Sollte Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten ... · Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz „Since auricular fibrillation so often complicates very serious heart disease, ist

PRAXISKLINIK HERZ UND GEFÄSSE Kardiologie | Angiologie | Radiologie | Nuklearmedizin

AKADEMISCHE LEHRPRAXISKLINIK DER TU DRESDEN

A. Langbein

Sollte Vorhofflimmern bei einem

herzinsuffizienten Patienten abladiert werden?

Prävalenz Vorhofflimmern Herzinsuffizienz

4,20

10,1 14,4 15,4

25,8 28,9

49,8

0

10

20

30

40

50

60

Pre

vale

nce

of

AF

(%

)

New York Heart Association Functional Class

I II-III III-IV IV

CONSENSUS GESICA DIAMOND CHF

CHF-STAT V-HeFT SOLVD Treatment

SOLVD Prevention

Maisel WH et al. Am J Cardiol 2003

• Prävalenz Herzinsuffizienz bei Vorhofflimmern ca. 40%

Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz

„Since auricular fibrillation so often complicates very

serious heart disease, ist occurence may precipitate heart

failure or even death, unless successful therapy is quickly

instituted“

White PD. Heart Disease 1937

Das gemeinsame Auftreten von Vorhofflimmern und

Herzinsuffizienz ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität

assoziiert

Wang TJ et al. Framingham Heart Study, Circulation 2003

Herzinsuffizienz Vorhofflimmern

Pathophysiologie

• Erhöhte Füllungsdrücke

• Neurohumorale Aktivierung

• Zunahme MI und TI

• Atriale Fibrose

• Linksatriales Remodeling

• Pulmonalvenentrigger

• Schnelle, unregelmäßige

Ventrikelkontraktion

Tachykardiomyopathie

• Neurohumorale Aktivierung

• Zunahme MI und TI

• Verlust der atrialen

Kontraktion

AF-induzierte Kardiomyopathie


Potentieller Nutzen des Sinusrhythmus

• Frequenznormalisierung

• Wiederherstellung der atrialen Kontraktion

• Resynchronisation von Vorhof- und

Ventrikelkontraktion

• Verlängerung der Füllungszeit und Verbesserung der

diastolischen Funktion

• Verbesserung der Belastbarkeit und Lebensqualität

• Verbesserung der LV-Funktion

• Senkung der Mortalität

AF-CHF Study

Rhythm Control (Amio) vs Rate Control for AF and Heart Failure

Roy et al. NEJM 2008

Katheterablation bei Patienten mit

Herzinsuffizienz

- Metaanalyse -

Anselmino M et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014


Herzinsuffizienz

- Metaanalyse -


• 1838 Patienten aus 26 Studien

• mittlere EF 40%

• 45% paroxysmales AF, 50% persistierendes AF,

5% lang persistierendes AF

• mittlere Follow up Dauer 23 Monate

• Komplikationsrate 4,2%

• Redo-Prozedur bei 32% der Patienten

• Erfolgsrate nach 1 Prozedur: 40%

• Gesamterfolgsrate (einschließlich Redo-Prozeduren): 60%


Herzinsuffizienz

- Metaanalyse -


40%

53%

1187 pg/ml

567 pg/ml

Katheterablation versus Amiodaron

bei Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern,

Herzinsuffizienz und implantiertem Device

- AATAC-Trial-

Di Biase L et al. Circulation 2016

Primärer Endpunkt:

Freiheit von Vorhofflimmern und atrialen Tachykardien ohne

Antiarrhythmika

Sekundäre Endpunkte:

Komplikationen, Mortalität, AF- und HI-bezogene ungeplante

Hospitalisierungen, LVEF, QOL, 6 Minuten Laufdistanz




- AATAC-Trial-


70%

34%

p<0,001

Primärer Endpunkt




- AATAC-Trial-


Sekundäre Endpunkte

Ablation Amiodaron p-Wert

LVEF-Änderung (%) 8,3 5,0 0,02

6MWD-Änderung (m) 19 6 0,04

MLFHQ 10 5 0,04

Hospitalisierungen (%) 31 57% <0,001

Tod (%) 8 18% 0,037


Herzinsuffizienz

... kann führen zu:

• Verbesserung der Belastbarkeit

• Verbesserung der Lebensqualität

• Verbesserung der linksventrikulären EF

• Abnahme proBNP

• Reduktion inadäquater ICD-Interventionen

• Senkung der Hospitalisierungsrate

... aber:

• Real World Patienten? / Selektionsbias in Studien?

• hohe Rezidivrate / Notwendigkeit von Mehrfacheingriffen

• Senkung der Mortalität?


Herzinsuffizienz

- internationales multizentrisches Register-

• prospektives Register

• 1273 Patienten (171 mit Herzinsuffizienz)

• Herzinsuffizienz: EF ≤ 45%, symptomatisch zu

irgendeinem Zeitpunkt

• paroxysmales AF: 36% (HI), 60% (keine HI)

• medianes FU: 3,6 Jahre (HI), 3,1 Jahre (keine HI)

Ullah W et al. Europace 2016


Herzinsuffizienz



• Anzahl Prozeduren (mean):

• HI: 1,87 ± 0,89

• Keine HI: 1,76 ± 0,89

• Erfolgsrate für parox. AF:

• HI: 78,7%

• Keine HI: 81,7% (p = 0,186)

• Erfolgsrate für pers. AF:

• HI: 57,3%

• Keine HI: 75,8 (p < 0,001)

Freiheit von Vorhofflimmern nach letzter Ablation


Herzinsuffizienz


Herzinsuffizienz Keine Herzinsuffizienz

Schlaganfall oder Tod HR 8,33 (1,86-37.30)

p=0,001

HR 2,58 (1,25-5,34)

p=0,008

Tod HR 11,10 (1,37-90,06)

p=0,004

HR 5,73 (2,16-15,2)

p<0,001

Kardialer Tod HR 9,25 (1,11-77,37)

p=0,012

HR 2,97 (0,85-10,43)

p=0,075

Schlaganfall HR 5,55 (0,59-52,20)

p=0,091

HR 1,03 (0,29-3,57)

p=0,965


Risiko für Schlaganfall und Tod bei Patienten mit erfolgloser Ablation


Herzinsuffizienz



• Signifikant niedrigere Erfolgsraten der Katheterablation bei

herzinsuffizienten Patienten im Vergleich zu nicht herzinsuffizienten

Patienten für persistierendes Vorhofflimmern, nicht aber für

paroxysmales Vorhofflimmern

• Herzinsuffizienz und persistierendes Vorhofflimmern sind

unabhängige Prädiktoren für Rezidiv

• Patienten mit Herzinsuffizienz und erfolgreicher Ablation zeigen

signifikante Verbesserung der LV-Funktion und der Symptomatik

• Erhalt des Sinusrhythmus nach Ablation ist assoziiert mit

signifikanter Reduktion der Langzeitrate an Tod und Schlaganfällen

Randomisierte Studien erwartet

• CASTLE-AF

Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in

patients with Left ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation

• RAFT AF

A Randomization Ablation-based Atrial Fibrillation Rhythm Control

versus Rate Control Trial in Patients With Heart Failure and High

Burden AF

• AMICA

Atrial Fibrillation Management In Congestive Heart Failure with

Ablation

Ablationstechniken

Die Pulmonalvenenisolation allein ist bei vielen Patienten,

insbesondere bei denen mit persistierendem Vorhofflimmern

nicht ausreichend.

Ungezielte lineare Läsionen im

LA haben keinen Benefit

gezeigt (STAR AF 2).

Patientenspezifische Ablationsstrategien erlangen eine

zunehmende Bedeutung.

Patientenspezifische

atriale Substratmodifikation

Box Isolation of Fibrotic Areas (BIFA): A Patient‐Tailored Substrate Modification

Approach for Ablation of Atrial Fibrillation

Kottkamp H et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2015

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jce.12870/full#jce12870-fig-0001

Ablation von Rotoren

Ablation von Rotoren

• 58 Patienten mit persistierendem AF (83% longstanding)

• bei allen Patienten Rotoren nachweisbar (mean 3,0 ± 1,6)

• Erfolgsrate nach 12 Monaten: 76,9%

Spitzer SG et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2016, in press

Sollte Vorhofflimmern bei einem

herzinsuffizienten Patienten abladiert werden?

• kritische Beurteilung von Gesamtsituation /

Begleiterkrankungen und Eingriffsrisiko

• gemeinsame Entscheidung mit Patienten

JA, (insbesondere) bei ...

• paroxysmalem Vorhofflimmern

• persistierendem Vorhofflimmern < 1 Jahr

• nachweisbarem Zusammenhang zwischen

Verschlechterung LV-Funktion bzw. Symptomatik und

Auftreten des Vorhofflimmerns

PV Isolation

Paraxysmales AF Persistierendes AF

Rhythmuskontrolle

Amiodaron

Katheterablation

Erweiterte AF-Ablation

Permanentes AF

Versagen der Rhythmuskontrolle AV-Knotenablation

Frequenzkontrolle

CRT

Versagen der Frequenzkontrolle


Nach Anselmino M et al. Europace 2016

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Sollte Vorhofflimmern bei einem herzinsuffizienten ... · Vorhofflimmern und Herzinsuffizienz „Since auricular fibrillation so often complicates very serious heart disease, ist