Sta attento! Sta fermo!!

Rifletti prima di parlare!!!

…Dentro al mondo complesso dei disturbi

della regolazione

Maurizio Pincherle

Neuropsichiatria infantile - Centro ADHD

AV3 ASUR - Macerata

Cosa tratteremo oggi

I Disturbi della regolazione

ADHD – caratteristiche cliniche, diagnosi e comorbidità

DOP - caratteristiche cliniche

I disturbi della regolazione: Cosa fare

Intervento sulla famiglia: il parent training

Cosa fare a scuola – il lavoro con gli insegnanti – esempi di strategie didattiche

Cosa sono i disturbi della regolazione - 1

Riguardano le difficoltà nella regolazione dei processi fisiologici, affettivi, attentivi, motori e

sensoriali e nell'organizzazione degli stati di coscienza.

Si presentano in sei forme principali:

ipersensitivo: il bambino è iperreattivo alle esperienze sensoriali quotidiane. Presenta uno dei

seguenti sintomi: si arrabbia facilmente e si calma con fatica; si sveglia di notte e si

riaddormenta solo in braccio alla madre; di fronte a situazioni nuove corre in braccio alla

madre; evita ambienti e situazioni nuove; a scuola evita il gruppo e ricerca una relazione duale

con l'insegnante;

iporeattivo: può essere iper- o iporeattivo agli stimoli sensoriali, ha difficoltà motorie e nei

processi uditivi e verbali, presenta almeno uno dei seguenti sintomi: deficit di attenzione e

concentrazione; è molto ritirato ma non rifiuta i tentativi di avvicinamento;

Cosa sono i disturbi della regolazione - 2

attivo/aggressivo: presenta deficit attentivi, di pianificazione motoria e di motricità fine;

tende a correre o strisciare su cose o persone urlando; presenta almeno uno dei seguenti

sintomi: eccessiva attività; atteggiamenti aggressivi distruttivi; difficoltà di inibire

l'eccitazione; ADHD

disturbo misto: è un mix dei precedenti disturbi. Presenta deficit di elaborazione motoria,

uditiva, verbale, visuo-spaziale, sensoriale,percettivo-motoria;

disturbi del sonno: unico sintomo è la difficoltà ad addormentarsi o svegliarsi legato a più

generali difficoltà nell'affrontare i momenti di transizione;

disturbi dell'alimentazione: unico sintomo è il non acquisire i giusti ritmi di alimentazione. può

essere accompagnato da successivi deficit motori e risposte sensoriali abnormi. Anche in questo

caso è legato a difficoltà ad affrontare i momenti di transizione.

ADHD – Sintesi delle caratteristiche cliniche

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-

Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un

inappropriato livello di inattenzione, impulsività ed iperattività motoria.

Secondo il DSM 5:

Almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o iperattività (5 al di sopra dei 17 anni) - Crit. A

Per la conferma della diagnosi di ADHD i sintomi devono essere presenti prima dell'età 12 anni,

mentre il DSM- IV fissa l’età per la diagnosi a 7 anni. – Crit. B

Several inattentive or hyperactive-impulsive symptoms are present in two or more settings

(e.g., at home, school, or work; with friends or relatives; in other activities). Crit. C

Sintomi da inattenzione - 1

Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione

Labilità attentiva

Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei

Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività

Ha difficoltà a organizzarsi

Sintomi da inattenzione - 2

Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc.

Perde gli oggetti

È facilmente distraibile da stimoli esterni

Si dimentica facilmente cose abituali

Sintomi da iperattività

Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia

In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto

Corre o si arrampica quando non dovrebbe

Ha difficoltà a giocare tranquillamente Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”

Parla eccessivamente

Sintomi da impulsività

Risponde prima che la domanda sia completata

Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno

Interrompe o si intromette nelle attività /conversazioni di coetanei o adulti

Diagnosi di ADHD - 1

LINEE GUIDA SINPIA – La Diagnosi di ADHD è essenzialmente CLINICA

Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori)

Colloquio con il bambino (scale di autovalutazione ansia e depressione)

Valutare le capacità cognitive e l’apprendimento scolastico

Valutare in modo obiettivo le capacità attentive, di pianificazione e di autocontrollo

Effettuare l’esame medico e neurologico

Diagnosi di ADHD - 2

LINEE GUIDA SINPIA – La Diagnosi di ADHD è essenzialmente CLINICA

Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD

i tests neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono

utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l’andamento.

Comorbidità

Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) – (disturbo della condotta)

Disturbo d’ansia e Disturbo dell’umore

Disturbo di apprendimento (DSA)

Comorbidità Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD)

ADHD

40% Oppositional

defiant disorder (ODD)

14% Conduct disorder

34% Anxiety

11% Tic

4% Mood

The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen

Psychiatry; 56: 1073-86.

Quadro clinico Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale

Sintomi nucleari

Inattenzione

Iperattività

Impulsività

Comorbidità psichiatriche

Disturbi dirompenti del

comportamento (disturbo della

condotta e disturbo oppositivo-

provocatorio)

Disturbi di ansia e di umore

Portano a +

Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/

risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali

Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo –

Provocatorio I°

A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:

1) spesso va in collera;

2) spesso litiga con gli adulti;

3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti;

4) spesso irrita deliberatamente le persone;

5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo

comportamento;

6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;

7) è spesso arrabbiato o rancoroso;

8) è spesso dispettoso o vendicativo.

Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo

Provocatorio II°

B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.

C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.

D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.

Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi

Spesso è precursore di un disturbo della condotta

spesso associato a modesto ritardo mentale o deficit dell’attenzione/iperattività

I disturbi della regolazione a scuola: Cosa fare

Partiamo dal modello psicopatologico dell’adhd

DEFICIT NEUROLOGICO + FATTORI DI RISCHIO ED EVENTI DI VITA

DIVERSI LIVELLI E TIPOLOGIE DI DEFICIT

COMPORTAMENTI SINTOMATICI E INEFFICACI NELLE PERFORMANCE TIPICHE

DELL’ETA’

Disattenzione, impulsività, iperattività e incompetenza sociale

BIAS ATTRIBUTIVO OSTILE E SINTOMI INTERNALIZZATI

Aspettative negative sugli altri, > aggressività, ansia e timore del

giudizio, ecc

BASSA AUTOSTIMA E VALUTAZIONI NEGATIVE

SUGLI ALTRI RISPOSTE ALTRUI

Controllo coercitivo e/o rinuncia

AUTOVALUTAZIONI NEGATIVE

BASSA AUTOSTIMA E AUTOEFFICACIA

MECCANISMI AUTO-CONFIRMATORI

Ansia e Evitamento delle prove e dell’impegno, confronto con gli altri,

demotivazione

La TERAPIA con il bambino ADHD deve prevedere

a) Adeguato e attento assessment (chi è Paolo?)

• Colloquio con i genitori

• Colloquio con il bambino

• Valutazione testistica

• Restituzione al bambino

• Restituzione ai genitori

b) un addestramento / consulenza ai contesti in cui il bambino vive (scuola

e famiglia)

c) intervento individualizzato con il bambino

Il trattamento

Scopi e obiettivi del trattamento

Ridurre i sintomi dell’ ADHD

Ridurre i sintomi in comorbidità

Ridurre il rischio di altre complicazioni

Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo

Adattare l’ambiente ai bisogni del bambino (contesto facilitante)

Migliorare le capacità di adattamento del bambino, dei genitori, degli

insegnanti

Cambiare l’atteggiamento negativo

Lavoro con genitori

I genitori possono fare attribuzioni pessimistiche riguardo al locus of control

del problema, la sua stabilità e la sua possibile risoluzione.

Le attribuzioni materne tendono a focalizzarsi su caratteristiche stabili e

disposizionali del bambino.

I genitori di bambini con problemi potrebbero non accettare facilmente la

premessa che le loro pratiche genitoriali abbiano giocato un ruolo importante

nel rinforzo dei comportamenti non adeguati o che possano essere usate per

modificare la situazione.

Le attribuzioni genitoriali negative e pessimistiche sono da tenere in conto,

dato che, non solo generano stati emotivi nei genitori stessi, ma li inducono

anche ad assumere delle pratiche fallimentari o peggiorative (es. coercitive).

Credenze genitoriali disadattive

Non posso realmente controllare il comportamento di mio figlio

Io so che mio figlio si comporta male intenzionalmente

Lui si può controllare se realmente lo vuole

Non c’è niente che possa fare che realmente funzioni

Il suo comportamento è proprio l’espressione di quello che è lui

Non ho molta fiducia nelle mie abilità e in quelle del mio partner per

cambiare la situazione

So che agisce per farmi arrabbiare o per provocarmi

Lui ha una personalità povera / inferiore / mediocre

Credenze sul trattamento

E’ il terapeuta che si prenderà in carico il problema di mio figlio

Io non mi aspetto troppo dal trattamento

Se funziona allora il cambiamento sarà rapido, ci saranno immediati progressi

e scarse ricadute durante il trattamento

Il trattamento proposto non è direttamente rilevante per il problema

principale (“perché lavora come me, se è il mio bambino che ha dei

problemi?”

Il trattamento non richiederà troppo impegno da parte mia.

Colloquio con i genitori -1

È la fase iniziale del processo di assessment, ma anche l’inizio di una buona

ed efficace terapia.

Gli scopi e gli obiettivi sono vari:

- creare un clima e un rapporto di fiducia

- acquisire informazioni sul “problema”: la storia, le teorie esplicative dei

genitori rispetto al problema, le aspettative rispetto alla terapia

- condurre i genitori ad un’analisi funzionale del “problema”

- porre attenzione al mondo interno del singolo genitore e a come questo si

esprime nelle sequenze interattive con il bambino

Colloquio con i genitori -2

Acquisire informazioni sul “problema”: la storia, le teorie esplicative dei genitori

rispetto al problema, le aspettative rispetto alla terapia

In che cosa consiste esattamente il problema (la sofferenza) del bambino:

quali sono le manifestazioni e i cosiddetti sintomi?

Come pensa si sia generato tale tipo di problema?

Come pensa che si mantenga questo problema (sofferenza)?

In che modo, a suo parere, la consulenza psicologica può intervenire su tale

sofferenza e/o risolvere il problema?

Quale dovrebbe essere secondo lei il ruolo del terapeuta?

Condurre i genitori ad un’analisi

funzionale del “problema”

PROBLEMA (B) : definire il problema, presentandolo come un comportamento

Quando è stato osservato il problema per la prima volta e da chi?

Quanto spesso ricorre il problema ed in quali contesti? Qual è l’intensità /

gravità del comportamento in ciascun contesto?

Quali sono i tipici antecedenti del comportamento? (eventi che attivano il

comportamento /problema); quali sono le situazioni in cui il comportamento

non si verifica? (A)

Cosa accade normalmente dopo che il comportamento si presenta? Cosa è

stato fatto per modificare le conseguenze e /o per evitare che il

comportamento si presenti? (C)

Quali effetti ha il problema sul bambino e sulle persone che ha intorno?

Il parent training

Numero INCONTRI : 9

DURATA media di un incontro : 1 ora e mezza / 2 ore

CADENZA degli incontri : ogni 15 GIORNI

Numero PARTECIPANTI : 5 /6 COPPIE

Numero CONDUTTORI : 2 CONDUTTORI

Le componenti essenziali del parent

training

Favorire la modifica di pensieri ed atteggiamenti non positivi al cambiamento

Favorire una migliore gestione delle problematiche cognitive e

comportamentali del ragazzo

Il percorso

1- la comprensione del problema

2- preparazione dei genitori al cambiamento

3- analisi temporale di comportamenti negativi

4- scelte educative che favoriscono l’autoregolazione

5- individuare i comportamenti negativi del bambino

6- ampliare il proprio bagaglio di strategie

7- agire d’anticipo e con un piano in testa

8- il genitore come abile solutore di problemi

9- un bilancio del lavoro svolto

La scuola – Il lavoro con gli insegnanti

Dare informazioni sul disturbo

Facilitare una visione positiva del bambino

Insegnare l’analisi funzionale del comportamento – problema

Strutturare insieme agli insegnanti interventi mirati alla gestione,

modificazione del comportamento

Stabilire incontri successivi al fine di monitorare l’andamento delle tecniche

attuate e le reazioni del bambino

L’intervento a scuola sul bambino con

disturbo della regolazione

1. Predisposizione di un ambiente facilitante

2. Gestione delle lezioni

3. Gestione del comportamento

4. Approccio metacognitivo

5. La gestione dello stress dell’insegnante (nella scuola non sono previste azioni

per il trattamento del burn-out dei docenti).

La gestione del comportamento

Il monitoraggio

L’osservazione e l’analisi funzionale del comportamento

L’uso di gratificazioni e punizioni

Il time-out

L’approccio metacognitivo

Problem-solving

Gestione delle emozioni

Autostima

Attribuzioni

Cosa può fare la scuola per il bambino

con disturbo della regolazione

Organizzazione della classe e dei tempi di lavoro

Organizzazione del materiale

Organizzazione del lavoro scolastico

Attività pianificate nel tempo libero o nelle situazioni di transizione

Approccio al compito e la struttura della lezione

Il coinvolgimento della classe (tutoraggio, apprendimento cooperativo)

Interventi psico-educativi sui

comportamenti problema

Presupposti alla valutazione funzionale

dei comportamenti problema:

Il comportamento problema svolge una funzione specifica

Il comportamento problema ha un intento comunicativo

Il comportamento problema si correla agli eventi che lo precedono e lo

seguono e non si manifesta casualmente , ma può avere lo scopo di

controllare l’ambiente

Un solo comportamento problema può avere molteplici funzioni

Interventi psico-educativi sui comportamenti

problema: l’ osservazione

Utilizzo dell’analisi funzionale

I rinforzi

Rinforzi tangibili: consistono in premi materiali.

Rinforzi sociali: sono manifestazioni di approvazione e affetto quali

complimenti, sorrisi, carezze, elogi, riconoscimenti, ecc..

Rinforzi simbolici: consistono in bollini o gettoni che una volta accumulati

vengono scambiati con premi tangibili o danno diritto a qualche forma di

rinforzo dinamico.

Rinforzi dinamici: consistono in attività gratificanti o privilegi particolari che

hanno una valenza positiva per la persona che ne beneficia.

Errori nell’uso dei rinforzi

Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento

(es. ti compro una bici nuova se per 1 mese non litighi con tuo fratello)

Rinforzare un comportamento prima che sia avvenuto

(es. se adesso ti lascio uscire, devi promettere che quando torni finisci gli

esercizi)

Promettere al bambino una ricompensa per far cessare il suo comportamento

oppositivo

(es. se adesso smetti di fare i capricci e cominci a lavorare, dopo potrai usare il

computer)

I contratti comportamentali

Stesura cooperativa fra bambino e insegnante di un contratto con specifici accordi

Frutto di effettiva collaborazione (incremento di comprensione e motivazione a rispettare l’accordo)

Può includere più comportamenti

Comportamenti non multicomponenziali

Richiesta commisurata alle effettive capacità del bambino (durata e frequenza)

Le gratificazioni devono essere effettivamente motivanti e disponibili

Quando gli obiettivi sono acquisiti, il contratto va aggiornato o sostituito

Il costo della risposta

Al comportamento negativo segue per il bambino la perdita di un privilegio o di un premio o di un’attività piacevole; è il “pagare pegno” del bambino per il proprio comportamento

Il costo della risposta deve essere:

Proporzionale all’azione negativa

Corredato da informazioni chiare

Controllabile nella sua applicazione

Comunicato o concordato in anticipo

Non flessibile nella sua applicazione

E’ utile soprattutto per comportamenti negativi non gravi, specie in relazione allo scarso impegno (dire bugie, disubbidire, non fare o terminare i compiti,

rifiutarsi di svolgere o abbandonare un’attività,..)

La punizione

Qualsiasi evento, oggetto o comportamento che riduca la probabilità che si ripeta il comportamento a cui viene applicata

Quando necessaria, deve essere:

- Spiacevole per il bambino

- Priva di aggressività

- Fonte di informazioni

- Psicologicamente neutra

- Immediata

- Proporzionata alla gravità dell’azione

- Facilmente applicabile ed inevitabile

- Legata al comportamento e con esso incompatibile

È sempre necessario fornire al bambino un’ alternativa per raggiungere gli stessi scopi

Rischi della punizione

Insegnare modelli di comportamento aggressivo

Danneggiare la relazione di aiuto

Produrre comportamenti di evitamento o addirittura di rinforzamento del

comp. Problema

Produrre ansia, disagio e disturbi emozionali

Il lavoro in piccolo gruppo

Le mappe contestualizzate

Pensiamo ad una situazione in cui vi siete sentiti a disagio (o problematica)

Cosa vi e’ capitato

Cosa avete fatto/come avete reagito

COME AVREMMO POTUTO FARE

CREIAMO UNA MAPPA CONTESTUALIZZATA che riassuma le tappe che avremmo

dovuto seguire (es. Compleanno, sono andato al campo e non ho rispettato le

regole, al mattino mi sveglio presto, ma sono sempre in ritardo etc....)

Analisi dei comportamenti adottati da parte del gruppo

SCHEMA DI MAPPA CONTESTUALIZZATA

Cosa ho fatto?

Situazione: un compagno mi ha stuzzicato

Mi sono arrabbiato e l’ho picchiato

E stato un

successo? SI

NO

Cosa potevo fare?

Il mio comportamento è

corretto

Fare finta di nulla Chiedere perchè

Dirgli che ero arrabbiato e

andare dalla maestra

CONSEGUENZE

Ha continuato

Per un po’ e poi

Si è stancato

Non ha saputo dare una

risposta ed è scappato

La maestra

punisce anche me

Qual è la più

conveniente?

SCELTA

Regolare la propria emotività

Bollettino di COME CI SI SENTE

descrizione e riconoscimento delle varie emozioni

riconoscere le emozioni

Racconti personali in cui si sono provate determinate emozioni

Condivisione di stati emotivi

Regolare la propria emotività

….Grazie per

l’attenzione !!