Šokové stavy v Šokové stavy v těhotenství a při porodutěhotenství a při porodu

MUDr Sylva DolenskáMUDr Sylva Dolenská20082008

ObsahObsah

Definice šokuDefinice šoku

PříznakyPříznaky

DruhyDruhy

LéčbaLéčba

PrevencePrevence

Těhotná žena je jednou nohou v hrobě

(africké přísloví)

ŠokŠok

Patofyziologický stav Patofyziologický stav

nedostatečné dodávkynedostatečné dodávky okysličené okysličené krvekrve

tkánímtkáním

Příznaky

• neprokrvené periferie • hypotenze (pokles TK)

• oligurie

Kolik orgánů je postiženo selháním?

Hypotenze

• Střední tlak < 60 mm Hg

• Systolický tlak < 90 mm Hg

• Snížení tlaku > 30%

Špatná periferní cirkulace:

• chladné končetiny

• bledost, promodrání

• pomalé zpětné prokrvení

Oligurie

Celková produkce moči < 40 ml za dvě po sobě následující hodiny

Období kompenzace

• zrychlený tep

• rozdíl krevního tlaku je snížený (hemoragie)

Tachykardie

Tep je velmi rychlý ve vyvinutém šoku. Těsně před smrtí se tep zpomalí.

Podobně je tomu s dechovou frekvencí.

Další příznaky

• nedokrevnost mozku - obluzení, křeče, ztráta vědomí

• nedokrevnost jiných orgánů –

bolest břicha nebo v hrudi, srdeční selhání, infarkt střeva

• v těhotenství fetální bradykardie

Druhy šoku

• Hypovolemický šok nedostatečný objem v krevním řečišti

• Kardiogenní šok nedostatečný srdeční výdej

• Anafylaktický šokztráta krve do “třetího prostoru”

• Septický šok

Hypovolemický šok

• ztráta krve (ante, peri, postpartum, zranění)

• ztráta jiných tělních tekutin

(zvracení, průjem, úžeh, popáleniny)

Kardiogenní šok

• poškození myokardu (infarkt)

• předávkování léku, toxické látky

• tromboembolie, amniální embolie

Anafylaktický šok

• ztráta krve do “třetího prostoru”

• asociace s podáním léku (penicilín…)

• vyrážka, bronchospasmus

Septický šok

• Má prvky všech tří základních typů

• Léčba je tudíž komplexní

• Tendence k mnohočetnému orgánovému selhání a vyšší mortalitě

Daniela N. Vasquez et al., Chest. 2007; 131:718-724

Na sepsi ukazuje horečka nebo přítomnost infekce

• Anamnéza - krvácení/krvácivost

- trombofilie/žíly/kašel/srdeční choroba- predispozice k infekci- léky: anafylaxe?, předávkování?

• Nález– zdroj krvácení– obezita, otoky, barva kůže a sliznic– horečka/infekce

Laboratoř

• Hemoglobin, KO

• Klauhauer

• krevní plyny

• CRP, bakteriologie

http://www.o2.co.uk/

Non-pneumatic anti shock garment

Léčba: hemoragický šok

• Autotransfuze

• Tekutiny, krev, krevní produkty

• Porod (pokud ante partum)

• Uterotonika (pozor - snížená dávka, pomalu)

• Chirurgie (identifikace zdroje, hysterektomie,

podvaz tepen, tamponáda rouškami)

• Další léky – Novo 7

Koordinovaný postup Personál

porodní asistentky sanitářilaboratořtransfusní staniceJIP

Koordinovaný postupTechnická připravenost

telefon - přímá linka na transfuzi (hot line)

rekuperace erytrocytů (cell saver)

pressure infusorHaemocue tromboelastogram

Léčba: anafylaktický šok• přestat s administrací léku• adrenalín 0,5 mg i.m. nebo titrovat

intravenózně, zejména při bronchospasmu

• alternativně efedrín nebo fenylefrin • autotransfuze• tekutiny – nejlépe fyziologický roztok

nebo Ringer – laktát• porod podle kardiotokogramu• hydrokortison

Léčba: kardiogenní šok

Infarkt či jiná vaskulární příhoda

• spolupráce s kardiologem• omezit tekutiny• tišit bolest• operativní porod pokud lze

Tromboembolie

• Doporučené postupy – trombolýza: po operativnim porodu zvážit riziko

• Porod

Kardiomyopatie (srdeční selhání)

• Spolupráce s kardiologem

• Omezit tekutiny

• Operativní porod pokud lze

Paliativní péče při terminálním šoku

• duchovní péče

• úleva bolesti

• hydratace

• hygiena

Co není třeba: monitory (zejména invazivní), kyslík, další bezúčelná terapie

Léčba: septický šokNejlépe na JIP

• tekutiny (20 ml/kg)• podpora cirkulace a dalších orgánů• antibiotika podle krevní kultury

(Streptokokus, E. coli, P. carinii, …) • operace (SC, odstranění infekčního ložiska)

Příznaky puerperální sepse

• Horečka• Průjem• Zvracení• Bolest břicha• Vyrážka (při streptokokovém onemocnění)• Výtok

Nález při puerperální sepsi

• Tachykardie• Zrychlený dech• Pyrexie• Zvýšené leukocyty• Zvýšený C-reaktivní protein

Prevence puerperální sepse

• pozor na rizikové faktory (obezita, diabetes, předchozí chirurgie)

• limit na spontánní porod po odchodu plodové vody

Prevence puerperální sepse

Sepse - resuscitační balíčekLaktát, krevní kultura, krevní plyny při podezření na sepsiAntibiotika po krevní kultuře v časovém limituPři šoku (hypotenze, lakt > 4 mmol/l)• bolus tekutin 20 ml/kg (krystaloid nebo koloidní

ekvivalent)• vasopresory když tekutina nezabere• steroidy v nízké dávce• (aktivovaný protein C?)

Co je to?

• Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, kašle 1 den, přijata s dušností, zkolabovala když vstala z lůžka

• Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, dušná řadu dní, otoky nohou, přijata s podezřením na pre-eklampsii ale nález negativní,TK nízký a po intravenózní tekutině zhoršení stavu

• Obézní gravida 4, para 3, předchozí SC, doma omdlela, přijata s bolestí břicha

Prevence šoku

• Pozorování a záznam trendu

• Včasný alarm podle skóre

• Včasný zákrok, týmová práce

Zdroj: ILS, Resuscitation Council UK

Na závěrNa závěr

Těhotné ženě v šoku hrozí smrtTěhotné ženě v šoku hrozí smrt

Časté pozorování a zákrok při Časté pozorování a zákrok při

změně může zachránit život(y)změně může zachránit život(y)

Je nutná týmová spolupráceJe nutná týmová spolupráce