Soportevitalenpediatría

JoelMartinRabasco

INTRODUCCIÓN

NuevasrecomendacionesenlaRCPpediátrica:ILCOR‐AHA‐ERC2005

Lasnuevasrecomendacionessebasanennuevasevidenciascientíficas.Tienelossiguientesobjetivos:

• Quitarénfasisalasdiferenciasentreedades.o Asumiendoalgoritmouniversalparaadultosyniños:Detalmanera

queelreanimadorquetengaqueatenderaunniñoydesconozcapeculiaridadesdeRCPpediátricapuedaemplearlamismasecuenciaconlaexcepciónde:

5ventilacionesinicialesderescate. Seguidasde1minutodeRCP.

• PedirayudaalSistemadeEmergenciasMédicasdespuésde:o RealizarRCPdurante1min.

Excepto:• SospechaquePCRendeorigen:

o Cardíacoprimario.• Aumentarlarelacióncompresionesventilaciones(30/2)

o Tratandodealcanzarlafrecuencia100/min,minimizandointerrupción.

• Enfatizartécnicadelmasajecardíacoexternoempleando:o 2dedos.o 2pulgares.o Unaodosmanos.

• Simplificarladesobstruccióndelavíaaéreaalineándolaestrechamenteconelalgoritmodeactuacióneneladulto.

• Cuandoladesfibrilaciónestéindicada:o Estrategiadechoqueúnico:

Cargade4j/KgMonofásicaobifásica.o Reanudandoinmediatamenteelmasajecardíacotraschoque

eléctrico.• Emplearladesfibrilaciónsemiautomáticaapartirdelañodeedad.• EnFV‐TVSPintroduciradrenalinainmediatamenteantes:

Deltercerchoque.o Yamiodaronaantes:

Antesdelcuartochoque.• Enritmosnodesfibrilablesintroduciradministraciónde:

o Adrenalina,dosis: VíaIVointraósea(I.O)10microg/Kg. Porvíatraqueal100microg/Kg.

Yalmismointervalodetiempo(tras2mindeRCP)

EDADESPEDIÁTRICAS

• ReciénnacidoNiñoenelperíodoinmediatotraselnacimiento.• LactanteNiñoconunaedaddeentre0mesesy12meses:

• Despuésdelperíodoinmediatoalnacimiento.• NiñoEdadcomprendidaentre1añoyeliniciodelapubertad.

LasdiferenciasdePCRentreunniñoyunadultobasadasenlaedadesinadecuada,yaquerespondenmásalaetiologíadelparocardíaco.

ETIOLOGÍADELPAROCARDIORESPIRATORIOENLAINFANCIA

CausasdePCRenlainfancia:

• Lasqueafectananiñossanos:o Síndromedemuertesúbitadellactante(SMSL)

Mayorincidenciadelos2a4mesesdeedad. Yenlosaccidentesenlosniñosmayoresdeunaño.

• Lasqueafectananiñosconenfermedades:o Respiratorias.o Circulatorias.

Losaccidentesconstituyenlaprimeracausademuerteenlosniñosmayoresdeunaño,fundamentalmente:

• Tráfico.• Ahogamiento.• Caídas.• Intoxicaciones.

MuchosdelosPCRenlaedadpediátriconoseproducendeformasúbita,sinosobreenfermedadesquecausanundeterioroprogresivodelafuncióncardiopulmonaryelPCReselfindelproceso.

• Enfermedadesrespiratorias:o Obstruccionesanatómicas.o Inflamatorias.o Infeccionesvíaaérea.o Accidentesporaspiracióndecuerpoextraño.o Ahogamientoo Etc…

• Cardíacas:o Cardiopatíascongénitassobretododuranteelpostoperatoriode

cirugía.• Origenneurológico:

o Intoxicaciones.o Traumatismoscraneoencefálicos.o Meningoencefalitis.o Convulsioneso Etc…

• Sepsis:o Atravésdelshockséptico

También:• (Anafiláctico).• (Hipovolémico).

o PuedeproducirdepresióncardiorespiratoriayconduciraunPCR.

PRONÓSTICODELPAROCARDIORESPIRATORIOENLAINFANCIA

ElpronósticodelPCResmalo.

LosfactoresmásimportantesquedeterminanlasupervivenciaycalidaddevidatrasunPCRenelniño:

• Mecanismodesencadenante.• Existenciadeenfermedadesprevias.• Precocidaeninstaurar:

o SVB.o SVA.

• SielPCRfuepresenciadoono.• LaduracióndelPCRsinRCP.• Lacalidaddelasactuaciones.• Laposibilidaddelempleodecirculaciónextracorpóreaalos30‐90minutos

delPCR

Laasociacióndecircunstanciasespecialescomo:

• Ahogamientoenaguahelada.• Exposiciónadrogas• CalidaddeloscuidadospostPCR.

LaprevencióndelPCRenlainfanciaeslaintervenciónquemásvidassalva.

PREVENCIÓNDELPARORESPIRATORIO

Puedeprevenirsesisereconocenprecozmentealgunossíntomasclínicosyseinstaurarápidamentelaterapéuticaadecuada.

Prevencióndelsíndromedemuertesúbitadellactante(SMSL)

Laprevenciónmásimportanteconsisteenlacolocacióndeloslactantesen:

• Decúbitosupino.

Nosedebenemplearalmohadasocolchonesdemasiadoblandosysedebeaconsejaralasembarazadaslaabstenciónenelconsumodedrogas,alcoholytabaco.

VALORACIÓNDELAFUNCIÓNRESPIRATORIA

Todoniñocontrabajorespiratoriointensoyprolongado:

• Vigiladoestrechamente.• ProporcionarasistenciarespiratoriaantesdelPCR.

Eltratamientodelainsuficienciarespiratoria:

• Prevencióndeaccidentes.• SMSL.

Ydespuésdeesto:

• IntervenciónmédicaquemáspuedadisminuirelPCRenlainfancia.

Ensituacióndenormalidad,larespiraciónrequiereunesfuerzomínimoysufrecuenciadependedelaedad:

• 40respiraciones/minReciénnacidos.• 30respiraciones/minAlañodevida.• 20respiraciones/minAlos10añosdevida.• 12respiraciones/minEnlaadolescencia.

Lossignosfundamentalesdeinsuficienciarespiratoriason:

• TaquipneaFrecuente,elprimersignodedificultadrespiratoriaenniños.• Aleteonasal.• Retraccionestorácicas.• Irritabilidad.• Somnolenciasexcesivas.

Elenlentecimientodelafrecuenciarespiratoriaenpacientetaquipneicopuedesersignode:

• Fatiga.• Parorespiratorioinminente.

ELcolordelapielymucosas:

• Indicadeformaindirectaestadodeoxigenacióntisular.

LacianosiscentralDelabios:

• SignogravedehipoxemiaInsuficienciarespiratoria.

LacianosisperiféricaLimitadaalasextremidades:

• Insuficienciacirculatoria.

Lossignopremonitoriosdeparorespiratorioson:

• Disminucióndelniveldeconsciencia.• Descensodeltonomuscular.• Disminucióndelesfuerzorespiratorio.• Bradipnea.• Cianosis.• Sudoración.• Bradicardia.

VALORACIÓNDELAFUNCIÓNRESPIRATORIA

Delgatocardíacodependen:

• Perfusióndeórganosytejidos.

Queestánrelacionadoscon:

• Frecuenciacardíaca.• Perotambiénconlapresiónarterial:

o GC=FCxVS (Gastocardíaco=FrecuenciacardíacaxVolumensistólico.)

o PA=GCxRVS (Presiónarterial=GastocardíacoxResistenciasvasculares

periféricas.)

Detodaslasvariableshemodinámicas,puedenmedirsedeformafácil,directayobjetiva:

• Frecuenciacardíaca.• Presiónarterial.

Lataquicardiasinusaleslarespuestamáscomúnanteunagranvariedaddecausas:

• Fiebre.• Dolor.• Ansiedad.• Hipoxia.• Hipercapnia.• Hipovolemia

Losreciénnacidostienenunareservacardíacamínima:

• AntehipoxemiadesarrollanBradicardia.• LactantesyniñosdesarrollanTaquicardia.

Lafrecuenciacardíacadependedelaedad:

• Lactantes130Lat./min.• 10años100Lat./min.• Adolescencia70Lat./min.

Lataquicardianosiempreindicainsuficienciacardíacayaque:

• Respuestamásfrecuenteamúltiplessituacionesdeestrés.

Labradicardiaprogresiva,esunsignode:

• PCRinminente.

Lapresiónarterialdependedelaedad:

• Lactantes90/50mmHg.• Alos10años100/60mmHg.• Adolescencia120/70mmHg.

Enunasituacióndehipovolemiaelgastocardíacodisminuye,ilacompensacióninicialserealizamediante:

• Aumentodelafrecuenciacardíaca.• Mantenimientodelapresiónarterialpor:

o Aumentodelasresistenciasvasculares.

Cuandolacompensaciónesinsuficienteysepresentahipotensiónarterial:

• Gastocardíacodisminuye.• PCRpuedeserinminente.

Elvolumensistólicopuedeevaluarsepor:

• Palpacióndelpulso.• Amplituddeeste.

o Estosaumentanydisminuyendeformapararela.

Lasresistenciasvascularesseevalúanpor:

• Tiempoderellenocapilar:o Comprimirlechounguealopreesternaldurante5s:

Normalmentevuelvecolordelapielalos2s.

Lainsuficienciacardiorespiratoriaconstituyeelestadiofinalcomúndeunainsuficienciarespiratoriaocirculatoriainicial:

• PrecedealPCR.• Presentasignoscomo:

o Disminucióndelaconscienciaocoma.o Agotamientoporaumentodeltrabajorespiratorio.o Cianosis.o Taquipneade>60respiraciones/min.o Taquicardiaenlactantes>180obradicardia<80Lat./min.o Taquicardiaenniños>160obradicardia>60Lat./min.

RESUCITACIÓNCARDIOPULMONARBÁSICAENLACTANTESYNIÑOS.

Secuenciadeactuacionesenresucitacióncardiopulmonarbásicaparasanitarios.

• Asegurarlaproteccióndelreanimadorydelniño.• Comprobarlaconsciencia:

o Estimularmáscuidadosamentequealadulto. Estímulostáctiles. Hablándoleenvozalta.

o Encasodeevidenciaosospechadetraumatismocervical: Evitarquecabezaycuellosemuevanduranteestimulación.

• Sielniñorespondecontestandoomoviéndose:o Mantenerloenposiciónquesepuedavigilaryquenosufremás

daño.o Explorarlo,pedirayudasifueranecesario.o Evaluarloperiódicamente.

• Sielniñonoresponde:o Gritarpidiendoayuda.o Abrirlavíaaéreainclinandofrenteylevantandomentón:

Colocarunamanoenlafrenteydesplazarsuavementelacabezahaciaatrás.

Simultáneamentecolocarlapuntadelosdedosdelaotramanodebajodelmentónylevantarlo.

Evitarcerrarlabocaoempujarlostejidosblandosdelcuello:• PodríaobstruirvíaaéreaSobretodoenlactantes.

o EnlactantesCabezaenposiciónneutra.o NiñosMásextendida(Posicióndehusmear.)

o Sidificultadparaabrirlavíaaérea: Dosprimerosdedosdecadamanoenlaszonasmalares Elsegundoytercerodetrásdecadaunadelasramas

mandibularesdelniño,desplazándolas:• Haciadelanteyarriba.

o Encasodetraumatismocervicalocraneal: Abrirvíaaéreamaniobradetracciónmandibular.

• Desplazarlamandíbulahaciaarribatirandodeellaconelpulgar(metidodentrodelaboca).

• Índiceenelmentónformandounapinza.• Almismotiempo,sefijalacabezaconlaotramano

sobrelafrente,enunaposiciónestable,alienadaconelcuello,paraimpedirquelacabezaylacolumnasedesplacen(Maniobradetracciónmandibular.)

• Comprobacióndelarespiración:o Observar:

Movimientostoracoabdominalesaproximandoeloídoylamejillaalaboca‐narizdelpacientemirandosupecho.

Vermovimientosdelpecho. Escucharsonidosrespiratoriosdesubocanariz. Percibirsurespiraciónennuestramejilla. Nomásde10s.

• Sielniñorespira:o Ponerlodeladoenposicióndeseguridad.o Darleinicialmente5ventilacionesderescate

TÉCNICADEVENTILACIÓNENELLACTANTE

• Abrirlavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón.• Extenderelcuellodemaneraneutra.• Elreanimadortomaunarespiraciónycubrelaboca‐narizdellactantecon

suboca,manteniendounbuenselladoconsuslabios(ventilaciónboca‐bocaynariz)

Sinosepuedecubrirsimultáneamentelabocaylanarizintentarsellarsolamentelabocaolanariz.

• Soplarsuavementeatravésdelabocaodelanarizdellactantedurante1s,losuficientepara:

o Comprobarqueelpechoseeleva.• Manteniendolaaperturadelavíaaérea,elreanimadorseretira,

comprobandoqueelpechodesciendeyelairesale.• Repetirestasecuencia5veces.

Sihaydificultadparaconseguirunaventilacióneficaz,hayqueconsiderar:

• Víaaéreapuedeestarobstruida,hayquerevisar:o Bocadelniño:

Sihaycuerpoextrañoevidente,retirarlo. Norealizarunbarridodigitalaciegas.

o Revisarquelamaniobrafrente‐mentónseacorrectayqueelcuellonoestéenhiperextensión.

o Simaniobrafrente‐mentónnoconsigueabrirlavíaaérea: Maniobradeproyecciónmandibular.

o Efectuar5intentosdeventilaralniño.Sinoseconsigue: Masajecardíacoexterno.

TÉCNICADEVENTILACIÓNENELNIÑO

• Asegurarlaaperturadelavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón.• Conelpulgaryelíndicedelreanimadorqueestáenlafrentesecierrala

narizdelniño,pinzándolaensustejidosblandos.• Abrirligeramentelabocadelniñomanteniendolaelevacióndelmentón.• Elreanimadortomaunarespiraciónycubrelabocadelniñorodeándola

consuslabios,manteniendounbuensellado.• Soplardurante1s,losuficienteparacomprobarqueelpechoseeleva.• Manteniendolaaperturadelavíaaérea,elreanimadorseretira

comprobandoqueelpechodesciendeyelairesaledelamismamaneraquelarespiraciónnormal.

• Repetirestasecuencia5veces.

COMPROBARLACIRCULACIÓN

• Observarsignosdecirculación,como:o Movimiento.o Tos.o Movimientonormal.

• Tomarelpulso:o Lactante:

PulsobraquialLadointernodelbrazo.• Poniendodedoenformadeganchosobreestazona.• Brazodelniñoenabducciónyrotaciónexterna.

o Niño: Pulsocarotídeo.

• Dedosíndiceymediosobrelalaringe.• Barridodesdelalíneamediahastalacarótidayse

oprimeconlayemasdelosdedos.

Comprobarlacirculaciónenuntiemponomayora10s.

SIHAYSIGNOSDECIRCULACIÓN

• Continuarconlasventilacionessifueranecesariohastaqueelrespiredemaneraeficazporsímismo.

• Ponerendecúbitolateralsipermaneceinconscienteyharecuperadolarespiraciónespontáneademaneraeficaz.

• Reevaluaralniñoconfrecuencia.

SINOHAYSIGNOSDECIRCULACIÓN

Onohaypulso,oésteesmuylento(<60Lat./minconpobreperfusión),onohayseguridad:

• Iniciarcompresionestorácicas.• Coordinarlaventilaciónyelmasaje.

TÉCNICAGENERALDEMASAJECARDÍACO

• Entodoslosniños,elmasajecardíacoexterno,serealizarácomprimiendosobreeltercioinferiordelesternón.

• Paraevitarcomprimirelabdomen,selocalizaráel:o ApéndicexifoidesPuntomediodeltórax,dondeseunenelborde

inferiordeambasarcadascostales.o Comprimiendoelesternónuntravésdededoporencimadeeste

punto.• Producirunadepresiónaprox.1/3deldiámetroanteroposteriordeltórax.• Retirarlapresiónyrepetirlamaniobraunas100veces/min.• Trasefectuar15compresiones,abrirlavíaaéreaydar2ventilaciones

eficaces.• Continuarconunarelacióndecompresionesyventilaciones15/2.• Losreanimadoresquerealicenelmasajecardíacoseturnancada2min

paraevitarelagotamientoylapérdidadeeficacia.

MasajecardíacoexternoyconlasmismaspausasaseguralaeficaciadeunabuenaRCP.

TÉCNICADEMASASJECARDÍACOENELLACTANTE

• Conunsoloreanimador,lacompresiónserealizacon2dedos(medioyanular),deformaperpendicularsobreeltercioinferiordelesternón.

• Con2omásreanimadores,lacompresiónserealizacon2pulgaressituadosladoaladosobreeltercioinferiordelesternónydirigidoshacialacabezadellactante,elrestodelamanoseextienderodeandoeltórax,situandolapuntadelosdedosensuespalda.

TÉCNICADEMASAJECARDÍACOENELNIÑO

• Talóndeunamanoencimadeltercioinferiordelesternón,estandosegurosdenocomprimirelapéndicexifoidesylevantandolosdedosparanocomprimirlascostillas.

• Situarverticalmenteelcuerpodelreanimadorsobreelpechodelavíctima,yconelbrazocompletamenteextendido,producirdepresiónaprox1/3delaprofundidaddeltóraxdelniño.

• Enniñosgrandesoconreanimadorespequeños,puedesernecesarioemplearelmétododecompresionescon2manoscomoeladulto,entrelazandoylevantandolosdedosdeambasmanosparaevitarcomprimirlascostillas.

CONTINUARLASMANIOBRASDERESUCITACIÓN

• Hastaqueelniñomuestresignosdevida:o Respiraciónespontánea.o Pulso.o Movimientos.

• Hastaquellegueayudacualificada.• Hastaqueelreanimadorestéagotado.

CUÁNDOHAYQUEPEDIRAYUDAALSERVICIODEEMERGENCIASMÉDICAS

Esvitalpedirayudalomásrápidamenteposiblecuandoelniñoestécolapsado.

• Cuandosedisponedemásdeunreanimador:o Unoinicialasmaniobrasderesucitación.o OtroactivaSEM(Serviciodeemergenciasmédicas)

• Cuandosedisponedeunreanimador:o Tras1minutodeRCP.o SolicitarayudaalSEMextrahospitalarioabandonando

momentáneamentelaRCPsiseestásolo.o Sinoesposiblealertaranadie,proseguirinterrumpidamenteconla

RCPhastaqueseaimposiblecontinuarporagotamientodelreanimadorohastaquelleguealguien.

Enellactantepequeño,nohayqueinterrumpirlaRCPparapedirayudayaque:

• Apoyandoellactantesobreunantebrazo,sepuede:o Efectuarsoportevital.o Efectuartransportealmismotiempo.

Laúnicaexcepciónparanorealizar1mindeRCPantesdepedirayudaeselcasode:

• Colapsosúbitopresenciado,yelreanimadorestásolo.EnestecasosesuponequeelPCResdeorigencardíaco(arritmogénico)yrequerirádesfibrilación.

POSICIÓNDESEGURIDAD

Unniñoinconsciente,convíapermeableyrespirandoespontáneamente,debecolocarseenunaposicióndeseguridadparaevitarque:

• Lalenguasedesplacehaciaatrásyobstruyalavíaaérea.• Aspiracióndelcontenidogástrico

Estaposicióndebereunirvariascondiciones:

• Lomásparecidaposibleadecúbitolateral,permitiendoque:o Labocadrenelibrementelosfluidos.o Debedeserestable.o Enloslactantes:

Puedesernecesariomantenerlaposiciónconunapequeñaalmohadaomantaenrolladacolocadadetrásdelaespalda.

Debeevitarcualquierpresiónsobreeltóraxquedificultelarespiración.

o Debedeserposiblepasaraunaposicióndedecúbitosupinoconfacilidadyseguridad:

TeniendoespecialprecauciónencasodeLESIÓNMEDULAR.

o Debepermitirunabuenaobservaciónyaccesoalavíaaérea.o Laposicióndeseguridadeneladultoesadecuadaenelniño.

OBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑO(OVAxCE)

Enladesobstruccióndelavíaaéreadellactante:

• Noemplearlascompresionesabdominalesyaquealtenerlascostillasenposiciónhorizontal,dejanmásexpuestaslasvíscerasabdominales

o (hígado,bazo)

alacompresión,puedesertraumática.

DIAGNÓSTICO

Cuandoelcuerpoextrañoentraenlavíaaérea,elniñoreaccionatosiendoinmediatamente.

Latosespontáneaesmásefectivaquecualquierotramaniobra.

Siesinefectivaoausente,rápidamenteproducirálaasfixiadelniño,porloquehayqueiniciarsintardanzalasmaniobrascontaldeexpulsarlo.

Enmuchasocasionesseiniciarálamaniobraconelniñoconsciente.Aunquelasituacióndedistrésrespiratorio(tos,estridor,asfixia)queoriginalaOVA,escomúnaotrasenfermedades(laringitis,epiglotitis),elreanimadorlasospechará:

• Cuandoseproduzcadeformasúbita.• Nohayaantecedentesdeenfermedades.Perosídecomerojugarconpiezas

pequeñasantesdeliniciodelossíntomas.• Comprobaráquelatosesefectivaoinefectiva.

SEGURIDADENLAASISTENCIAYSOLICITUDDEAYUDA

Elreanimadornodebeponerseensituacionesdepeligroydebeconsiderareltratamientomásseguroparalavíctima.

• Sielniñotoseconeficacia,seledebeanimaraquedespejelavíaaéreaespontáneamente(tos,inspiracionesprofundas),vigilándolecontinuamentesinrealizarlasmaniobras.

• Sielniñonotoseolatosesineficaz,hayquepedirayudainmediatamenteycomprobarelestadodeconsciencia.

NIÑOCONSCIENTECON(OVAxCE)

• Sielniñoestáconscienteperolatosesineficazoausente,dargolpesenlaespalda.

• Silosgolpesenlaespaldasonineficaces:o Compresionestorácicasenlactantes.o Compresionesabdominalesenlosniños.

DESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑOENELLACTANTE

• Colocarellactanteendecúbitopronoapoyadosobreunantebrazodelreanimador,manteniendolacabezamásbajaqueeltórax,paraquelaaccióndelagravedadfavorezcalaexpulsión.

• Elreanimadorenposiciónsentadooarrodilladopuedesujetarallactanteconseguridadsobresuspiernas,queadoptaránunaposicióndeplanoinclinado.

• Controlarlacabezadellactantesituandolamanodelbrazoquelosoportaensucara,coneldedopulgarenelángulomandibularyelsegundootercerdedosujetandoelánguloopuesto.

• Nocomprimirlostejidosblandosdebajodelamandíbuladellactante,paranoaumentarlaobstruccióndelavíaaérea.

• Dar5golpesmoderadamentefuertes,coneltalóndelaotramanoalamitaddelaespalda,entraambasescápulas.

Signosgeneralesdeobstruccióndelavíaaéreaporcuerpoextraño

Sucesos Toseficaz TosineficazSucesopresenciado Llantoespontáneo IncapazdevocalizarIniciosúbito Tosfuerte IncapazdetoserTos‐asfixia Capazderespirar Incapazderespirar.Historiarecientedecomerojugarconobjetospequeños

CapazderesponderConsciente

CianosiscentralDisminucióndelniveldeconsciencia

Silosgolpesenlaespaldasonineficaces,realizarcompresionestorácicasenellactante:

• Voltearallactanteendecúbitosupino.o Colocarelotrobrazodelreanimadoralolargodelaespaldadel

lactante,conlapalmadelamanosobresuoccipital,ambosantebrazosdelreanimadorestánsituadosenelplanoanterioryposteriordellactante,porloqueseledalavueltademanerasegura(maniobradesándwich)

• Mantenerlacabezamásbajaqueeltórax,conelreanimadorsentadooarrodilladoyellactantesobresuspiernas.

• Localizarelpuntodelmasajecardíaco,eneltercioinferiordelesternón.• Realizarcincocompresionestorácicas:

o Moderadamentefuerte.o Similaresalmasajecardíaco,aunquemásbruscasyvigorosas.o Yaunavelocidadmenor.o Aprox.20compresiones/min.

DESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑOENELNIÑO

• Losgolpesenlaespaldasonmásefectivossielniñomantienelacabezahaciaabajo.

• Niñopequeñopuedecolocarsesobrelaspiernasdelreanimadorenunplanoinclinado,enposiciónsimilaraladellactante.

• Siloanteriornoesposible,manteneralniñoenunaposicióninclinadahaciadelanteydarlosgolpesenlaespaldadesdeatrás,igualqueeneladulto.

Silosgolpessonineficacesyelniñopermanececonsciente,realizarcompresionesabdominalesenelniño:

• Elreanimadordepiéoarrodilladodetrásdelniño:o Rodeasucintura,pasandolosantebrazospordebajodelniño.

• Elreanimadorcierraunpuño,quecolocaporsusuperficiemayor(radial)sobreelepigastriodelniño(entreapéndicexifoidesyombligo),agarrandoelpuñoconlaotramano.

• Dar5compresionesconmovimientosrápidosdirigidosdeatrásadelanteydeabajoarriba.

• Cuidadodenopresionarelapéndicexifoidesnielbordeinferiordelascostillasparanocausartraumatismoabdominal.

Sinoseconsiguiereexpulsarelcuerpoextrañoylavíctimapermaneceinconsciente:

• Enellactante,golpesenlaespaldaycompresionestorácicas.• Enelniño,golpesenlaespaldaycompresionesabdominales.• Pedirayudasiaúnnoestádisponible.• Noabandonaralniñoenestasituación.

Siseconsigueexpulsarelcuerpoextraño:

• Comprobarelestadoclínicodelavíctima.• Considerarquepartedelobjetopuedepermanecerenlavíaaérea.• Considerarquelascompresionesabdominalespuedenproducirlesiones.• Solicitarelexamenmédico.

NIÑOINCONSCIENTECONOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREAPORCUERPOEXTRAÑO.

SielniñoconOVAxCEestáinconscienteopierdelaconsciencia,colocarlosobreunasuperficieplana:

• Revisarlabocadelniñoy,sihayuncuerpoextrañoevidente,tratarderetirarloconelbarridodeundedo:

o Nointentarloaciegas.o Nirepetirelbarrido.

Posibilidaddeimpactarelobjetomásprofundamenteenlafaringe.

• Abrirlavíaaéreaconlamaniobrafrente‐mentón:o Intentar5ventilacionesderescateycomprobarlaeficaciadecada

ventilación.o Siunaventilaciónnoconsigueelevarelpecho:

Recolocarlacabezaantesdeefectuarlasiguienteventilación.o Intentar5ventilacionesderescate,ysinohayrespuesta:

Movimiento. Tos. Respiracionesespontáneas.

• Iniciarlascompresionestorácicassincomprobarlacirculación.

• ContinuarlasecuenciadeRCPporunsoloreanimadordurante1minutoantesdesolicitarayuda.

• Cuandoseconsigueventilar,comprobarsielcuerpoextrañoestáenlabocadelavíctima,sisevisualiza:

o Tratardeextraerloconelbarridodeunsolodedo.• Cuandolavíaaéreaquedepermeable,continuardandoventilacionesenel

casodequeelniñonorespire.• Sielniñorecuperalaconscienciaylaventilacióneficaz:

o PosiciónlateraldeseguridadEsperaralserviciodeemergenciasmédicas.

RESUCITACIÓNCARDIOPULMONARAVANZADAENLACTANTESYNIÑOS

LasecuenciadeintervencionesenelniñogravesiguelosprincipiosdeABC:

• Aindicavíaaérea.o ACVíaaéreamásestabilizacióncervicalensospechade

traumatismo.• Bindicarespiración(Breathing).• Cindicacirculación.

ASISTENCIARESPIRATORIAYCIRCULATORIAAVANZADA

Víaaérea

EnRCPavanzadaesvitalasegurarunavíaaéreapermeableyunaventilaciónefectiva,yaqueenpediatríalaprincipalcausademuertedePCRlaconstituyenlosproblemasrespiratorios.

APERTURAYDESOBSTRUCCIÓNDELAVÍAAÉREA

Aspiracióndesecreciones:

Confrecuencia,lafaringepuedeverseobstruidaporvómitos,secrecionesosangre,yocasionalmenteporcuerposextraños,paradesobstruirla:

• Seempleaninstrumentosbasadosenlaproduccióndevacío.

Lassondasdeaspiraciónpuedenser:

• Rígidas(Yankauer).o Grancapacidaddeaspiración

• Flexibleso Menostraumáticas.

Debenadecuarsealaedaddecadaniño.

Lasondaseintroduceenlongitudsuficiente:

• ProduciéndoselaaspiraciónalocluirlapiezaenYoelorificiolateraldemaneraintermitentedurantelafasedeextracción.

• Movimientosderotaciónalasonda,procurandoqueelorificiodistalnosepeguealamucosafaríngea.

• Lapresióndelsistemadeaspiraciónnodebesobrepasarlos80‐120mmHg.

CÁNULANASOFARÍNGEA

• Dispositivosemirígidoconformadetubo.• Seempleaconelniñoconscienteconreflejosconservados.• Esbientoleradaypermiteaspirarsecrecionesoadministraroxígeno.• Tamañoadecuadocorresponde:

o Distanciadesdelapuntadelanarizallóbulodelaoreja• Seintroduceconsuavidadtraslubricarlaporunosdelosorificiosnasales

hastallegaraltope,conloquesealcanzarálahipofaringe.

• Nosedebeemplearcuandosesospechede:o Fracturadelabaseelcráneo.o Trastornodelacoagulación.

CÁNULAOROFARÍNGEA

Dispositivorígidoconformadetuboachatado,conuncuerpodeformacurvaparaadaptarsealpaladaryalalenguayensanchamientoensuextremoproximal,quehacedetopeenloslabios‐dientesdelpaciente.

Trasabrirlavíaaérea:

• SeintroducelacánulaorofaríngeadetipoGuedel,queelevalaparteposteriordelalenguaymantienelavíaaérealibre.

• Seutilizaenpacientesinconscientesyaqueelniñoconscientepuedeinducirelvómito,conelriesgodeaspiración.

• Eltamañodebeserelapropiadoyaque:o Siesdemasiadolarga:

Desplazarlalenguahaciaatrásyobstruirlavíaaérea.o SiescortaNoconseguirabrirla.

• Tamañoadecuado:o Longituddesdelosincisivoscentralessuperioresalángulo

mandibular.• Seintroduceconlaconvexidadhaciaarriba,desplazándolasobrelalengua

yayudándosedeundepresorodellaringoscopio,loquepermiteunavisióndirectadelacavidadoral.

MASCARILLALARÍNGEA

Dispositivodeaperturadelavíaaérea,conformadetubosimilaraltraqueal,provistodeunamascarillaneumáticatriangularensuextremo.Seempleaen:

• Niñoinconscientecondificultadesdeintubaciónorotraqueal.

Lostamañosde0‐3adecuadosparaniños:

• Seintroduceporlabocaconlamascarilladeshinchadatraslubricareldorsodelacopa.

• Secogeeltubocomounlápizyseintroducelamascarillaresbalandoporelpaladarduroyblandohacialahipofaringehastaquehacetopeconelorificioesofágicosuperior.

• Alhincharelrebordeneumático,lacopadelamascarillaquedaenfrentadalalaringeylascuerdasvocales,separadolavíaaérea.

• Noaíslaporcompletolavíaaérea:o Sepuedeproduciraspiracióndesecreción.o Contenidogástrico.o Desangre.

• Presentamáscomplicacionesenniñoadulto.

INTUBACIÓNTRAQUEAL

Procedimientomásseguroparaaislarlavíaaérea,evitando:

• Distensióngástrica.• Protegiendoalospulmonesdelaaspiración.

Permitecontrolarlapresiónenlavíaaéreayemplear:

• PEEPPresiónpositivarespiratoriafinal.

LAintubaciónporvíaoralesmenostraumáticaymásrápidaquelanasaldurantelasmaniobrasdeRCP.Debeemplearseseudoanalgesiayrelajaciónparaevitarmúltiplesintentosfallidosenniñosinconscientes.

Antesdeintubar,seefectuarásiempre(trashabercolocadounacánulaorofaríngea),ventilaciónconresucitadormanual,mascarillafacialyoxígenoalamásaltaconcentración.

Paraintubarhayquetenerencuentalosiguiente:

• Anatomía:LAvíaaéreadelniñoesdiferentealadeladulto:o Lalaringees:

Másestrecha. Corta. Alta. Anterior. Conángulomásagudo.

o Laepiglotis: Máslarga. EnformadeU.

o 2primerosañosdevida: Descensomásrápidodelasestructurasdelavíaaérea

superioryseproducenpocoscambioshasta:• PubertadMayordescensodelaepiglotisyel

cricoides.o Calibredelatráqueaesmenor:

Máximoestrechamientoesenelcricoides. Hastalapubertadseaconsejautilizar.

• Tubossinbalónparaminimizareldañoalcartílagocricoides.

• Materialnecesario:o Sondasdeaspiración.o Bolsasautoinflables.o Mascarillasfaciales.o Laringoscopioytubostraquealesdelnúmeroapropiado.o Encasodeintubacióndifícil:

Prepararunfiador.o Cuandonoseaposibleintubarporvíaoral,seutilizarálavía

nasotraquealempleando: PinzasdeMagilldetamañoapropiado,para:

• Introduccióndeltuboenlalaringe.

• Tamañodeltuboydelbalón:o Reciénnacidos:

De2’5mma3’5mm.o Lactantes:

De4mma4’5mm.o Niños:

Segúnlafórmula(edadaños/4)+4.o Tamañodeltubotraquealaproximadamenteigualaldedomeñiqueo

alorificionasaldelniño.o Anivelprehospitalario,preferibleempleartubostraquealessin

balóndepneumotaponamiento,sobretodosiseempleantamañosde:

Hasta5’5mm.o Enhospital,tubostraquealesconbalónsobretodo:

Situacionesqueconllevan:• Aumentodelasresistenciasenlavíaaérea.• Disminucióndelacompilanciapulmonar.• Ampliasfugasdeaireporlaglotisalrededordeltubo.

• Introduccióndeltubo:o Oral(edaddeaños/2)+12;odiámetrointernoenmmx3.o Nasal(edaddeaños/2)+15.

• Técnicadeintubaciónorotraqueal:o Posiciónalienadadelpacienteyconlacabezaenhiperextensión

moderada. Máspequeñoseaelniño,menosextensión.

o Abrirlaboca(índiceypulgardeunamano).o Introducirellaringoscopioporlacomisurabucalderecha,

desplazandolalenguahacialaizquierda.o Avanzarlahojadellaringoscopiohasta:

NiñosDeprimirlavallécula. LactantesDeprimirepiglotis. Especialmentesiseutilizaunahojadelaringoscopiorecta.

o Traccionarverticalmenteelmangodellaringoscopio,almismotiempoquesedeprimeexternamentelatráqueaconeldedomeñiqueolohaceunayudante.

o Introducireltuboendotraquealconlamanoderecha,hastapasar1‐2cmdelascuerdasvocales.

o Efectuarinsuflacionesobservando: Movilidadtorácica.

o Auscultaramboshemitórax.o Fijarexternamenteeltuboorotraqueal.

• Lasmaniobrasderesucitaciónnodebeninterrumpirsemásde30smientrasseefectúalaintubación.Sinoseconsigue:

o Ponerlacánulaorofaríngeayseventila.• Secuenciarápidadeintubacióntraqueal:

o EnsituacióndePCR,elniñoestaráencomayrelajadoyporlotantonorequeriráseudoanalgesianirelajaciónparaprocederalaintubacióntraqueal.

o Lasecuenciarápidaconsisteenelempleodemedicaciónparainducirunaanestesiaeimpedirlosefectosadversosdelaintubación,comoson:

Hipoxia. Dolor. Arritmias. Hipertensióncraneal. Reflujoyaspiracióndelcontenidogástricoetc…

o Larespiraciónespontáneasemantieneelmayortiempoposible,hastaeliniciodelasedaciónyrelajación.

o Seevitalaventilaciónconbolsa‐mascarillaparaprevenir: Aspiracióndecontenidogástrico.

o Seoxigenapreviamentealpacienteadministrandooxígenoaaltosflujosunos3minutosantesdeprocederalaadministracióndeatropinaparaevitarlosreflejosdelabradicardia,seguidadelainducciónanestésica(analgesia,sedaciónyrelajacióndecortaduración.

o Lasecuenciarápidadeintubacióntraquealestácontraindicada: Pacientescomatosos. PCRquerequiereintubacióninmediata.

• Confirmacióndelaposicióncorrectadeltuboendotraqueal:o Observarelpasodeltuboatravésdelascuerdasvocales.o Movimientosimétricodeamboshemitóraxconlaventilacióna

presiónpositiva.o Observarqueletuboseempañadurantelaespiración.o Comprobarlaausenciadedistensióngástrica.o Auscultarlaentradasimétricadeaireenamboshemitórax:

Axilar. Apical.

o Noauscultarentradadeaireenepigastrio.o DetectarCO2alfinaldelasespiracióncuandohaycirculación

tambiénpuededetectarseconRCPefectiva.o Mejoríayestabilizacióndelasaturacióndeoxígenodetectadapor

pulso.o Mejoríayestabilizacióndelafrecuenciacardíaca.o Confirmarlaposicióndeltuboporlaringoscopiadirecta.o Confirmarlaposicióndeltuboporradiologíatorácica.

• Sedebefijarparaevitarsudesplazamiento.• Sisesospechadeintubaciónenelbronquioprincipalderecho:

o Asimetríademovimientostorácicosydelaauscultaciónpulmonar.

Extraerprogresivamenteeltubo0’5en0’5cm,hastaqueseausculteelhemitóraxizquierdoigualqueelderecho.

Materialnecesarioparalaaperturadelavíaaérea,ventilacióneintubación

Edad Lactante 1‐5años 5‐8años >8añosCánulaorofaríngea 0‐1 2‐3 4 4‐5Mascarillafacialparaventialción

RedondaLactante

TriangularNiños

TriangularNiños

TriangularAdulto

Bolsaautoinflable Modeloinfantil

Modeloinfantil

Modeloadulto

Modeloadulto

TuboendotraquealCmaproxparaintro.boca

3‐4(10‐12)

4+(edad/4años)(12‐16)

4+(edad/4años)(16‐18)

8‐10a6‐6,65(20)10‐12a6,65(20)>12a7,8(18‐22)

Laringoscopio Palarectaocurvanº1

Palacurvanº1‐2

Palacurvanº2‐3

Palacurvanº2‐3

Sondasaspiracióntraqueal

6‐8 8‐12 12‐14 12‐14

RESPIRACIÓN

• OxigenaciónEloxígenoseadministraráalaconcentraciónmásaltaposible:

• 15l/min.• Ensituaciónideal,enoxígenoinspiradodebeestar:

o Calienteyhúmedo.

Eloxígenosepuedeadministrarpordistintosprocedimientos:

• Cánulasygafasnasales:o Administraroxígenoabajosflujos

1a4l/min. Produceirritaciónysequedadnasal.

• Tubonasal:o Seintroduceenlanasofaringeatravésdeunacoananasal.

• Tiendadeoxígeno:o Seempleapocoyaquelimitaelcontactoconelpaciente.

• Mascarillafacial:o Esmuyempleada.o Dispositivostipoventuritepermitenalcanzarconcentracionesde

oxígenoenaireinspiradodehasta50%.o Proporcionaselladoherméticoenlacarayabarcadesdeelpuente

delanarizhastalahendiduradelabarbilla.o Enmenoresde6mesesMascarillascirculares.o Enmayorestriangulares.

o Handesertransparentes.

• Mascarillafacialconbolsareservorio:o Mascarillaequipadaconbolsareservorioyválvulas

unidireccionales,alcanzaconcentracionesdeoxígeno: 95%12a15l/min.

VENTILACIÓN

Unaventilaciónexcesivapuedeprovocar:

• Aumentodelapresiónintratorácica.• Disminucióndelflujosanguíneocerebralycoronario.

Unavezintubadalatráquea,secontinuaconventilaciónapresiónpositivaa:

• 10‐20respiraciones/minsininterrumpirelmasajecardíaco.

Cuandoserestablezcalacirculación,secontinuacon:

• 10‐20respiraciones/min.

RESUCITADORMANUAL

Existen3tamañosdiferentes:

• Lactantes250ml.• Modeloinfantil500ml.• Modeloadulto1600‐2000ml.

EnlaRCPpediátricaseutilizanlosmodelos:

• ModeloinfantilyadultoSegúnedaddelpaciente.• ModelolactanteReciénnacidos.

Elresucitadorpediátricodebedisponerde:

• Bolsaotuboreservorioenparteposterior,queseconecta:o Flujodeoxígenoa15l/min.Alcanzándoseconcentraciones:

Superioresdel90%.

TÉCNICADEVENTILACIÓNCONBOLSAYMASCARILLA

• Gradodeextensióndelacabezaserávariable.o LactantesPosiciónintermedia,evitandohiperextensión.

• Colocarcánulaorofaríngeaenpacienteinconsciente.• Lamascarilla:

o Tamañoapropiado.o Bienajustada.

• Losdedosprimeroysegundo:o Zonanasalymentonianadelamascarilla.

• Eltercerdedo:o Elevandoelmentón.o Desplazarálamandíbulahaciaarribayadelante.

• Elcuartoyquintodedos:o Detrásdelángulodelamandíbula.

• Ladistensióngástricapuedeserminimizadaenlactantesyniñosinconscientespor:

o ManiobradeSellickAplicacióndepresiónenelanillocricoides. LactantesExcesivacompresiónpuedecolapsarlavíaaérea.

• Compresionesdelabolsaajustadasparasuministrarvolumenquepuedamovilizaradecuadamenteeltórax.

• Lafrecuenciarespiratoriavariaráconlaedad.o Lactantes20a25respiraciones/min.o Niños15a20respiraciones/min.

• Laventilaciónconbolsaymascarillaesefectivayseguraenniños.o Cuandoestanecesidadseprolonga:

Procederalaislamientodefinitivodelavíaaérea.

MONITORIZACIÓNDELARESPIRACIÓNYDELAVENTILACIÓN

Dióxidodecarbonoespirado:

• DetectordeCO2alfinaldelaespiraciónmediante:o Detectorcolorimétrico.o Mediantecapnógrafo.

Indicacorrectaposicióndeltuboendotraquealcuandoelniñopesamásde2kgytienecirculaciónespontáneaolaRCPeseficaz.

o Nodiagnosticalaintubaciónselectivadelbronquioprincipalderecho.

o Sepuedeemplearanivelextrahospitalario,duranteeltransporteyenelhospital.

o LaausenciadedeteccióndeCO2odecurvadurantelaPCR: Puededebersea:

• Faltadecirculaciónpulmonar.

Detectoresofágico

• Balónautohinchableconectadoaltuboendotraqueal.• Siésteseintroduceinadvertidamenteenelesófago,alcomprimirelbalón

nosevolveráahinchar.o Aspiracióncreadacolapsaráelesófagooadherirálamucosa

esofágicaasuextremo.• Tambiénpuedeconsistirenunajeringaconectadaalextremodistaldel

tuboendotraqueal,noobteniendoairealaspirarsiestásituadoenelesófago.

Pulsioxímetro.

• Permitelaevaluacióncontinuadelasaturaciónarterialdeoxígeno.• Detectadaporpulso.• Indicaprecozmentelasituacióndehipoxemia.• Puedeemplearsedurantelaestabilizaciónyeltransporte.• Pocofiableensituacionesdeshockohipoperfusiónperiférica.

CIRCULACIÓN

• Accesovascularesencialpara:o Administraciónde:

Fármacos. Líquidos. Obtencióndemuestrasdesangre.

• Laelecciónesunavíavenosaobtenidaporpunción.• Avecesresultaimposibleobtenerlaconrapidez.

o Trasunmáximodetresintentos,recurrirdeformatransitoriaaotrasvías.

Víavenosa

• Seobtieneporpunciónpercutánea.Segúnellugardepunción:o Periférica:

Flexuradelcodo. Dorsodelamano. Dorsodelpié. CuerocabelludoLactantes. Ventajas:

• Accesibleytécnicamentesencilla.• Sinriesgos.• NointerfiereenlasmaniobrasdeRCP.• Lacanalizaciónpuedeefectuarseconcánulascortasy

gruesas.• Buenaperfusióndelíquidosyfármacos.

Inconvenientes:• Dificultaddecanalizaciónensituacionesdeshock.• Calibrefrecuentementeinsuficiente.• Riesgodeextravasación.• Lentituddeaccióndelosfármacosadministradospor

enlentecimientodelacirculación.o Central:

FemoralMenosriesgoseinterferencias. Ventajas:

• Administraciónrápidadelíquidos.• Rapidezdeacción.• Presentamayorseguridaddemantenimientodelavía.

Inconvenientes:• Dificultaddelatécnica.• Enalgunoscasos,interferenciaconlaRCP,excepto:

o Femoral.o Basílica.

• Riegodehemotóraxoneumotórax:o Víasubclavia.

Víaintraósea

• Víadeperfusiónalternativacuandonoseconsigueunaccesovenosoenmenosde90s.

• Víaútil.• Rapidezdeacción.• Sepuedentomarmuestrade:

o Médulaósea.o Bioquímicaconvencional.o Gasometría.

• Latécnicaconsiste:o Introducirenlacavidadmedularunaagujaespecialparapunción

óseaoensudefecto: Depunciónlumbar16‐18G.

o Puncionandoperpendicularmentea1‐3cmpordebajodelamesetatibialensubordeinterno.

• Sepuedemantenerhastaquesehayaconseguidolacanalizaciónvenosa.

Víaendotraqueal

• PermitelaadministracióndefármacosmásútilesparalaRCP,quesonliposolubles:

o Adrenalina100microgramos/kg.o Atropina30microgramos/kg.o Lidocaína3mg/kg.

• Lamedicaciónseinyectaenelárbolbronquial:o Diluidaen5mldeSuerosalino.o Tanprofundamentecomoseaposible.o Acontinuación5insuflacionesconbolsaautoinflable.

FÁRMACOSYFLUIDOS

Adrenalina

• Catecolaminaendógenaconefectos:o Alfaadrenérgicos:

Vasoconstricciónpotente. Aumentelapresiónarterialsistólicaydiastólica.

o Betaadrenérgicos: Aumentodelafrecuenciaylacontractibilidadcardíaca.

• Efectofarmacológicomásimportante:o Vasoconstriccióncon:

Mejoradelapresióndeperfusióncoronaria.• Favorecidaporelaumentodelapresiónarterial

diastólicaaórticaydelacontractibilidadmiocárdica.• ElaumentoenlaamplitudyfrecuenciadeFVmejoralaprobabilidadde

realizarconéxitounadesfibrilación.• Dosisrecomendadas:

o Víai.voi.o10microgramos/kg.o Víatraqueal100microgramos/kg

• EncasonecesarioRepetircada3‐5minutos.

• Seinactivaensolucionesalcalinaso Noadministrarlamezclaconbicarbonatosódico.

Vasopresina

• Hormonaendógenaqueactúaatravésdereceptoresespecíficos.• Produce:

o NivelvascularVasoconstricción.o NivelrenalReabsorcióndeaguaeneltúbulo.

• SuusonoestáindicadoenelniñoconPCR.

Atropina

• Reduceeltonovagal.• Aceleraelritmosinusalylosmarcapasosauriculares.

o Aumentandolaconducciónauriculoventricular.o Aumentalafrecuenciacardíaca.

• Sepuedeemplear:o Tratamientodelabradicardia:

Sobretodosiéstaessecundariaaunaumentodeltonovagal.• Dosisinicial:

o Víai.voi.o20microgramos/kg.o Víatraqueal30microgramos/kg.

• Repetiralos5minutosconunadosismáximade3mg.

Calcio

• Fundamentalparalacontraccióndelmiocardio.• Suadministraciónnomejoralarecuperacióndelparocardíaco.• NoserecomiendasuempleoenelPCRexcepto:

o Hipocalcemia.o Hipomagnesemia.o Hiperpotasemia.o Intoxicaciónporantagonistasdelcalcio.

• Laformulacióndeclorurocálcicoal10%+eficazque:o Gluconatocálcico.

• Dosis10‐30mg/kgi.v.

Bicarbonatosódico

• Alcalinizaelmediointerno.• AlmetabolizarseenCO2,aumentasutasaensangre:

o Puedeagravaracidosisrespiratoria.• Puedetenerefectosadversossecundarios:

o Aumentodeacidosisintracelular.o Desviaciónalaizquierdadelacurvadedisociacióndela

hemoglobina.o Hipernatremia.o Hiperosmolaridad.o Hipopotasemia.o Hipocalcemia.o Alcalosismetabólica.

• SeconsiderasuempleoenRCPprolongadasdemásde10minutos,unavezconseguidas:

o Masajeyventilaciónefectivas.o TrascomprobaracidosisgravepH<7,1.

• Tambiénsepuedeadministraren:o Hiperpotasemiaconinestabilidadhemodinámica.o Intoxicaciónporantidepresivostricíclicos.

• Dosisinicialrecomendada:o Víai.voi.o1mEq/kg.Diluirunaampolladebicarbonatosódico1

Molarconaguabidestiladaal50%paraque1mlcontenga1mEqdebicarbonatosódico.

• Lasdosissiguientesconsiderarsetras10minutosdePCRrefractario.o 0,5mEq/kgosegúnconocimientodepHsanguíneo(sangrevenosa

mezclada)

Amiodarona

• Antiarrítmiconoinhibidordelosreceptoresadrenérgicos.• Disminuyelaconducciónauriculoventricular• ProlongaelintervaloQTyelperíodorefractario.• Eficazen:

o Tratamientodelastaquicardiasventricularesysupraventriculares.• Antiarrítmicodeprimeraelecciónen:

o FV/TVSPrefractariasa3choqueseléctricos.• Dosisinicialrecomendadaporvíai.voi.o:

o 5mg/kgRepetirsecada5minutos.• Dosistotalacumulativa:

o 15mg/kg.• AdministrarboloencasodeFV/TVSPenperfusiónlenta.

o 10‐20minutos.• Efectohipotensor.

Lidocaína

• Antiarrítmicoquesuprimelosfocosectópicosventriculares.• Puedeprevenirlaaparicióndeunafibrilaciónventricularperonorevertir.• MenoseficazqueamiodaronaeneltratamientodeFV/TVSPrefractariasa

desfibrilación.• Dosisinicialrecomendadaporvíai.voi.o:

o 1mg/kgenbolo.o Tripleporvíatraqueal.o Puederepetirsehastaunadosismáximatotalde3mg/kg.

• Sieseficaz:o Perfusiónde20‐50microgramos/kg/min.

• Indicacióneneltratamientode:o Extrasistolia.o Taquicardiaventricular.

Procainamida

• Antiarrítmicoqueenlentecelaconducciónintraauricular.• Aumentaperíodorefractarioydisminuyeexcitabilidadmiocárdicaal

prolongarlosintervalosQRSyQT.• Eficazeneltratamiento:

o Taquicardiasventricularesysupraventricularesresistentesaotrosantiarrítmicosconhemodinámicaestable.

• Potentevasodilatadorquedebeemplearseconcautela.o Hipotensorarterial.

• Dosisrecomendadasporvíai.v:o 15mg/kg.Administradosen30‐60min.

Magnesio

• Aniónintracelularqueinhibeloscanalesdelcalcio.• Producerelajacióndelamusculaturalisa.• Antiarrítmico:

o IndicadoenTVdepuntastorcidas Taquicardiahelicoidalotorsadedepointes.

o Indicadoenhipomagnesemiadocumentada.• Dosisrecomendadavíai.v:

o 25‐50mg/kgMáximo2g. Administradoen10‐20min.

Adenosina

• Nucleótidoendógenoquecausaunbloqueoauriculoventriculartransitorio.• Bloquelastaquicardiasproducidaspormecanismosdereentradaanivel

nodal.• Fármacodeelecciónen:

o Taquicardiassupraventricularesconinestabilidadhemodinámica.o Vidamediaesmuycorta10‐15s.

• Dosisinicialrecomendadaporvíai.v0,1mg/kgmáximo6mg.o Seguidadeunbolode3‐5mlsuerofisiológico.o Puederepetirseduplicandoladosis(máximo12mg)en1‐2min.

Glucosa

• Principalsustratodeaportedeenergíaen:o Lactantes.o Sobretodoenneonatos.

• Porelcontrario,enesaedad:o Pobresreservasdeglucógeno.

• TantoensituacionesdehipocomodehiperglucemiaenPCRseasocianconmenoressupervivencias.

• Sedebenmonitorizarlosvaloresdeglucosaensangre.• Sóloseadministraráencasodehipoglucemia.• Dosisrecomendadaporvíai.v:

o 0,5a1g/kg(2a4ml/kgsueroglucosadoal25%.)

FLUIDOS

EnelPCRsóloserealizaraunaperfusióndefluidospara:

• Mantenerlavíaaéreapermeable.• Administrarinterrumpidamentelosfármacos.

Enalgunospacientes,puedeserprecisolaexpansióndevolemiacomo:

• Disociaciónelectromecánica.• Hemorragiasagudasograves.• Hipovolemiaabsolutaorelativaporvasodilatación.• Éstasisvenosayescapecapilar.

Sepuedenutilizarcristaloides:

• SuerosalinofisiológicoolactatodeRinger

Sepuedenutilizarcoloides:

• Albúminaal5%.

Ocoloidesartificiales.

Dosisde20ml/kgenmenosde20minutosqueserepetiransilasituacióndeshocknoseharesuelto.

DurantelasmaniobrasdeRCPiniciales,noemplearsolucionesglucosazassalvo:

• Sospechaoconfirmacióndehipoglucemia:o SeadministraráGlucosaal10%o25%a0,5g/kg(5a2ml/kg)i.v

lenta.

DESFIBRILACIÓNYCARDIOVERSIÓN

DESFIBRILACIÓNYCARDIOVERSIÓN

Desfibrilador

Aparatocapazdeliberarunacorrienteeléctricaenformadeondamonoobifásica,transfiriéndolaaltóraxdelpacienteatravésdeunaspalasconampliasuperficiedecontactoconlapiel,paraquelacorrienteatravieseelcorazónylodesmoraliceporcompleto.

Puedeser:

• Manuales.• Automáticos.

Característicasgenerales

Lacorrienteeléctricaqueatraviesaelcorazóndepende:

• CantidaddeenergíaseleccionadaJulios.• ResistenciadeltóraxImpedanciaenohmios.

Debeexistirrelaciónentrelacargaylosresultadosdemaneraqueseconsigarevertireléctricamentelaarritmiaocasionandolamenorlesióneléctricaalmiocardio.

Tamañodelaspalas‐electrodos.

Debeserelmayorposibleparaconseguir:

• Buenasuperficiedecontactoconlaparedtorácica.• Buenaseparaciónentrelaspalas.

Eltamañoqueserecomiendaes:

• Niños<de1añoo<10kg4’5cmdediámetro.• Niños>de1añoo>de10kg8‐12cmdediámetro.

Posicióndelaspalas‐electrodos

Debenaplicarsefirmementesobreeltórax,abrazandocomoenunaparéntesiselcorazón.

• Anterolateral:o Infraclavicularderecha.o Ápex.

• Anterosuperior:o Paraesternalizquierda.o Debajoescápulaizquierda.

Interfasedelaspalasconlapiel

Paradisminuirlaresistenciasenecesitaunainterfasequeseaconductoraeléctricamenteentrelaspalasyeltórax.

Sepuedenemplear:

• AlmohadillascongelconductorSeretiranconfacilidad.• Electrodosautoadhesivosparadesfibrilar.• Gelconductorcolocadosobrelaspalas.

o Inconvenientedequedarsobreeltóraxdificultandoelmasajecardíaco.

• Noemplear:o Geldeultrasonidosqueseempleaenlaecografía:

Malconductor.o Gasasempapadasdesuerosalino.

Posibilidaddecreararcosvoltaicosentrelaspalas.o Gasasempapadasdealcohol.

Posibilidaddeproducirquemaduras.

Presióndelaspalassobreeltórax

Presiónfirmeconlaspalassobreelpechodelpaciente:

• Niños<de10kg3kg.• Niños>de10kg5kg.

Dosisdecarga

Elchoqueadministradoconformadecorrienteeléctricaenformadeunaondabifásicaestanefectivocomoelmonofásicoyproducemenordisfunciónmiocárdica.Existerelaciónentreelpesocorporalyladosisdecarga:

• Desfibriladormanual:o 4j/kgOndamonoobifásica.

Primerchoqueysucesivos. Niñosde1‐8años.

• Sinosedisponededesfibriladormanual:o DESACondispositivoatenuadordedosis.

50‐75jenniñosde1‐8años.• SinosedisponedeDESAcondispositivoatenuadordedosis:

o DESAestándarconenergíaestandar.o Niños>8añoso>25kgDesfibriladorautomáticoestándar.o Niños<1añonosedebeempleareldesfibriladorautomático.

Desfibrilación

Consisteenlaadministracióndeunchoqueeléctricoatravésdelcorazón,queoriginaladesmoralizaciónsimultáneadetodaslascélulasmiocárdicasseguidasdereposoeléctrico,conelobjetivode:

• Marcapasoscardíacosfisiológicosreanudensuactividadyserestablezcaunaactividadeléctricaorganizadayespontánea.

SECUENCIADEDESFIBRILACIÓNCONDESFIBRILADORMANUAL

• Despejarelpechodelpaciente.• Conectareldesfibrilador.• Aplicargelconductor.• Ponerenmodoasincrónico.• Seleccionarlacarga.• Aplicarlaspalaspresionandofirmementesobreeltóraxdelpaciente.• Comprobarquenadietocaalpacienteoalacamaygritar:

o ¡Todosfuera!• Cargareldesfibriladorconlaspalassobreelpechodelpaciente.• Comprobarqueelritmoenelmonitoresparadesfibrilar.• Darelchoquepulsandosimultáneamentelosinterruptoresdedescargade

ambaspalas.• Comprobarqueladescargasehadadoalprovocarcontracciónmaculo‐

esquelética.• ReanudadRCP2min.• Comprobarritmoycontinuarconelprotocolodeactuación.

CARDIOVERSIÓN

Administracióndeunchoqueeléctricoatravésdelcorazón,sincronizandoconlaondaR,demaneraqueladescargaseproducede20a30msdespuésdesupico,paraevitar:

• PeríodovulnerableFenómenoRsobreT.o PodríadesencadenarunaFV.

Conelobjetivode:

• Terminarconunaarritmiaorganizada,tipo:o Taquicardiasupraventricularoventricularsinpulso,perocon

signodefallocardíaco.

SECUENCIADECARDIOVERSIÓNCONDESFIBRILADORMANUAL

• Comprobarelfuncionamientodelmonitor‐desfibriladoryladisponibilidaddelequipodeSVA.

• Administraroxígenoaaltaconcentración50%a100%.• Asegurarvíavenosa.• Despejarelpechodelpaciente.• Aplicargelconductorenlaspalasycolocarlassobreelpecho.• Ponerenmodosincrónicoycomprobarenelmonitorquelalseñal

luminosa/acústicacoincideconlaondaR.o Enalgunosdesfibriladores,puedesernecesarioponerlos

electrodosdeECGenmodosincrónico.• Sedaralpacientehastaalcanzarladosisdesueño.• Mantenerlavíaaéreayventilarconmascarillafacial‐bolsaautohinchable

hastaquepaseelefectodelasedación.• Seleccionarlacarga.• Presionarlaspalasfirmementesobreeltóraxdelpaciente.• Comprobarquenadietocaalpacienteolacama:

o Gritar¡Todosfuera!• Cargareldesfibriladorconlaspalassobreelpechodelpaciente.• Comprobarqueelritmodelmonitoresparacardiovertir.• Darelchoquemanteniendopulsadossimultáneamentelosinterruptoresde

descargadeambaspalas.• Comprobarqueladescargasehadadoalprovocarlacontracción

musculoesqueléticaylalíneaisoeléctricainicial.• Confirmarelritmoenelmonitorysueficaciaconlapalpacióndelpulso.• Continuarconelprotocolodeactuación.

SECUENCIADEDESFIBRILACIÓNCONDESA

• Despejarelpechodelpaciente.• Ponerenmarchaeldesfibrilador.• Conectarloselectrodosaloscablesdeldesfibrilador.• Colocarloselectrodossobreeltóraxdelpacienteenlaposiciónadecuada.• Activarelsistemadeanálisisdelritmocardíaco.(Notocarpaciente).• SeguirlasindicacionesacusticovisualesdelDESA• Siindicadarchoque,oprimirelbotóndedescarga.

SOPORTEVITALAVANZADOINTEGRADO

ReúneunconjuntodemedidasdiagnósticasyterapéuticasconelobjetivodetratarelPCRdeunamaneradefinitiva,intentandonosólomantener,sinoderestablecerelfuncionamientoespontáneodelacirculaciónydelarespiración.

• Optimizacióndelavíaaérea(A)yrespiración(B)o Oxigenaryventilarconmascarillafacialybolsaautohinchable.o Ventilarconpresiónpositivayconcentracionesinspiratóriasde

oxígenoelevadas.o Dar5ventilacionesderescate.o Continuarconmasajecardíacoexternoyventilarconpresión

positivaenrelación30/2.o Evitarlafatigadelreanimadorcambiándoloconfrecuencia.o Conectaralmonitor‐desfibrilador.o Monitorizarconelectrodosdesuperficie,enposición

convencional.o Monitorizarconlaspalasdeldesfibriladoreneltórax(debajo

delaclavículaderechayenelápex).• Optimizacióndelacirculación(C).Análisisdelritmocardíaco

o Analizarelritmocardíacoconelmonitor‐desfibrilador.o Comprobarsignosdecirculación/pulsocentralenuntiempono

mayora10s.• Choqueindicado:FVOTVSP

o Desfibrilarconunprimerchoquede4j/kg.o ReanudarRCPdurante2minutos.o Comprobarritmoydesfibrilarconunsegundochoquede4j/kgsi

estáindicado.o ReanudarlaRCPdurante2minutos.o Comprobarelritmo:

Sinohaycambios:• Adrenalina10microgramos/kg• Desfibrilar3choque(4j/kg)

o ReanudarRCPdurante2minutos.o Comprobarelritmo:

Sinohaycambios:• Amiodarona5mg/kg.• Desfibrilar4choque/4j/kg)

o Administraradrenalina10microgramos/kgcada3‐5min.o DiagnosticarytratarcualquiercausareversibledePCR.

Silavíctimarecuperasignosdevida:

• Comprobarlaexistenciadeunritmocardíacoorganizadoypulsocentralmáximodurante10s.

Sitrasunadesfibrilaciónconéxito,lavíctimapresentadenuevoFV/TV:

• ReanudarRCP.• Administraradrenalinayamiodarona.• Instaurarunaperfusióndeamiodarona.

Laprecocidadendesfibrilareselprimerfactordeterminanteenlasupervivencia.Suretrasoempeoraelpronósticodemaneraquelasupervivenciadisminuyeun10%concadaminutoquepasasinhaberadministradoelchoqueeléctrico.

ElmantenimientodelaRCPmientrassedisponedemonitordesfibrilador,puedemejorarelpronósticodelaPCR.

CHOQUENOINDICADO:ASISTOLIAODISOCIACIÓNELECTROMECÁNICA

• Administraradrenalina:o 10microgramos/kgi.voi.o,o 100microgramos/kgendotraqueal.

• RCPdurante2minutos.• Administraradrenalinacada3‐5minutosduranteRCP.• DiagnosticarytratarcualquiercausareversibledePCR.

MuchascausadePCRenniñosson:

• Respiratorias.

PorloqueesnecesarioiniciarlaRCPdurante1minutoantesdebuscarelmonito‐defibriladoroundesfibriladorautomático.

ElritmocardíacomásfrecuenteenelPCRdeloslactantes,niñosyadolescenteses:

• Asistolia.• DEM(disociaciónelectromecánica).

o Caracterizadoporpresentar: Ritmoorganizado. Bradicárdico. Complejosanchos. Sinpulsopalpable.

• Sueleresolversetrasunperíodode:o Hipoxia.o Isquemiamiocárdica.

OTROSPROCEDIMIENTOSDESOPORTEVITALAVANZADO

DurantelosciclosdeRCP:

• Conseguirunavíaaéreaestable:o Intubación.

• Administraroxígenoal100%.• Canalizarvíavenosa.• Encasodedificultadconlavíavenosa:

o Víaintraósea.• Administracióndefármacos:

o Vasopresores.o Antiarrítmicos.o Alcalinizantes.

• Establecerperfusionescuandoseanecesario.

CAUSASREVERSIBLESDEPAROCARDIORESPIRATORIO

• Hipoxia.• Hipovolemia.• Hipoohiperpotasemia.• Neumotóraxatensión.• Taponamientocardíacoopulmonar.• Tóxicosyfármacos.• Trombosiscoronariaopulmonar.

ARRITMIASASOCIADASALPAROCARDIORESPIRATORIO

Entodaemergenciayenelpacientegravesemonitorizaráelritmocardíacoparadetectarposiblesarritmias,evaluando:

• Situaciónhemodinámica.o Presenciaoausenciadepulso.o Rellenocapilar.o Temperaturadelapiel.o Niveldeconciencia.o Diuesis.o Frecuenciarespiratoria.

• Frecuenciacardíaca:o Paraidentificarbradicardiaotaquicardia,quedependendelaedad

delniño.• Laregularidad/irregularidaddelritmo:intervaloR‐R.• AmplituddelQRS.

o Estrecho,<0’08sTaquicardiasupraventricularo Ancho,>0’08sTaquicardiaventricularprobable.

ARRITMIASINESTABLES

• Valorarelpulsocentral,yensuausencia:o TratarcomosielniñoestuvieraenPCR.

• Valorarelestadohemodinámico.• MonitorizarritmocardíacoyanalizarECG.

Bradicardia

• Normalmenteresultadode:o Hipoxia.o Acidosis.o Hipotensióngrave.

• PuedeserelpreludiodePCR.• AdministrarO2al100%.• Ventilaciónapresiónpositivasiesnecesario.• SinorespondeypresentaFC<60lat7minysignosdemalaperfusión

periférica:o Iniciarmasajecardíacoexterno.o Administraradrenalina.

• Silabradicardiasedebeaestimulaciónvagal:o O2100%o Administraratropina

• Implantacióndemarcapasosexternoointernonosoloeseficazen:o Bloqueoauriculoventricular.o Disfunciónsinusal.

Taquicardiadecomplejoestrecho

Lataquicardiasupraventricularesunaarritmiamuyfrecuenteenpediatría,depresentaciónparoxística.Elmecanismomásfrecuente:

• Taquicardiaauricularconreentradaporhazaccesorioopormovimientocircularenelnodoauriculoventricular.

ElECGmuestra:

• Ritmoregularconcomplejosnormales.• OndaPausenteoanormal.

Lafrecuenciacardíacaes:

• Niños>180lat/min.• Lactantes>220lat/min.

Requieretratamientoespecíficoyprogresivo:

• Maniobrasvagales.• Adenosinai.venbolorápido(0,1mg/kg,sepuededoblar)• Cardioversióniniciala0,5j/kg,segundochoque22j/kg.• Amiodaronai.v5mg/kg,sepuederepetir.

Taquicardiadecomplejoancho

• Arritmiamuypocofrecuenteenpediatría.• Enpacientesconenfermedad:

o Cardíaca.o Miocardiopatía.o Miocarditis.o Cirugíacardíacaetc…

• ElECGmuestra:o Complejosanchos:

>0’08s. OndaPausenteosinrelaciónconelcomplejoQRS.

• Frecuenciacardíaca:o >120lat/min.

• Tratamientoespecífico:o Cardioversión:

Cargade0’5a1j/kgquesepuederepetir.o SifracasachoqueeléctricooTVrevierte:

Tratamientofarmacológicocon: Amiodaronai.v:

• 5mg/kgen20‐60min. Procainamidai.v

• 15mg/kgen30‐60min. Lidocaína(1mg/kgenboloi.v

o Nohayqueasociaramiodaronayprocainamida.

ARRITMIASESTABLES

Taquicardiadecomplejoestrecho

Lataquicardiasinusaleslataquicardiamáscomúnenelniño,causadapor:

• Actividadintensa.• Llorar.• Estrés.• Ansiedad.• Ejercicio.• Dolor.• Fiebre.• Hipovolemia.• Anemia…

ElECGmuestraritmoregularconcomplejosnormalesprecedidosdeondaPnormal.

Frecuenciacardíacaesde:

• Niños<180lat/min.• Lactantes<220lat/min.

o Varíaconlaactividad.

Norequieretratamientoespecíficopero:

• Requieretratamientodelacausadesencadenante.

Suinicioyfinalizaciónsonprogresivos.

Taquicardiadecomplejoancho

• Enniños,sonmásprobablesdeorigensupraventricular.• Setratancomotales,con:

o Maniobrasvagales.o Adenosina.o Amiodarona.

• Siseconfirmaqueesdeorigenventricular,setrataránfarmacológicamentecon:

o Amiodarona.• Ysifalla:

o Cardioversiónelétrica.

Fármacosesencialesempleadosenlaresucitacióncardiopulmonarpediátrica

Fármaco Preparaciónparaadministración

Dosis Indicaciones

Adrenalina(Epinefrina)1amp=1ml=1mg(Dilución1/1000)

Diluir1amp(1ml)en:9mlaguabidestiladadilución1/10.000Sindilución1/1000

10microg/kgi.voi.o100microg/kgtraqueal.Repetircada3‐5siPCR.

FV.TV.Asistolia.Bradicardiagrave.DEM.

Atropina(Sulfatodeatropina)1amp=1ml=1mg(Dilución1/1000)

Noprecisadilución

20micrg/kgi.v30microg/kgtraqueal

Bradicardiaconrepercusiónhemodinámica.

Bicarbonatosódico1molar1amp=10ml=10mEq

Diluir½ampollaenaguabidestilada

D.Inicial=1meq/kg.Dosisposterior:0,5mEq/kg

Requisitosprevios:BuenaventilaciónIniciodelmasaje.Adrenalina.EmpleosiPCR+10miRCPpH<7,10

Clorurocálcicoal10%.1amp=10ml1ml=100mgdesalcálcica.

Noprecisadilución.

20mg/kg=0’2ml/kg Hipocalcemia.Hipercalcemia.Hipermagnesemia.Sobredosisdebloqueadoresdecalcio.

Amiodarona1amp=3ml.1ml=50mg

Boloi.vPerfusióni.ven10‐20min.

5mg/kgRepetircada5min.Dosismáxima15mg/kg

FV.TSVPrefreactariaa3choques.

Lidocaína10%1%1ml=10mg.2%1ml=20mg.5%1ml=50mg

Boloi.v:noprecisadilución.Perfusióncontinua:100mldesuerosalino+180mgdelidocaína.

Bolo:1mg/KgPerfusióni.voi.o20a50microg/kg/min.

PrevenciónFV.Arritmiasventriculares:Extrasistoliaytaquicardiaventricular.

Adenosina1vial=2ml.1ml=3mg

Boloi.v 0,1mg/kgMáximo6mg.Repetir0,2mg/kgMáximo12mg

TSVporreentrada.