05-09-2013

1

Forelæsning 9. semester

Sven Erik NørholtKæbekirurgisk afd.Aarhus Universitetshospital

AnatomiStore spytkirtler

Glandula parotisGlandula submandibularisGlandula sublingualis

Små spytkirtlerLæbe, kind, gane, tonsiller, tungeI alt 800‐1000 i mundhulen

AnatomiSpytkirtlers udvikling og sammensætning

Begynder udvikling i fosterstadie ved nedvækst af epitel i underliggende mesenchymSidst i fosterstadiet dannes acini omkring udførselskanaler

Serøse cellerMucøse celler

Glandula parotisStørste spytkirtel, overvejende serøs saliva

Producerer ca. 25% af daglig spytmængdeSuperficielt og posteriort for m. masseterGennemløbes af n.facialisSaliva udføres via ductus Stenoni (6 cm)Udtømmer sig ud for 1./2. molar i OKInnerveres af n.glossopharyngeus

Glandula submandibularisLige dele serøse og mucøse acini

Producerer 70% af spyttetLigger i den submandibulære trekant mellem mm.digastrici og mandibulaBageste del strækker sig omkring m.mylohyoideus. Fortsætter i ductus Whartoni, der udmunder bag incisiverInnerveres af n.facialis

05-09-2013

2

Glandula sublingualisOvervejende serøst spyt

3‐4% af spytdannelsenLigger over m.mylohyoideus8‐10 udførselskanaler (sv.t. plica sublingualis)Innerveres af n.facialis

Små spytkirtlerMeget lille spytsekretionFindes spredt i mundhulen

800‐1000 stk.Fugter og smører slimhinder

Saliva1000 – 1500 ml pr dagHolde slimhinder fugtige og glatteMuliggøre tygningFordøjelsesenzymerBeskyttelse af tænderBakterieforsvar

XerostomiSystemisk sygdom (fx Mb. Sjøgren)StrålebehandlingMedicinsk behandlingSpytkirtelsygdomDårlig almen tilstand (underernæring, dehydrering)

05-09-2013

3

Følger af xerostomiSlimhindeforandringer

AtrofiSmerter, dysæstesi

CariesSmagsændringerSpise‐ og synkebesvær

DiagnostikAnamnese og klinisk undersøgelseRøntgenundersøgelse

Spytsten på alm. optagelseSialografi – kontrastundersøgelse

CT scanningMR scanningFinnåls biopsi (tumor)Spytkirtelbiopsi (tumor, Sjøgren)

Sialografi af gld.submandibularis

05-09-2013

4

Sjøgren syndrom Parotitis chronica

Sialografi Spytsten ‐ sialolithiasisUdfældning af kalksalte i udførselsgangM:K ratio er 2:130‐50 årGld.submandibularis i 85%

Mest calcium i saliva fra gld.submandibularisLang udførselskanal2 skarpe kurver på kanalLille åbning

Sonde i ductus Whartoni

SpytstenSymptomer ved obstruktion

Ved måltiderHævelse, smerterGradvis svind af hævelse efter stimulation

Total obstruktion giver atrofi af kirtel

05-09-2013

5

Spytsten ‐ behandlingFjernelse af sten

Incision i mundbundEvt. skabe ny udmunding (sialodochoplastik)

Stimulere spytsekretion postoperativtFjernelse af kirtel ved kronisk infektion

InfektionerAkut eller kronisk

I submandibularis ofte pga obstruktionÆndret væskebalance ved kronisk syge ptt

Bakteriel infektion: ofte Staph aureusRetrograd infektionHævelse, erytem, smerter, pusVæskebalance, antibiotika, analgetikaIncision, drænage (evt fjerne kirtel)

Pus fra ductus stenoni

05-09-2013

6

InfektionerFåresyge – epidemisk parotitisVirusinfektion, 2‐3 ugers inkubation6‐8 år (før MFR vaccine)Meningitis, pancreatitis, nephritisSterilitet hos 20% af voksne mænd

RetentionscysterMucocele

Ophobning af saliva under mucosaÅrsag ofte traumeObservation eller excision

RanulaMucocele i gld.sublingualisMarsupialisation eller fjernelse af kirtel

Ranula14 årig dreng

05-09-2013

7

Sjøgrens syndromPrimær Sjøgren

XerostomiKeratoconjunctivitis sicca

Sekundær SjøgrenI forbindelse med bindevævssygdom (RA)

90% kvinder, 50 årLedsymptomer – øjensymptomer ‐ xerostomi

Sjøgrens syndromNedsat funktion af spytkirtler

Alle involverede, parotis mest følsomLymfocytinfiltration erstatter kirtelvæv

DiagnoseSialometriBiopsi af spytkirtler i læbeTårevæskemåling (Schirmers test)Symptomatisk behandling, stimulere spytflow

Nekrotiserende sialometaplasiSmå kirtler i ganenIkke‐neoplastisk, inflammatorisk procesStore ulcerede områder

OBS carcinomHistologi giver diagnosen

Heler spontant på 6‐10 uger

Nekrotiserende sialometaplasiBenign, selvbegrænsende inflammatorisk tilstandSes primært som en ulceration af de små spytkirtler i ganen Heler af sig selv efter 3‐12 uger uden behandling

Abrams et al. 1973Brannon, 1991

ÆtiologiOvervejende enighed om at iskæmi af den vaskulære blodtilførsel til spytkirtlerne er årsagen. 

Faktorer, der kan forårsage iskæmi, kan være: Direkte traume, lokalanalgesi i området, dårligt tilpassede proteser, alkohol misbrug, rygning, intubationsskade og kirurgiske indgreb ved associerede læsioner. 

Imbery, 1996

KlinikUlceration i den hårde ganeKraterlignendeMalignt udseende+/‐ smerter+/‐ anæstesi i området

05-09-2013

8

EpidemiologiMænd: Kvinder, 3:1Alder: > 40 årRygning, alkohol, dårligt tilpassede proteser, traume (lokalanalgesi), bulimi

BehandlingBiopsi for at verificere diagnosenObservation/ kontrolAfvent opheling

Differential diagnoser:Mucoepidermoid carcinomPlanocellulært carcinomSubakut sialometaplasi

Patient tilfældeM/69 

Henvist fra egen tdl. 25.9.08 for defekt i ganen regio +6

Tidligere: Diagnosticeret med hypertension maj 2008. 

Medicin:Hjertemagnyl 75 mg, Marevan efter skema, Digoxin 0.62 mg, Furix 40 mg

Rygning: Tidl. 50 cigaretter dagligt/ 20 år, nu ca. 20 cigaretter dagligtObjektivt: Ingen væsentlige smerter

Kasuistik venligst udlånt af Lene Helsted, Rigshospitalet

05-09-2013

9

BehandlingBiopsi i lokalanalgesiOpfordret til rygestop

KontrolHistologisk diagnose

Diskussion af patienttilfældeAlder og køn matcherStorrygerSandsynligvis forudgående traume, der kan have forårsaget iskæmi og nekrose i områdetHistologisk billede verificerer diagnosenTilstanden heler uden yderligere behandling

05-09-2013

10

KonklusionNS er en benign tilstand, men med kliniske og histologiske tegn, der kan ligne en malign tilstand. Det er vigtigt at kende NS som differential diagnose ved en ulcereret forandring i ganen Biopsi skal foretages for verificering af diagnosenFølg patienten til klinisk opheling er sket, 3‐12 uger

Tumorer i spytkirtlerHyppigst i de store kirtler (80‐85%)

85‐90% i parotis5‐10% i submandibularisMeget sjældent i sublingualis

Små spytkirtler 15‐20%Oftest i ganen

Benigne tumorerPleomorft adenom

ParotisGaneDuctusepitel og myoepitel, bindevævskapselEkscision – lille recidivfrekvens

Warthins tumorOftest parotis, ekscision

Monomorft adenomOverlæbe eller parotis, ekscision

Pleomorft adenom

Tumor i parotis

Maligne tumorerMucoepidermoid carcinom

10% af tumorer i parotis, 20% af små kirtlerSubmucøs masse, evt smerter, ulcerationEkscision, evt stråleterapiPrognose afhænger af differentiering

Polymorft low‐grade adenocarcinomOfte i ganen

Adenoidcystisk carcinomParotis eller gane

05-09-2013

11

Carcinomi parotisKirurgisk behandling

Slut for idag