Somatische guidelines - Anorexia nervosa

Somatische Guidelines voor Dringende Opname van een Anorexia Nervosa

Patient

Dr. Martine Docx – kinderarts

Koningin Paola Kinderziekenhuis-UKJA-ZNA Middelheim

Mede namens

Dr.Annik Simons, Dr. Femke Vanhooren,Dr. Katrien Maes, Els Engels en Team Eetstoornissen

19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'

Verhongering en semi-verhongering

Toestand Van Negatieve

Eiwit-Energie Balans

Intake beneden de vereiste behoeften

Afwezigheid van intake van voedingsstoffen vnl.

KOOLHYDRATEN EN VETTEN

2


Body Mind

ESPGHAN, Boston, Massachusetts, 2000


4


Casus 1

Vanessa 16,21 jaar

Gewichtsverlies:34.48%

BMI:13.32 kg/m²

Restrictief-Abusus laxativa

2-3 years

Palpitaties

Pols:55 bpm BP:110/65 mm Hg

Kalium:2.6 meq/L

Metabole Alkalose,Cl

Natrium:135 meq/L

LVMI: 26.07 g/m 2.7

Pericardiale effusie: max.0.9 cm

QTc:460 msec

QTc dispersie:118 msec

U waves


6

Kreipe RE. Assessment of Weight Loss in the Adolescent. Ross Labs. Columbus, OH 1988. Drawing by C. Lyons, MD

BIOLOGY OF STARVATION

7


Eiwit-Energie malnutritie

*32 vrijwilligers verminderden hun inname van 2400 kcal /dag naar 1600 kcal/ dag

*Verloren 70 % lichaamsvet en 24 % FFM

*Nieuw evenwicht bij 24 weken in het dieet

1944-46 Keys Minnesota Study

“the Biology of Starvation”

8


Aandacht eerste gesprek bij de kinderarts – Wat zijn de verwachtingen?

Is het gewichtsverlies van mijn kind ernstig?

Wat zijn de gevolgen van ondergewicht op mijn lichaam?

Kan ik met dit ondergewicht nog sporten, mijn dagelijkse aktiviteiten zoals naar school gaan waarmaken?

Hij of Zij moet toch niet opgenomen worden?

Zijn er gevolgen op korte termijn van dit gewichtverlies op mijn lichaam?

Zijn er gevolgen op lange termijn van dit gewichtsverlies?

Moet ik een klinisch onderzoek laten doen, dit is toch niet nodig? Mijn bloedresultaten bij de huisarts zijn toch in orde?

9


Klinisch onderzoek

• Caries

• Vergroting van parotis

• Cheilitis

• Trauma van verhemelte

• Erosie van tandglazuur

• Acrocyanose

• Livido reticularis

• Erythema ab igne

• Carotenemia

• Enkeloedeem

• Lanugoharen

•BD

•Capillaire refill

•Pols

•Lichaamstemperatuur

•Pernio

• Gewicht

• Lengte

• BMI

Biometrie Circulatoir

MondHuid

10


Biometrie

11

Anamnese

1.Huidig gewicht + Lengte

2.Berekening van gewichtsverlies – tijdsperiode

3.Opvragen van vroegere gewichts-en lengtecurven

Berekening van BMI met uitzetten op curve ( visueel aspect van patient en ouders)

Persoonlijke ziektegeschiedenis

Familiale ziektegeschiedenis

Huidige eetgedrag: restrictief, selectief,purging,binge-eating

Huidig medicatiegebruik: vitamines, voedingssupplementen, anticonceptie, diuretica, laxeermiddelen etc…

12

Klinisch onderzoek: Huid

Carotinemia LividoReticularis

Enkeloedeem

Lanugoharen

13


Klinisch Onderzoek : Circulatoir

Pernio Capillaire Refill Bloeddruk

Lichaamstemperatuur

14


Klinisch onderzoek: Mond-en Aangezicht

15

Caries

Cheilitis

SialoadenosisEnamel Erosion

Trauma

Sialoadenosis


Voorstel van Onderzoeksbilan

Anamnese

Klinisch Onderzoek

Anamnese

Klinisch Onderzoek

Bloedonderzoek

Hematologie

Elektrolyten

Leverfunctie

Vetprofiel

Hormonaal

Metabool

Bloedonderzoek

Hematologie

Elektrolyten

Leverfunctie

Vetprofiel

Hormonaal

Metabool Urineonderzoek

Osmolariteit

Elektrolyten

24 uurs collecties

Urineonderzoek

Osmolariteit

Elektrolyten

24 uurs collecties

RX Botleeftijd

RX Botleeftijd

Rx Botdensito-

metrie

Rx Botdensito-

metrie

Echo Abdomen

Echo Abdomen

Cardiaal onderzoek

EKG

Echo cardio

Cardiaal onderzoek

EKG

Echo cardio

16


Opname Criteria : Algemeen

Medisch onstabiele patient.

Ondervoeding bij jongeren kan niet ALLEEN gedefinieerd worden door BMI.

Comorbiditeit medische problemen: bv. diabetes mellitus.

Zeer snel en ernstig gewichtsverlies, waardoor er reeds verschillende fysische tekens merkbaar zijn: bv. syncope.

Een volledig uitgeput gezin ( uitgeputte mantelzorg).

Patient blijvend verslechterd ondanks maximale “outpatient therapie”.

17


Verschillende Guidelines

1. AAP guidelines “ Children and Adolescents with EatingDisorders: The State of the Art, Pediatrics, Vol.111,pp.204-11,2003.

2. http://www.kartiniclinic.com/eating-disorder-resources/for-referring-providers/hospitalization-criteria/

3.Clinical Practice Guidelines: Anorexia Nervosa. The Royal Children’s Hospital Melbourne. http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/Anorexia_Nervosa.

4.Clinical Practice Guidelines-June 2010.www.has-sante.fr en www.anorexieboulemie-afdas.fr.

5.Junior MARSIPAN,2011;MARSIPAN,2010.Clinical practiceguidelines for the BC Eating Disorders Continuum of Services.

18


Opname parameters & Aktiepunten

Check What to look for

High Risk Aangepaste behandeling

Hartritme BradycardiePosturaletachycardie

HR<50 bpmOF symptomatische posturaletachycardie

NutritieEKG

EKG Andere reden van bradycardie (AV block)ArritmieenCheck QTc interval (Bazett formule)Check elektrolyten

Lang QTc intervalHR<50 bpmArritmieengeassocieerd met malnutritie en /of elektrolyten-stoornissen

NutritieCorrectie ElektrolytenQTC>450 msec:BedrustMeestal geen medicatie

Bloeddruk Hypotensie (ref.curves voor leeftijd en geslacht)

SBP,DBP of MAP <0.4 th centile voor leeftijd en geslachten/of posturaleBD val >15 mm Hg

NutritieBedrust totdatverbetering posturale hypotensie

JUNIOR MARSIPAN? 2011. 19


Opname parameters & AktiepuntenCheck What to look

forHigh Risk Aangepaste

behandeling

Hypothermie Temperatuur<36°C ( gewoonlijk ook nog andere symptomen)Cave<35°C

Nutritie

Dekens

Thermische vestjes

Dehydratatie Hypotensie & Bradycardie≈malnutritie en ≠acute dehydratatie

Significante dehydratatie en malnutritie

ORS oraal of via NG sonde tenzij hypovolemie, liefst geen bolussen (cave cardiaal of hyponatriemie)Check elektrolyten en renale functie

Hypovolemia Tachycardie of moeilijk te behouden normaal HR in een ondervoede zeer jonge persoon, hypotensie en slechtecapillaire refill

Senior pediatricconsult,fysiologisch 10 ml/kg bolus dan terug volledige oppuntstelling; I.V. Vocht fysiologisch met inserten ( KCL,P)Cave andere factoren zoals bv. Sepsis uitsluiten

JUNIOR MARSIPAN, 2011 20


Check What to look for

High Risk Aangepaste behandeling

Uiterlijke kenmerkenvan ernstige ondervoeding

LanugoharenDroge huidHuidafbraak/doorligwondenErythema ab IgneOnderhuidse bloedingen

Nutritie

Specialist wondverzorging(aangepaste matras, aangepaste verbanden)

Vermoeden van “PURGING”

Laag KMetabole Alkalose & Metabole Acidose

HypokaliemieOngecontroleerd braken en hematemesis

Nursing supervision om braken te vermijden

Hypokaliemie Purging (cavenormale elektrolyten sluit een ernstige AN niet uit)

K< 3mmol/L: OPNAMEK<2-2.5 mmol/L OPNAME PICU

CorrigeerIV initieel < 3 mmol/LOrale supplementen kunnen STEEDSuitgebraakt wordenEKG



Check What to look for High Risk Aangepaste behandeling

Hyponatriemie of

Hypernatriemie

Minder voorkomend maar belangrijk

Cave water loading

Na<130 mmol/L: OPNAME

Na>145 mmol/L:dehydratatie

Wanneer IV zeer voorzichtig handelen

Andere elektrolytenstoornissen

Check PO4,Mg,Ca.EKG wanneer significante abnormaliteiten

Opname,nutritie encorrectieZeer voorzichtigRegelmatige controles

Hypoglycemie Hypoglycemie is een ZZ bevinding en is een slechte compensatie of comorbiditeit( bv. Sepsis)OPNAMERefeedingkortepostprandiale hypo,meestalvlug herstel

Oraal of NG correctie.IV bolus wanneer ernstig( verminderd bewustzijn of zeer opstandig;convulsies): 5 ml/kg 10% dextroseVerder IV dextrose wanneer geen orale input of bewezen initielehypoglycemieCave voor REBOUND HYPOGLYCEMIE na IV dextrose bolus.GLUCAGON in extreme ondervoeding is niet of weinig effectief



Opname dient te gebeuren bij 1 of meerdere criteria

23

Levensbedreigend gewichtsverlies

TBW < 75% (voor lengte)

Acuut gewichtsverlies van 15-30% in 3 maanden

Levensbedreigend gewichtsverlies

TBW < 75% (voor lengte)

Acuut gewichtsverlies van 15-30% in 3 maanden

Acute medische complicaties van ondervoeding:

1.Syncope

2.Convulsies

3.Pancreatitis

4.Hartfalen

5.Maagdilatatie

Acute medische complicaties van ondervoeding:

1.Syncope

2.Convulsies

3.Pancreatitis

4.Hartfalen

5.Maagdilatatie

Complete weigering

van vocht of voedsel

Complete weigering

van vocht of voedsel

Elektrolytenstoornissen:

Hypokaliemie

Hyponatriemie

Hypofosfatemia

Elektrolytenstoornissen:

Hypokaliemie

Hyponatriemie

Hypofosfatemia

HypoglycemieHypoglycemie

Significante dehydratatie:

Ketonen in urine

Creatinine is vaak normaal omdat we een spiermassa

hebben

Significante dehydratatie:

Ketonen in urine

Creatinine is vaak normaal omdat we een spiermassa

hebben

Fysiologische instabiliteit:

1. Bradycardie-HR<50 /min

2.Hypotensie-Syst. BD <80 mm Hg

3.Hypothermie-Temp < 35.5°C

4.Significante BD val posturaal(>20 mm Hg) of HR stijging ( verhoging >

30 bpm)

5.WBC<1000 en Bloedplaatjes< 60000

Fysiologische instabiliteit:

1. Bradycardie-HR<50 /min

2.Hypotensie-Syst. BD <80 mm Hg

3.Hypothermie-Temp < 35.5°C

4.Significante BD val posturaal(>20 mm Hg) of HR stijging ( verhoging >

30 bpm)

5.WBC<1000 en Bloedplaatjes< 60000

Abnormaal EKG

1. Hartritmestoornissen

2.Verminderde amplitude van QRS complexen en T golven

3.QTc verlenging (>440msec) of PR interval

Abnormaal Echo-cardio

1.PE of andere afwijkingen

2.Ernstige MI en Mitralisklepprolaps

Abnormaal EKG

1. Hartritmestoornissen

2.Verminderde amplitude van QRS complexen en T golven

3.QTc verlenging (>440msec) of PR interval

Abnormaal Echo-cardio

1.PE of andere afwijkingen

2.Ernstige MI en Mitralisklepprolaps

Significante comorbiditeit:

1.Depressie

2.Angsten

3.OCD

Significante comorbiditeit:

1.Depressie

2.Angsten

3.OCD


Echocardiografie van het hart.

Percardiale uitstorting Vermindering van de LVMI

Mitralisklep prolaps

24


Abnormaliteiten van het EKG

QTC

VerlengingU golf

Lage voltages

25


Hypofosfatemia

Congestief hartfalen

Refeeding oedeem (7-10 d)

Hypomagnesemia

Hypocalcemia

Hyponatriemia

Metabole Alkalose

Abnormale levertesten

Vertraagde maaglediging

Osmotische Stress

Constipatie (soms diarrhee)

Refeeding problemen


Een gewichtstoename van 0,3-0,5 kg/week in chronische en zeer ernstige AN patienten,anders een gewichtstoename van 0,5-1 kg/weekl bij “in-patients”.

“Out-patients” max. 0,5 kg/week.

30-40 kcal/kg soms 20 kcal/kg.

Orale fosfaat, kalium, magnesium en tiamine supplementen zijn soms noodzakelijk.

Enteral voeding indien toch gegeven zeer traag en gebruik isotone standaardvoedingen van 1 kcal /ml (lactose-vrij).

Vroegtijdige ijzersupplementen zijn verboden in de vroege faze van refeeding omdat ze een verhoogde mortaliteit kunnen geven(=het nietgebonden ijzer werkt als een vij radikaal en veroorzaakt celschade.

Maaltijden 3/ 3 snacks, vermijd grote porties.

Dilutie van fruitsappen, isotone voedingssupplementen.

Zink supplementen + vaak ook vitamine B12 supplementen(=vegetariers + veganisten).

Aanbevelingen voor refeeding19de Herfstsymposium - ZNA Koningin Paola Kinderziekenhuis: 'Red flags in de pediatrie'

Vocht in Refeeding

Hervoeding leidt tot expansie van de extracellulaire ruimte en daarom moet vocht zorgvuldig gegeven worden de eerste dagen tot weken van hervoeding.

Gewichtstoename van meer dan 1 kg in de eerste week is het gevolg van vochtretentie.

Vloeistof moet worden beperkt tot 800 tot 1000 cc / dag.

Hypertensie, tachycardie en polypneu kunnen vroege tekenen van overvulling zijn.

28


Electrolyten in Refeeding

Natrium moet zorgvuldig gegeven worden om overexpansie van de extracellulaire vocht te voorkomen.

Extra fosfor is nodig bij refeeding: -250 mg -500 mg / dag voor 5-7 dagen kan nodig zijn.

Serum kaliumspiegels moeten hoog normaal gehouden worden met 80-120 meq / dag

Magnesium en thiamine dienen vaak ook gegeven te worden.

29


Goed Refeeding Schema : guidelines

30


Casus 1

Vanessa 16,21 jaar

Gewichtsverlies:34.48%

BMI:13.32 kg/m²

Restrictief-Abusus laxativa

2-3 years

Palpitaties

Pols:55 bpm BP:110/65 mm Hg

Kalium:2.6 meq/L

Metabole Alkalose,Cl

Natrium:135 meq/L

LVMI: 26.07 g/m 2.7

Pericardiale effusie: max.0.9 cm

QTc:460 msec

QTc dispersie:118 msec

U waves


Casus 2

Louise 15,5 jaar

Gewichtsverlies:30%

Duur: 9 maanden

BMI:14,7 kg/m²

Laatste menses:02/2015

Syncopes

IGF-1:40,1ng:ml(121-564)

Creatinine:1,11 mg/dl

Ferritine:192 µg/dl

Pols:41 bpm

Temperatuur:35,3°C

BD:81/51 mm Hg

Na:149

EKG:zeer kleine voltages

Echocardio:PE:1 cm

32


Casus 3

Marie 16jaar

Hoogste gewicht:56 kg

Huidig gewicht:50 kg

Lengte:165 cm

10% gewichtsverlies over 3 maanden

Acrocyanose

Pols:67 bpm

BD: 100/60 mm Hg

IGF-1:normaal

EKG:normaal

Echo cor:MI(1/4)

33


Verschillende peilers

34

Aanmelding – klachten Hulpvraag

(kinder)psychiaterpsycholoog

medisch onderzoek

Huisarts/kinderartsscreening –medisch onderzoek

CLB

Schoolarts

Diagnose & indicatiestelling

Begeleiding/behandeling

multidisciplinair

Ambulant

multidisciplinair

Residentieel door multidisciplinair team(kinder)arts, therapeut,

(kinder)psychiater, diëtiste, psychomotore therapeut,

creatieve therapeut,

fysiotherapeut,

verpleegkundige,…

Diëtiste Huisarts/ (kinder)arts

Diëtiste


Multidisciplinaire team = noodzakelijk

35

kind/jongere

(groot)ouders

voedingsdeskundige/diëtiste

kinderarts kinder- en jeugdpsychiater

broers/zussen

psycholoog

verpleegkundige

psychomotoretherapeut

school


websites

36

www.eetexpert.be, informatie en behandelingsplannen voor alle hulpverleners bij eetstoornissen, ondersteund door de Vlaamse Overheid

www.anbn.be, vereniging voor personen met eetstoornis en hun familieleden > in Leuven is er een inloophuis

www.eetstoornis.be, met praktische tips over concrete vragen bij eetstoornissen

www.dieetbehandelingsrichlijn.nl

www.proud2Bme.nl, voor jongeren die worstelen met zichzelf

www.v-a-e.be, Vlaamse Academie Eetstoornissen vzw, samenwerking tussen verschillende eetstoorniscentra in Vlaanderen zowel voor onderzoek als voor behandeling


37


Documents

Somatische guidelines - Anorexia nervosa