SOINS INFIRMIERS AUX TRAUMATISESCRANIENS

Coma : score de Glasgow < 8.

I/ Les différents stades de coma4 stades de coma : 

Stade du coma Terminologie associée Critères

Stade I Coma vigile ou obnubilat° Réponses avc stimulat° verbalessimples +/­ adapté

Stade II Coma réactif ou stupeur Réponses aux stimulat°nociceptives adapté

Stade III : Glasgow à 8 Coma aréactif ou profond Abs de réponses aux stimulat°nociceptives

Stade IV : Glasgow à 3 Coma dépassé ou mort cérébrale Arrêt des fonct° végétatives

II/ DéfinitionsConscience normale : 

L'humain à une connaissance parfaite de soi même et de son environnement.Toujours associé à 2 éléments : 

– le niveau de vigilanceou niveau d'éveil. Permet d'évaluer le score de Glasgow.

– le contenu de la conscienceLe sujet éprouve des sentiments, des émotions, ... ; à une activité mentale, il peut raisonner.

Confusion : Synonyme = obnubilation.Désorientation. Le sujet présente des troubles de la mémoire, il peut être somnolent.

Stupeur : Lorsqu'il n'y a pas d'activité spontané.Le sujet semble endormi, mais ne répond pas à la stimulation.

Coma :Absence de perception de l'extérieur.

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Etat végétatif : Le patient semble éveillé mais n'a pas conscience de l'entourage.

III/ Prise en charge d'un traumatisé crânien en phase aiguëPrise en charge lourde, en service de réanimation neurochirurgicale.

1. La surveillance neurologiqueVise à prévenir l'HTIC.Est fondée sur l'évolution de l'état de conscience, la réactivité du patient aux stimulations verbaleset nociceptives.Les différents éléments de surveillance = le score de Glasgow : 

– ouverture des yeux : surveillance des pupilles (taille, symétrie), à la recherche d'unemydriase. C'est surtout cette surveillance qui permet de dépister les signes d'engagementcérébral.

– réponse verbale  – réponse motrice, avec apparition ou non d'un déficit

Le dépistage des signes cliniques d'aggravation : – surveiller la pression intra – crânienne (rendue possible par la pose d'un capteur de

pression intra – crânienne) : la norme étant de 10 – 15 cm d'eau– si HTIC : mise en place d'une dérivation ventriculaire externe, qui évacue le LCR.

Surveillance régulière du volume de LCR recueilli, la couleur et l'aspect de ce LCR(normalement le LCR est eau de roche)

Surveillance neurologique = toutes les heures, puis toutes les 2 heures.Permet de dépister toute aggravation : hématome extra ou sous dural.

2. La surveillance respiratoireDans les traumatismes crâniens graves (score de Glasgow < à 8) : intubation endo­ trachéaleobligatoire, avec ventilation assistée pour permettre une oxygénation cérébrale satisfaisante.Surveillance / soins : 

✔ s'assurer que le patient s'est adapté au respirateur, c'est – à dire qu'il n'est ni cyanosé, ni ensueur, ni marbré

✔ aspirer régulièrement et correctement le patient afin de permettre une ventilation correcte ✔ vérifier la fixation de la sonde d'intubation, car les patients peuvent – être agité malgré la

sédation✔ vérifier que le ballonnet de la sonde d'intubation est gonflé correctement✔ changer tous les jours le lieu de fixation pour prévenir les escarres✔ vérifier les paramètres ventilatoire en fonction des PM

On ne laisse pas très longtemps un patient intubé (4­ 5 jours), sinon on met une canule de

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trachéotomie pour relier au respirateur.

3. La surveillance hémodynamiquePatient en position demi – assis, à 30°, dès qu'il y a une dérivation ventriculaire.Surveillance : 

✗ de la PVC✗ de la TA (ne pas être trop basse, afin de permettre une pression de perfusion cérébrale

correcte)✗ de la fréquence cardiaque, de la T°c✗ de la diurèse

4. Les conditions d'asepsiePatient traumatisé crânien = patient à risque d'infection nosocomiale.Beaucoup de portes d'entrée : les drainages, les sondes, les KT, ...Asepsie rigoureuse pour éviter une complication infectieuse.

5. L'alimentationLe patient est gardé à jeun les premières heures, en cas de nécessité d'opérer, et donc d'anesthésier.Puis, en fonction de l'évolution de l'état du patient, une alimentation d'abord légère peut être reprise(potage, yaourt).Pour les traumatismes crâniens (TC) grave, l'alimentation est entérale par SNG (car aucun réflexede déglutition), et on augmente progressivement l'apport de calories.

6. La prévention des complications de décubitusSe fait à travers les soins d'hygiène et de confort.Comprend : la toilette, la mobilisation, les effleurages, ...Surveillance cutanée, prévention des positions vicieuses.Importance de la communication par le toucher, favorisée pendant ces moments.

7. La sédationdans les cas de TC grave, les patients sont sédatés afin de limiter les phases d'agitationpermet une hémodynamique cérébrale stablepermet d'adapter une ventilation efficacefacilite les soinsprotège le cerveau des stimulationsmais, malgré la sédation, certains patients reste agité. Le médecin peut donc prescrire desmoyens de contention (pour éviter les risques de chute)

 8. Prise en charge relationnelle du patient et de sa famille

TC toujours inattendu, brutalsouvent un contexte accidentelangoisse++

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rôle IDE important pour la prise en charge du patient et de sa familleen liaison avec le chirurgien, il faut répondre aux questions de la familleil faut avoir une relation de confiance avec la famille, une relation de dialogue et decommunication, afin de pouvoir envisager de façon adaptée le devenir du patient il faut parfois avoir recours à un psychologue

9. ConclusionPour tout TC, la stratégie IDE est fondée sur : 

– une connaissance théorique de la pathologie– une surveillance étroite de la conscience et de signes d'aggravation– la recherche d'intervalle libre– une capacité technique et relationnelle adaptée à l'état du patient – une qualité de transmissions écrites et orales– le sens de la communication, pour assurer la prise en charge psychologique du patient et

de sa famille

A recherche chez tous les TC : ✗ oed me c r bral è é é

= augmentation de la teneur en eau des tissus d'origine vasculaire ou augmentation de volume descellules.Le patient est alors mis sous anti­ oedémateux (Manitol)Si l'oedème cérébral diminue, on aura aussi une diminution de l'HTIC.

✗ h matomeé✗ hydroc phalieé✗ HTIC

Faire un scanner cérébral.Cf autre cours.

Important : éviter toute hypoglycémie pour que le cerveau ai toujours un bon apport de glucose.

IV/ La phase d'éveilSa durée est imprévisible, et varie de quelques jours à quelques mois.

Le niveau de récupération et les séquelles sont imprévisibles.L'éveil peut être favorisé et facilité par des interventions thérapeutiques, en effet, le patient à besoind'être sécurisé et aidé pour redonner un sens au monde et aux personnes qui l'entourent.Le rôle de la famille est fondamental, pour recréer autour du patient une ambiance familialerassurante à l'aide de photos, d'objets personnel, ... .La famille dira à l'équipe soignante quels sont le goûts du patient, et facilitera les stimulations :visuelles, auditives, olfactives, ... .

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V/ Les troubles secondairesBien souvent, le patient sort du coma avec +/­ de séquelles.A) Les troubles neurologiques « physiques »

Le syndrome pyramidalTraduit l'atteinte de la principale voie de la motricité, qui n'est plus contrôlée par le SNC et

qui peut prendre différentes formes +/­ associées : – l'hémiplégie

Lorsque le TC entraîne une lésion du cerveau qui commande la motricité.En résulte un déficit moteur touchant un hémicorps.L'hémiplégie droite chez le droitier entraîne, le plus souvent, des troubles du langage (une aphasie).L'hémiplégie gauche peut entraîner une mauvaise attention porté à la partie gauche de l'espace oudu corps. Le patient aura tendance à ne plus utiliser son hémicorps gauche.

– la tétraplégieLésion au niveau du tronc cérébral.Déficit moteur complet ou partiel au niveau des 4 membres.

– la modification du tonusAu début : hypotonie des membres paralysés, puis, ensuite, hypertonie.

Le syndrome c r belleuxé éLié à l'atteinte du cervelet, ou des voies allant ou partant de celui – ci.

Constitué de plusieurs signes : – troubles de l'équilibre– difficulté à la coordination des mouvements– mouvements involontaires (tremblements, mouvements anormaux)

Les troubles sensitifsLe patient va présenter des zones d'hypo ou d'anesthésie.

Dans d'autres cas, les sensations seront exagérées voire douloureuses (= hyperesthésie).

Les atteintes des nerfs cr niensâ

✔ Paralysie faciale 7ème paire de nerf crânien : responsable de l'innervation de muscles de la face.Visage asymétrique, avec un côté paralysé.

✔ Troubles oculaires– amputation d'une partie du champ visuel (= hémianopsie)– baisse de l'acuité visuelle ou cécité par atteinte partielle ou complète du nerf optique

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✔ Troubles de l'odorat, du goûtPar atteinte du nerf olfactif ou gustatif.

✔ Troubles de la déglutitionParalysie ou défaut de coordination des muscles de la déglutition, entraînant des fausses­ routes etdes infections pulmonaires grave, pouvant aller jusqu'à l'asphyxie mortelle.Peuvent être amélioré par une rééducation (on peut voir alors une disparition de ces troubles).Nécessité d'une SNG tant que ces troubles persistent, ou gastrostomie si ces troubles durentlongtemps.Mais il est préférable que le patient mange pour retrouver le goût et l'odorat : surveillance médicale.Au début : repas mixés et eau gélifiée, puis alimentation liquide puis normale.

L' pilepsie et l'hydroc phalieé éCf autre cours.

B) Les troubles de la fonction neuropsychologique

Troubles de la mémoirePlus d'1/3 des TC grave garde des troubles de mémoire à distance du traumatisme (les

connaissances anciennes sont intactes).Difficultés à mémoriser les informations nouvelles : répercussions sur la vie quotidienne,scolaire, ... .

Troubles de l'attentionL'attention est fluctuante au cours de la journée, avec, parfois, une somnolence.

Impossibilité de soutenir longtemps son attention, ni de faire plusieurs tâches en même temps.

Le syndrome frontalIl s'agit d'un ensemble de troubles neurologiques, comportementaux et intellectuels

suite à des lésions situées dans le ou les lobes frontaux.Déficit des fonctions exécutives = incapacité : – à formuler un projet– à entreprendre une activité– à planifier– d'adaptation– ...Nombreuses difficultés dans la vie quotidienne.Autonomie de ré insertion sociale diminuée.

Troubles du comportement et de la personnalité  Amènent l'entourage à ne plus reconnaître le patient : 

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– troubles du caractère (agressivité, irritabilité, capricieux)– troubles de l'humeur (humeur changeante : peut passer de la tristesse à l'euphorie)– troubles alimentaires (boulimie : attirance pour le sucré)

Des difficultés de communicationPlusieurs origines : 

– modification de l'articulation et de la voix +/­  une dysarthrie

– atteinte des cordes vocales (liée à une intubation prolongée)– aphasie (Nécessité une rééducation par un orthophoniste)

Conclusion : Souvent, quand le patient sort du coma, il va en centre de rééducation pour essayer de récupérer aumaximum les troubles physiques.Le rôle IDE est aussi très important en phase de rééducation, car il faut encourager le patient dansses progrès.

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