7/27/2019 Spontaneous Intracerebral Haemorrhage

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J o u r n a l o f N e u r o l o g y , N e u r o s u r g e r y , a n d P s y c h i a t r y 1 9 9 1 ; 5 4 : 1 9 3 - 1 9 5

Joural o fNEUROLOGYNEUROSURGERY& P S Y C H I A T R YE d i t o r i a lS p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g eThe i n c r e a s e d us e o f t h e CT scanner i n t h e i n v e s t i g a t i o no f p a t i e n t s w i t h c e r e b r o v a s c u l a r d i s e a s e h a s l e d t o moref r e q u e n t r e c o g n i t i o n o f s t r o k e s c a u s e d b y i n t r a c e r e b r a lh a e m o r r h a g e ( I C H ) . The d i a g n o s i s i s b e i n g made a t b o t hextremes o f t h e c l i n i c a l s p e c t r u m . A t one e n d ar e p a t i e n t si n coma w i t h an e x t r e m e l y poor p r o g n o s i s w h o , i n t h ep a s t , w o u l d h a v e b e e n c o n s i d e r e d on c l i n i c a l g r o u n d s t oh a v e an i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . A t t h e o t h e r arep a t i e n t s w i t h o n l y m i n o r f o c a l n e u r o l o g i c a l d e f i c i t s , whow ere p r e v i o u s l y r e g a r d e d as h a v i n g s u f f e r e d an i s c h a e m i ce p i s o d e a n d t h e r e f o r e were not i n v e s t i g a t e d b y CTs c a n n i n g .The i n a c c u r a c y o f d i a g n o s i s i n t h e p a s t i s one reasont h a t t h e c h o i c e o f treatment r e m a i n s very c o n t r o v e r s i a l .The d e b a t e s h o u l d b e a d v a n c e d b y t h e c h a n g i n g us e o fCT a n d t h e g r e a t e r awareness o f t h e s m a l l e r l e s i o n .P r e v i o u s t r i a l s o f s u r g i c a l t r e a t m e n t , e v e n when ran-d o m i s e d a n d c o n t r o l l e d , h a v e f a i l e d t o m a t c h p a t i e n tgroups f o r t h e s i z e o f t h e c l o t a n d h a v e r e s u l t e d i n f u r t h e rc o n f u s i o n . Any f o r m o f treatment i s l i k e l y t o b e mores u c c e s s f u l w i t h s m a l l e r h a e m o r r h a g e s . U n n e c e s s a r y sur-g i c a l e v a c u a t i o n o f s m a l l c l o t s may b e f o l l o w e d b y a g o o dr e s u l t , w h i l e t h e outcome o f surgery f o r very l a r g e l e s i o n si n d e e p l y comatose p a t i e n t s w i l l b e poor.'I n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e i s r e l a t i v e l y common ( 2 0pe r 1 0 0 0 0 0 pe r y e a r ) a n d , w i t h s u b a r a c h n o i d h a e m o r r -h a g e ( 1 0 pe r 1 0 0 0 0 0 pe r y e a r ) , accounts f o r 15% o f a l ls t r o k e s . W h i l e t h e r e are now more t h a n 1 3 7 CT scannersi n t h e U n i t e d K i n g d o m , t h e i r d i s t r i b u t i o n i s veryuneven,2 so t h a t c o n f i rm a ti o n o f t h e d i a g n o s i s on CT scani s l i k e l y t o vary a c c o r d i n g t o l o c a l p r a c t i c e . I n t r a c e r e b r a lh a e m o r r h a g e s ar e now b e i n g d i a g n o s e d w i t h m a g n e t i cresonance i m a g i n g . 3T wo k i n d s o f d e c i s i o n ar e r e q u i r e d i n a p a t i e n t w i t h ani n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e : f i r s t , how t o manage t h eh a e m a t o m a , a n d s e c o n d , how t o prevent r e b l e e d i n g . Then e e d f o r measures t o prevent r e b l e e d i n g d e p e n d s upona e t i o l o g y , w h i c h i s u s u a l l y c l a r i f i e d b y a n g i o g r a p h y . T hep r e v e n t i o n o f r e b l e e d i n g i s not c o n s i d e r e d h e r e , b u t i so b v i o u s l y o f g r e a t i m p o r t a n c e , a n d o f t e n i n f l u e n c e s t h em a n a g e m e n t - o f t h e acute h a e m a t o m a .A e t i o l o g yH y p e r t e n s i o n i s t h e most common cause o f i n t r a c e r e b r a lh a e m o r r h a g e , a n d i t s c o n t r o l i s p r o b a b l y t h e main f a c t o rr e s p o n s i b l e f o r t h e d e c r e a s i n g i n c i d e n c e o f s t r o k e . 4A n t i c o a g u l a t i o n , p l a t e l e t a n d c o a g u l a t i o n d i s o r d e r s ar es t i l l common causes o f h a e m o r r h a g e i n p a t i e n t s p r e s e n t -i n g i n n e u r o s u r g i c a l u n i t s . O t h e r causes o f s p o n t a n e o u sh a e m o r r h a g e i n c l u d e t h e a b u s e o f d r u g s , p a r t i c u l a r l yt h o s e w h i c h i n d u c e h y p e r t e n s i o n , 5 and acute h y p e r t e n s i o ni n pregnancy a n d c h i l d h o o d . 6 I t s h o u l d n e ve r b e f o r g o t t e n

t h a t a n i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e may b e t h e r e s u l t o f ar u p t u r e d b e r r y a n e u r y s m . The d i f f e r e n t i a t i o n o f a s u b -a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e f r o m a n i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r -h a g e i s n o t a l w a y s p o s s i b l e o n c l i n i c a l g r o u n d s a l o n e , a n di n d e e d t h e l e s i o n s o f t e n c o e x i s t o n CT s c a n n i n g .P a s q u a l i n d e s c r i b e d 3 0 9 c a s e s o f ICH a n d s h o w e d t h a tt h e s i t e o f t h e h a e m a t o m a may h e l p i n p o i n t i n g t o t h el i k e l i h o o d o f a n a n e u ry s m, 7 a l t h ou g h t h i s i s l e s s r e l i a b l ew i t h a l a r g e h a e m a t o m a . 8 A r t e r i o v e n o u s m a l f o r m a t i o n sa r e m o r e l i k e l y t o p r e s e n t w i t h a n i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r -h a g e t h a n w i t h a s u b a r a c h n o i d h a e m o r r h a g e , a n d s h o u l da l w a y s b e c o n s i d e r e d a s a c a u s e , p a r t i c u l a r l y i n y o u n g e rp e o p l e . Of t h e t u m o u r s t h a t c a u s e i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r -h a g e , m e t a s t a t i c m e l a n o m a i s o n e o f t h e c o m m o n e s t .P a t h o p h y s i o l o g yThe g r e a t m a j o r i t y o f h a e m a t o m a s r e s u l t f r o m r u p t u r e o fa n a r t e r y o r a r t e r i o l e a n d t h e r e f o r e t h e p r e s s u r e w i t h i n t h eh a e m a t o m a i s i n i t i a l l y i d e n t i c a l t o a r t e r i a l b l o o d p r e s s u r e .T h i s i n c r e a s e i n p r e s s u r e c a u s e s c o m p r e s s i o n o f t h es u r r o u n d i n g b r a i n p a r e n c h y m a w i t h r e s u l t i n g i s c h a e m i a .A r o u n d a n y h a e m a t o m a t h e r e i s a n a r e a o f c o m p l e t ei s c h a e m i a s u r r o u n d e d b y a n a r e a o f o l i g a e m i a w h i c h i sa n a l o g o u s t o t h e p e n u m b r a o f o c c l u s i v e s t r o k e .E x p e r i m e n t a l s t u d i e s h a v e i n d i c a t e d t h a t t h e a r e a o fi s c h a e m i a may b e much l a r g e r t h a n t h e h a e m a t o m ai t s e l f . 9 1 0 The i s c h a e m i a i s p a r t l y t h e r e s u l t o f m e c h a n i c a lc o m p r e s s i o n o f t h e s u r r o u n d i n g m i c r o c i r c u l a t i o n ,a l t h o u g h t h e v a s o s p a s t i c p r o p e r t i e s o f b l o o d p r o b a b l y a l s op l a y a r o l e . " 1 2 The r e l e a s e o f " t ox i n s " f r o m b l o o d s w i t h i nt h e h a e m a t o m a may f u r t h e r a g g r a v a t e t h e i s c h a e m i a . ' 3 I th a s a l s o b e c o m e c l e a r t h a t r e b l e e d i n g i s a s s o c i a t e d w i t h aw o r s e p r o g n o s i s . ' 4 The d a m a g e w h i c h may o c c u r a r o u n dt h e h a e m a t o m a may t h e r e f o r e b e f o c a l , l a r g e l y a s a r e s u l to f i s c h a e m i a , o r g l o b a l , a s a r e s u l t o f r e d u c t i o n i n t h ec e r e b r a l p e r f u s i o n p r e s s u r e ( C P P ) w h i c h o c c u r s m a i n l yb e c a u s e o f r i s i n g i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . C e r e b r a l p e r f u s i o np r e s s u r e may a l s o f a l l f r o m t h e i l l - a d v i s e d t r e a t m e n t o fr e a c t i v e h y p e r t e n s i o n , p a r t i c u l a r l y i f i t i s d u e t o aC u s h i n g r e s p o n s e .A f t e r t h e i n i t i a l i s c h a e m i c e p i s o d e , t h e m a r g i n a l z o n ea r o u n d t h e h a e m a t o m a may b e c o m e o e d e m a t o u s a n d t h i si n t u r n may f u r t h e r e l e v a t e t h e i n t r a c r a n i a l p r e s s u r e . Thei n i t i a l f a c t o r s r e s p o n s i b l e f o r o e d e m a i n c l u d e t he r e l e a s eo f a r a c h i d on i c a c i d a n d f r e e r a d i c a l s . A l a r g e number o fo t h e r a g e n t s may b e m e d i a t or s o f t h e b r a i n o e d e m a w h i c hs u r r o u n d s t h e s e l e s i o n s , a n d d i f f e r e n t a g e n t s may e x e r tt h e i r e f f e c t s a t d i f f e r e n t t i m e s . R e c e n t e x p e r i m e n t a le v i d e n c e h a s s h o w n t h a t t h e r e i s a n immune c o m p o n e n tt o t h e p a t h o g e n e s i s o f t h i s o e d e m a . ' 5 I t i s now r e c o g n i s e dt h a t t h e r e i s a r a p i d r i s e i n e x c i t a t o r y a m i n o a c i d s i n c l u d -i n g g l u t a m a t e . ' 6 ' 7 K i n i n s a n d o t h e r p r o t e i n s i n c l u d i n g

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7/27/2019 Spontaneous Intracerebral Haemorrhage

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E d i t o r i a lp u t r e s i n e , a n d l e u k o t r i e n e s may c a u s e f u r t h e r e x t e n s i o no f t h e o e d e m a . U l t i m a t e l y , n e u r o n a l d e a t h w i l l b e t h er e s u l t o f a n i n f l u x o f c a l c i u m . I t i s t r e a t m e n t o f t h i sc a s c a d e o f e v e n t s i n t h e m a r g i n a l z o n e w h i c h i s m o s tl i k e l y t o r e s u l t i n c l i n i c a l b e n e f i t , a n d a l a r g e n u m b e r o fa g e n t s h a v e b e e n t r i e d e x p e r i m e n t a l l y . A g e n t s w i t ht h e r a p e u t i c p o t e n t i a l i n c l u d e t h e u s e o f c a l c i u m a n t -a g o n i s t s , NMDA r e c e p t o r b l o c k e r s ( c o m p e t i t i v e a n d n o n -c o m p e t i t i v e ) , s u p e r o x i d e d i s m u t a s e , s t e r o i d s a n d p o s s i b l yi m m u n o s u p p r e s s i v e a g e n t s . A t p r e s e n t c l i n i c a l t r i a l s w i t ht h e s e a g e n t s h a v e n o t b e e n u n d e r t a k e n i n p a t i e n t s w i t hI C H . T h e i r v a l u e i n t h e t r e a t m e n t o f p a t i e n t s m u s tt h e r e f o r e r e m a i n s p e c u l a t i v e .C l i n i c a l f e a t u r e sThe c l i n i c a l f e a t u r e s o f s p o n t a n e o u s i n t r a c r a n i a l h a e m o r r -h a g e a r e w e l l k n o w n . T h e y c a n b e d i v i d e d i n t o t w os y n d r o m e s : t h e . s u d d e n o n s e t o f e l e v a t e d i n t r a c r a n i a lp r e s s u r e , a n d t h e d e v e l o p m e n t o f f o c a l n e u r o l o g i c a l s i g n s ,w h i c h a r e a p p r o p r i a t e t o t h e s i t e o f c l o t .E p i l e p s y may b e a n e a r l y o r l a t e c o m p l i c a t i o n o fi n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . I t i s m o r e common w i t h l o b a rh a e m o r r h a g e t h a n w i t h d e e p s e a t e d o r b a s a l g a n g l i ah a e m o r r h a g e . The p er c e n t a g e o f p a t i e n t s t h a t d e v e l o pe p i l e p s y w i t h l o b a r h a e m o r r h a g e h a s b e e n r e p o r t e d t o b e a sh i g h a s 62% c o m p a r e d w i t h t h e a v e r a g e o f 2 5% f o r a s e r i e so f 1 4 0 2 c a s e s . ' 8TreatmentT r e a t m e n t o f t h e h a e m a t o m a i t s e l f h a s n o t b e e n w e l le v a l u a t e d i n f o r m a l l y c o n t r o l l e d t r i a l s ; t h i s i s t h e c o n -s e q u e n c e o f t h e d i f f i c u l t y o f f i n d i n g c o m p a r a t i v e g r o u p s o fw e l l - m a t c h e d b u t u n t r e a t e d p a t i e n t s . O p i n i o n s a r et h e r e f o r e d i v i d e d a b o u t t h e n e e d f o r s u r g i c a l t r e a t m e n t ;s o m e b e i n g e n t h u s i a s t i c 9 2 0 b u t o t h e r s l e s s S o . 2 K a n n o 2 2 h a sr e v i e w e d t h e r e s u l t s o f s u r g i c a l a n d m e d i c a l t r e a t m e n t i n al a r g e n u m b e r o f p a t i e n t s f r o m J a p a n a n d a g r e e s t h a t t h et r e a t m e n t r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l .The f e a t u r e s o f p a t i e n t s w i t h a n ICH v a r y w i d e l y a n d i t i sn o t p o s s i b l e t o g e n e r a l i s e a b o u t t r e a t m e n t e x c e p t a t e a c he n d o f t h e s p e c t r u m . Few n e u r o s u r g e o n s w o u l d d o u b t t h a td e l a y e d d e t e r i o r a t i o n i n a y o u n g p a t i e n t w i t h a s u b c o r t i c a lh a e m a t o m a i s a c l e a r i n d i c a t i o n f o r s u r g i c a l e v a c u a t i o nw h e r e a s m o s t n e u r o s u r g e o n s w o u l d n o t c o n t e m p l a t e t h ee v a c u a t i o n o f a l a r g e d o m i n a n t h e m i s p h e r e h a e m a t o m a i na n e l d e r l y p a t i e n t who h a s b e e n i n coma w i t h f i x e d d i l a t e dp u p i l s f r o m t h e o u t s e t . The r e a l d i l e m m a , w h i c h i n v o l v e st h e g r e a t e s t n u m b e r o f p a t i e n t s , a p p l i e s t o t h e g r o u pb e t w e e n t h e s e t w o e x t r e m e s . S a k a n 2 3 h a s s u g g e s t e d t h a ts u r g i c a l e v a c u a t i o n s ho u l d b e r e s e r v e d f o r t h o s e p a t i e n t sw i t h coma s c o r e s o f b e t w e e n s i x a n d e i g h t , o n c e a g a i nw i t h o u t p r o p e r c o m p a r i s o n w i t h a c o n t r o l g r o u p .M c K i s s o c k ' s o r i g i n a l s t u d y 2 4 i n d i c a t e d t h a t t h e r e w a s noo v e r a l l b e n e f i t f r o m s u r g e r y , w i t h t h e r e s u l t s o f t h e s u r -g i c a l l y t r e a t e d g r o u p b e i n g s l i g h t l y w o r s e t h a n i n t h em e d i c a l l y t r e a t e d g r o u p . V o l p i n e t a l 2 5 r e l a t e d t h e o u t c o m et o s i z e , a n d i n d i c a t e d t h a t l e s i o n s l a r g e r t h a n 8 5 m l s w e r ea l m o s t a l w a y s f a t a l , w h i l e s u r v i v a l w a s m o r e l i k e l y w i t hs u r g i c a l e v a c u a t i o n i n h a e m a t o m a s o f a b o u t 5 0 m l v o l u m eo n CT s c a n . K a n n o l r e p o r t e d 4 5 9 p a t i e n t s a n d f e l t t h a to v e r a l l , t h e r e w a s n o d i f f e r e n c e b e t w e e n s u r g i c a l l y a n dm e d i c a l l y t r e a t e d p a t i e n t s . R e s u l t s t e n d e d t o b e b e t t e r w i t hmore l a t e r a l l y s i t u a t e d l e s i o n s a n d i f s u r g i c a l t r e a t m e n t w a su n d e r t a k e n w i t h i n s i x h o u r s o f t h e i c t u s . I f o n e l o o k e d a tt h e u l t i m a t e e f f e c t o n a c t i v i t i e s o f d a i l y l i v i n g , h o w e v e r ,t h e r e w a s n o a d v a n t a g e i n s u r g i c a l t r e a t m e n t . J u v e l a e t a l 2 6r e p o r t e d t h e r e s u l t s o f a p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d c o n t r o l l e ds t u d y , a n d s h o w e d no b e n e f i t f r o m s u r g i c a l t r e a t m e n t .

S p e c i a l t y p e s o f haematomaa ) P o n t i n e h a e m o r r h a g eP o n t i n e h a e m o r r h a g e i s s e l d o m a s s o c i a t e d w i t h e l e v a t e dICP u n l e s s t h e r e i s a c c o m p a n y i n g h y d r o c e p h a l u s . Theo u t c o m e i s r e l a t e d t o t h e e x t e n t o f t h e h a e m o r r h a g e , w i t hb i l a t e r a l p o n t i n e h a e m a t o m a s b e i n g a l m o s t u n i v e r s a l l yf a t a l . 2 7 The s u b j e c t w a s r e v i e w e d b y O c h i a i e t a l 2 8 a n d t h e r ea r e s o m e e n t h u s i a s t s f o r s u r g i c a l t r e a t m e n t . 2 9b ) C e r e b e l l a r h a e m o r r h a g eA s w i t h p o n t i n e h a e m o r r h a g e , t h e p r o g n o s i s i s r e l a t e d t ot h e s e v e r i t y o f t h e h a e m o r r h a g e , w i t h p a t i e n t s i n comab e i n g l e s s l i k e l y t o s u r v i v e . 0 The p r o g n o s i s may b e r e l a t e dt o s i z e a n d t o o b l i t e r a t i o n o f b a s a l c i s t e r n s . P a t i e n t s w i t hc o m p l e t e o b l i t e r a t i o n o f t h e b a s a l c i s t e r n s a r e u n l i k e l y t os u r v i v e , w h i l e t h o s e w i t h o p e n c i s t e r n s h a v e a b e t t e rp r o g n o s i s w h a t e v e r t h e f o r m o f t r e a t m e n t . 3 " S t e r e o t a x i ca s p i r a t i o n o f c e r e b e l l a r h a e m a t o m a s h a s b e e n d e s c r i b e d 3 2a n d t h e s u b j e c t h a s b e e n r e v i e w e d b y a n u m b e r o fa u t h o r s . 3 3 3 4 I t w a s t h o u g h t t h a t t h e s u r g i c a l t r e a t m e n t o fc e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e w a s o f t e n s u c c e s s f u l b u t t h i s h a sn o t b e e n t h e s u b j e c t o f r i g o r o u s c o n t r o l l e d i n v e s t i g -a t i o n . 3 " 3 7c ) C h r o n i c e n c a p s u l a t e d h a e m a t o m a sA t t e n t i o n h a s r e c e n t l y b e e n d r a w n t o t h e p r e s e n c e o fc h r o n i c e n c a p s u l a t e d i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a s . 3A l t h o u g h t h e s e l e s i o n s a r e p r e s u m a b l y t h e l a t e r e s u l t o f ah e a l i n g p r o c e s s , s o m e may u n d e r g o d e l a y e d e x p a n s i o n .S u r g i c a l a s p i r a t i o n i s l i k e l y t o b e s u c c e s s f u l i n t h o s e c a s e su n d e r g o i n g l a t e d e t e r i o r a t i o n .C u r r e n t and f u t u r e d e v e l o p m e n t sA l t e r n a t i v e s t o c o n v e n t i o n a l m e d i c a l a n d s u r g i c a l m e t h o d so f m a n a g e m e n t o f ICH a r e b e i n g p r o p o s e d . T h e r e a r e a ni n c r e a s i n g n u m b e r o f r e p o r t s o f s u r g i c a l t r e a t m e n t b ys t e r e o t a x i c a s p i r a t i o n ' i n s t e a d o f " o p e n " e v a c u a t i o n .The u s e o f u r o k i n a s e t o p r o m o t e l i q u i f a c a t i o n o f t he c l o tb e f o r e a s p i r a t i o n h a s a l s o b e e n p r o p o s e d . 4 7The f i r s t p r o s p e c t i v e r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d s t u d y t op r o v i d e e v i d e n c e t h a t s u r g i c a l t r e a t m e n t w a s s u p e r i o r t om e d i c a l t r e a t m e n t c a m e f r o m A u e r e t a l 4 8 who r e p o r t e d am o r t a l i t y o f 46% a f t e r e n d o s c o p i c a s p i r a t i o n c o m p a r e dw i t h a m o r t a l i t y o f 70% a f t e r m e d i c a l t r e a t m e n t . The h i g hm o r t a l i t y i n t h e m e d i c a l l y t r e a t e d g r o u p e m p h a s i s e s t h ei m p o r t a n c e o f c a r e f u l m a t c h i n g o f p a t i e n t s . W h e t h e r t h e s er e s u l t s w i l l b e r e p l i c a t e d r e m a i n s t o b e d e t e r m i n e d ; e n d o -s c o p y i s n o t i n r o u t i n e u s e i n m o s t n e u r o s u r g i c a l u n i t s .U l t i m a t e l y , p r o g r e s s i n m a n a g e m e n t o f ICH w i l l d e p e n du p o n b e t t e r u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t h o p h y s i o l o g i c a lm e c h a n i s m s l e a d i n g t o d a m a g e . ICP m e a s u r e m e n t i np a t i e n t s w i t h a t r a u m a t i c i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a p r e d i c t st h e l i k e l i h o o d o f s u b s e q u e n t d e t e r i o r a t i o n 4 9 b u t i t i s d o n emuch l e s s o f t e n i n s p o n t a n e o u s h a e m a t o m a s . The s t u d i e sr e p o r t e d t o d a t e a r e l a r g e l y a n e c d o t a l a n d d o n o t p e r m i t ad e f i n i t e s t a t e m e n t o n t h e v a l u e o f ICP m o n i t o r i n g . " 'T h e r e a r e d i f f e r e n c e s b e t w e e n t r a u m a t i c a n d s p o n t a n e o u sh a e m a t o m a s , f o r e x a m p l e , t h e r e i s m o r e o e d e m a a r o u n d at r a u m a t i c h a e m a t o m a 5 2 ; b u t a l s o t h e r e a r e manys i m i l a r i t i e s . L e s s o n s l e a r n t a b o u t t h e m a n a g e m e n t o ft r a u m a t i c i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a s may b e a p p l i c a b l e t os p o n t a n e o u s I C H . An u n d e r s t a n d i n g o f t h e p a t h o -p h ys i o l og y o f s p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e mayr e s u l t i n m o r e w i d e s p r e a d u s e o f " b r a i n p r o t e c t i v e a g e n t s "w h i c h w i l l a l s o h a v e t o b e s u b j e c t e d t o r a n d o m i s e dc o n t r o l l e d s t u d i e s .C o n c l u s i o nThe i n c r e a s i n g a v a i l a b i l i t y o f CT i n d i s t r i c t g e n e r a l

1 9 4

7/27/2019 Spontaneous Intracerebral Haemorrhage

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E d i t o r i a lh o s p i t a l s a n d i t s u s e i n p a t i e n t s w i t h a s t r o k e w i l l h i g h l i g h tt h e n e e d t o e s t a b l i s h t h e b e s t w a y t o m a n a g e s p o n t a n e o u sI C H . T h i s i n f o r m a t i o n i s n e e d e d b o t h b y s p e c i a l i s t s i nn e u r o s u r g e r y / n e u r o l o g y a n d b y g e n e r a l p h y s i c i a n s w h o ,more a n d m o r e , w i l l n e e d t o d e c i d e i f r e f e r r a l t o an e u r o s u r g e o n i s a p p r o p r i a t e .U n f o r t u n a t e l y , a t p r e s e n t a d e f i n i t e s t a t e m e n t c a n n o t b em a d e a b o u t t h e t r e a t m e n t o f many p a t i e n t s w i t hi n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . Some c l e a r l y w a r r a n t s u r g i c a le v a c u a t i o n ; f o r o t h e r s s u r g i c a l t r e a t m e n t i s d e f i n i t e l y n o ti n d i c a t e d ( e i t h e r t h o s e w i t h v e r y s m a l l h a e m a t o m a s wh or e m a i n w e l l o r t h o s e w i t h v e r y l a r g e h a e m a t o m a s who a r em o r i b u n d ) . The u n c e r t a i n t y r e l a t e s t o t h e p a t i e n t s i n t h em i d d l e o f t h e s p e c t r u m a n d p r o b a b l y t h e o n l y w a y t or e s o l v e t h e u n c e r t a i n t i e s a b o u t t h e t r e a t n e n t o f t h e s ep a t i e n t s i s t o u n d e r t a k e r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l s o f t h ed i f f e r e n t f o r m s o f t h e r a p y . T h i s w i l l h o p e f u l l y l e a d t o l e s su n c e r t a i n t i e s t h a n c u r r e n t l y s u r r o u n d t h e m a n a g e m e n t o fs p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e .

A DAVIDMENDELOWR e g i o n a l N e u r o s c i e n c e s C e n t r e ,N e w c a st l e G e n e ra l H o s p i t a l ,N e w c a s t l e u p o n T y n e .I N a t h F P , N i c h o l l s D , F r a s e r R J . P r o g n o s i s i n i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e .A c t a N e u r o c h i r 1 9 8 3 ; 6 7 : 2 9 - 3 5 .2 H e w e r R L , Wood V A . A v a i l a b i l i t y o f c o m p u t e d t o m o g r a p h y o f t h e b r a i n i nt h e U n i t e d K i n g d o m . BMJ 1 9 8 9 ; 2 9 8 : 1 2 1 9 - 2 0 .3 B y d d e r GM , P e n n o c k J M , P o r t e o u s R , D u b o w i t z LM, G a d i a n DG, YoungI R . MRI o f i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a a t l o w f i e l d ( 0 1 5 T ) u s i n g T2d e p e n d e n t p a r t i a l s a t u r a t i o n s e q u e n c e s . N e u r o r a d i o l o g y 1 9 8 8 ; 3 0 : 3 6 7 - 7 1 .4 G a r r a w a y W M, W h i s n a n t J P , F u r l a n A J , P h i l l i p s LH I I , K u r l a n d L T ,O ' F a l l o n WH. Th e d e c l i n i n g i n c i d e n c e o f s t r o k e . Ne w E n g l J Med1 9 7 9 ; 3 0 0 : 4 4 9 - 5 2 .5 W a j a k J C , Flamm E S . I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e a n d c o c a i n e u s e . S t r o k e1 9 8 7 ; 1 8 : 7 1 2 - 1 5 .6 F r e i t a s P E , A q u i n i MG. S p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a d u r i n gc h i l d h o o d . N e u r o s u r g e r y 1 9 8 7 ; 2 1 : 1 0 3 - 5 .7 P a s q u a l i n A , B a z z a n A , C a v a z z a n i P , S c i e n z a R , L i c a t a C , Da P i a n R .I n t r a c r a n i a l h a e m a t o m a s f o l l o w i n g a n e u r y s m r u p t u r e : E x p e r i e n c e w i t h3 0 9 c a s e s . S u r g N e u r o l 1 9 8 6 ; 2 5 : 6 - 1 7 .8 H a y w a r d R D , O ' R e i l l y GVA. I n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e : a c c u r a c y o fc o m p u t e r i s e d t r a n s v e r s e a x i a l s c a n n i n g i n p r e d i c t i n g t h e u n d e r l y i n ga e t i o l o g y . L a n c e t 1 9 7 6 ; i : 1 - 4 .9 B u l l o c k R , B r o c k - U t n e J , v a n D e l l e n J , B l a k e G . I n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g ei n a p r i m a t e m o d e l . E f f e c t o n r e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w . S u r g N e u r o l1 9 8 8 ; 2 9 : 1 0 1 - 7 .1 0 M e n d e l o w A D , B u l l o c k MRR, T e a s d a l e GM, G r a h a m D I , M c C u l l o c k J .I n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e i n d u c e d a t a r t e r i a l p r e s s u r e i n t h e r a t . P a r t I I .S h o r t - t e r m c h a n g e s i n l o c a l c e r e b r a l b l o o d f l o w m e a s u r e d b y a u t o r a d i o g r a -p h y . N e u r o l R e s 1 9 8 4 ; 6 : 1 8 9 - 9 3 .1 1 J e n k i n s A , M e n d e l o w AD , G r a h a m D I , N a t h F P , T e a s d a l e GM.E x p e r i m e n t a l i n t r a c r a n i a l h a e m a t o m a : Th e r o l e o f b l o o d c o n s t i t u e n t s i ne a r l y i s c h a e m i a . B r J N e u r o s u r g 1 9 9 0 ; 4 : 4 5 - 5 1 .1 2 S i n a r E J , M e n d e l o w AD, G r a h a m D I , T e a s d a l e GM . E x p e r i m e n t a li n t r a c r a n i a l h a e m o r r h a g e : e f f e c t o f a t e m p o r a r y m a s s l e s i o n . J N e u r o s u r g1 9 8 7 ; 6 6 : 5 6 8 - 7 6 .1 3 I n o u e T , K a n n o T . M a r g i n a l z o n e o f a h a e m a t o m a : i t s c h o l i n e m e t a b o l i s m i ns u r g i c a l l y a n d n o n - s u r g i c a l l y t r e a t e d d o g s . J N e u r o s u r g 1 9 9 0 ( i n p r e s s ) .1 4 C h e n S T , C h e n S D , Hsu C V , H o g a n E L . P r o g r e s s i o n o f h y p e r t e n s i v ei n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . N e u r o l o g y 1 9 8 9 ; 3 9 : 1 5 0 9 - 1 4 .1 5 K a n e P , Modha P G , M e n d e l o w AD, P r o c t o r S , F o x C . R e d u c t i o n o f b r a i no e d e m a i n r a t s b y i m m u n o s u p p r e s s i o n w i t h w h o l e b o d y r a d i a t i o n . I n :R e u l e n H - J , B a e t h m a n n A , M a r m a r o u A , e d s . P r o c 8 t h I n t e r n a t i o n a lS y m p o s i u m o n B r a i n O e d e m a . B e r n : 1 9 9 1 ( i n p r e s s ) .

1 6 B u l l o c k R , B u t c h e r S P , M c C u l l o c k J . R e g i o n a l c e r e b r a l b l o o d f l o w a n de x t r a c e l l u l a r g l u t a m a t e r e l e a s e a f t e r a c u t e s u b d u r a l h a e m a t o m a i n t h e r a t .I n : R e u l e n H - J , B a e t h m a n n A , M a r m a r o u A , e d s . P r o c 8 t h I n t e r n a t i o n a lS y m p o s i u m o n B r a i n O e d e m a . B e r n : 1 9 9 1 ( i n p r e s s ) .1 7 K a t a y a m a Y , B e c k e r D B . E a r l y c e l l u l a r s w e l l i n g i n e x p e r i m e n t a l t r a u m a t i cb r a i n i n j u r y : a p h e n o m e n o n m e d i a t e d b y e x c i t a t o r y a m i n o a c i d s . I n :R e u l e n H - J , B a e t h m a n n A , Marmarou A , e d s . P r o c 8 t h I n t e r n a t i o n a lS y m p o s i u m o n B r a i n O e d e m a . B e r n : 1 9 9 1 ( i n p r e s s ) .1 8 S u n g C V , Ch u N S . E p i l e p t i c s e i z u r e s i n i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . J N e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1 9 8 9 ; 5 2 : 1 2 7 3 - 6 .1 9 K a n a y a H , Y u k a w a H , K a n n o T , e t a l . A n e u r o l o g i c a l g r a d i n g f o r p a t i e n t sw i t h h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e a n d a c l a s s i f i c a t i o n f o rh a e m a t o m a l o c a t i o n o n c o m p u t e d t o m o g r a p h y . P r o c 7 t h C o n f e r e n c e o nS u r g i c a l T r e a t m e n t o f S t r o k e . T o k y o : N e u r o n , 1 9 7 8 : 2 6 5 - 7 0 .2 0 K a n e k o M , T a n a k a K , S h i m a d a T , e t a l . L o n g - t e r m e v a l u a t i o n o f u l t r a - e a r l yo p e r a t i o n f o r h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e i n 1 0 0 c a s e s . JN e u r o s u r g 1 9 8 3 ; 5 8 : 8 3 8 - 4 2 .

2 1 D e i - A n a n g K , K r a m e r G , B e s s e r R , M u l l e r - F o r e l l W . T r e a t m e n t o fs p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e - o p e r a t i v e o r c o n s e r v a t i v e ?R a d i o l o g e 1 9 8 9 ; 2 9 : 4 2 3 - 6 .2 2 K a n n o T , S a n n o H , S hi n om i ya Y, e t a l . R o l e o f s u r g e r y i n h y p e r t e n s i v ei n t r a c e r e b r a l h a em a to ma . J N e u r o s u r g 1 9 8 4 ; 6 1 : 1 0 9 1 - 9 .2 3 S a k a s DE, S i n g o u n a s E G , K a r v o u n i s P C . S p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a lh a e m a t o m a s : s u r g i c a l v e r s u s c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t b a s e d o n G l a s g o wComa S c a l e s c o r e a n d c o m p u t e r t o m o g r a p h y d a t a . J N e u r o s u r g S c i1 9 8 9 ; 3 3 : 1 6 5 - 7 2 .2 4 M c K i s s o c k W, R i c ha r d so n A , T a y l o r J . P r i m a r y i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e .A c o n t r o l l e d t r i a l - o f s u r g i c a l a n d c o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t s i n 1 8 0 u n s e l e c t e dc a s e s . L a n c e t 1 9 6 1 ; 1 i : 2 2 1 - 6 .2 5 V o l p i n L , C e r v e } l i n i P , C o l o m b o F , Z a n u s s o M, B e n e d e t t i A . S p o n t a n e o u si n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a s : a n e w p r o p o s a l a b o u t t h e u s e f u l n e s s a n d l i m i t so f s u r g i c a l t r e a t m e n t . N e u r o s u r g e r y 1 9 8 4 ; 1 5 : 6 6 3 - 6 .2 6 J u v e l a S , H e i s k a n e n 0 , P or a n e n A , e t a l . Th e t r e a t m e n t o f s p o n t a n e o u si n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . A p r o s p e c t i v e r a n d o n i z e d t r i a l o f s u r g i c a l a n dc o n s e r v a t i v e t r e a t m e n t . J N e u r o s u r g 1 9 8 9 ; 7 0 . 7 5 5 - 8 .2 7 K u s h n e r M J , B r e s s m a n S B. T h e c l i n i c a l m a n i f e s t a t i o n s o f p o n t i n e h a e m o r r -h a g e . N e u r o l o g y 1 9 8 5 ; 3 5 : 6 3 7 - 4 3 . ' ' - -2 8 O c h i a i C , S a n o K , K o b a y a s h i S , S a s a k i T , M a y a n a g i Y . C l i n i c a l s t u d y o fp o n t i n e h a e m o r r h a g e w i t h s p e c i a l r e f e r e n c e t o CT c l a s s i f i c a t i o n a n ds u r g i c a l i n d i c a t i o n . No T o S h i n k e i 1 9 7 9 ; 3 1 : 8 0 3 - 1 1 .2 9 M a t t o s - P i m e n t a LH, M a t t o s - P i m e n t a A , Z u c k e r m a n E . P o n t i n eh a e m a t o m a : s u c c e s s f u l r e m o v a l o f t w o c a s e s w i th r e v i e w o f 2 2 c a s e sp r e v i o u s l y d e s c r i b e d i n a c c e s s i b l e l i t e r a t u r e . N e u r o s u r g R e v 1 9 8 1 ; 4 :1 3 9 - 4 2 .3 0 Dunne JW, C h a l z e r a T , Kermode S . C e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e - d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t : a s tu d y o f 7 5 c o n s e c u t i v e c a s e s . Q JMed 1 9 8 7 ; 2 4 5 : 7 3 9 - 5 4 .3 1 T a n e d a M, H a y a l z a w a T , Mogami H . P r i m a r y i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e :q u a d r i g e m i n a l c i s t e r n o b l i t e r a t i o n o n CT s c a n s a s a p r e d i c t o r o f o u t c o m e .J N e u r o s u r g 1 9 8 7 ; 6 7 : 5 4 5 - 5 2 .3 2 N i i z u m i H , S u z u k i J . C o m p u t e d t o m o g r a p h y - g u i d e d s t e r e o t a c t i c a s p i r a t i o no f p o s t e r i o r f o s s a h a e m a t o m a s : a s u p i n e l a t e r a l r e t r o m a s t o i d a p p r o a c h .N e u r o s u r g e r y 1 9 8 7 ; 2 1 : 4 2 2 - 7 .3 3 V a n d e r Hoop R C , V e r m e u l e n M, v a n G i j n J . C e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e :d i a g n o s i s a n d t r e a t m e n t . S ur g N e u ro l 1 9 8 8 ; 2 9 : 6 - 1 0 .3 4 L u i TN, F a i r h o l m D J , S h u T F , C h a n g CH, L e e S T , C h e n H - R . S u r g i c a lt r e a t m e n t o f s p o n t a n e o u s c e r e b e l l a r h a e m o rr h a g e. S ur g N e u r ol 1 9 8 5 ;2 3 : 5 5 5 - 8 .3 5 P h i l i pp on J , R i v i e r e x M, N a c h a n a k i a n A , H o r n Y E , Grob R . C er eb e ll a rh a e m o r r h a g e . C l i n i c o - t o p o g r a p h i c c o r r e l a t i o n s a n d t h e r a p e u t i c i n d i c a -t i o n s . N e u r o c h i r u r g i e 1 9 8 3 ; 2 9 : 3 8 1 - 6 .3 6 C h i n D , C a r n e y P . A c u t e c e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e w i t h b r a i n s t e m c o m p r e s -s i o n i n c o n t r a s t w i t h b e n i g n c e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e . S u rg N e u ro l1 9 8 3 ; 1 9 : 4 0 6 - 9 .3 7 W e i s b e r g L A . C e r e b e l l a r h a e m o r r h a g e i n a d u l t s . C l i n i c a l a n d c o m p u t e r i z e dt o m o g r a p h i c f i n d i n g s . C o m p u t R a d i o l 1 9 8 2 ; 6 : 7 5 - 8 1 .3 8 F i u m a r a E , G a m b a c o r t a M, D ' A n g e l o V , F e r ra ra M, C o r o n a C. C h r o n i ce n c a p s u l a t e d i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a : p a t h o g e n e t i c a n d d i a g n o s t i c c o n -s i d e r a t i o n s . J N e u r o l N e u r o s u r g P s y c h i a t r y 1 9 8 9 ; 5 2 : 1 2 9 6 - 9 .3 9 L a i n e z - A n d r e s J M , R i e g e r S J , T o r r e l l a E J , N i c o l a s CM, G o n z a l e s MR,M a r i n o B C . C h r o n i c i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a . B r J N e u r o s u r g 1 9 8 9 ;3 : 5 1 3 - 6 .4 0 H a y a s h i M, H a s e g a w a T , K ob a y a s hi H , Munemoto S , Yamamoto S .A s pi r a ti o n o f h y pe r t en s i v e i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a b y s t e r e o t a c t i c t e c h -n i q u e ( a u t h o r ' s t r a n s l ) . No S h i n k e i G e k a 1 9 8 1 ; 9 : 1 3 6 5 - 7 1 .4 1 Hondo H . C T- g u i d e d s t e r e o t a c t i c e v a c u a t i o n o f h y p e r t e n s i v e i n t r a c e r e b r a lh a e m a t o m a s . A new o p e r a t i v e a p p r o a c h . T o k u s h i m a J E x p Med 1 9 8 3 ;3 0 : 2 5 - 3 9 .4 2 L u n s f o r d LD, M a r t i n e z A J , L a t c h a w R E . S t e r e o t a x i c s u r g e r y w i t h am a g n e t i c r e s o n a n c e a n d c o m pu t er i z e d t o m o g r a p h y - c o m p a t i b l e s y s t e m .J N e u r o s u r g 1 9 8 6 ; 6 4 : 8 7 2 - 8 .4 3 T a n i z a k i Y , S u g i t a K , T o r i y a m a T , Hok ama M. Ne w C T - g u i d e d s t e r e o -t a c t i c a p p a r a t u s a n d c l i n i c a l e x p e r i e n c e w i t h i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a s .A p p l N e 2 u r o p h y s i o l 1 9 8 5 ; 4 8 : 1 1 - 7 .4 4 T a n i k a w a T , Amano K , Kawamura H , e t a l. C T - g u i d e d s t e r e o t a c t i c s u r g e r yf o r e v a c u a t i o n o f h y p er t e n si v e i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a . A p p l N e u r o -p h y s i o l 1 9 8 5 ; 4 8 : 4 3 1 - 9 .4 5 S h i w a k u T , T a n i k a w a T , Amano K , e t a l . A ne w t r e a t m e n t o f h y p er t e n si v ei n t r a c e r e b r a l haematoma-a f o ll o w - u p s tu dy o n 4 6 p a t i e n t s w i t hh a e m a t o m a t r e a t e d b y CT g u i d e d s t e r e o t a c t i c m e t h o d . No S h i n k e i G e k a1 9 8 6 ; 1 4 : 7 5 1 - 8 .4 6 Honda E , H a y a s h i T , S h i m a m o t o H , e t a l . A c o m p a r i s o n b e t w e e n s t e r e o t a x i co p e r a t i o n a n d c o n s e r v a t i v e t h e r a p y f o r t h a l a m i c h a e m o r r h a g e . No S h i n k e iG e k a 1 9 8 8 ; 1 6 ( s u p p l 5 ) : 6 6 5 - 7 0 .4 7 N i i z u m a H , O t s u k i T , J o h k u r a H , N a k a z a t o N , S u z u k i J . G u i d e d s t e r e o t a c t i ca s p i r a t i o n o f i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a - r e s u l t o f a h a e m a t o m a - l y s i sm e t h o d u s i n g u r o k i n a s e . A p p l N e u ro p hy s i ol 1 9 8 5 ; 4 8 :4 2 7 - 3 0 .4 8 A u e r LM, D e i n s b e r g e r W, N i d e r k j o r n K , e t a l . E n d o s c o p i c s u r g e r y v e r s u sm e d i c a l t r e a t m e n t f o r s p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a : a r a n -d o m i z e d s t u d y . J N e u r o su r g 1 9 8 9 ; 7 0 : 5 3 0 - 5 .4 9 G a l b r a i t h S , T e a s d a l e G . P r ed i c t i n g t h e n e e d f o r o p e r a t i o n i n t h e p a t i e n tw i t h a n o c c u l t t r a u m a t i c i n t r a c r a n i a l h a e m a t o m a . J N e u r o s u r g 1 9 8 1 ; 5 5 :7 5 - 8 1 .5 0 P a p o I , J a n n y P , C a r u s e l l i G , C o l n e t G , L u o n g o A . I n t r a c r a n i a l p r e s s u r et i m e c o u r s e i n p r i m a r y i n t r a c e r e b r a l h a e m o r r h a g e . N e u r o s u r g e r y 1 9 8 9 ;4 : 5 0 4 - 1 1 .5 1 D u f f TA, A y e n i S , L e v i n AB , J a v i d M. N e u r o s u r g i c a l m a n a g e m e n t o fs p o n t a n e o u s i n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a . N e u r o s u r g e r y 1 9 8 1 ; 9 : 3 8 7 - 9 3 .5 2 S t a t h a m P F X , Todd NV . I n t r a c e r e b r a l h a e m a t o m a : a e t i o l o g y a n dh a e m a t o m a v o l u m e d e t e n n i n e t h e a m o u n t a n d p r o g r e s s i o n - o f b r a i no e d e m a . I n : R e u l e n H - J , B a e t h m a t n A , Marmarou A , e d s . P r o c 8 t hI n t e r n a t i o n a l S y m p o s i u m o n B r a i n O e d e m a . B e m : 1 9 9 1 ( i n p r e s s ) .

1 9 5