Solunum Yetersizliğive Resüsitasyon

Tolga KöroğluDokuz Eylül Üniversitesi

Pediatrik kardiopulmoner arest Pediatrik kardiopulmoner arest nedenlerinedenleri

1° Solunumsal

Şok

1° Kardiak

1° Solunumsal

Şok

1° Kardiak

10% 10%

80%80%

Kalp ve solunum durmasKalp ve solunum durmasıı mekanizmasmekanizmasıı

Hiperkarbi, asidoz

Kan akımında azalmaKas tonusunda/gücünde azalmahipoventilasyon

Solunum durması

Bradikardi

Kalp durması

Hipoksi

Kontraktilitede azalma

ŞokSolunum yetmezliği

Ölüm

Kardiopulmonerarrest

Bir çok neden

Nörolojik defisit yokNörolojik defisit var

İyileşme

PediatrikPediatrik hastada hastada kardiopulmonerkardiopulmoner arestarest

geligelişşimiimi

UYGUN GİRİŞİM

> %85-95

%70

Konular Konular

Çocuklarda solunum sisteminin özellikleriSolunum yetersizliğinin türleriSolunum sıkıntısı ve yetersizliğinin tanınmasıYetersiz oksijenasyon ve ventilasyonun değerlendirilmesi/monitörizasyonAcil önlemler-resüsitasyon

ÇÇocuklarda ocuklarda solunum sistemisolunum sistemi

AnatomAnatomi: i: ÇÇocuklar farklocuklar farklııddıırr

BurunBurun

• Tüm yaş gruplarında havayolu direncinin % 50’sine neden olur.

• Sütçocuklarında burnun tıkanması=solunum sıkıntısı

DilDil

• Büyük• Uyku, sedasyon, SSS işlev bozukluğu

tonus kaybına neden olur• Üst solunum yolunda tıkanma nedeni

EpiglottisEpiglottis

Çocuklarda nisbeten büyükOmega şeklindeGevşek yapıda

Larinksin yerleLarinksin yerleşşimiimi

LarLarinksinks

En dar nokta =çocuklarda krikoid kıkırdak seviyesi

(Subglottik alan)

Komplians (C)Komplians (C)ΔvolümΔbasınçC=

50ml

150ml

Akciğer Volümü

Basınç

NORMAL

ARDS

Hava akHava akıımmıı direnci: direnci: ÖÖdem etkisidem etkisi

4 mm

8 mm

Poiseuille Poiseuille kanunu: kanunu: ççap ap ½½ azalazalıırsarsa direndirençç 1616 kat artarkat artar

2 mm

6 mm

Ödem: 1 mm

İNSPİRASYON EKSPİRASYON

Metabolizma Metabolizma

Oksijen tüketimi Çocuklarda 6-8 ml/kg/dk.Erişkinlerde 3-4 ml/kg/dk.

Solunum Solunum yetersizliyetersizliğğii

Solunum Solunum YetersizliYetersizliğğii

Pediatrik acil olguların % 10< 2 yaş olguların % 20Hastaneye yatırılan olguların % 20’siYoğun bakıma alınan olguların % 30’unuPediatrik arrestlerin %80 nedeni

Solunum yetmezliSolunum yetmezliğğii

Tip 1: Hipoksemik

Tip 2: Hiperkapneik

Miks

Doku hipoksisi bulgularDoku hipoksisi bulgularııTakipne (erken)Taşikardi (erken)SoluklukBurun kanadı solunumuRetraksiyonlarAjitasyon, anksiyeteYorgunlukMental durum değişikliğiSiyanoz (geç)Apne (geç)Bradikardi (geç)

Hipoksemik solunumHipoksemik solunum yetersizliyetersizliğği i mekanizmalarmekanizmalarıı: V/P uygunsuzlu: V/P uygunsuzluğğuu

Faktör Mekanizma NedenV/P uygunsuzluğu

V/P uygunsuzluğu nedeniyle oksijenlenmemiş kan, PaO2↓↓, PaCO2↑

PnömoniARDSAstımBronşiolitAspirasyonpnömonisi

Difüzyon defekti Membrandan gaz geçişinde sorunPaO2↓↓, PaCO2↑

Alveolarproteinosisİntertisyelpnömoni

Hipoksemik solunumHipoksemik solunum yetersizliyetersizliğği i mekanizmalarmekanizmalarıı: Dif: Difüüzyon defektizyon defekti

Hipoventilasyon PaO2↓, PaCO2↑↑ SSS sorunuKafa travmasıİlaç entok.

Hipoksemik solunumHipoksemik solunum yetersizliyetersizliğği i mekanizmalarmekanizmalarıı: hipoventilasyon: hipoventilasyon

Faktör Mekanizma NedenŞant Ventile olmayan

alanların perfüzyonuPaO2↓↓, PaCO2↑

Siyanotik KKHİntra-pulmonerşantV/P bzk. nedenleri

Hipoksemik solunumHipoksemik solunum yetersizliyetersizliğği i mekanizmalarmekanizmalarıı: : şşantant

HiperkapneikHiperkapneik Solunum Solunum YetmezliYetmezliğğii

Yetersiz alveolar ventilasyonSolunumsal pompa yetersizliği

Göğüs duvarı patolojileri (evantrasyon, kifoskolyoz)Solunum kası patolojileri (DMD, GBS, SMA, Miyasteni)Solunum santral kontrolünde yetersizlik

Hava yollarında obstrüksiyonV/P dengesizliği Artmış CO2 üretimi

Solunum sSolunum sııkkııntntııssıı ve ve yetersizliyetersizliğğinin inin tantanıınmasnmasıı

Fizyolojik durumun Fizyolojik durumun tantanıımmıı

Solunum sıkıntısı: Solunum işinin artması

Solunum yetmezliği: Dokuların ihtiyaçlarını karşılamak için yetersiz oksijenizasyon ve ventilasyon

SSolunum solunum sııkkııntntııssıı bulgularbulgularıı

TakipneTaşikardiİnlemeStridorBaş sallamaBurun kanadısolunumuOturma ihtiyacıAjitasyon

RetraRetraksiyonlarksiyonlarİİlave kas kullanlave kas kullanıımmııHHışıışıltltııTerleme Terleme UzamUzamışış ekspiryumekspiryum

Solunum Solunum YetersizliYetersizliğği: Kliniki: Klinik

Belirgin takipne (erken)Bradipne, apne (geç)Solunum seslerinin azalması veya duyulamamasıTaşikardi (erken)Bradikardi (geç)Stridor, hışıltı, hırıltıSiyanozKoma

Hipoksemik ve hiperkapnik solunum Hipoksemik ve hiperkapnik solunum yetersizliyetersizliğğinin ayinin ayıırt edilmesirt edilmesi

Hipoksemik solunum yetersizliği nabız oksimetri ile tanınabilir

SpO2 < % 94Hiperkapnik solunum yetersizliği tanısı için genellikle kan gazı gerekir

SSS sorunu olan hastada distres olmayabilirCO2 arttıkça önce ajitasyon sonra SSS baskılanması görülür!

Solunum yetersizliSolunum yetersizliğği: Lab.i: Lab.

LaboratuvarPaO2 < 50-60, PaCO2 >50 mmHg % 60 O2 ile; PaO2 < 60 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg ve artmasıpH < 7.30

OksijenizasyonunOksijenizasyonun ve ve ventilasyonunventilasyonundedeğğerlendirilmesierlendirilmesiArteryel kan gazı, Pulseoksimetre (nabız oksimetre), Kapnografi

ArteryelArteryel kan gazkan gazıı

Oksijenizasyon, ventilasyon ve asid-baz dengesinin monitorizasyonunda

Venöz kan gazıpCO2 daha yüksek pH daha düşük

Kapiller kan gazıpH, pCO2 için korelasyonu iyi pO2 için kötü

PulsePulse oksimetreoksimetreOksi-Hb yüzdesini gösterir

Non-invaziv

Ucuz

Kullanımı kolay

Hipoksemiyi gösterir

Beşinci vital bulgu

SpOSpO22 monitmonitöör tiplerir tipleri

PletismografsızUcuz ancak değerlerin doğruluğu tartışmalı

PletismograflıNabız trasesini gösterirDeğerlerin doğruluğuhakkında yorum yapılabilir

İleri hata düzeltme algoritmalıKullanılan mikroişlemci teknolojisi ile yanlış alarm verme olasılığıçok daha düşük

Tek kullanımlık

Tekrar kullanılabilir

SensSensöör/prob tipleri ve yeri..r/prob tipleri ve yeri..

PulsePulse oksimetreoksimetre

SaO2 ve PaO2 lineer ilişki içinde değildir

Yüksek oksijen basınçlarında saturasyon plato çizer

SaO2 < %75 doğruluk payı azalır

PulsePulse oksimetreoksimetrePaCO2 ve pH hakkında bilgi vermez

Abnormal Hb’ler (karboksi-Hb, met-Hb) yanlış yüksek SaO2 neden olur

Yetersiz perfüzyon, azalmış pulsasyon ve hareketten etkilenir

EtCOEtCO22 ööllçüçümmüü

Doku CO2

Dokularınürettiği O2

Alveoler CO2

CO2ventilasyonsırasında

akciğerlerden atılır

Kan CO2

CO2 kanda akciğerlere taşınır

End tidal CO2

‘Kapnogram’

KapnografiKapnografiEkspirasyon sonu CO2 ölçer

PaCO2’den ~ 5 mmHg daha düşüktür

Alveolar ventilasyon, CO2üretimi, pulmoner perfüzyondeğişikliklerinden etkilenir

Entübasyondoğrulanmasında altın standart

Pediatrik Pediatrik kardiopulmoner kardiopulmoner resresüüsitasyonsitasyon

Tedavide Tedavide öönceliklernceliklerSolunum sıkıntısı Muhtemel solunum

yetmezliğiAnne yanında tut Anneden al

Rahat ettiği pozisyon Havayolunun kontrolünü al

Tolere ettiği şekilde O2 ver % 100 O2 ver, solunuma destek ol

Ağızdan yiyecek/içecek verme Ağızdan yiyecek/içecek verme

Oksimetri başlat Oksimetri başlat

Tolere ederse kardiak monitör Kardiak monitör

Damar yolu aç

AA-- HavayoluHavayolu

Havayolu aHavayolu aççma pozisyonu ma pozisyonu <2<2yayaşş ççocuklarocuklar

BaBaşş yatyatıırr--ççene kaldene kaldıır r ““headhead tilttilt--chinchin liftlift”” manevrasmanevrasıı

ÇÇeneyi yukareneyi yukarııya itme ya itme ““JJawaw--thrustthrust”” manevrasmanevrasıı

Havayolu Havayolu pozisyonupozisyonu> 2 ya> 2 yaşş: : ““Koklama pozisyonuKoklama pozisyonu””

BaBaşışın altn altıına havluna havlu

Oral havayoluOral havayolu

DoDoğğru boyun belirlenmesiru boyun belirlenmesi

Oral havayoluOral havayolu

YanlYanlışış boy: fazla uzunboy: fazla uzun

Oral havayoluOral havayolu

YanlYanlışış boy: kboy: kıısasa

Oral havayoluOral havayolu

DoDoğğru boyru boy

NasoNasofaringeal havayolufaringeal havayolu

KontraendikasyonlarKontraendikasyonlar::Bazal kemik fraktBazal kemik fraktüürrüüBOS kaBOS kaççaağığıKoagKoagüülopatilopati

Burun-tragus

Nazofaringeal havayolu olarak Nazofaringeal havayolu olarak ETTETT

BB-- SolunumSolunum

OksijenOksijen

Her resüsitasyonun ilk ve en önemliilacıdır. Kime % 100 O2 verilmelidir?

Solunum sıkıntısı olan hastaŞok tablosundaki hastaMulti-Travmalı çocuk

Kangazı iyi olsa bile doku veya hücrelere yeterli oksijen ulaşamıyor olabilir

Yanıt: HEPSİNE!

MaskeMaske--balonbalon ile ile ventilasyonventilasyon

DoDoğğru maske boyu..ru maske boyu..

Tek kiTek kişşi baloni balon--maske kullanmaske kullanıımmıı

İİki kiki kişşi baloni balon--maske kullanmaske kullanıımmıı

Krikoid basKrikoid basııssıı (Sellick (Sellick manevrasmanevrasıı))

EndotrakealEndotrakeal ententüübasyonbasyon

Tam ve garantili havayolu sağlar, gerekirse resüsitasyon ilaçları verilebilir. Deneyim ve sürekli pratik gerektirirMaske-balon ile ventilasyonsağlanabilirEntübasyonu deneyimi olan personel yapmalıdır

EntEntüübasyonbasyon:: endikasyonlarendikasyonlar

Kardiopulmoner arestOksijenasyon sorunuVentilasyon (CO2 atılım) sorunuSolunum işinde belirgin artışKas güçsüzlüğüSSS sorunuHavayolu obstrüksiyonuDolaşım yetersizliği

ResResüüsitasyonda solunum saysitasyonda solunum sayııssıı

ENTÜBE DEĞİLTek kişi: 30:2 (masaja ara vererek)İki kişi: 15:2 (masaja ara vererek)

ENTÜBE8-10 nefes/dk (masaja ara vermeden)

ETT seETT seççimiimi

Yenidoğan hariç tüm çocuklarda balonlu/kufflıtüp kullanılabilir.<1-2 yaş düz laringoskoplar tercih edilirETT no. belirlemek için formül:

ETT iç çapı (mm) = (Yıl olarak yaş + 16) /4

Örn. 4 yaşında çocuk = (4 + 16) / 4 = 5 mm!

LaringoskopLaringoskop seseççimiimi

Miller (“düz”) Macintosh (“eğimli”)

DDüüz ve ez ve eğğri laringoskop ri laringoskop babaşşllııklarklarıınnıın kullann kullanıımmıı

ETT yerleETT yerleşşiminin kontroliminin kontrolüü

1. Altın standart: kapnografi (EtCO2)2. SpO2 yükselmesi3. Bilateral aksiller bölge ve karın oskültasyonu4. Ambulama ile göğsün inip kalkması5. Direkt laringoskopi6. Akciğer grafisi (tercih edilecek pozisyon T2-3)

CC-- DolaDolaşışımm

EksternalEksternal Kalp MasajKalp Masajıı

Endikasyon:1. Asistoli2. Nabız <60 ve periferik dolaşım bozuk ise

(pre-arest)Kardiak masaja başlamak için asistolibeklenmemelidir!Kalp masajı sırasında

kardiak output = maks. % 25

SERT ZEMİN!!!

Tek kiTek kişşii

(< 1 yaş)

İİki kiki kişşi (i (““babaşşparmak yparmak yööntemintemi””))

(< 1 yaş)

Kardiak masajKardiak masaj

> 1 yaş: 1-2 elin ayasıSıklık: Her yaş için 100/dkEntübe olmayan hastada masaj/solunum oranı:İki kişi için 15:2Tek kişi için 30:2

KAPB 5:1 oranda

KAPB 15:2 oranda

KKooronerroner Arter Arter PerfPerfüüzyonzyon BasBasııncncıı

Kalp masajKalp masajıınnıın n dedeğğerlendirilmesierlendirilmesi

Santral arterlerde nabız Etkin masajla hissedilebilir

Spontan dolaşım dönüşü her 1 dk. kontrol edilmelidir. (masaja 5 sn. ara vererek)

DD-- DolaDolaşışımama erierişşim ve im ve ilailaççlarlar

DolaDolaşışıma erima erişşimim

Varsa herhangi bir periferik damar yolu kullanılabilirErişim yoksa öncelikle intraosseus(kemik iliği) yol (IO) açılmalı!

İlaçlar

ETT var

Evet Hayır

AdrenalinAtropinLidokainNalokson

ETT’den ver

Sıvılar

İntraosseus erişim sağla!

Sonra..

İİntraosseus erintraosseus erişşim:im:

Hasta stabilize edilince normal

damaryolu, cut-down vs.

Sadece intraosseus yoksa!!!Sadece intraosseus yoksa!!!

16-18 G Spinal iğne

Disposable IO iğnesi KIA iğnesi

•Tecrübeli ellerde 30-60 saniyede takılabilir•Tüm dünyada resüsitasyonda standart erişimKan gazları, elektrolit, glukoz, vs. bakılabilirHer türlü ilaç, sıvı ve kan ürünü verilebilir

İİntrakardiakntrakardiak ilailaçç

Avantajı yok+

Riskli:Koroner arter yaralanmasıKardiak tamponadPnömotoraks

VolVolüümm genigenişşleticilerleticiler

Hipovolemik şok tüm dünyada çocuklarda görülen şokun en önde gelen nedenidir.Hastanın ilk tedavisi için hızlı bir şekilde hacim genişleticiler kullanılır

SF 20 cc/kgRinger Laktat 20 cc/kg

AdrenalinAdrenalinEn önemli etki: alfa-adrenerjik vazokonstriksiyon

↓Diyastolde aort içi basıncı ve böylece koroner perfüzyon

basıncı yükselir↓

Miyokarda oksijen sunumunu artırır↓

Kontraktilite artar↓

Ortalama arter basıncı yükselir↓

Serebral perfüzyon iyileşir

AdrenalinAdrenalin--22

Tüm fiili kardiak arest durumlarında endikedir:AsistoliNabızsız elektriksel aktiviteVF/VT(Non-vagal) bradikardi

Asidoz ve hipoksi katekolaminlerin etkisini azaltabileceği için ventilasyon, oksijenasyon ve dolaşıma dikkat edilmelidir

Adrenalin dozajAdrenalin dozaj

IV/IO: 0.01 mg/kgTekrar 3 dakikada birHer ilaçtan sonra 5-10 cc SF

< 1 yaş >1 yaş

Teknik “İki parmak”veya “iki başparmak”

Tek veya iki el

Nabız Brakial Karotid

Pozisyon Sternum alt yarısı

Sternum alt yarısı

Sternum kompresyonu 2,5 cm 2,5-4 cm

Kompresyon sayısı En az 100 100

Kompresyon:solunum (1 veya 2 uygulayıcı)

15:2 iki kişi30:2 tek kişi

Yabancı cisim 5 göğüs-5 sırt darbesi Heimlich

YaYaşşa ga gööre re resresüüsitasyonsitasyonuygulamasuygulamasıı

Entübe iseoran yok (10 nefes/dk)

15:2 iki kişi30:2 tek kişi

HAVAYOLUNU AÇBaş geri-çene yukarı/

çene yukarı it

Güvenli pozisyon verEvet

İki NEFES verEğer göğüs kalkmıyorsa:• Havayoluna pozisyon ver• 5 defa tekrar dene

KALP MASAJI30 kompresyon : 2 solunum

(2 kişi ise 15:2)100 komp./dk

Hayır

Yok

NEFES ALIYOR MU?Bak, dinle, hisset

Dolaşım/Nabız kontrolü(10 sn)

Uyarana yanıt?

Temel yaTemel yaşşam desteam desteğği aki akışış diagramdiagramıı

KPR sırasında

• ETT kontrolü• Damaryolu/Kemik iliği erişim

kontrolü• Elektrod yerleşim kontrolü• Adrenalin 3 dk. bir ver• Bikarbonat?• Düzeltilebilir nedenleri ekarte

et:•Hipoksi•Hipovolemi•Hiper-/hipokalemi•Hipotermi•Pnömotoraks•Tamponat•Toksik nedenler

Ventilasyon/Oksijenasyon + Kalp

masajı

Monitorize et

Ritmi değerlendir

VF/VT Asistoli/NEA

KPR 3 dk.Defibrile et x1

KPR 1 dk.

İİleri yaleri yaşşam desteam desteğği aki akışış diagramdiagramıı