Søren Flinch Midtgaard Paternalisme, sundhedsfremme og ?· 170 Søren Flinch Midtgaard Paternalisme,…

  • Published on
    27-Mar-2019

  • View
    212

  • Download
    0

Transcript

170

Sren Flinch Midtgaard Paternalisme, sundhedsfremme og lighed1

Folks sundheds- eller livsstilsvalg, fx hvorvidt de ryger, drikker, spiser fed og salt mad, brster deres tnder, motionerer etc., har afgrende indvirkning p deres sundhedstilstand. Samtidig er der en social skvhed eller skaldt sociale gradient i disse valg, sledes at folk i lavere sociale lag tenderer til at trffe sundhedsmssigt drligere valg end folk i hjere sociale lag. Det er medvirkende til store uligheder i sundhed. Staten har i det omfang dens opgave delvist er at forhindre skade p individer eller positivt at gavne dem samt at fremme lighed derfor gode grunde til at sge at pvirke disse valg. Indsatser i forhold til folks sundhedsvalg er dog langtfra uproblematiske. Specielt rejser de en formynder- eller paternalismeproble-matik, dvs. en problematik gende p, om staten har gyldig adkomst til at blande sig i, hvad der kan synes at vre private omrder eller beslutninger. Endvidere m de forskellige indsatser vurderes kritisk i lyset af mlstningen om at mindske uligheden i sundhed. En nrmere forstelse af paternalismeproblematikken i for-hold til sundhedsfremme fordrer i frste omgang en forstelse af, hvad paternalis-me er. I en nddeskal handler A paternalistisk i forhold til B, hvis, og kun hvis, A begrnser Bs frihed, imod Bs vilje, angiveligt i Bs interesse, og hvor As handling i forhold til B ikke kan retfrdiggres uden at lade det forhold, at den gavner B, tlle til dens fordel. Dette er en definition af hrd paternalisme. Den blde mod-part accepterer kun frihedsrestriktioner, nr der er tale om ufrivillige handlinger. Standarden for frivillige handlinger, som den blde paternalisme anvender, er del-vist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgr i hrd subjektivistisk paternalisme. Der er dog stadig tale om distinkte positioner. Individorienterede tiltag i form af fx oplysning er ikke udtryk for paternalisme. Imidlertid har de en tendens til at ge uligheden frem for at mindske den (da det primrt er folk i hjere sociale lag, der reagerer p dem). Skaldte puffepolitikker (nudging), der er en form for strukturelle tiltag, har tendens til at mindske uligheden i sundhed, men de er mere kontroversielle i lyset af paternalismeproblematikken, end de-res fortalere lgger op til. Blandt andet kompromitterer de frivilligheden i folks sundhedsvalg. Andre strukturelle tiltag ssom afgifter, skatter og forbud/pbud tenderer ogs til at mindske uligheden i sundhed og er ikke ndvendigvis mere kontroversielle end puffepolitikker, hvad angr deres friheds- eller autonomiind-skrnkende virkninger.

politica, 46. rg. nr. 2 2014, 170-186

171

Staten griber p flere mder ind i vores aktiviteter, delvist med henblik p at tilgodese vores sikkerhed og p at fremme vores sundhed og velfrd. Den plgger os fx at anvende sikkerhedsseler i biler og hjelm, nr vi krer p knal-lert eller motorcykel. Den regulerer ogs fx rygning og indfrer afgifter p bestemte sundhedsskadelige fdevarer. Vi taler om skaldte formynderiske eller paternalistiske indgreb indgreb som lst formuleret har som primrt sigte at hindre selvskade eller at fremme folks sundhed eller velfrd. I forhold til folks sundhedsvalg synes der at vre gode grunde til paternalistiske interventioner. Det er veldokumenteret, at folks livsstilsvalg eller (bredere) deres sundheds-valg, fx hvorvidt de ryger, drikker, spiser fed mad, brster deres tnder, motio-nerer etc., er af afgrende betydning for deres sundhed (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 98-106). I et prgnant politisk udsagn hvder tidligere pre-mierminister i Storbritannien Tony Blair, at: Vores offentlige sundhedspro-blemer er strengt taget ikke offentlige overhovedet. De er alle relaterede til individuel livsstil overvgt, rygning, alkohol, sukkersyge, seksuelt overfrte sygdomme (Dowler og Spencer, 2007: 43).

Endvidere er der markante uligheder i folk sundhedsvalg og dermed, alt andet lige, i deres sundhed (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011). Paterna-listiske indgreb er imidlertid langt fra uproblematiske. Det er et bent sprgs-ml, hvad der nrmere bestemt ligger i paternalistiske indgreb eller handlin-ger, og om sdanne kan retfrdiggres. Tiltagenes virkninger i forhold til at reducere ulighed i sundhed er heller ikke entydige. Artiklen analyserer frst, hvad der ligger i et paternalistisk indgreb. I en nddeskal handler A paterna-listisk i forhold til B, hvis og kun hvis A begrnser Bs frihed, imod Bs vilje, angiveligt i Bs interesse, og hvor As handling i forhold til B ikke kan retfr-diggres uden at lade det forhold, at den gavner B, tlle til dens fordel. Dette er en definition af hrd paternalisme. Den blde modpart accepterer kun friheds-restriktioner, nr der er tale om ufrivillige handlinger. Standarden for frivillige handlinger, som den blde paternalisme anvender, er delvist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgr i hrd subjektivistisk paternalisme. Der er dog stadig tale om distinkte positioner. P baggrund af den fremlagte forstelse af paternalisme sger artiklen at pege p de problematikker, der knytter sig til forskellige former for tiltag til at fremme folks sundhed, herunder at vurdere deres virkninger i forhold til at mindske uligheden i sundhed. Individoriente-rede tiltag i form af fx oplysning og kampagner er ikke paternalistiske. Imidler-tid har de en tendens til at ge uligheden frem for at mindske den (da det pri-mrt er folk i hjere sociale lag, der reagerer p dem). Skaldte puffepolitikker (nudging), der er en form for strukturelle tiltag, har en tendens til at mindske uligheden i sundhed, men de er mere kontroversielle, end deres fortalere lgger

172

op til. Blandt andet kompromitterer de frivilligheden i folks sundhedsvalg. An-dre strukturelle tiltag ssom afgifter, skatter og forbud/pbud tenderer ogs til at mindske uligheden i sundhed og er ikke ndvendigvis mere kontroversielle end puffepolitikker, hvad angr deres friheds- eller autonomiindskrnkende virkninger.

Hvad er paternalisme?P trods af at vi har en umiddelbar opfattelse af, hvad der ligger i paternalis-me eller formynderi nemlig at det betegner handlinger eller politikker, der sger at forhindre selvskade er det et komplekst sprgsml, hvad der nrmere bestemt skal gre sig gldende for, at vi kan sige, at en person A handler pater-nalistisk i forhold til en person B (eller at en stat handler paternalistisk over for en borger).2 I litteraturen er der flere konkurrerende definitioner samt opfattel-ser af de relevante desiderata for en tilfredsstillende definition. Jeg flger i store trk Peter de Marneffes definition (De Marneffe, 2006: 73-74). Iflge denne er As handling (eller undladelse) paternalistisk i forhold til B, hvis og kun hvis: (i) A sger at begrnse Bs frihed (fx ved at forhindre B i at udfre visse

handlinger, tvinge ham, gre visse optioner for B mere besvrlige og/eller dyrere for ham, fjerne optioner for B, eller strukturere Bs optionsst med henblik p at f ham til at foretage bestemte valg).

(ii) A udfrer en sdan handling (jf. (i)) imod Bs vilje (i tilflde af at B ikke har overvejet, eller haft mulighed for at overveje, handlingen, inden den foretages, handler A imod Bs vilje, hvis, og kun hvis, B, oplyst om sagens omstndigheder, ville foretrkke sin situation, uden at A havde handlet, som han gjorde).

(iii) A handler p den mde, han gr, ud fra et motiv om at gavne B eller for at forhindre, at B skader sig selv p baggrund af enten As opfattelse af, hvad der er godt for B, eller Bs egen opfattelse af det gode.

(iv) As handling kan kun retfrdiggres ved at lade dens gavnende virkning i forhold til B eller dens tendens til at forhindre, at B skader sig selv, tlle til dens fordel (dvs. den kan ikke retfrdiggres ved henvisning til dens eventuelle gavnlige eller skadereducerede virkning i forhold til andre).

Betingelserne (i)-(iv) er hver isr ndvendige, og tilsammen tilstrkkelige, be-tingelser for, at en paternalistisk handling foreligger. Det forhold, at en politik er paternalistisk, betyder ikke, iflge denne definition, at den ndvendigvis er moralsk problematisk eller uretfrdig alt taget i betragtning (jf. videre forkla-ringen af betingelse (ii) nedenfor).

173

Ad (i) Paternalistiske handlinger er ofte blevet forstet som involverende friheds-restriktioner eller endda tvangsmssige sdanne (Arneson, 1980: 471; De Marneffe, 2006: 73; Dworkin, 1971: 108; Mill, 1859/1985: 68). Denne ind-snvring af begrebet har dog ikke stet uimodsagt. I en indflydelsesrig artikel peger Gert og Culver (1976), med henvisninger til eksempler fra medicinsk etik, p, at paternalistiske handlinger m forsts meget bredere. Paternalisme synes at kunne foreligge selv i situationer, hvor A ikke p nogen vis sger at kontrollere Bs adfrd. Paternalisme er sledes ikke ndvendigvis forbundet med frihedsrestriktioner, men det er naturligvis foreneligt med, at det er til-fldet inden for bestemte domner, herunder den legale eller statslige (Gert og Culver, 1976: 45; Feinberg, 1986: 7). Paternalismeproblematikken herin-denfor er netop, hvorvidt statslige indgreb i folks frihed angiveligt i deres in-teresse kan retfrdiggres (De Marneffe, 2006: 75-76). Det er det afgrende sprgsml i John Stuart Mills klassiske behandling (Mill, 1859/1985). Det sy-nes det ogs at vre i forhold til de sundhedspolitikker, jeg drfter nedenfor. Frihedsrestriktions-betingelsen afspejler denne problematik. At paternalisme angr statslige bindinger p individers frihed, og hvorvidt disse kan retfrdig-gres, indikerer ogs, at problematikken er relateret til en retfrdighedspro-blematik, i hvert fald i det omfang en sdan inkluderer (hvilket den relativt ukontroversielt gr) sprgsml om individers rettigheder i forhold til staten.

Ad (ii) Jf. (ii) foretages frihedsrestriktionen (jf. (i)) imod personens vilje. Betingelsen synes umiddelbart plausibel og forsvares af flere (Arneson, 1980: 471; Fein-berg, 1986: 12-21; De Marneffe, 2006: 73). Den synes at indfange et vigtigt aspekt af en central grund til at finde paternalistiske handlinger moralsk pro-blematiske, om ikke alt taget i betragtning s prima facie eller pro tanto (dvs. der er mindst n grund til at finde den problematisk, men denne grund er ikke ndvendigvis afgrende; der kan vre andre, mere tungtvejende, grunde, der betyder, at paternalisme i nogle tilflde, alt taget i betragtning, er retfrdig-gjort). Grunden er, at paternalistiske tiltag anfgter folks autonomi eller selv-bestemmelse i en vis forstand behandler dem som umyndige eller som brn. Autonomi indebrer i denne sammenhng, at man er delvis forfatter af eget liv, at det er et, der er levet indefra, dvs. i overensstemmelse med egne be-slutninger, vrdier og overbevisninger (Blake, 2001: 266-273; Raz, 1986: 369; Kymlicka, 1991: 12, 163-164). En autonomikrnkende handling bestr delvist i, at man handler imod en persons vilje.

174

Som indikeret i parentesen tilknyttet betingelse (ii) prciserer dens forsva-rere typisk, at i situationer hvor personen B ikke har overvejet As friheds-begrnsende handling eller politik eller har haft mulighed herfor, handler A imod Bs vilje, hvis og kun hvis B, oplyst om sagens omstndigheder, ville fore-trkke sin situation uden frihedsrestriktionen. Hvis B umiddelbart, oplyst om sagens omstndigheder, ville acceptere As intervention, s er der ikke tale om paternalisme handlingen er ikke i den relevante forstand imod Bs interesser. Eksempler, der nvnes i denne sammenhng, er at redde en mand fra en fare, fx en lastbil p vej til at kre ham over, som han er uopmrksom p, ved at skubbe ham vk fra vejbanen; eller at bringe en bevidstls mand til hospitalet p baggrund af den begrundede formodning, at han nsker behandling; eller vel ogs Mills klassiske eksempel hvor man fastholder en mand, der er p vej ud over en skrbelig bro, eller afskrer ham vejen (Mill, 1859/1985: 166).

Ad (iii)Der er konventionelt at sige, at en paternalistisk handling er motiveret af den formodede gavnlige eller skadesreducerende virkning for den person, hvis fri-hed indskrnkes.3 Hvad der s nrmere bestemt ligger i det gode for personen, der sges fremmet, beskrives ofte som en heterogen kategori. I fx Dworkins definition af paternalisme er det, der sges fremmet med en paternalistisk handling, personens velfrd, gode, lykke, behov, interesser eller vrdier (Dworkin, 1971: 108). Der kan dog drages en vigtig overordnet sondring mel-lem typer af gode. Nr A handler paternalistisk i forhold til B, kan godet for B, der sges fremmet, vre godet for B, som A ser det, uanset Bs syn p sagen. Dvs. A sger at fremme Bs gode ud fra egen forstelse af, hvad der er godt for B. Der kunne fx vre tale om forskellige menneskelige funktioner eller gre-ml, som A mener er afgrende for et vellykket liv, og p baggrund af hvilke han handler godgrende i forhold til B. Nogle taler i denne sammenhng om perfektionisme eller en objektiv liste teori. Alternativt, nr A handler paterna-listisk i forhold til B, kan godet for B, der sges fremmet, vre identisk med godet, som B (eventuelt under ideelle betingelser for overvejelse) selv ser det. Det er imidlertid ikke givet, at B af egen drift handler optimalt i forhold til at fremme godet, som han ser det. As ml er s at hjlpe B til at handle optimalt. Vi kan i den sammenhng tale om subjektivistisk paternalisme.

Hvorvidt en frihedsrestriktion imod en persons vilje er paternalistisk eller ej, afhnger, iflge betingelse (iii), ikke af den faktiske effekt af et sdant indgreb (dvs. om det rent faktisk fremmer Bs interesser eller ej), men snarere af det mo-tiv, der ligger bag indgrebet (dvs. om det er tiltnkt at gavne Bs interesser eller ej) (sml. Husak, 2003: 389). Hvis fx et forbud mod prostitution er motiveret

175

ud fra nsket om at gavne prostituerede men i virkeligheden skader dem, s er der, jf. betingelse (iii), immervk tale om et paternalistisk indgreb.

Ad (iv)A handler paternalistisk i forhold til B, hvis A begrnser Bs frihed af en be-stemt grund, nemlig af hensynet til Bs interesser eller velfrd. I en konventio-nel udlgning er A motiveret af denne grund han lader denne tlle til fordel for sine handlinger eller sin politik (De Marneffe, 2006: 70). Betingelse (iii) in-dikerer ogs denne motivbaserede forstelse af paternalisme. Peter de Marneffe har imidlertid peget p, at der synes at vre en spnding mellem denne opfat-telse af paternalisme p den ene side og den skaldte liberale forsoningsstrategi p den anden (De Marneffe, 2006: 68, 70-1). Den liberale forsoningsstrategi gr ud p at forsone dvs. at vise, at der er ikke inkonsistens mellem den tra-ditionelle liberale afstandstagen fra paternalisme, p den ene side, og det for-hold, at flere umiddelbart fornuftige og velbegrundede politikker synes at vre paternalistiske (fx lovkrav om brug af sikkerhedsseler og styrthjelme) p den anden (Feinberg, 1986: 25; De Marneffe, 2006: 68). Det sger den at gre ved at argumentere for, at der kan gives plausible ikke-paternalistiske begrundelser for de tilsyneladende paternalistiske politikker (fx Bou-Habib, 2006; Feinberg, 1986: 134-142; Shiffrin, 2000). Spndingen mellem denne strategi og den mo-tivbaserede forstelse af paternalisme kan forklares p flgende vis.

Hvis man, med udgangspunkt i den motivbaserede forstelse af paterna-lisme, nsker at vise, at en politik ikke ndvendigvis er paternalistisk, behver man blot at pege p et muligt ikke-paternalistisk motiv. Man skal blot vise, at politikkerne kunne have vret motiverede af en anden ikke-paternalistisk grund; og der behver vel og mrke ikke at vre tale om en specielt plausibel grund. Fx ville det vre nok til at vise, at et pbud om styrthjelme (med visir) ikke ndvendigvis var paternalistisk, at man kunne ppege, at et sdant kunne vre motiveret af hensyn, ikke til motorcyklisten selv men til medtrafikanter, der kunne komme i fare, i tilflde af at en motorcyklist uden hjelm bliver ramt af flyvende sten i hovedet og derved mister kontrollen over sit kretj (sml. Feinberg, 1986: 138). En ikke srlig plausibel grund (blandt andet fordi der ikke er evidens for, at ulykker af den skitserede slags ville forekomme hyppigt, hvis der ikke var krav om hjelme), men ikke desto mindre, iflge den motiv-baserede opfattelse af paternalisme, tilstrkkelig til at vise, at politikken ikke ndvendigvis er paternalistisk. Men det er benlyst ikke en sdan strategi, de liberale forsoningsteoretikere forflger. De sger, som nvnt, at levere plausible ikke-paternalistiske begrundelser. For at give mening til disse argumenter m en anden eller en udvidet opfattelse af paternalisme lgges til grund.

176

Paternalisme m forsts uden henvisning til motiver eller definitionen m inkorporere et aspekt, der ikke henviser til motiver. Et forslag siger, at pater-nalistiske politikker, er politikker, der kun plausibelt kan begrundes paterna-listisk, dvs. kun ved at lade dens formodede gavnende virkning for B tlle til dens fordel (iv). En plausibel ikke-paternalistisk begrundelse af en given politik viser s, at politikken ikke er paternalistisk. Med andre ord giver den liberale forsoningsstrategi mening i lyset af en sdan udvidet forstelse af paternalisme.

En bemrkelsesvrdigt, og, vil nogen mske finde, problematisk, konse-kvens af denne tilfjelse til paternalismedefinitionen er, at handlinger eller po-litikker, der begrnser individers frihed imod deres vilje, og er motiverede af at gavne disse individer selv, ikke tller som paternalistiske, sfremt de ikke kun plausibelt kan begrundes paternalistisk. Hvis vi fx begrnser folks frihed til at svmme forskellige farlige steder eller under bestemte ugunstige vejrlige, imod deres vilje, og gr det med henblik p at gavne dem selv, s er det ikke paterna-lisme, hvis politikken kan gives en plausibelt ikke-paternalistisk begrundelse (fx hensynet til prrende, til eventuelle hjlpere, til de offentlige udgifter til at hjlpe folk i nd etc.). Det synes at stride mod vores lingvistiske og mske andre typer af intuitioner, hvad angr, hvad paternalisme er.4 Dette er imid-lertid ikke delggende for den forslende retfrdiggrelsesbetingelse (iv). En tilfredsstillende paternalismedefinition m nemlig tilfredsstille flere desiderata eller stemme overens med en bred vifte af intuitioner (cf. De Marneffe, 2006: 75-76; Shiffrin, 2000: 212). Herunder er det, kan der argumenteres, et tungt-vejende hensyn, at den stemmer overens med og giver mening til en central afstandstagen fra og forsg p gendrivelse af paternalisme, som den reprsen-teret ved den liberale forsoningsstrategi. Hvis det er tilfldet, er betingelse (iv) rimelig trods det forhold at den synes i spnding med et udsnit af relevante intuitioner i forhold til vores forstelse af paternalisme.

Hrd og bld paternalisme Ovenstende definition af paternalisme er af skaldt hrd eller egentlig pater-nalisme. Det er den specielt i kraft af betingelsen om, at paternalistiske hand-linger er handlinger, der foretages imod personens vilje (jf. (ii). Sml. Feinberg, 1986: 12). Bld paternalisme, derimod, accepterer frihedsrestriktioner i Bs in-teresse, hvis, og kun hvis, Bs handlinger er ufrivillige eller ikke frivillige nok givet den involverede skade eller risiko for skade (Feinberg, 1986: 12, 98-142). Det kan fx vre i situationer, hvor personen af forskellige grunde er inkompe-tent, handler p baggrund af mangelfuld og/eller fejlagtig information eller er underlagt forskellige former for tvang eller pres. Illustreret med Mills klassiske case med en person, der er p vej ud over en usikker bro, kan vi sige, at der er

177

blde paternalistiske grunde til at sge at standse manden, hvis, og kun hvis, der er berettiget tvivl om frivilligheden i mandens handling, eller det er nd-vendigt for at afklare, om han handler frivilligt eller ej. Hvis han rent faktisk handler frivilligt, herunder er bekendt med broens tilstand, s er der ingen blde paternalistiske grunde til at prve at stoppe ham (dvs. i hvert fald ingen grunde relateret til et hensyn til personens eget gode). Selv hvis han handler fuldt ud frivilligt, er der imidlertid en hrd paternalistisk grund til at holde ham tilbage, nemlig at forhindre alvorlig selvskade.

Bld paternalisme siges at vre medieret af Volenti-doktrinen, iflge hvilken frivillig skade, eller skade som man samtykker i, ikke udgr uretmssig skade det er staten eller andre, der sger at forhindre en sdan skade, der handler uretmssigt. Hrd paternalisme er ikke medieret af Volenti iflge den udgr selv frivillig skade en relevant skade, som i nogen omstndigheder legitimerer indgreb med henblik p at forhindre den (Feinberg, 1971: 107; 1984: 34-36; 1986: 10-11).

Frivillighedsstandarden alts standarden for at afgre om en person hand-ler frivilligt eller ej spiller en benlys central rolle i den blde normative paternalistiske position: Den er s at sige lakmusprven p, om interventioner i folk handlinger er pro tanto moralsk acceptable eller ej. Det bliver derfor na-turligvis afgrende for forstelsen af positionen, hvad den standard nrmere bestemt indebrer (Arneson, 1980; 1989; 2005; Feinberg, 1971; 1986: kap. 20). Herunder er et afgrende sprgsml, om den er, eller kan vre, uafhngig af, eller adskilt fra, en maksimerende rationalitetsstandard, der fx indebrer, at man, for at vre rationel, skal handle velovervejet samt ikke tage fejl, hvad angr ens grundlggende vrdier/prferencer eller med hensyn til, hvorledes disse bedst forflges (mere overordnet indebrer standarden, at man vlger det bedste blandt de foreliggende alternativer, dvs. alternativet med den hjeste forventede nyttevrdi). Hvis den ikke er, eller kan vre, sledes uafhngig, er det uklart, at bld paternalisme i virkeligheden er forskellig fra den normative paternalistiske position beskrevet ovenfor, nemlig subjektiv hrd paternalisme. Iflge denne er interventioner i folks handlinger nemlig retfrdiggjorte, hvis de ikke er optimerende ud fra den indikerede rationalitetsstandard (Arneson, 1989: 428). Der synes at vre et sammenfald mellem de omstndigheder, der gr en handling irrationel, og omstndighederne, der gr den ufrivillig (og sledes anbefaler de to teorier tilsyneladende interventioner over for de samme handlinger; teoriernes udstrkning forekommer kvivalent). Det er selvstn-digt vigtigt, hvorvidt, og eventuelt i kraft af hvad, disse to positioner er di-stinkte. Samtidig spiller det en rolle i mit argument nedenfor vedrrende de skaldte puffepolitikkers karakter.

178

En oplagt mde, hvorp bld paternalisme kan adskille sig fra hrd sub-jektivistisk paternalisme, er ved at stipulere, at en rkke ikke-velovervejede handlinger kan tlle som frivillige, samt at personen kan tage fejl med hensyn til sine egentlige ml eller prferencer, og/eller hvorledes disse bedst fremmes, uden at dette gr hans eller hendes handlinger ufrivillige.

Selv hvis den blde paternalistiske frivillighedsstandard indebrer krav om grundig overvejelse og fravr af fejlkalkulationer med hensyn til egne vrdier, og hvorledes de bedst flges, kan der dog argumenteres for, at frivilligheds-standarden i bld paternalisme er distinkt fra den optimerende rationalitets-standard, der indgr i hrd subjektivistisk paternalisme. Arneson nvner tre cases i denne sammenhng (Arneson, 1989: 431-434).

I den frste har vi at gre med en person, der er selvforngtende i ekstrem grad. Han er villig til at ofre en stor del af sin egen velfrd for at opn en lille forbedring af andres eller for at forhindre sm forringelser af andres velfrd. Tnkt fx p en person, der er villig til at kaste sig ud foran en bil for at ndre dens retning, s den ikke sprjter vand op p folk, der str ved fortovskanten. Givet at dispositionen og handlingerne, der flyder fra den, er frivillige, er der, som nvnt, ingen blde paternalistiske indvendinger mod handlingen, dvs. ikke nogen grund til at intervenere. Hrd subjektivistisk paternalisme indeb-rer imidlertid, plausibelt, at alle individers velfrd tller ligeligt og anbefaler derfor, for s vidt det er praktisk muligt og hensigtsmssigt, indgreb over for personens selvforngtende adfrd.

Den anden case er en, hvor en bjergbestiger frivilligt afskrer sig fra at skaf-fe sig relevant information angende en forestende klatring. Han undlader at konsultere vejrudsigten. Han gr det, fordi han nsker at operere under ekstrem usikkerhed. Her er der ingen blde paternalistiske indvendinger til bjergbestigerens handling og ingen grund til intervention. Ud fra hrd sub-jektivistisk paternalisme synes det imidlertid at vre tilfldet, at en ven, der modtager information af relevans for klatringen, fx at et kraftigt uvejr er under opsejling, og sledes har god grund til at tro, at vennens handling ville vre ikke-maksimerende, har god grund til at gribe ind.

Den tredje case angr paternalistiske restriktioner p folks frihed af en type, hvor man forhindrer dem i overhovedet at overveje en option eller at danne en prference for den. Nr vi tnker p paternalistiske restriktioner, tnker vi oftest p restriktioner p folks frihed med hensyn til at udfre handlinger, som de allerede har en prference for. I forhold til rygning fx ville der typisk vre tale om restriktioner af den sidste slags, hvor folk med hang til rygning begrnses i deres udfoldelsesmulighed desangende for deres egen skyld. Man kan imidlertid ogs tnke sig restriktioner i forhold til rygning af den frste

179

slags. Arneson forestiller sig en regering, der ved et totalforbud over for ciga-retter foranlediger, at praksissen helt uddr. Flgelig fremtrder rygning ikke som en reel option for fremtidige generationer, og de udvikler ikke prferencer for rygning. Restriktioner af denne slags er imidlertid (ligesom restriktioner af den frste slags, i det omfang nsket om at agere p et allerede eksisterende nske om at ryge er frivilligt) problematiske ud fra et bldt paternalistisk per-spektiv. Ligesom den blde paternalisme forkaster restriktioner over for hand-linger, som folk allerede frivilligt nsker at udfre, som utidige indgreb i folks personlige suvernitet eller autonomi, forkaster de restriktioner, der reduce-rer frivilligheden i, hvad de nsker sig overhovedet (Arneson, 1989: 433-434). Omvendt ville hrde paternalister sandsynligvis acceptere en sdan politik i det omfang, den er optimerende.

P baggrund af sondringen mellem hrd og bld paternalisme, samt den foreslede definition af paternalisme skal vi nedenfor undersge, hvorvidt for-skellige sundhedsfremmende tiltag er paternalistiske, og hvorvidt de kan bi-drage til at mindske ulighederne i sundhed.

Hvorvidt og i hvilken form involverer forskellige typer sund-hedstiltag paternalisme, og i hvilket omfang fremmer de lighed i sundhed? Folks sundhedsadfrd har, som nvnt indledningsvis, afgrende betydning for deres almene sundhed. Det drejer sig isr om folks vaner, hvad angr tobak, alkohol, usund kost og fysisk inaktivitet. Samtidig er der en social slagside eller en skaldt social gradient i forekomsten af de uhensigtsmssige sundhedsvaner sledes forstet, at de overvejende forekommer blandt folk i lavere sociale lag, og at dens virkninger i forhold til sundhed er strkest her p grund af interak-tionseffekter (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 98-106). Fx er rygning ca. 3 gange oftere forekommende hos dem med kort uddannelse, som dem med lang uddannelse (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 100). Hvad angr alkohol, er mngden, der indtages, jvnt fordelt over de sociale grup-per, men der er en tendens til, at kortuddannede har et mere uhensigtsmssigt drikkemnster (binge drinking). Populrt sagt drikker akademikeren en jvn strm af rdvin, mens folk med kortere uddannelse drikker sig i hegnet i week-enden. I forhold til kost og motion er det ogs mindrebemidlede grupper, der har den mest uhensigtsmssige adfrd (Diderichsen, Andersen og Manuel, 201: 98, 100). Sundhedsadfrden og uligheden i denne kan sges pvirket ved forskellige tiltag, der er mere eller mindre succesfulde med hensyn til at n deres ml og mere eller mindre moralsk problematiske, hvad angr den grad af eller form for paternalisme, de involverer. Da paternalistiske tiltag (eller et

180

fravr af sdanne) som antydet kan have store fordelingsmssige implikatio-ner, synes der at vre klare fordelingsretfrdige aspekter af paternalisme (i til-slutning til dens tidligere indikerede relation til retfrdighedsproblematikken som sdan). Jeg antager nedenfor, at de sidste isr udgres af egalitaristiske hensyn eller af hensyn til samfundets drligst stillede. Disse er naturligvis ikke udtmmende for, hvad der kunne vre relevante hensyn, men de har spillet en afgrende rolle i litteraturen efter Rawls indflydelsesrige retfrdighedsteori (Rawls, 1971). Hvilke implikationer paternalismepolitikker har for ligheden i samfund, er p linje i vrigt med vurderinger af hvorvidt sdanne politikker rent faktisk gavner de individers velfrd, hvis frihed de begrnser (sml. Mill, 1859/1985) grundlggende empiriske sprgsml. Politisk-teoretiske overve-jelser desangende m i bedste fald ses som tentative konklusioner p grundlag af almene sociale kendsgerninger.

Individorienterede tiltag: kampagner og oplysning Oplysningskampagner med sundhedsfremmede forml de skaldt individ-orienterede tiltag i modstning til strukturelle tiltag i form af fx skatter og afgifter p skadelige produkter eller forbud eller pbud i forhold til sdanne (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 7, 41, 103) er forholdsvis uproble-matiske i paternalistisk henseende. Det er de blandt andet, fordi der ikke er tale om frihedsrestriktioner (jf. betingelse (i) ovenfor). Endvidere skulle man ogs mene, at en oplysningspolitik kunne motiveres og begrundes uden henvisning til det gode for den enkelte, som en ndring af sundhedsadfrd kunne med-fre (jf. betingelse (iii) ovenfor) henvisningen kunne i stedet vre til nsket om at begrnse de offentlige sundhedsudgifter. Oplysningskampagner kan ses i trd med den blde paternalisme, der er fuldt forenelig med, mske endda krver, grundig oplysning om risici ved diverse aktiviteter (Feinberg, 1971: 116). Meget tyder dog p, at effektiviteten af sdanne tiltag er begrnset de tjener mske endda til at ge uligheden i sundhed, da de har strst effekt i forhold til velstillede grupper (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 103).

Strukturelle tiltag I: puffe (nudging) Et nyere strukturelt tiltag er nudging eller libertr paternalisme (Sunstein og Thaler, 2003; 2009). Politikker herunder sger at pvirke individers valg i en for dem selv hensigtsmssig retning, blandt andet hvad angr deres sundhed. Det gr dem, iflge Sunstein og Thaler, paternalistiske; at de samtidig kan betegnes som libertre beror p, at de ikke har til hensigt at fjerne optioner i folks optionsst (som i Arnesons radikale hypotetiske case ovenfor) eller at gre adgangen til dem specielt vanskelig eller omkostningsfyldt, fx ved at straf-

181

fe adfrden hrdt eller ved at behfte den med afgifter, snarere pvirker de, hvilke optioner folk vlger ved at manipulere optionsarkitekturen (Sunstein og Thaler, 2003: 1161-1162).

Illustreret ved casen med kantinedamen Carolyn, der skal vlge, hvorledes hun vil strukturere de forskellige retter i en offentlig kantine, s er tanken ikke, at hun helt fjerner fx fede og sukkerholdige retter, men at hun strukturerer udbuddet p en sdan vis, at kunderne tenderer til at fravlge disse varer til fordel for sundere mltider (Sunstein og Thaler, 2009: 1-4). Det er velkendt fra blandt andet erfaringer med indretning af supermarkeder, at placeringen af produkter har afgrende indvirkning p salget. S valgarkitektur i kantiner og andre offentlige etablissementer, hvor mad slges eller serveres, kan have afgrende indflydelse p folks valg, og man kunne videre forstille sig offentlige reguleringer af det kommercielle salg af fdevarer, der sigtede mod at undg i hvert fald benlyst sundhedsmssigt uheldige virkninger ved fx supermarke-ders valgarkitektur.

Er puffepolitikker paternalistiske iflge den opfattelse af paternalisme, som artiklen her sttter sig til? Her er det i frste omgang interessant at bemrke, at puffepolitikker i en hvis forstand er mindre indgribende end bde subjek-tivistisk hrd paternalisme og bld paternalisme. Liberal paternalisme afviser nemlig en vifte af indgreb, der accepteres af de to positioner i kraft af det ele-ment af rationalitet, der indgr i begge, eller det overlap, der er mellem standar-den for rationelle og frivillige handlinger. Endvidere afviser den, ligesom bld paternalisme, indgreb med henblik p helt at fjerne formodede velfrdsnedst-tende optioner, som accepteres af hrd subjektivistisk paternalisme. Samtidig accepterer den imidlertid indgreb, der synes at begrnse frivilligheden i det valg af optioner, som personer foretager indgreb, der sandsynligvis accepteres af hrd subjektivistisk paternalisme (da positionen forsvarer det strkere ind-greb gende p helt at fjerne optioner, m den a fortiori acceptere disse mildere indgreb med samme forml), men forkastes af bld paternalisme (af grunde parallelle, om end mindre strke, til dens afvisning af helt at fjerne optioner). Det sidste kan vi se ved at kigge nrmere p eksemplet med Carolyn.

I Sunsteins og Thalers udlgning er optionerne, som Carolyn str over, groft sagt enten at forme folks valg p en for brugerne sundhedsmssig hensigts-mssig mde eller at forme dem p oplagt ikke-attraktive eller ubegrundede mder, fx helt tilfldigt eller p en mde, s kunderne bliver s overvgtige som muligt (Sunstein og Thaler, 2003: 1164; 2009: 2). Det valg, hun ikke, iflge Sunstein og Thaler, har, er at arrangere retterne p en sdan mde, at kunderne fr eller vlger det, som de p egen hnd ville vlge. For kunderne

182

har ikke prferencer uafhngigt af det optionsst, de prsenteres for deres nsker skabes delvist p baggrund af det optionsst, de str over for.

Uden at bengte pointen om valgarkitekturens indflydelse p folk prfe-rencer faktisk forudstter overvejelsen, der flger, en sdan indflydelse kan man med rimelighed stte sprgsmlstegn ved, om Sunstein og Thaler her giver en udtmmende beskrivelse af de optioner, som Carolyn str over for. De antager nemlig, at den eneste rimelige option er at udforme valgarkitekturen p en sdan mde, der leder folks valg i en velfrdsoptimerende retning. Men det er langtfra klart, da denne politik, om end mindre indgribende end en politik der helt fjerner optioner (i Carolyns tilflde kunne vi forestille os, at hun helt fjernede usund mad fra kantinen), ikke desto mindre kan hvdes at reducere frivilligheden i folks overvejelse af optioner og dannelse af prferen-cer. Folks vilje bliver i en hvis forstand underlagt andres vilje. Planlggeren eller politikkerne strukturerer folks optioner med henblik p at pvirke dem til at tage nogle bestemte beslutninger, nemlig de beslutninger der er mest fremmende for folks egen velvrd (sml. Blake, 2001: 266-273). Det ville gre politikken betnkelig i hvert fald for den blde paternalisme.

En bedre politik ud fra det blde paternalistiske synspunkt (hvilket er en politik rettet mod at sikre frivilligheden i folks valg, ikke at disse er fornuftige eller rationelle) ville vre at prsentere de forskellige produkter for brugerne med s tydelig og informativ beskrivelse af deres karakter og potentielle ska-desvirkning som mulig og s lade dem foretage deres valg p den baggrund.5

Min pointe er ikke, at der er en neutral mde at strukturere folks optioner p, eller at man helt kan undg at pvirke deres valg i kraft af den struktu-rering af optioner, man foretager (og som man ikke kan undg at foretage), blot at de kan struktureres p en mde, der i mere eller mindre grad fremmer frivilligheden i folks valg (sml. Ploug, Holm, Brodersen, 2012: 1195), og at den indretning, der fremmer frivilligheden mest muligt, ikke ndvendigvis (eller faktisk med stor sandsynlighed ikke) er sammenfaldende med den indretning, der leder folk til at tage s optimerende beslutninger som muligt.

Da indgrebene, den liberale paternalisme accepterer, ikke er betingede af, at de ikke er imod folks vilje, synes den at kandidere til at vre en form for pa-ternalisme ud fra definitionen ovenfor; og alts ikke en ukontroversiel af slag-sen (da den indebrer interventioner, der bengtes af den blde paternalisme). Omvendt er politikkerne i almindelighed interessante, hvad angr deres mu-ligheder for at pvirke folks sundhedsvalg, og i srdeleshed hvad angr deres muligheder for at reducere uligheden i sundhed. Der er nemlig formodentlig ikke den samme skvhed i politikkernes virkning, som der er i kampagners virkning, hvor de srligt havde effekt over for hjtuddannede grupper. Der

183

skal ikke de samme medierende personlige ressourcer til at frembringe gode sundhedskonsekvenser. Puffepolitikkerne pvirker delvist irrationelle aspekter af vores beslutningstagen aspekter som mske isr, i fravr af manipulation, influerer de beslutninger, folk med relativt frre personlige ressourcer foretager (sml. Arneson, 1997: 238-241).

Strukturelle tiltag II: afgifter og skatterAt plgge sundhedsmssig uhensigtsmssig adfrd, fx tobaksrygning, afgif-ter eller skatter er et mere traditionelt strukturelt tiltag. Hvis vi ser afgifter som frihedsrestriktioner i den forstand, at de behfter bestemte former for adfrd med en hj pris, og antager, realistisk, at det er indgreb, som folk modstter sig eller ville modstte sig, samt at de er indfrt i folks interesse, forekommer de paternalistiske. Det er dog et bent sprgsml, om ikke de ville kunne ret-frdiggres uden henvisning til deres formodede gavnlige virkning i forhold til dem, de rammer (fx til at fylde en slunken statskasse). Endvidere kan indgre-bene muligvis i vidt omfang begrundes bldt paternalistisk, fx med henvisning til afhngighed i forbindelse med tobak og alkohol (jf. Goodin, 1989).

Der er evidens for, at afgifter er ganske virkningsfulde i forhold til at p-virke folks sundhedsvalg i positiv retning (Diderichsen, Andersen og Manuel, 2011: 103). I forhold til rygning er der videre interessante indikationer af, at afgifter mindsker den sociale ulighed, hvad angr sundhedsskadelige vaner og dermed, alt andet lige, uligheden i sundhed. Det skyldes, at priselasticiteten er strre blandt personer med lavere indkomst (Diderichsen, Andersen og Ma-nuel, 2011: 103-104). Nr det indvendes mod afgifter, at de vender den tunge ende nedad, dvs. rammer de drligst stillede hrdest, er det sledes korrekt i den forstand, at det gr mest ondt p denne gruppes pengepung, men p den anden side er der i disse grupper en overreprsentation af den uhensigtsms-sige sundhedsadfrd, og derfor er det ogs i forhold til disse grupper, og til personerne med den for dem selv usunde adfrd, at tiltagene gr mest gavn. Ligesom puffepolitikkerne (og i modstning til kampagner) har afgifter og skatter alts en tendens til at mindske uligheden i sundhedsadfrd.

Et videre sprgsml er, hvor indgribende eller autonomiindskrnkende sdanne politikker er. I en hvis forstand er de, som antydet, mere indgribende end puffepolitikkerne. Det er de p den mde, at de gr valget af nogle optio-ner mere omkostningsfyldte, hvor puffepolitikkerne njes med at strukturere optionerne p en sdan vis, at de leder folks adfrd i en mere hensigtsms-sig retning, hvad angr sundhed. Imidlertid er puffepolitikkerne, som anfrt ovenfor, problematiske, hvad angr deres indvirkning p frivilligheden af folks sundhedsvalg. De er ikke rettet mod at prsentere optioner p en mde, der

184

befordrer aktive valg og fravalg. Videre kan det indgreb, som strukturerin-gen er udtryk for, hvdes at vre problematisk, fordi det ikke er benlyst eller gennemskueligt og sledes et, individet kan handle i forhold til eller tage hen-syn til. Derfor kan benlyse bindinger, som afgifter og skatter er udtryk for, forekomme mindre problematiske. De indebrer, at folk underlgges nogle bindinger, som gr nogle af deres valg dyrere, end de var inden afgifternes plgning, men det efterlader dem immervk med et valg (om de vil fortstte deres adfrd og acceptere de forhjede omkostninger, eller om de vil sge at ndre deres vaner).

Noget lignende gr sig gldende for strukturelle tiltag af direkte forbydende karakter eller tiltag, der forbyder en bestemt adfrd inden for bestemte om-rder eller i bestemte omstndigheder. Rygelovgivning er et oplagt eksempel. Den restriktive rygelov, som den der fornylig er indfrt i Aarhus kommune, hvor rygning i arbejdstiden forbydes, begrnser bestemt den rygende kommu-nalarbejders frihed, men bindingerne er tydelige for ham, og han kan trffe valg i forhold til dem (omlgge sine rygevaner, s han kun ryger uden for arbejdstiden og med tiden vnner sig til det, prve helt at omlgge sine vaner i retning af helt at fralgge sig dem, finde et andet arbejde hvor han m ryge etc.) (sml. Hausman og Welch, 2010). Det ndrer naturligvis ikke p, at der, som nvnt, er tale om en reel frihedsrestriktion, der i andre henseender end gennemskuelighed og offentlighed er mere indgribende end puffepolitikker. Endvidere glder overvejelsen kun under den betingelse, som ikke ndvendig-vis altid gr sig gldende, at skatter og afgifter, pbud og forbud er mere gen-nemskuelige, hvad angr deres karakter og nrmere betingelse end pvirkning af folks valg i kraft af nudging-tiltag.

Konklusion Artiklen har argumenteret for, at paternalistiske indgreb, groft sagt, skal for-sts som: (i) frihedsrestriktioner; (ii) imod personens vilje; (iii) angiveligt i hans interesse; (iv) der kun kan begrundes ved at henvise til personens gode. Dette er en definition af hrd paternalisme. Den blde modpart accepterer kun frihedsrestriktioner, nr der er tale om ufrivillige handlinger. Standar-den for frivillige handlinger, som den blde paternalisme anvender, er delvist overlappende med rationalitetsstandarden, der indgr i hrd subjektivistisk pa-ternalisme. Der kan dog argumenteres for, at der stadig er tale om distinkte positioner. P baggrund af den fremsatte forstelse af paternalisme vurderede artiklen forskellige sundhedsfremmende tiltag rettet mod folks sundhedsvalg, herunder deres potentielle lighedsfremmende virkninger (se opsummering af resultaterne i resume og til sidst i indledningen).

185

Noter1. Jeg skylder flgende tak for gode kommentarer til mit bidrag: de andre bidrags-

ydere til dette temanummer; medlemmerne af afdelingen for Politisk Teori, Insti-tut for Statskundskab, Aarhus Universitet, i forbindelse med et internatmde p Hindsgavl; deltagerne i mderkken under Research Unit for Ethics, Legal and Political Philosophy (ELPP), Aarhus Universitet; to anonyme reviewers. Speciel tak til Kasper Lippert-Rasmussen og Rasmus Sommer Hansen.

2. Det er et bent sprgsml, om paternalisme i interpersonelle relationer frugtbart kan forsts parallelt med statslig paternalisme og omvendt. Min definition lgger op til, at det i et vist omfang er tilfldet, men ikke desto mindre er elementer af definitionen delvist motiveret af, at den tnkes anvendt inden for et specifikt om-rde mere eller mindre identisk med statslige politikker.

3. Shiffrin afviger fra konventionen her (2000: 216), men da det ikke spiller nogen rolle for mit argument i dette bidrag, tillader jeg mig at undlade at drfte betime-ligheden i denne afvigelse.

4. Tak til anonym reviewer for at ppege denne konsekvens og stte sprgsmlstegn ved dens plausibilitet.

5. Der ligger en udfordring i at sondre mellem hrde subjektivistiske paternalistiske tiltag og blde paternalistiske tiltag, al den stund information eller oplysning, som udgr et vigtigt element af den blde paternalisme, kan indg i hrde subjekti-vistiske paternalistiske forsg p at strukturere folks optioner p en for dem selv hensigtsmssig mde. Som ppeget i teksten nedenfor er det imidlertid langtfra givet, at denne strukturering er sammenfaldende med den, der er i overensstem-melse med almene principper for, hvornr individer har et tilstrkkeligt grundlag for selvstndig og velinformeret beslutningstagen (og dermed med den blde pa-ternalisme).

Litteratur Arneson, Richard J. (1980). Mill versus paternalism. Ethics 90 (4): 470-489. Arneson, Richard J. (1989). Paternalism, utility, and fairness. Revue Internationale de

Philosophie 3 (170): 409-437.Arneson, Richard J. (1997). Equality and equal opportunity for welfare, pp. 229-242

i Louis P. Pojman og Robert Westermoreland (red.), Equality: Selected Readings. Oxford: Oxford University Press.

Arneson, Richard J. (2005). Joel Feinberg and the justification of hard paternalism. Legal Theory 11: 259-284.

Blake, Michael (2001). Distributive justice, state coercion, and autonomy. Philosophy & Public Affairs 30 (3): 257-296.

186

Bou-Habib, Paul (2006). Compulsory insurance without paternalism. Utilitas 18 (3): 243-263.

De Marneffe, Peter (2006). Avoiding paternalism. Philosophy & Public Affairs 34 (1): 68-94.

Diderichsen, Finn, Ingelise Andersen og Celie Manuel (2011). Ulighed i sundhed r-sager og indsatser. Sundhedsstyrelsen; Kbenhavns universitet.

Dowler, Elizabeth og Nick Spencer (2007). Challenging Health Inequalities: From Ar-cheson to Choosing Health. Bristol: Policy Press.

Dworkin, Gerald (1971). Paternalism, pp. 107-126 i Richard A. Wasserstrom (red.), Morality and the Law. Belmont: Wadsworth Publishing Company, Inc.

Feinberg, Joel (1971) Legal paternalism. Canadian Journal of Philosophy 1 (1): 105-124.Feinberg, Joel (1984) Harm to Other. Oxford: Oxford University Press.Feinberg, Joel (1986) Harm to Self. Oxford: Oxford University Press.Gert, Bernard og Charles M. Culver (1976). Paternalistic behavior. Philosophy & Pub-

lic Affairs 6 (1): 45-57.Goodin, Robert E. (1989). No Smoking. Chicago: The University of Chicago Press. Hausman, Daniel og Brynn Welch (2010). Debate: to nudge or not to nudge. The

Journal of Political Philosophy 18 (1): 123-136.Husak, Douglas N. (2003). Legal paternalism, pp. 387-412 i Hugh LaFollette (red.),

The Oxford Handbook of Practical Ethics. New York: Oxford University Press. Kymlicka, Will (1991). Liberalism, Community, and Culture. Oxford: Clarendon Press.Mill, John Stuart (1859/1985). On Liberty. Penguin Classics. Ploug, Thomas, Sren Holm og John Brodersen (2012). To nudge or not to nudge:

cancer screening programmes and the limits of libertarian paternalism. J Epidemiol Community Health 66: 1193-1196.

Rawls, John (1971). A Theory of Justice. Cambridge: Harvard University Press. Raz, Joseph (1986). The Morality of Freedom. Oxford: Clarendon Press.Shiffrin, Seana Valentine (2000). Paternalism, unconscionability doctrine, and ac-

commodation. Philosophy & Public Affairs 29 (3): 205-250 Sunstein, Cass R. og Richard H. Thaler (2003). Libertarian paternalism is not an

oxymoron. The University of Chicago Law Review 70 (4): 1159-1202Sunstein, Cass R. og Richard H. Thaler (2009). Nudge: Improving Decisions about

Health, Wealth and Happiness. Penguin Books.