kan immers leiden tot een dodelijk infectie (Heilig Hartziekenhuis Roeselare, ND).

Page 38: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 38 van 94

5.8 Toepassingen

Het ERCP wordt zowel voor diagnostische als therapeutische doeleinden gebruikt. Enerzijds biedt het de mogelijkheid om afwijkingen in de afvoerkanalen van de gal en pancreas te visualiseren. Voorbeelden hiervan zijn galstenen, ontstekingen,

vernauwingen, tumoren etc. Anderzijds kunnen bepaalde aandoeningen tijdens het onderzoek worden behan-deld. Welk aandoeningen er zoal zijn en hoe ze worden behandeld kan u hieronder terugvinden.

5.8.1 Galstenen in de galwegen

De meest gekende aandoening van de gal is cholelithiase, beter gekend onder de term galstenen.

Galstenen worden gevormd in de galblaas. Zoals reeds vermeldt is de galblaas de tijde-lijke opslagplaats van gal, waar deze van water wordt onttrokken en zo wordt inge-dikt.

Bij sommige mensen kan het echter gebeu-ren dat de galvloeistof te veel gaat dikken en er zo galstenen zullen ontstaan. Ook cholesterol kan hiervoor zorgen. Het resultaat is het zelfde: de samenstelling

van de gal zal niet meer dezelfde zijn. En juist dat maakt dat galstenen kunnen worden gevormd.

Bij een onjuiste samenstelling zullen er zich kristallen vormen in de galblaas die nadien zullen verharden. Dit maakt ze echte stenen. Tot op dit moment zal de pa-tiënt hiervan geen klachten ondervinden (UZ Leuven, 2012).

Het gevaar is echter wanneer de gal in actie moet treden voor de vertering. Hier-voor moet ze immers samenknijpen, waardoor de galstenen via de galwegen zullen meegevoerd worden. Galstenen die echter al even in de galblaas hebben gezeten, nemen toe qua grootte. Door hun grootte kunnen ze de galwegen obstrueren en het is precies vanaf dit moment dat de klachten zullen optreden (Reinier de Graaf Groep, 2012).

Via het ERCP zal men eerst de aanwezigheid van galstenen controleren. Belangrijk hierbij te onthouden is dat enkele de galstenen die zich in de galwegen bevinden kunnen behandeld worden. Men kan immers niet met de endoscoop tot in de gal-

blaas. Het verwijderen van de galstenen in de galwegen gebeurt als volgt. Over het algemeen wordt eerst een papillotomie of sfincterotomie uitgevoerd. Tij-dens deze endoscopische procedure wordt via een elektrisch mesje de opening van galkanaal verbreed (Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten, 2010).

Het uitnemen van de stenen kan op drie manieren gebeuren. Ten eerste via de ballon nettoyage. Hierbij gaat de ballon door de galwegen worden getrokken waardoor de stenen tegelijkertijd uit het galkanaal worden geduwd. Een tweede techniek is via de “basket”. Dit is een metalen korfje waarmee het de bedoeling is de stenen in te kunnen pakken en te verzamelen in het korfje. Zo kan men ze uit de galwegen extraheren. Tot slot is er nog een derde methode, namelijk het plaatsen van een drain. Deze wordt gebruikt wanneer er te veel stenen aanwezig zijn of wanneer ze niet onmid-dellijk uit het lichaam te verwijderen zijn. De drain zorgt ervoor dat de gal kan wegvloeien en zo zullen de stenen na verloop van tijd ook loskomen en worden

Figuur 17: Galstenen - artwork

Page 39: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Het ERCP

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 39 van 94

meegevoerd via de natuurlijke weg naar buiten (Beuers, Rauws, Borg, Buuren, & Koek, 2009).

5.8.2 Ontstekingen

Het ERCP laat toe om bepaalde ontstekingen te diagnosticeren en ze soms te be-handelen. Dit hangt mede af van de onderliggende oorzaak. Zo kan een pancreati-tis in principe enkel worden bevestigd via een ERCP, maar niet behandeld. Wanneer galstenen echter de oorzaak zijn, kan de pancreatitis eenvoudig worden behandeld door het endoscopisch verwijderen van deze stenen (Reinier de Graaf Groep, 2012).

Een andere soort ontsteking die wel symptomatisch te behandelen valt is de primaire scleroserende cholangitis (PSC). Dit is een chronische, fibroserende ontsteking van de galwegen die langzaam progressief verloopt. De ziekte wordt gekenmerkt door stenoses en dilataties van zowel intra- als extrahepatische galwegen. Dit betekent dat het zowel de galwegen binnen de lever als erbuiten naar de dunne darm toe betreft. Ook een vergrote galblaas en de

aanwezigheid van galstenen zijn karakteristiek.

De behandeling bestaat zowel uit medicatie als uit endo-scopische dilatatie van de stenoses. Op lange termijn zal een levertransplantatie de laatste hoop zijn.

Uiteraard draait het hier vooral om de dilatatieprocedure. Zoals u kunt zien op de afbeelding zijn de stenoses op verschillende plaatsen aanwezig wat het al een moeilijkere opdracht maakt. Toch blijft het principe gelijk. De ballondilatatie is een optie, maar omdat het hier gaat om een chronische, progressieve aandoening zal eerder worden geopteerd voor de plaatsing van een stent.

Dit is een plastic stent die definitief wordt geplaatst en ervoor zou zorgen dat er geen vernauwingen meer ontstaan. Toch moet dit met een korreltje zout worden-genomen. Het is de bedoeling van de stent om het galkanaal definitief open te houden, maar in de praktijk gebeurt het dat om de x aantal jaar een nieuwe stent moet worden geplaatst. Dit is natuurlijk allemaal afhankelijk van de progressie van de ziekte (Beuers, Rauws, Borg, Buuren, & Koek, 2009).

5.8.3 Te nauwe papil van Vater

De papil van Vater kan op zich vernauwd zijn door goedaardige of kwaadaardige gezwellen. Daardoor zal deze de afvoer van gal tegenhouden en zullen symptomen

als geelzucht of pancreatitis optreden. Bij dit soort obstructies wordt dezelfde techniek toegepast als bij de stenoses. Voor een oplossing op korte termijn kan de obstructie worden weggekregen door het gebruik van de ballon nettoyage. Voor een oplossing op langere termijn is het plaatsen van de plastic stent dan weer ge-knipt (Reinier de Graaf Groep, 2012).

Figuur 18: Stenose en dilataties

Page 40: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Besluit

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 40 van 94

Besluit Het secretariaat Cardiologie en Gastro-Enterologie bood mij zes leerrijke en vooral aangename weken. Ik leerde er tal van nieuwe dingen, zoals balie, onthaal, tele-foon en typen. Door deze activiteiten kon ik niet alleen mijn terminologie uitbrei-

den, maar kreeg ik ook een zeer realistisch beeld van het secretariaatswerk in een kleiner ziekenhuis.

De sfeer was er zeer goed en het was een zeer aangename groep waarvan iedereen probeerde om mij zoveel mogelijk bij te leren. Ook het plaatsgebrek zorgde voor geen problemen. Door het feit dat er boven en beneden een pc is en er twee secre-taressen zijn, waren deze soms beiden bezet. Dan mocht ik mij meestal in de bu-reau’s van de artsen zetten die er die dag niet waren. Ook de artsen van andere diensten maakten er geen probleem van dat ik boven hun pc gebruikte om te ty-pen. Dit deed ik uiteraard wanneer onze pc boven al bezet was door één van mijn collega’s. Dit maar om aan te tonen dat ik er wel degelijk met mij werd rekening gehouden, wat ook wel leuk is om te weten.

De verscheidenheid aan taken zorgde ervoor dat ik zowel vaktechnische als sociale

vaardigheden heb kunnen verwerven en uitbreiden.

Wat betreft software zijn enkel Word en het EMD aan bod gekomen; weliswaar zeer overvloedig. Ik kwam elke dag in aanraking met het EMD, het laboprogram-ma, het programma met de elektronische agenda’s en Word. Heel af en toe maakte ik gebruik van de YUSE. Dit was een programma waarin de colonscopieën werden gepland. Ik maakte er enkel gebruik van wanneer me gevraagd werd iets op te zoeken over een patiënt in dat programma.

Daarnaast kon ik mede gezien de twee diensten mijn medische terminologie enorm uitbreiden. Woorden die ik op school had gezien kwamen hier terug maar dan in een context, wat het wel interessanter maakte. Het typen op zich ging na verloop van tijd zeer goed, soms duurde het wat langer naarmate er veel of weinig nieuwe woorden inzaten. Natuurlijk was dit ook afhankelijk van de duidelijkheid van de cassette.

Vervolgens heb ik deze stageperiode enorm kunnen oefenen op balie en onthaal. Ik leerde er uitgebreid hoe patiënten te ontvangen, hoe ze de weg te wijzen naar een andere dienst, hoe te onthouden wie zich allemaal al had aangemeld enz. Ba-lie doen betekent dat iedereen naar jou toekomt met al hun vragen. Het is dan aan diegene die achter de balie zit om de juiste handelingen te treffen.

Verder leerde ik ook uitvoerig de moeilijkheden van het telefoneren. Oudere pati-ënten die al wat minder duidelijk spreken, patiënten die ‘dringend’ en dringend de arts willen spreken en nog veel meer. Toch blijft het een goed gevoel geven wan-neer ik de mensen heb kunnen helpen.

Bovendien leerde ik zowel telefonisch als rechtstreeks afspraken maken. Onder-tussen weet ik waarop ik moet letten bij het maken van een afspraak.

Ten slotte denk ik dat ik ze er toch tevreden over mij waren. Ze benadrukten wat goed was, gaven constructieve kritiek wat ik ook wel apprecieerde. Zo kon ik me-zelf nog meer bewijzen en het nog beter proberen doen. Tevens zijn zowel artsen als secretaressen mij gaan aanbevelen bij de personeels-dienst. Dit gaf uiteraard ook wel een zeer tof gevoel.

Page 41: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Figurenlijst

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 41 van 94

6 Figurenlijst Figuur 1: Het hart- vooraanzicht, buitenzijde .................................................... 14

Figuur 2: Het hart - dwarsdoorsnede ................................................................ 15

Figuur 3: Structuur van het hart ..................................................................... 16

Figuur 4: Voorstelling van de vier kleppen ........................................................ 16

Figuur 5: Functionele onderdelen van het hart ................................................. 17

Figuur 6: Voorkamerfibrillatie met een snel ventriculair antwoord ..................... 18

Figuur 7: Voorkamerfibrillatie met een traag ventriculair antwoord ................... 18

Figuur 8: Het spijsverteringsstelsel .................................................................. 24

Figuur 9: Poliep in het sigmoïd ......................................................................... 25

Figuur 10: Ontstaan van darm- kanker uit een poliep ....................................... 26

Figuur 11: Simplistische voorstelling van een poliepectomie .............................. 27

Figuur 12: De gal en pancreas ......................................................................... 33

Figuur 13: De galblaas en galblaaswegen ......................................................... 34

Figuur 14: Positie van de patiënt tijdens een ECRP .......................................... 36

Figuur 15: Papil van Vater met katheter ........................................................... 36

Figuur 16: Endoscopische route ....................................................................... 36

Figuur 17: Galstenen - artwork ........................................................................ 38

Figuur 18: Stenose en dilataties ....................................................................... 39

Page 42: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Lijst van tabellen

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 42 van 94

7 Lijst van tabellen Tabel 1: Frequentie- of ritmecontrole: factoren .................................................. 21

Page 43: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Referentielijst

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 43 van 94

8 Referentielijst Kenniscentrum Darmkanker Slingeland Ziekenhuis. (2012). Darmpoliepen. Opgehaald van Kenniscentrum Darmkanker: http://darmkanker.slingeland.nl/kenniscentrum/De-

darmen/Darmpoliepen/275/288

Andries, E., Stroobandt, R., Cock, N. D., & Sinnaeve, A. (1999). ECG uit of in het hoofd. Leuven: Garant.

Beuers, U., Rauws, .., Borg, P. t., Buuren, H. v., & Koek, G. (2009). Cholestatische leverziekten. GA Houten: Bohn Staf van Loghum.

Brink, G. v., Lindsen, F., & Uffink, T. J. (2003, 2006, 2009). Leerboek intensive-care-verpleegkunde (Vierde druk ed., Vol. Deel 1). Maarssen: Elsevier gezondheidszorg.

Catharina-ziekenhuis. (2010, September 02). Catharinaziekenhuis.nl. Opgehaald van Catharina ziekenhuis: http://www2.catharinaziekenhuis.nl/site/loader/loader.aspx?DOCUMENTID=19

5f8de9-4b6d-4717-bca8-dbbb564d14b9

Enders, G. H., El-Deiry, W. S., Bhutani, M. S., & Katz, J. (2011, November 10). Colonic Polyps. Opgehaald van Medscape: http://emedicine.medscape.com/article/172674-overview

Ford, D., Schadé, J., & Tomson, J. (2009). Het grote Medische handboek met Medicijnenindex. Lisse: Rebo Publishers b.v.

Heilig Hartziekenhuis Roeselare. (ND). hhr.be. Opgehaald van Heilig Hartziekenhuis Roeselare - Groep Inwendige Ziekten - Maag-darm ziekten: http://www.hhr.be/pdf/ERCP.pdf

Itzkowitz, S. H., & Kim, Y. S. (1993). Polyps and benign neoplasms of the colon. In M. H. Sleisenger, J. S. Fordtran, B. Scharschmidt, M. Feldman, & J. P. Cello, Gastrointestinal Disease - Pathophysiology/ Diagnosis/ Management (5e editie ed., Vol. Volume 2, p. 2136). Philadelphia: W.B. Saunders Company.

Jochems, A. F., & Joosten, .. (2009). Coëlho: Zakwoordenboek der Geneeskunde. Amsterdam: Elsevier.

Maag- Darm- LeverCentrum . (2009). Maag- Darm- LeverCentrum. Opgehaald van Maag- Darm Lever- Centrum Roermond: http://maagdarmlever.info/poliepen.htm

Polikliniek Maag-, darm- en leverziekten. (2010, September). uzgent.be. Opgehaald van UZ Gent: http://www.uzgent.be/wps/wcm/connect/2d02b7004b829fd885109f10e41501c8/UZ_A5_ERCPv5.PDF?MOD=AJPERES

R. W. Harms, K. G., & Edwards, B. S. (2011, Juli 16). Colon polyps. Opgehaald van MayoClinic: http://www.mayoclinic.com/health/colon-polyps/DS00511

Reinier de Graaf Groep. (2012, Mei 02). ERCP. Opgehaald van Reinier de Graaf Groep: http://www.rdgg.nl/index.php?id=1599

Rijnstate. (2010). Poliepen in de dikke darm. Opgehaald van Rijnstate: http://www.rijnstate.nl/web/Aandoeningen-en-Behandelingen/Poliepen-in-de-dikke-darm.htm

Stedelijk Ziekenhuis Roeselare. (2010). Endoscopie - ERCP. Opgehaald van Stedelijk Ziekenhuis Roeselare: http://www.szr.be/endoscopie/ercp

Page 44: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Referentielijst

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie Pagina 44 van 94

UZ Leuven - Hepatologie. (2012). ERCP (diagnostisch) - UZ Leuven. Opgehaald van UZ Leuven: http://www.uzleuven.be/ig-hepatologie/ercp

UZ Leuven. (2012). Galstenen. Galstenen . Blausen Medical Communications.

Vandewynckele, J. (2011). Algemene Ziekteleer: Handboek voor paramedische beroepen. Gent: Academia Press.

Wall, E. v., Werf, F. V., & Zjilstra, F. (2008). Cardiologie (Tweede herziene druk ed.). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Page 45: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Bijlagen

Page 46: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

1 Stageagenda

Page 47: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 48: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 49: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 50: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 51: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 52: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 53: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 54: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 55: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 56: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 57: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 58: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 59: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 60: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 61: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 62: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Stageagenda

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 63: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Attest

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

2 Attest

2.1 Toestemmingsformulier

Page 64: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3 Brieven Cardiologie

3.1 Consultatieverslag Dr. Vandamme

Page 65: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 66: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.2 Consultatieverslag Dr. Jacobs

Noteer de verschillen qua verwoording in vergelijking met Dr. Vandamme.

Page 67: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 68: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.3 Holterregistratie

Page 69: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.4 Telemetrie

Page 70: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.5 Varia

Dit zijn meestal resultaten van bijkomend gevraagde onderzoeken zoals een MIBI scintigrafie, bloedafname of veneuze duplex onderste ledematen.

Page 71: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 72: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.6 Preoperatief

Page 73: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 74: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

3.7 Follow-up

Page 75: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Cardiologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 76: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

4 Brieven Gastro-Enterologie

4.1 Consultatieverslag Dr. Van der Meersch

Page 77: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 78: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

4.2 Consultatieverslag Dr. Nolf

Noteer ook hier de verschillen qua verwoording in vergelijking met Dr. Van der Meersch.

Page 79: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 80: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

4.3 Bioptverslag Dr. Van der Meersch

Noteer de verschillen qua verwoording in vergelijking met Dr. Nolf.

Page 81: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

4.4 Bioptverslag Dr. Nolf

Noteer de verschillen qua verwoording in vergelijking met Dr. Van der Meersch.

Page 82: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

4.5 Follow-up

Page 83: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Gastro-Enterologie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 84: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Handchirurgie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

5 Brieven Handchirurgie

5.1 Consultatieverslag Dr. Van Hoven

Page 85: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Brieven Handchirurgie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

5.2 Operatieverslag Dr. Van Hoven

Page 86: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

6 Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie Ter illustratie ziet u hier het eindresultaat van een telemetrie, uitgevoerd bij een patiënt met gekende voorkamerfibrillatie met een trage ventriculaire respons. Bij de patiënt werd een pacemaker geïmplanteerd.

Page 87: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 88: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 89: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 90: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

De omcirkelde pieken geven de momenten weer waarop de pacemaker een shock toedient om terug een normaler sinusritme te verkrijgen.

Page 91: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 92: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 93: Stageverslag ASZ Geraardsbergen

Nele De Crée 3 OMMD Voorkamerfibrillatie vs. Ventrikelfibrillatie

2011-2012 ASZ Geraardsbergen – Cardio- en Gastro-Enterologie

Page 94: Stageverslag ASZ Geraardsbergen