1

SPLETNO GRADIVO ZA ŠTUDENTE MEDICINE - UROLOGIJA

Doc. dr. Kmetec Andrej, dr. med.: TUMORJI LEDVIC

V ledvicah zrastejo tumorji ledvičnega tkiva ali tumorji votlega sistema- urotelija. Po

svoji naravi so lahko benigni ali maligni. Med benignimi tumorji , ki izhajajo iz

ledvičnega tkiva so najpogostejši fibroadenomi in angiomiolipomi. Slednje najdemo

pogosto slučajno pri ultrazvočnih preiskavah in so majhni, vendar pa počasi rastejo,

razrivajo ledvično tkivo in povzročajo krvavitve iz sečil. Med malignimi tumorji je

najpogostejši adenokarcinom, imenovan tudi hipernefrom.

Adenokarcinom ledvic

Vzroki za nastanek tumorja niso jasni, verjetno pa okolje in prehrana (kajenje, alkohol)

vplivata na nastanek raka. Pri moških se pojavlja skoraj dvakrat pogosteje kot pri

ženskah, pojavnost v Sloveniji je približno 14/100 000 prebivalcev. V svetu in tudi pri

nas se pojavnost ledvičnega raka povečuje med 2 in 3% letno. Okoli 5% tumorjev je

dednih ( pri Von Hippel Lindauvovi bolezni), večina je sporadičnih. Vendar po raziskavi

izpeljani na Islandiji obstaja v 68% družinska povezava: eden od sorodnikov je imel v

prvem ali drugem kolenu ledvičnega raka.

Patogeneza. Ledvični rak raste počasi in je omejen glede na velikost s svojo kapsulo, zato

ga delimo na štiri stadije: 1.stadij, velikost tumorja do 4 cm, 2. stadij preko 4 cm a

omejen na kapsulo, 3.stadij, tumor prebija kapsulo in vrašča v okolico in ledvično veno,

4.stadij, tumor vrašča v ledvično veno, veno kavo in zajema področne bezgavke. To so

kirurški stadiji, druga klasifikacija pa je po TNM sistemu(tumor, nodus, metastaze).

2

Histološko razlikujemo svetlocelični rak, ki ga je 75%, papilarnega 10-15%,

kromofobnega 5% in onkocitoma 5%. Vsak tip tumorja ima različen klinični potek in se

različno odziva na zdravljenje.

Klinični znaki. Danes so značilni znaki za ledvični tumor redki, govorimo o triasu:

bolečina, tipljiv tumor in krvavitev. Večina tumorjev, če ni močno razširjena, ne daje

posebnih znakov. Navadno se jih ugotovi pri ultrazvočnem pregledu, mislimo, da povsem

slučajno, vendar pa gredo pogosto bolniki na ta pregled zaradi določenih nejasnih

znakov. To so paraneoplastični znaki, ki se pojavijo, ker tumor izloča nekatere snovi kot

eritropoetin, gonadotropine, inzulin, citokine, snovi podobne parathormonu in številne

druge. Bolnik ima nejasne bolečine, ki se selijo po telesu, povišan krvni pritisk,

polineuropatijo, hiperkalciemijo, neješčnost, anemijo in številne druge nejasne znake.

Pri 25-30% bolnikov se tumor ugotovi zaradi simptomov, ki jih povzročajo metastaze.

Tumor se v napredovali fazi širi v retroperitonealne bezgavke, zaseva v kosti, zlasti,

cevaste, nastanejo patološki zlomi, in v pljuča, možgane.

Diagnostika. Tumor prvo ugotovimo skoraj vedno z ultrazvočno preiskavo, ki jo

dopolnimo z računalniško tomografijo (CT) ali magnetno resonančno preiskavo. Dodatne

preiskave so še rtg slika pljuč in scintigram kosti. Pri tumorjih manjših kot 2 cm je

diagnoza manj zanesljiva, zato naredimo ultrazvočno vodeno biopsijo in citološko ali

histološko opredelimo proces na ledvici.(Slika 1, 2)

Zdravljenje. Zdravljenje tumorjev je kirurško-operacijsko, tudi v primeru , da so prisotne

že metastaze, če je seveda tehnično možno izvesti poseg glede na obseg tumorja in

splošno stanje bolnika. Danes manjše tumorje do velikosti 4 cm odstranimo z delno

nefrektomijo ali enukleacijo tumorja, tako, da zajamemo tudi nekaj milimetrov zdravega

3

tkiva. Takšen poseg je po raziskavah enako varen kot radikalna operacija, to je celotna

odstranitev ledvice s tumorjem in okolnim maščevjem, ki je potrebna le še pri obsežnih

tumorjih v tretjem in četrtem stadiju. Pri manjših tumorjih, ki rastejo predvsem na

površju ledvice in je bolnik v slabi splošni kondiciji naredimo radiofrekvenčno ablacijo,

ki povzroči nekrozo in odmrtje tumorja. Veliki razraščeni tumorji imajo lastnost, da za

svojo rast pridobivajo nove žile in so dobro prekrvljeni. Pri takšnih lahko z rtg

intervencijo zamašimo (emboliziramo) ledvično arterijo in druge žile, ki ga prehranjujejo,

tumor nekrotizira in ne raste. Kasneje ga odstranimo kirurško, če se stanje bolnika zboljša

ali pa ostane v telesu, saj se preživetje bolnika s takšnim tumorjev bistveno ne skrajša.

Tumor se lahko ponovi na mestu odstranitve ledvice, tudi tedaj ga lahko ponovno

operacijsko odstranimo. Pri metastazah obsevanje in citostatiki niso učinkoviti, ravno

tako ne interferon alfa. Za zdravljenje metastaz in recidivov imamo danes že na voljo

tarčna zdravila, ki so lahko monoklonalna protitelesa proti različnim faktorjem, zlasti

tistim, ki sprožajo razvoj tumorskega žilja in manjše molekule, ki zavirajo prenos

signalov iz membrane rakaste celice v jedro(zaviralci tirozin kinaze). Ta zdravila v 70%

zavrejo širjenje metastaz, podaljšajo preživetje, na žalost pa še ne ozdravijo bolezni. V

bodoče pričakujemo razvoj še več tarčnih zdravil, ki se bodo uporabljala za vsak

histološki tip tumorja posebej.

Tumorji votlega sistema

Pravimo jim urotelni rak, ker se razvije iz prehodnega epitela ledvičnih izvodil, ki sega

od votlega sistema ledvic do mehurja. V ledvicah se pojavi predvsem v ledvičnem mehu

in čašicah. Vzrok za nastanek urotelnega raka je poleg kajenja tudi dolgotrajna uporaba

fenacetinskih zdravil ( proti glavobolu in bolečinam). Na Balkanu so endemična področja

4

s tako imenovano balkansko nefropatijo, ki povzroča ledvično popuščanje in pogost

pojav urotelnega raka. Danes so ugotovili, da ga verjetno povzroča aristolohična kislina,

ki je v rastlini, ki kot plevel raste na pšeničnih poljih in so njena semena v moki za kruh.

Klinični znaki. Najpomembnejši znak je v 90% makroskopska ali mikroskopska

krvavitev iz sečil. Krvavitvi sledijo bolečine v obliki kolik, ker se pojavijo in izločajo tudi

krvni strdki., ki mašijo sečevod. Krvavitve so običajno le občasne in po dnevu ali dveh

prenehajo, zato pridejo ti bolniki na pregled pogosto v napredovalem stadiju bolezni.

Diagnozo postavimo predvsem na osnovi kontrastnih rtg preiskav: urografije, retrogradne

kontrastne pielografije in računalniške tomografije. Ultrazvočna preiskava ni zanesljiva,

ker težje loči tumorsko tkivo od ledvičnega. V seču, ki ga odvzamemo iz prizadete

ledvice dokažemo s citološko metodo rakaste celice. (Slika 2)

Zdravljenje je v prvi vrsti operacijsko. Ponavadi je delovanje ledvice že precej okvarjeno,

tako da je potrebna odstranitev celotne ledvice s sečevodom in delom mehurja, ker

tumorji povzročajo zasevke v obliki papilarnih tumorjev tudi v mehurju. Če dokažemo s

citološko preiskavo, da gre za nizkomaligen rak, lahko pristopimo s perkutano metodo do

ledvice in z električno zanko izrežemo tumor. V napredovalem stadiju bolezni , če se rak

razrašča v okolico in področne bezgavke je priporočljivo dodatno obsevanje in

citostatsko zdravljenje, ki je danes učinkovito predvsem po zaslugi citostatika cisplatina.

Nefroblastom

5

Nefroblastom, imenovan tudi Wilmsov tumor je najpogostejši tumor pri otrocih.

Obolevajo otroci okoli 3 leta starosti, lahko pa se pojavi tudi pri odraslih do 32 leta

starosti. Le redko se pojavlja obojestransko, je zelo maligen in hitro zaseva hematogeno v

pljuča, jetra in možgane.

Patologija. Tumor vsebuje tri elemente: blastomske celice, stromalne komponente

(mišice, hrustanec, kost) in epitelialne. Histološko gre za nezrel tumor različne gradnje,

prvladuje adenomiosarkom.

Klinični znaki. V ospredju je predvsem velik trebušni tumor, ki ga mati navadno otiplje.

Otrok je neješč, povrača, hujša in se slabo razvija. Hematurija je redkeje prisotna,

predvsem kot mikrohematurija

Diagnozo postavimo z ultrazvočno preiskavo, računalniško tomografijo in biopsijo.

Zdravljenje. Tumor razdelimo na pet stadijev glede na omejenost tumorja na ledvico

oziroma razširjenost bolezni. Pri prvih dveh stadijih se odstrani najprej ledvica s

tumorjem, sledi še kemoterapija. Pri naslednjih, pa kemoterapija in obsevanje, ki tumor

zmanjšata, da je tehnično možna operativna odstranitev. Pri prvih dveh stadijih je

preživetje po 4 letih med 95-98%, če je pa anaplastičen tumor je preživetje vsaj za 10%

slabše. Pri naslednjih stadijih je preživetje v povprečju 75%.

6

Slike v tekstu

Slika1. CT ledvičnega tumorja

7

Slika 2. Angiografija ledvičnega tumorja

8

Slika 3. Retrogradna pielografija tumorja votlega sistema