Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
SPIERRELAXANTIA
Lessen voor anesthesiemedewerkers
J.M. den Hollander
2
SPIERRELAXANTIA
Spierverslappers (spierrelaxantia):
• stoffen die het functioneren van dwarsgestreepte
willekeurige spieren verhinderen
• toegepast bij:
- buikchirurgie
- repositie van fracturen
- intubatie
- vergemakkelijken van beademing
• werking ter plaatse van de spier-zenuw overgang, de
neuromusculaire synaps
• In de synaps vindt door de neurotransmitter acetylcholine
overdracht plaats van de prikkel uit de zenuw
(depolarisatiegolf) naar de membraan van de spiercel
3
DE SYNAPS
4
SPIERRELAXANTIA(vervolg)
Acetylcholine (ACH):
- gemaakt uit een acetylgroep en choline
- dit gebeurt in het uiteinde van de zenuw,
presynaptisch dus
- ACH wordt daar opgeslagen in blaasjes in het
presynaptische deel
- ten gevolge van een actiepotentiaal
(depolarisatiegolf/ prikkel) smelten de blaasjes samen
met de presynaptische membraan en wordt ACH
uitgestoten in de presynaptische spleet
- ACH wordt zeer snel afgebroken door
acetylcholinesterase maar een gedeelte van de ACH
bereikt de (nicotine) receptoren aan de overkant van de
spleet en kan daar zijn werking uitoefenen
- de receptoren, gelegen in de postsynaptische
membraan, zijn Na kanalen die specifiek gevoelig zijn
voor de neurotransmittor ACH
- in aanwezigheid van voldoende ACH gaat Na de spiercel
in via deze kanalen, wat een activatie van de spiercel tot
gevolg heeft. K verlaat de cel, hetgeen de terugkeer naar
de uitgangssituatie initieert: Na en Ca gaan de cel uit; K
gaat de cel in
5
PRIKKELOVERDRACHT
6
SPIERRELAXANTIA(vervolg)
- ACH wordt weer voor een deel opgenomen in de
presynaptische membraanblaasjes en hergebruikt
- ACH stimuleert ook receptoren in de presynaptische
membraan die zorgen voor hernieuwde aanmaak van
ACH. Hierdoor kan de synaps niet ‘uitgeput’ raken
- spierverslappers werken op de receptoren in de
postsynaptische membraan. (weer plaatje 1.); zij
beinvloeden de fysisch chemische reactie die daar
plaatsvindt
7
SPIERVERSLAPPING
kan zijn:
depolariserend
en
niet depolariserend
8
DEPOLARISERENDE SPIERVERSLAPPING
• de toegediende spierverslapper is verwant aan ACH, maar
wordt niet afgebroken door cholinesterase; bv
succinylcholine
• de spierverslapper is snel ter plaatse en geeft activatie van
de spiercellen; allemaal tegelijk → ‘fasciculaties’
(onwillekeurige spiercontracties)
• doordat de spierverslapper niet wordt afgebroken blijft de
spiercel geactiveerd, want de receptoren blijven bezet. De
spiercel kan niet naar de preexcitatie fase terugkeren en
blijft dus verslapt
• na enkele minuten wordt de spierverslapper wel
afgebroken door pseudocholinesterase, een minder
specifiek enzym dat ACH en succinylcholine kan afbreken
• dosering succinylcholine: 1 mg/kg, bij kleine kinderen iets
meer.
9
DEPOLARISERENDE SPIERVERSLAPPING
10
DEPOLARISERENDE SPIERVERSLAPPING
Voordelen
• snelle en volledige spierverslapping
• korte werkingsduur
11
DEPOLARISERENDE SPIERVERSLAPPING
Nadelen
postoperatieve spierpijn:
• grote verhalen, met weinig inhoud
• kan gematigd worden door vooraf een kleine hoeveelheid
niet depolariserende spierverslapper toe te dienen.
Echter: soms is deze kleine hoeveelheid al voldoende om
verslapping te geven en niet meer te kunnen ademen. Als
de patient dan nog niet slaapt is er een probleem want
intubatie kan niet wakker en de verslapping is voor
intubatie nog niet voldoende. Om die reden hoort men het
‘precurariseren’ alleen weloverwogen te doen
ritmestoornissen:
• bradycardie, vooral na een tweede gift en speciaal bij
kinderen. !Géén! succinyl toe te dienen aan kinderen met
congenitale hartafwijkingen zonder atropine vooraf te
geven. Succinyl blokkeert de muscarine receptoren
(parasympaticus/ACH) in het hart. Meestal verdwijnt de
bradycardie ook weer snel, want net als bij de andere
neuromusculaire overgangen wordt activatie gevolgd door
blokkade
• atropine kan de muscarine receptoren bezetten waardoor
geen bradycardie ontstaat
12
• langdurige toediening van succinyl of het toedienen van
hoge doseringen kan een ‘fase II’ blok geven. Dit lijkt op
een niet depolariserende spierblokkade en kan heel lang
duren. Tegenwoordig geven we zelden nog langdurig
succinyl
• K afgifte: Door het openzijn van de Na kanalen kan K de
cel uitlekken (tijdens de activatie fase). Dit geeft snelle
stijging van het plasma K met ritmestoornissen tot gevolg.
Vooral als spieren lange tijd niet zijn gebruikt, zijn meer
receptoren ontstaan, ook buiten de synapsen. Dus geen
succinyl voor patienten met een recente dwarslesie, met
langdurige bedrust en met nierinsufficientie (hoog K). Bij
brandwonden (K door celafbraak hoog) en bij andere grote
wonden is succinyl ook gecontraindiceerd
• succinyl kan maligne hyperthermie uitlokken bij daarvoor
gevoelige patienten. Er is dan een kaakklem ipv
verslapping
• succinyl geeft een verhoging van de oogboldruk
DEPOLARISERENDE SPIERVERSLAPPING
Nadelen(vervolg)
13
NIET DEPOLARISERENDE
SPIERVERSLAPPING
• ontstaat door blokkade van de werking van ACH op de
postsynaptische receptoren (curare). ACH kan de Na
kanalen dan niet openen. De werking van ACH en niet
depolariserende spierverslappers op de receptoren is
competitief. Ze gaan een ‘strijd’ aan om de receptoren.
Met ACH kan dus een restblokkade geantagoneerd
worden.
• niet depolariserende spierverslappers zijn grote
molekulen, waardoor ze minder snel diffunderen naar de
werkingsplaats en ook langzamer worden afgebroken. De
werking treedt dus later in en duurt langer.
• voor blokkade is het nodig dat meer dan 80% van de
receptoren bezet zijn met de niet depolariserende
spierverslapper
14
NIET DEPOLARISERENDE
SPIERVERSLAPPING
15
NIET DEPOLARISERENDE
SPIERVERSLAPPING
Voordelen
- langer durende verslapping
- weinig werking op andere orgaansystemen
- antagoneerbaar met cholinesterase remmers
16
NIET DEPOLARISERENDE
SPIERVERSLAPPING
Nadelen
- het duurt langer voor de werking intreedt
- er is variatie in de duur van de blokkade door:
· variatie in de reserve (het aantal) synapsen; sommige mensen hebben om verschillende redenen minder reserve (of minder receptoren); deze zijn dan sneller verslapt. Sommige geneesmiddelen hebben dit effect ook
· 70 – 80% van de receptoren moet bezet zijn voordat effect optreedt
- de eliminatie kan per patient ook verschillen, door verschillende doorstroming van lever en nieren, vochttoediening en medicatie
17
NIET DEPOLARISERENDE
SPIERVERSLAPPING
Interacties met andere stoffen
Antibiotica:
• vooral aminoglycosiden (gentamycine) verlengen de duur
van de blokkade. Postoperatief kan dit leiden tot
recurarisatie
Dampvormige anesthetica:
• iso-, sevo- halo- en desfluraan verlengen alle de werking
van spierrelaxantia
Magnesium:
• verlengt de werking. Wordt soms in grote hoeveelheden
toegediend bij (pre)eclampsie
Lithium:
• verlengt de werking ook
18
SPIERRELAXANTIA
Specieel
Tubocurarine (curare):
- de oudste. Niet meer gebruikt. Gaf veel histaminerelease
en allergische reacties
Pancuronium (pavulon):
- nog regelmatig gebruikt als langduriger verslapping geen
probleem is of zelfs gewenst (buikchirurgie,
cardiochirurgie)
- dosis: 0.1 mg/kg
- werkingsduur: 90 – 120 minuten
- bijwerkingen: tachycardie en versterking van de
contractiekracht. Hierdoor geindiceerd als door andere
medicatie de hartfrequentie afneemt en gecontraindiceerd
als tachycardie niet is gewenst: AO stenose
- uitscheiding door de nieren, dus bij nierinsufficientie
gecontraindiceerd
19
Vecuronium (norcuron ):
- werkt sneller en korter dan pancuronium
- dosering: 0.1 mg/kg
- bijwerkingen: bijna geen
- eliminatie door de lever. Kan bij nierinsufficientie gegeven
worden
Rocuronium (esmeron ):
- vergelijkbaar met norcuron, maar kortere inwerkingstijd.
- bijwerkingen: ook weinig
- dosering: 0.6 mg/kg
- bij een lagere dosis kan na een langere inwerkingstijd ook
worden geintubeerd en is er een kortere werkingsduur
SPIERRELAXANTIA
Specieel(vervolg)
20
SPIERRELAXANTIA
Specieel
Atracurium (tracrium ):
- vergelijkbaar met vecuronium wat betreft werkingsduur en
bijwerkingen
- dosering: 0.5 - 0.6 mg/kg
- bijwerking: histaminerelease, meer dan vecuronium
- eliminatie door lever en nieren en door spontane ontleding
van de stof; daarom in de koelkast bewaren
Cisatracurium (nimbex ):
- het meest actieve bestanddeel van tracrium
- iets langere werking
- minder histaminerelease
- ook spontane ontleding
- dosering: 0.2 mg/kg
Mivacurium (mivacron ):
- werkt de helft korter dan tracrium
- dosering: 0.15 - 0.3 mg/kg. (werkt kort, dus kan wat hoger
gedoseerd)
- afgebroken door plasmacholinesterasen (dus soms
verlengde werking als bij succ.)
- bijwerking: nogal wat histaminerelease, ook in lage
doseringen
21
Overzicht van farmacologische
eigenschappen van niet depolariserende
spierverslappers.
Distrib.
Start Histamine Cardiovasculaire Werkings % eiwit volume Klaring T1/2
Stof inwerking release effecten duur binding (ml/kg) (ml/kg/min) (min)
Curare langzaam meestal hypotensie lang 30 - 50 290 1.5 190
Pancuronium matig snel zelden tachycardie lang 20 - 60 270 1.5 130
Vecuronium matig snel zelden geen kort < 20 230 4 60
Rocuronium snel zelden geen medium < 20 210 4.5 85
Mivacurium matig snel zelden geen kort < 20 320 5.5 55
Atracurium matig snel soms geen kort < 20 160 5.5 20
Cisatracurium matig snel zelden geen kort < 20 140 5.2 25
22
Structuren van niet depolariserende
spierverslappers.
23
ANTAGONEREN
VAN SPIERVERSLAPPING
Cholinesteraseremmers worden gebruikt om
spierverslapping te antagoneren
Werking:
De werking van cholinesterase wordt geremd waardoor
ACH cumuleert bij de eindplaten en het competitieve effect
van de spierverslapper verdwijnt ten voordele van ACH.
Cumulatie is er ook bij andere cholinerge synapsen van
het vegetatieve zenuwstelsel → parasympaticomimetische
(muscarine) effecten (bv bradycardie en hypersecretie)
worden opgewekt. Gelijktijdig toedienen van een
parasympaticolyticum, zoals atropine of glycopyrrolaat
doet deze effecten weer verdwijnen
De werkingsduur is kort (neostigmine 1 uur)
CAVE!
Als de werkingsduur van de spierverslapper langer is dan
van de cholinesteraseremmer kan als de
cholinesteraseremmer is uitgewerkt recurarisatie optreden
24
ANTAGONEREN
VAN SPIERVERSLAPPING(vervolg)
Bijwerkingen van cholinesteraseremmers:
- muscarine effecten: misselijkheid/braken,
verhoogde maagsapsecretie, diarrhoe,
speekselvloed, tranende ogen, zweten, miosis en
accomodatiestoornissen, toegenomen bronchiale
secretie, bradycardie, hypotensie
- nicotine effecten: spierzwakte en spierspasmen
25
CHOLINESTERASE REMMERS
Edrofonium (tensilon):
- geeft ook toename van ACH afgifte (direct effect op
de eindplaat)
- werkt snel; atropine moet eerst worden toegediend
Pyridostigmine (mestinon):
- vooral oraal gebruikt bij myasthenia gravis
- werkt langer dan neostigmine en heeft minder nare
bijwerkingen
Neostigmine (prostigmine ):
- 4 x zo potent als pyridostigmine
- dosering: 0.01 – 0.25 mg/kg, dus 0.5 - 2.5 mg per
keer bij een volwassene, samen met 0.25 – 1 mg
atropine of 0.1 – 0.4 mg glycopyrrolaat (robinul)
Fysostigmine:
- antidotum voor overdosering met
anticholinergica/parasympaticolytica (atropine) bij het
anticholinergisch syndroom (= motorische onrust,
opwinding, hallucinaties, droge mond en huid, dorst,T
stijging en tachycardie).
- ook gebruikt als mioticum bij glaucoom
26
FADING
en
POSTTETANISCHE STIMULATIE
Fading:
- bij een aantal stimuli (meestal 4, ‘train of four’) achter
elkaar is er, als een niet depolariserende spierverslapper
nog aanwezig is, een afnemende intensiteit van de
twitches te zien. Dit ontstaat doordat presynaptisch
receptoren geblokkeerd zijn (theoretisch)
- treedt niet op bij depolariserende spierverslapping
Posttetanische stimulatie:
- na tetanische (aanhoudende) stimulatie zijn de volgende
twitches sterker dan de uitgangs twitch. Dit ontstaat
doordat tgv de tetanus de ACH opraakt en veel nieuw
ACH aangemaakt wordt. Na de tetanus is de ACH
hoeveelheid per stimulus dan toegenomen. Deze output
verjaagt de spierverslapper van zijn plaats, en de twitch
hoogte neemt toe