Søren Flinch Midtgaard Paternalisme, sundhedsfremme og .170 Søren Flinch Midtgaard Paternalisme,

  • View
    213

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Søren Flinch Midtgaard Paternalisme, sundhedsfremme og .170 Søren Flinch Midtgaard Paternalisme,

170

Sren Flinch Midtgaard Paternalisme, sundhedsfremme og lighed1

Folks sundheds- eller livsstilsvalg, fx hvorvidt de ryger, drikker, spiser fed og salt mad, brster deres tnder, motionerer etc., har afgrende indvirkning p deres sundhedstilstand. Samtidig er der en social skvhed eller skaldt sociale gradient i disse valg, sledes at folk i lavere sociale lag tenderer til at trffe sundhedsmssigt drligere valg end folk i hjere sociale lag. Det er medvirkende til store uligheder i sundhed. Staten har i det omfang dens opgave delvist er at forhindre skade p individer eller positivt at gavne dem samt at fremme lighed derfor gode grunde til at sge at pvirke disse valg. Indsatser i forhold til folks sundhedsvalg er dog langtfra uproblematiske. Specielt rejser de en formynder- eller paternalismeproble-matik, dvs. en problematik gende p, om staten har gyldig adkomst til at blande sig i, hvad der kan synes at vre private omrder eller beslutninger. Endvidere m de forskellige indsatser vurderes kritisk i lyset af mlstningen om at mindske uligheden i sundhed. En nrmere forstelse af paternalismeproblematikken i for-hold til sundhedsfremme fordrer i frste omgang en forstelse af, hvad paternalis-me er. I en nddeskal handler A paternalistisk i forhold til B, hvis, og kun hvis, A begrnser Bs frihed, imod Bs vilje, angiveligt i Bs interesse, og hvor As handling i forhold til B ikke kan retfrdiggres uden at lade det forhold, at den gavner B, tlle til dens fordel. Dette er en definition af hrd paternalisme. Den blde mod-part accepterer kun frihedsrestriktioner, nr der er tale om ufrivillige handlinger. Standarden for frivillige handlinger, som den blde paternalisme anvender, er del-vist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgr i hrd subjektivistisk paternalisme. Der er dog stadig tale om distinkte positioner. Individorienterede tiltag i form af fx oplysning er ikke udtryk for paternalisme. Imidlertid har de en tendens til at ge uligheden frem for at mindske den (da det primrt er folk i hjere sociale lag, der reagerer p dem). Skaldte puffepolitikker (nudging), der er en form for strukturelle tiltag, har tendens til at mindske uligheden i sundhed, men de er mere kontroversielle i lyset af paternalismeproblematikken, end de-res fortalere lgger op til. Blandt andet kompromitterer de frivilligheden i folks sundhedsvalg. Andre strukturelle tiltag ssom afgifter, skatter og forbud/pbud tenderer ogs til at mindske uligheden i sundhed og er ikke ndvendigvis mere kontroversielle end puffepolitikker, hvad angr deres friheds- eller autonomiind-skrnkende virkninger.

politica, 46. rg. nr. 2 2014, 170-186

171

Staten griber p flere mder ind i vores aktiviteter, delvist med henblik p at tilgodese vores sikkerhed og p at fremme vores sundhed og velfrd. Den plgger os fx at anvende sikkerhedsseler i biler og hjelm, nr vi krer p knal-lert eller motorcykel. Den regulerer ogs fx rygning og indfrer afgifter p bestemte sundhedsskadelige fdevarer. Vi taler om skaldte formynderiske eller paternalistiske indgreb indgreb som lst formuleret har som primrt sigte at hindre selvskade eller at fremme folks sundhed eller velfrd. I forhold til folks sundhedsvalg synes der at vre gode grunde til paternalistiske interventioner. Det er veldokumenteret, at folks livsstilsvalg eller (bredere) deres sundheds-valg, fx hvorvidt de ryger, drikker, spiser fed mad, brster deres tnder, motio-nerer etc., er af afgrende betydning for deres sundhed (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 98-106). I et prgnant politisk udsagn hvder tidligere pre-mierminister i Storbritannien Tony Blair, at: Vores offentlige sundhedspro-blemer er strengt taget ikke offentlige overhovedet. De er alle relaterede til individuel livsstil overvgt, rygning, alkohol, sukkersyge, seksuelt overfrte sygdomme (Dowler og Spencer, 2007: 43).

Endvidere er der markante uligheder i folk sundhedsvalg og dermed, alt andet lige, i deres sundhed (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011). Paterna-listiske indgreb er imidlertid langt fra uproblematiske. Det er et bent sprgs-ml, hvad der nrmere bestemt ligger i paternalistiske indgreb eller handlin-ger, og om sdanne kan retfrdiggres. Tiltagenes virkninger i forhold til at reducere ulighed i sundhed er heller ikke entydige. Artiklen analyserer frst, hvad der ligger i et paternalistisk indgreb. I en nddeskal handler A paterna-listisk i forhold til B, hvis og kun hvis A begrnser Bs frihed, imod Bs vilje, angiveligt i Bs interesse, og hvor As handling i forhold til B ikke kan retfr-diggres uden at lade det forhold, at den gavner B, tlle til dens fordel. Dette er en definition af hrd paternalisme. Den blde modpart accepterer kun friheds-restriktioner, nr der er tale om ufrivillige handlinger. Standarden for frivillige handlinger, som den blde paternalisme anvender, er delvist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgr i hrd subjektivistisk paternalisme. Der er dog stadig tale om distinkte positioner. P baggrund af den fremlagte forstelse af paternalisme sger artiklen at pege p de problematikker, der knytter sig til forskellige former for tiltag til at fremme folks sundhed, herunder at vurdere deres virkninger i forhold til at mindske uligheden i sundhed. Individoriente-rede tiltag i form af fx oplysning og kampagner er ikke paternalistiske. Imidler-tid har de en tendens til at ge uligheden frem for at mindske den (da det pri-mrt er folk i hjere sociale lag, der reagerer p dem). Skaldte puffepolitikker (nudging), der er en form for strukturelle tiltag, har en tendens til at mindske uligheden i sundhed, men de er mere kontroversielle, end deres fortalere lgger

172

op til. Blandt andet kompromitterer de frivilligheden i folks sundhedsvalg. An-dre strukturelle tiltag ssom afgifter, skatter og forbud/pbud tenderer ogs til at mindske uligheden i sundhed og er ikke ndvendigvis mere kontroversielle end puffepolitikker, hvad angr deres friheds- eller autonomiindskrnkende virkninger.

Hvad er paternalisme?P trods af at vi har en umiddelbar opfattelse af, hvad der ligger i paternalis-me eller formynderi nemlig at det betegner handlinger eller politikker, der sger at forhindre selvskade er det et komplekst sprgsml, hvad der nrmere bestemt skal gre sig gldende for, at vi kan sige, at en person A handler pater-nalistisk i forhold til en person B (eller at en stat handler paternalistisk over for en borger).2 I litteraturen er der flere konkurrerende definitioner samt opfattel-ser af de relevante desiderata for en tilfredsstillende definition. Jeg flger i store trk Peter de Marneffes definition (De Marneffe, 2006: 73-74). Iflge denne er As handling (eller undladelse) paternalistisk i forhold til B, hvis og kun hvis: (i) A sger at begrnse Bs frihed (fx ved at forhindre B i at udfre visse

handlinger, tvinge ham, gre visse optioner for B mere besvrlige og/eller dyrere for ham, fjerne optioner for B, eller strukturere Bs optionsst med henblik p at f ham til at foretage bestemte valg).

(ii) A udfrer en sdan handling (jf. (i)) imod Bs vilje (i tilflde af at B ikke har overvejet, eller haft mulighed for at overveje, handlingen, inden den foretages, handler A imod Bs vilje, hvis, og kun hvis, B, oplyst om sagens omstndigheder, ville foretrkke sin situation, uden at A havde handlet, som han gjorde).

(iii) A handler p den mde, han gr, ud fra et motiv om at gavne B eller for at forhindre, at B skader sig selv p baggrund af enten As opfattelse af, hvad der er godt for B, eller Bs egen opfattelse af det gode.

(iv) As handling kan kun retfrdiggres ved at lade dens gavnende virkning i forhold til B eller dens tendens til at forhindre, at B skader sig selv, tlle til dens fordel (dvs. den kan ikke retfrdiggres ved henvisning til dens eventuelle gavnlige eller skadereducerede virkning i forhold til andre).

Betingelserne (i)-(iv) er hver isr ndvendige, og tilsammen tilstrkkelige, be-tingelser for, at en paternalistisk handling foreligger. Det forhold, at en politik er paternalistisk, betyder ikke, iflge denne definition, at den ndvendigvis er moralsk problematisk eller uretfrdig alt taget i betragtning (jf. videre forkla-ringen af betingelse (ii) nedenfor).

173

Ad (i) Paternalistiske handlinger er ofte blevet forstet som involverende friheds-restriktioner eller endda tvangsmssige sdanne (Arneson, 1980: 471; De Marneffe, 2006: 73; Dworkin, 1971: 108; Mill, 1859/1985: 68). Denne ind-snvring af begrebet har dog ikke stet uimodsagt. I en indflydelsesrig artikel peger Gert og Culver (1976), med henvisninger til eksempler fra medicinsk etik, p, at paternalistiske handlinger m forsts meget bredere. Paternalisme synes at kunne foreligge selv i situationer, hvor A ikke p nogen vis sger at kontrollere Bs adfrd. Paternalisme er sledes ikke ndvendigvis forbundet med frihedsrestriktioner, men det er naturligvis foreneligt med, at det er til-fldet inden for bestemte domner, herunder den legale eller statslige (Gert og Culver, 1976: 45; Feinberg, 1986: 7). Paternalismeproblematikken herin-denfor er netop, hvorvidt statslige indgreb i folks frihed angiveligt i deres in-teresse kan retfrdiggres (De Marneffe, 2006: 75-76). Det er det afgrende sprgsml i John Stuart Mills klassiske behandling (Mill, 1859/1985). Det sy-nes det ogs at vre i forhold til de sundhedspolitikker, jeg drfter nedenfor. Frihedsrestriktions-betingelsen afspejler denne problematik. At paternalisme angr statslige bindinger p individers frihed, og hvorvidt disse kan retfrdig-gres, indikerer ogs, at problematikken er relateret til en retfrdighedspro-blematik, i hvert fald i det omfang en sdan inkluderer (hvilket den relativt ukontroversielt gr) sprgsml om individers rettigheder i forhold til staten.

Ad (ii) Jf. (ii) foretages frihedsrestriktionen (jf. (i)) imod personens vilje. Betingelsen synes umiddelbart plausibel og forsvares af flere (Arneson, 1980: 471; Fein-berg, 1986: 12-21; De Marneffe,