SPONDILITA ANCHILOZANTA

Definitie: SA este o boala inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala dar si articulatiile periferice, caracteristica majora a bolii fiind afectarea precoce a articulatiilor sacroiliace.

Boala evolueaza spre anchiloza coloanei vertebrale.SPONDILARTROPATII: Artrita reactiva →

Artrita psoriazica → SPONDILITA Artrita enteropatica → ANCHILOZANTA Spondilartropatia nediferentiata → SECUNDARA Spondilartrita cronica juvenila →

Eponime:Boala Marie Struempell sau boala Bechterew

Sex: de 3x mai frecventa la barbatiVarsta: 20-40 aniAHC prezinta un factor de risc pentru boala

Etiopatogenie:

Factorii genetici: - tiparul HLA B27 intalnit la 90-95% dintre pacienti; - incidenta in populatia generala este de 8%; - rudele gradul I HLA B27 pozitive ale bolnavilor cu SA au un procent

de 10-20% simptome clinice si radiologice de boala sau numai modificari radiologice;

- gemenii monozigoti arata o concordanta a bolii de 60% si 20-25% pentru dizigotii HLA B27.

- Distributia geografica: - urmeaza distributia HLA B27 in populatie - mai frecventa in tarile nordice (tiparul genetic prezent la

aproximativ 15% din populatie)- mai rara la negrii si asiatici (prevalenta variaza intre 1-4%) (Norvegia

1.4%, Japonia sub 0.04%)

HLA B27 este extrem de heterogen, are 25 de subtipuri HLA B*27 01 – B*27 25; difera prin anumiti aminoacizi care foarte probabil sunt implicati in legarea peptidelor antigenice specifice. Cel mai rar este HLA B*27 01, cel mai frecvent HLA B*27 05; Pentru HLAB* 27 06 si HLA B*27 09 nu s-a demonstrat asocierea cu SA. HLA B27 joaca rol dublu in ceea ce priveste recunoasterea Atg de catre LT:

- alegerea repertoriului Receptorului pt Atg al LT citotoxic CD8+ in timus (selecteaza unele grupe de celule T CD8+ cu proprietati artritogene

- legarea si prezentarea Atg catre LT citotoxic CD8+ in tesuturile periferice

Cercetari pe modele experimentale: - animalele transgenice HLA B27 dezvolta spontan o boala

inflamatoare cu artrite periferice si axiale similar spondilartropatiei- asocierea HLA B 60 cu o crestere a susceptibilitatii la boala de 3-6

ori atat la pacientii HLA B27 pozitiv cat si la cei HLA B27 negativ

Factorii de mediu: - infectia enterala cu Klebsiella pneumoniae (colonizare

asimptomatica a intestinului de cele mai multe ori fara expresie clinica; au fost observate nivele crescute de anticorpi anti Klebsiella IgG si IgA; germenii implicati produc de regula infectii asimptomatice;

- intre HLA B27 si agentul infectios s-a constatat existenta unui mimetism molecular fiind identificat un peptid identic format din 6 aminoacizi; aceasta similitudine antigenica ar putea permite dezvoltarea unui raspuns imun incrucisat cu selectionarea de TCD8+ fata de cellule ce exprima HLA B27, sau poate favoriza persistent agentului infectios prin toleranta imuna.

Anatomie patologica- procesul inflamator cronic din SA este situat atat scheletal (infiltrare inflamatoare

predominant a fibrocartilajului si osului subcondral) cat si extrascheletal- SCHELET , afectate entezele (zonele de insertie pe os ale ligamentelor,

tendoanelor sau capsule); o sunt supuse unui stress mecanic mare;o sunt intens vascularizate; o sunt susceptibile la

invazia bacteriana si depunerea de antigene

- FIBROCARTILAJUL este sediul important al modificarilor imunopatogenice- ENTEZITELE = Inflamatia entezelor (rezultatul este distructia cartilajului si formarea

de spiculi ososi)o Edemo Infiltrate inflamator cu L TCD8+ si TCD4+o Se produc la nivel

Vertebral :

Proc. Inflamator este localizat in zona de insertie a inelului fibros al discului intervertebral pe marginea corpului vertebral si este urmat de erodarea marginii anterioare a corpului vertebral → pierderea concavitatii corpului vertebral cu aparitia vertebrelor patrate;

Inelul fibros inflamat se va osifica ulterior creindu-se punti osoase intervertebrale (sindesmofite)

Extravertebral (pelvis, calcaneu etc) Leziunile inflamatoare erosive ale entezelor sunt urmate de

osificare cu aparitia spiculilor ososi (calcaneu, creasta iliaca, marele trohanter, tuberozitatea ischiatica)

- ARTICULATIA SACROILIACAo Afectata precoceo Infiltrarea tesutului subcondral cu macrofage, limfocite, plasmocite →

erodarea cartilajului initial iliac ( mai subtire) apoi a celui sacrat (mai gros)o Prin studii imunohistochimice : infiltrate inflamator cu LTCD8+, LTCD4+,

macrofage si nivele crescute de ARNm pt TNFα; apoio Osteoscleroza subcondrala si in finalo Anchiloza articulara

- Articulatii afectate: o Coloana vertebrala

Artic. Sinoviale diartrodiale (interapofizare si costovertebrale) Artic. Cartilaginoase nesinoviale (intervertebrale, manubriosternala,

simfiza pubiana)o Articulatiile periferice – mai rar

Sold Umar Genunchi

- SINOVITA ARTICULATIILOR PERIFERICE si DIARTRODIALE VERTEBRALEo Se aseamana cu cea din PRo Se deosebeste de PR prin aceea ca formarea foliculilor limfatici este mai rara

si in plus se observa eroziuni cartilaginoase central datorita proliferarii tesutului de granulatie subcondral

- EXTRASECHELETAL: o Tract uveal anterior (UVEITA ACUTA ANTERIOARA ) 25-30% din pacientii

cu SA infiltrat inflamator in camera anterioara a ochiului celulele inflamatoare aderente la celulele endoteliale corneene

formeaza agregate denumite PRECIPITATE KERATITICEo Radacina aortei, valvele aortic si septul membranos

Ingrosare Fibroza in interiorul tesutului de conducere

o Colon, valve ileocecala (process inflamator chiar in absenta manifestarilor clinice)

o Lob superior pulmonar (fibroza)o Sistem nervos : arahnoiditeo Renal : nefropatia cu IgA

Tablou clinic

1.Manifestari scheletale:a.durerea lombara sau fesiera (afectarea articulatiei sacroiliace) adult tanar sub 40 ani (80%) – caracterele durerii- (durere tipica de cauza inflamatorie)

-debut insidios-persistenta-durata de cel putin 3 luni-recidivanta-apare in repaus, de regula in partea a doua a noptii, trezind b. din somn-redoare matinala prelungita pana la 3 ore-se amelioreaza dupa exercitiul fizic-se agraveaza dupa repaus prelungit (multi pacienti nu se pot odihni in timpul noptii simtind nevoia sa faca cateva exercitii inainte de a reveni in pat.-durerea lombara iradiaza in fesa sau posterior pe traiectul sciaticului pana in spatiului popliteu, recidivanta si frecvent alternanta (sciatica basculanta)

b.afectarea articulatiilor centurilor (Sold, Umeri bilateral) caracterizeaza debutul precoce al bolii fiind caracteristic SA juvenile.

-afectarea precoce a soldurilor este un factor de prognostic sever (evolutie relativ rapida spre anchiloza si invaliditate)c.hidartroza intermitenta a genunchiului poate prezenta debutul juvenil al SAd.artritele periferice sunt rar intalnite in SA, asimetrice si mai frecvent la membrele inferioare.e.artrite temporomandibulare (10%)f.artrite cricoaritenoidieneg.artrite sternoclaviculareh.entezitele responsabile de aparitia sensibilitatii dureroase la nivelul jonctiunii costosternale, proceselor spinoase, crestei iliace, marelui trohanter, tuberculi tibiali, calcai (talalgiile sugereaza prezenta entezitei si sunt urmarea fasciitei plantare sau tendinitei achilienei.semne generale: anorexia, febra, pierderea ponderala, transpiratiile nocturne(AFPT) apar mai ales in formele cu debut timpuriu, in adolescenta.

j.durerea toracica accentuata de tuse sau inspir profund (afectarea articulatiilor costovertebrale, entezitei costosternale sau manubriosternale); multi pacienti relateaza o limitare a miscarilor respiratorii;k.durerea cervicala si redoarea survin de regula tardiv in evolutia bolii dar sunt situatii in care apar si la debut

Examenul obiectiv: - mobilitatea coloanei -mobilitatea articulatiilor periferice

-deformari -provocarea durerii in segmentele afectate de procesul inflamator

cercetarea sensibilitatii articulatiei sacroiliace (presiune directa sau manevre care solicita articulatia) compresia directa a artic. Sacroiliace, compresia pelvisului cu bolnavul in decubit lateral, compresia sacrului cu pacientul in decubit ventral; flexia maxima, abductia, rotatia externa a coapsei

- negativ la debutul bolii (manevrele nu se exercita cu suficienta presiune)

- articulatia sacroiliaca este inconjurata de ligamente puternice care permit doar o mica mobilitate a acesteia

- negative in stadiile avansate de boala (inflamatia inlocuita de fibroza sau s-a produs anchiloza articulara)

diminuarea mobilitatii coloanei lombare - la debut determinata de contractura paravertebrala secundara

procesului inflamator- tardiv de fuziunea corpilor vertebrali si de calcificarile ligamentare - limitarea anteflexiei; indice deget-sol, test Schober (apofiza spinoasa

L5 plus 10 cm, minim 5 cm)- lateroflexia mult limitata si dureroasa- odata cu progresia bolii coloana se rigidizeaza iar lordoza lombara se

sterge segmentul toracic capata o atitudine cifotica (pacientul tinde sa adopte o

pozitie antalgica in anteflexie) afectarea articulatiilor costovertebrale determina dureri toracice si diminuarea

expansiunii cutiei toracice respiratie de tip abdominal abdomen protuberant afectarea coloanei cervicale face ca in final capul sa adopte o pozitie flectata,

cu privirea indreptata spre pamant; pentru evidentierea limitarii mobilitatii acestei zone se efectueaza:

- manevrele barbie-stern- manevra occiput-perete (reprezinta gradul de anchiloza al coloanei

cervicale)

- inclinari laterale- miscari de rotatie ale capului

2.Manifestari extrascheletaleI. Afectari oculare: cele mai frecvente; survin la 25-30% din pacienti

- UVEITA ACUTA ANTERIOARA (Irita sau Iridociclita) poate precede, urma sau sa fie prezenta in timpul manifestarilor articulare inflamatoare

- mai frecvent la pacientii HLA B27 pozitiv- unilateral- tendinta de recurenta care pot regresa spontan sau pot duce la orbire- debut acut cu

dureri oculare fotofobie hiperlacrimatie

- Obiectiv: congestia corneei iris edematiat si apare decolorat in comparatie cu

contralateralul pupila mica, uneori apare neregulata mai ales daca

apar sinechii

- rudele pacientilor cu Sa care dezvolta Uveita acuta anterioara au risc crescut de a dezvolta si ele SA

II. Afectare cardiovasculara- Rara- De doua ori mai prezenta la pacienti cu artrite periferice- Aortita (prin inflamatia valvei si radacinii aortei) poate produce

insuficienta aortica (3.5%) dupa o evolutie a bolii de aproximativ 15 ani

- Sdr Adams Stokes prin fibroza in interiorul tesutului de conducere care determina tulburare de conducere

III. Afectarea pulmonara- Fibroza pulmonara

localizata mai ales la nivelul lobilor superiori silentioasa clinic sau dispnee si tuse productiva hemoptizie datorita formarii de chiste si infectarii

acestora cu ASPERGILLUS CT cu rezolutie inalta permite detectarea bolii interstitial

pulmonare la pacientii cu simptome respiratorii dar cu Rgr normal

Inflamatie scheletala→reducerea amplitudinii miscarilor respiratorii→↓moderata a CV si CPT cu ↑CRF (capacitate reziduala functionala)

IV. Afectarea renala- Glomerulonefrita mezangiala cu depunere de IgA

Hematurie microscopica si proteinuria pana la 35%- Amiloidoza secundara

Rara Suspicionata la pacientii cu proteinurie masiva Depozitele de amiloid pot fi evidentiate prin aspirarea de

grasime din tesutul adipos abdominalV. Manifestarile neurologice

- Sunt ca urmare a fracturilor pe o coloana rigida si osteoporotica Apar de regula la nivelul coloanei cervicale cu producerea

unei PARAPLEGII (complicatie grava cu mortalitate crescuta)- Apar ca urmare a subluxatiilor atlanto-axiale- Datorita sdr. de coada de cal (cauzat de o arahnoidita cronica)

Durere Anestezie Incontinent urinara si de materii fecale Impotenta

Uneori pierderea reflexului ahilean

Diagnosticul spondilitei anchilozante se face conform criteriilor modificate New

YorK 1984

a. durere lombară joasă şi redoare matinală de peste 3 luni care se ameliorează cu

efortul şi nu dispare în repaus,

b. limitarea mişcării coloanei lombare în plan sagital şi frontal,

c. limitarea expansiunii cutiei toracice,

d.1. sacroiliita unilaterală grad 3-4,

d.2. sacroiliita bilaterală grad 2-4

Diagnosticul cert de spondilită anchilozantă presupune prezenţa criteriului imagistic

(radiologic, RMN) asociat cel puţin unui criteriu clinic

Factori de prognostic sever sunt consideraţi: afectarea coxofemurală, irita, sindromul

inflamator, limitarea mobilităţii coloanei lombare, oligoartrita, dactilita, debutul juvenil al bolii.

Explorari paraclinice

Explorarile paraclinice confirma SDR INFLAMATOR VSH↑ nu totdeauna se coreleaza cu activitatea bolii) PCR + IgA ↑posibil si datorita infectiilor enterale cu rol

etiopatogenetic Anemie normocroma, normocitara ( prezenta la 15%) HLA B27 + la peste 90% (utila la inceputul bolii in caz de

dg incert)Explorarile imagistice reflecta modificarile anatomopatologice prezente precoce la nivelul articulatiilor sacroiliace, discovertebrale, interapofizare

- Rgr bazin AP sau in incidenta Ferguson (AP cu tubul inclinat la 25-30°) permite vizualizarea modificarilor prezente la nivel sacroiliac

Sacroileita bilateral, simetrica si initial sunt afectate cele 2/3 inf acoperite cu sinoviala

Sacroileita unilateral nu exclude SA Primele eroziuni subcondrale sunt vizibile initial la nivelul cartilajului

iliac mai subtire si ulterior la nivelul sacrului creeind aspect de TIMBRU ZIMTAT si o pseudolargire a spatiului articular

In evolutie osteoscleroza marginala cu diminuarea interliniei articulare si tardiv anchiloza articulara

CLASIFICARE ( conform criteriilor New York 1984) in functie de std de evolutie:

1. GRADUL 0 – articulatiile sacroiliace sunt normale2. GRADUL I – suspiciunea de sacroileita cu aspectul mai incetosat al articulatiei3. GRADUL II – sacroileita minima caracterizata prin pseudolargirea spatiului

articular datorita eroziunilor subcondrale pe ambele versante4. GRADUL III – sacroileita moderata caracterizata prin scleroza periarticulara

(osteocondensare) cu diminuarea interliniului articular5. GRADUL IV – anchiloza articulatiilor sacroiliace (punti osoase intre osul iliac si

sacru cu fuziunea complete si disparitia spatiului articular.Deoarece sacroileita incipienta scapa detectarii radiografice se apeleaza la RMN si CT.Scintigrafia osteoarticulara cu Tc99 nu are mare specificitate deoarece la nivelul articulatiilor sacroiliace se inregistreaza de regula o captare crescuta a trasorului . Poate fi utila in sacroileita unilateral.Rgr bazin – eroziuni la nivelul simfizei pubieneRGR de profil C-L:

Scleroza marginala nedistructiva a corpilor vertebrali in zona de insertie a inelului fibros

Aspectul patrat al vertebrelor pe Rgr lombara de profil datorita pierderii concavitatilor prin eroziunea marginilor anterioara, superioara si inferioara ale corpilor vertebrali si pastrarea inaltimii discului intervertebral

Sindesmofit indus de calcifierea inelului fibros Rectitudinea coloanei lombare

RGR de fata pe coloana Coloana de bambus (tardiv, datorita sindesmofitelor, anchilozei

osoase a articulatiilor interapofizare si calcificarii ligamentelor interspinoase)

Fracturi vertebrale (tardiv)RGR calcaneu , creasta iliaca, ramura ischiopubiana, marele trohanter

Spiculi ososi care determina entezitaRgr articulatii periferice

Ingustare concentrica a spatiului articular Neregularitati ale osului subcondral cu scleroza subcondrala Osteofite marginale Anchiloza osoasa

DXA-DMO - osteoporoza apare precoce- DXa efectuat lombar poate da rezultate eronate la pacientii cu boala avansata care

prezinta sindesmofite

Diagnostic pozitiv

Durere lombosacrata persistenta cu caracterele durerii de cauza inflamatoareLimitarea mobilitatii coloanei lombareLimitarea expansiunii cutiei toraciceModificari radiologice sauModificari tomografivceTeren HLA B27

CRITERII MODIFICATE PENTRU DIAGNOSTICUL SPONDILITEI ANCHILOZANTE NEW YORK 1984

A. CRITERII1. CRITERII CLINICE

a) Durere lombara joasa si redoare de mai mult de 3 luni care se amelioreaza la efort si nu dispare in repaus

b) Limitarea mobilitatii coloanei lombare in plan sagital si frontal→in std. tardivc) Limitarea expansiunii cutiei toracice, fata de valorile normale corectate→in

std. tardiv2. CRITERII RADIOLOGICE

a) Sacroileita gradul 2-4 bilaterala sau →pot trece 5-9 ani pana devine vizibilab) Sacroileita unilateral gradul 3-4→pot trece 5-9 ani pana devine vizibila Rgr

B. DIAGNOSTIC1. Spondilita anchilozanta definita daca criteriul radiologic se asociaza cu cel putin

un criteriu clinic2. Spondilita anchilozanta probabilaa) Sunt prezente 3 criterii cliniceb) Criteriul radiologic este prezent fara niciun semn sau simptom inclus in criteriile

cliniceSA are - un std preradiografic dominat de durerea lombosacrata cu caract er inflamator

- Un std radiografic ( pe criterii New York 1984)Pentru diagnostic precoce cand exista suspiciune : HLA B27, RMN, CT.

Diagnostic diferential

1. Hernia de disc are - Durere cu caracter mecanic- Debut brusc- Agravata de efort- Calmata de repaus- Nu apare noaptea- Poate fi insotita de deficite neurologice- Confirmat RMN, CT

2. Hiperostoza scheletala difuza (Spondiloza hiperostozanta)- Suferinta neinflamatoare- Apare frecvent dupa 50 ani- Limitarea miscarilor in segmentele afectate de calcifierile ligamentului

longitudinal anterior la nivelul a cel putin 4 vertebre si hiperostoza vertebrala cu punti osoase

- Expansiunea cutiei toracice este normala nefind afectate articulatiile costovertebrale

- Absenta afectarii articulatiilor sacroiliace, interapofizare- Absenta HLA B27

3. Neoplazii4. Discite5. Sacroileita septica6. Boala Paget7. TBC osos 10% localizat sacroiliac cu afectare unilateral determinand o

pseudolargire a spatiului articular8. Ileita condensanta - mai frecventa la femei tinere, osteoscleroza la ramura iliaca9. Spondilartropatii seronegative Artrita reactiva

Artrita psoriazica Artrita enteropatica Spondilartropatia nediferentiata Spondilartrita cronica juvenila

Tratament

Obiective: - calmarea durerii- reducerea inflamatiei- mentinerea mobilitatii coloanei vertebrale

Gimnastica medicala Hidroterapie Sport (inot)

- prevenirea anchilozei Sa doarma pe pat tare fara perna pt a evita anchiloza coloanei

cervicale in anteflexie Tratament medicamentos

- Individualizat (in functie de gradul de activitate al bolii si tipul afectarii articulare)diminua inflamatia, amelioreaza durerea si mobilitatea articulara

- In alegerea AINS se tine cont de raportul eficienta/ toleranta mai ales daca terapia este de lunga durata

INDOMETACINUL 75-100 mg/zi ( doza de seara cat mai tarziu posibil ( eviti durerea nocturna si redoarea matinala)

i. Efecte adverse nespecifice : cefalee, vertij, stari depresive (mai ales la varstnici)

DICLOFENACUL NAPROXENUL PIROXICAMUL MELOXICAMUL CELECOXIBUL ETORICOXIBUL

- In formele active se folosesc dozele maxime permise- Se reduc dozele in perioadele de remisiune- Se continua tratamentul si in lipsa simptomatologiei clinice- Inhibitorii COX2 (Celecoxib, etoricoxib) au eficienta similara cu AINS si toleranta

digestive buna- Glucocorticoizii

per os au eficacitate scazuta se administreaza intraarticular in artrite periferice, intralezional in entezite sau

in irita acuta- Sulfasalazina 2-3g/zi in SA cu artrite periferice

- Metotrexat discutabil- Terapia anti TNFα eficienta in formele axiale cat si in cele cu manifestari periferice- Terapia cu agenti biologici

boala activa de cel putin 4 saptamani scor BASDAI pest 4 nu au raspuns la cel putin 2 AINS administrate timp de 3 luni fiecare, la

dozele maxime indicate sau daca AINS a fost interrupt in acesta perioada din cauza intolerantei sau contraindicatiilor

lipsa de raspuns la Sulfasalazina in formele periferice dupa cel putin 4 luni de tratament

ETANERCEPT 25 mg subcutanat de 2x/saptamana INFLIXIMAB 5 mg/kg i.v. la 6-8 saptamani dupa o faza initiala de incarcare

- Thalidomida oral- Bisfosfonati (Pamidronat) iv- Radioterapia vertebrala (risc de a induce leucemie)- Tratament ortopedic in formele invalidante - osteotomii- Tratament chirurgical in formele invalidante – artroplastii

Evolutie-prognosticTeste pentru evaluarea si monitorizarea evolutiei bolii

- BASDAI- BASFI- DFI

Evolutie - indelungata cu exacerbari si remisiuni spontane sau terapeutice- rar grava si progresiva spre anchiloza- debut precoce- evolutie severa- debut in adolescenta- afectarea articulatiilor periferice- 15% debut 15-16 ani necesita proteza de sold in 15 ani- Manifestarile extraarticulare (irita acuta, amiloidoza secundara) intuneca prognosticul- Deformarile, incapacitatea apar in primii 10 ani- Supravietuirea mai redusa la bolnavi cu SA fata de populatia generala- Factori de prognostic sever

Afectare coxofemurala Irita Cresterea VSH Limitarea mobilitatii lombare Raspuns slab la AINS Oligoartrita Dactilita Debut juvenil

TRATAMENTUL FIZICALKINETOTERAPIASe afla pe primul loc în ierarhia formelor de tratament fizical, aplicîndu-se imediat ce trece puseul acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic, dupa un program special care se face la sala de gimnastica sau în bazin. Acest program urmareste sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale, satonifice musculatura paravertebrala, sa conserve functia respiratorie.Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte importantapracticarea înca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesulinflamator, determinînd o evolutie favorabila, cu întîrzierea considerabila a aparitiei redorilorarticulare. Exercitiile de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de patrupedie ale lui Klapp. Asa cum se va vedea în figura urmatoare, exista pozitii patrupedice specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie, pacientul, arcuind coloana,ridica capul în timpul inspirului, mentine pozitia cîteva secunde si revine la pozitia initiala în timpul expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare din pozitiile de patrupedie, punîndaccentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloana cel mai afectat. Au avantajul ca se deprind usor si pot fi executate fara a necesita o aparatura specifica salii de gimnastica si chiar fara prezenta kinetoterapeutului, deci si la domiciliu.Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a mobilitatii membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia redorilor articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive, practicate la nivelul de întindere maxima a muschiului. În acest mod se mentine si un tonus muscular bun,prevenindu-se atrofiile musculare. În spondilita anchilozanta gasim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.Exercitiile respiratorii sînt indispensabile în prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care se instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice. Se vor practica miscari din decubit dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce lacresterea mobilitatii articulatiilor costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a împiedica expansiunea diafragmului si a promova astfel cît mai mult respiratia de tip costal.Exercitiile din pozitiile de patrupedie Klapp sînt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. Este evident necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.

HidrotermoterapiaProcedurile de hidrotermoterapie îsi gasesc importanta în spondilita anchilozanta sub doua aspecteprincipale:- ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia;- ca proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale caldurii.Principalele efecte ale aplicatiilor de caldura sînt:-efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale;-efect decontracturantpe musculatura striata;-efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc temperatura centrala la 38-43°

C,moment în care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice.Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de hidrotermoterapie:a) aplicatii generale de caldura:- bai calde, care la rîndul lor pot fi:- la temperatura de indiferenta (36°C)- calde (37°)- hiperterme (38-39°)- intens hiperterme (peste 40°C)- împachetarea generala cu namol cald;- baia de aburi;- baia de lumina generala;- sauna;b) aplicatii locale de caldura:- aplicatia de parafina;- baia de lumina partiala;- undele scurte.ElectroterapiaSpondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti electroterapici cu efectantialgic, decontracturant si antiinflamator:a) curentul galvanicsub forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baiegalvanica 4-celulara este util în formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice; sub forma ionogalvanizarii, îl utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efectdecontracturant (CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaza).b) curentii diadinamicise pot aplica în scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurta), antialgic (difazatfix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm sincopat).c) curentii interferentialise administreaza pentru efectul antialgic pe care îl putem obtine înformula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun efectdecontracturant îl are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10minute.d) ultrasunetulare indicatie majora în spondilita anchilozanta datorita efectelor termic, antialgic,reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6 W/cm2,3 minute pe dreapta, 3 minute pe stînga.MasajulSub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de utila în medicina recuperatoriecaldura-miscare-masaj.Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice:a) asupra tegumentului

care prin receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale masajului; dupa masaj pielea devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste atît elasticitatea cît si rezistenta ei;b) asupra circulatieisi în primul rînd asupra circulatiei de întoarcere veno-limfatice; manevrele masajului, efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelorprofunde;c) asupra muschilorefectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii muscular prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin masaj are un bun efect si în mentinerea unui metabolism adecvat.CURELE BALNEARE Se recomanda în statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice în statiuni cum ar fi :Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc.Metodologia de cura într-o statiune cu profil reumatismal presupune pe lînga aplicarea procedurilor obisnuite în sectiile cu paturi, folosirea adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali specifici statiunii: clima, ape minerale, namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel mai favorabil în curele terapeutice si de recuperare în spondilita anchilozanta. Talasoterapia induce în organismul bolnavului reactii sistemice cu efectadaptativ, îndeosebi asupra functiei de termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece sa nu mai fie asa de brutala, cu vasoconstrictie cutanata si mucoasa