· SOCLE CONVENTIONNEL SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO A SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO B SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO C. NATURE DES FRAIS EN CAS D'HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE

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• Des tarifs et des garanties en complémentdu contrat de mon entreprise.

• Pas de formalité médicale.• Pas de carence.

CONTRATS INDIVIDUELS

FRAIS DE SANTE SALARIE

H Ô T E L S

C A F É S

R E S T A U R A N T S

1.

2.

3. FACILITER MES DÉMARCHES

COUVRIR MA FAMILLE

Augmenter mes remboursements

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ABREVIATIONS :BR : Base de remboursement retenue par l’assurance maladie obligatoire pour déterminer

le montant de son remboursement

DPTM (Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée) : OPTAM / OPTAM-CO

OPTAM : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée

OPTAM-CO : Option Pratique Tarifaire Maîtrisée - Chirurgie-Obstétrique

€ : Euro

PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale. A titre indicatif, le montant du PMSS s'élève

à 3428€ en 2020

TM : Ticket Modérateur

SOCLE CONVENTIONNELSOCLE CONVENTIONNEL +

SURCO A

SOCLE CONVENTIONNEL +

SURCO B

SOCLE CONVENTIONNEL +

SURCO C

NATURE DES FRAIS

EN CAS D'HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE ET DE

MATERNITE

Frais de séjour

Frais de séjour 110% BR 400% BR 400% BR 400% BR

Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire

Forfait journalier hospitalier

Forfait journalier hospitalier 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels 100 % Frais réels

Frais et honoraires chirurgicaux

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée TM + 230% BRSS TM + 380% BRSS TM + 380% BRSS TM + 430% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS TM + 100% BRSS

Chambre particulière - Non remboursée par la SS

Chambre particulière de nuit (hors maternité) 50 € / jour 50 € / jour 80 € / jour 120 € / jour

Chambre particulière de jour (CPA) (hors maternité) 50 € / jour 50 € / jour 55 € / jour 65 € / jour

Lit d'accompagnant - Non remboursé par la SS

Frais de lit d’accompagnant 15 € / jour 30 € / jour 50 € / jour 80 € / jour

Aide à la procréation

Procréation médicale assistée / Fécondation In Vitro - - 125 € / an 150 € / an

Maternité

Chambre particulière (8 jours maximum) 1,5 % PMSS / jour 2 % PMSS / jour 2,5 % PMSS / jour 3 % PMSS / jour

Allocation de naissance ou adoption 8 % PMSS / enfant 8 % PMSS / enfant 10 % PMSS / enfant 12 % PMSS / enfant

À compter du 01/01/20 pour les couronnes et bridges et dès le 01/01/21 pour les autres prothèses du panier dentaire

Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**) Prise en charge intégrale (**)

Soins :

Soins dentaires TM TM TM TM

→ Panier maîtrisé (1) (dans la limite des Honoraires Limites de Facturation

définis aux Conditions Générales)

Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale 200% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris

prothèse sur implant)300% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS

→ Panier libre (2)

Inlays, Onlays remboursés par la Sécurité sociale 200% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS

Prothèses dentaires remboursées par la Sécurité sociale (y compris

prothèse sur implant)300% BRSS 300% BRSS 350% BRSS 450% BRSS

Prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité Sociale :

Par PROTHESE 322,50 € 322,50 € 376,25 € 483,75 €

Orthodontie (3)

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale 166% BRSS 266% BRSS 300% BRSS 450% BRSS

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (assuré de moins de

25 ans) 193,50 € par semestre 387 € par semestre 580,50 € par semestre 774 € par semestre

Implantologie

Implants dentaires (hors prothèse dentaire) 300€/an/bénéficiaire 300€/an/bénéficiaire 500€/an/bénéficiaire 700€/an/bénéficiaire

Prothèses auditives de Classe I ou II remboursées par la Sécurité Sociale400 € par oreille + 65% BRSS

(Minimum TM)

400 € par oreille + 65% BRSS

(Minimum TM)


(Minimum TM)


(Minimum TM)

Accessoires et fournitures : 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS%

Equipements 100% Santé *

Aides auditives de Classe I (***) : Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1) Prise en charge intégrale (1)

Equipements autres que 100%Santé :

Aides auditives de Classe II (***) :

Bénéficiaire dont l'âge est ≤ à 20 ans ou atteint de cécité****400 € par oreille + 65% BRSS

(Minimum TM)


(Minimum TM)


(Minimum TM)


(Minimum TM)

Bénéficiaire dont l'âge est > à 20 ans400 € par oreille + 65% BRSS

(Minimum TM)


(Minimum TM)


(Minimum TM)


(Minimum TM)

Accessoires et fournitures : 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS% 100 BRSS%

NATURE DES FRAIS

NATURE DES FRAIS

CCN HCR - SOCLE CONVENTIONNEL + SURCOS - TABLEAU 100% SANTE

HOSPITALISATION

DENTAIRE

JUSQU'AU 31/12/2020 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans

A PARTIR DU 01/01/2021 : Renouvellement par appareil tous les 4 ans

Les prestations ne peuvent excéder le montant des frais restant à charge après les remboursements de toute nature (hors

allocation de naissance ou adoption). Les prestations sont exprimées en complément du remboursement effectué par le

régime de base de la Sécurité sociale, étant précisé qu'elles sont ajustées pour le régime local Alsace Moselle, de sorte que

tout assuré bénéficie globalement d'un niveau de couverture strictement identique. Les actes en secteur non conventionné

sont remboursés sur la base du tarif d'autorité.

NIVEAUX D'INDEMNISATION

EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

(*)Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de

certaines prestations d’optique, d’aides auditives et de prothèses dentaires définies règlementairement et intégralement remboursées par l’assurance maladie obligatoire et

les complémentaires santé, donc sans frais restant à leur charge, sous réserve que les professionnels de santé respectent les tarifs maximum fixés.

*** Voir la liste règlementaire des options de la liste A et de la liste B dans les Conditions générales.

S’agissant des aides auditives comprises dans l’équipement libre (classe II), la garantie couvre dans tous les cas, le montant minimal de prise en charge fixé par la

règlementation en vigueur à la date des soins, relative au « contrat responsable ». La prise en charge dans le cadre du présent régime s’effectue par ailleurs dans la limite du

plafond de remboursement prévu par cette même règlementation.

**** La cécité se définit par une acuité visuelle inférieure à 1/20e après correction.

(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.

Limité à 1700 € TTC par aide auditive (hors accessoires) y compris le remboursement de la Sécurité sociale

Le poste ci-dessus est remplacé par les postes de garantie ci-dessous, lesquels s’appliquent pour les frais

engagés relatifs à des soins intervenant à compter du 1er janvier 2021.


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

AIDES AUDITIVES OU EQUIPEMENT par oreille


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de



(**) Dans la limite des frais réellement engagés

(1) Prothèses dentaires à tarifs modérés remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.

(2) Prothèses dentaires à tarifs libres remboursées par la Sécurité sociale, tels que définis réglementairement.

(3) Les forfaits sont calculés et proratisés sur la base d'un semestre de traitement.

Soins et prothèses dentaires 100% Santé*

(dans la limite des Honoraires Limite de Facturation définis aux Conditions Générales)

Prothèses autres que 100% Santé :


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

Honoraires médicaux :

Généralistes

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Spécialistes

> Praticiens signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d'un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Actes de chirurgie, d'anesthésie, d'obstétrique, et Actes techniques

médicaux

> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM + 20% BRSS TM + 50% BRSS TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM+30%BRSS TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Participation forfaitaire de l’assuré sur les actes techniques

(médecine de ville) 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire 100 % de la participation forfaitaire

Imagerie médicale, radiologie, échographie

> Praticiens signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM TM + 120% BRSS TM + 270% BRSS

> Praticiens non signataires d’un dispositif de pratique tarifaire maîtrisée * TM TM TM+100%BRSS TM+100%BRSS

Honoraires paramédicaux :

Auxiliaires médicaux (ex : Infirmiers, masseurs kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes ... )

TM TM TM + 110% BRSS TM + 260% BRSS

Analyses médicales

Analyses médicales TM TM TM TM

Matériel médical inscrit à la Liste des Produits de Prestations

Prothèses médicales remboursées par la Sécurité sociale autres que

dentaires et auditives65% BRSS 65% BRSS 150% BRSS 300% BRSS

Petit appareillage remboursé par la Sécurité sociale 100% BRSS 100% BRSS 150% BRSS 300% BRSS

Médicaments :

Médicaments remboursés par la Sécurité Sociale à 65% TM TM TM TM



Vaccins prescrirs non remboursés par la Sécurité Sociale - - 20 € / an 35 € / an

Tous moyens de contraception sur prescription médicale non remboursés

par la Sécurité Sociale3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 3 % PMSS / an / bénéficiaire 4 % PMSS / an / bénéficiaire

Sevrage tabagique (patch inscrit sur la liste de la Sécurité Sociale) (1) 80 € par an / bénéficiaire 95 € par an / bénéficiaire 120 € par an / bénéficiaire 150 € par an / bénéficiaire

Honoraires de dispensation du pharmacien y compris la vaccination

antigrippale TM TM TM TM

Cures thermales

Cures thermales remboursées par la Sécurité sociale TM TM 130% BRSS 230% BRSS

Frais de transport sanitaire remboursé par la Sécurité Sociale

Ambulance, taxi conventionné TM TM TM TM

PréventionActes de prévention en application de l’art. R.871-2 du Code de la Sécurité

Sociale (1)Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM) Pris en charge (min. TM)

Médecine additionnelle et de prévention - Sur présentation d'une facture

originale établie par le professionnel

Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, pédicurie-podologie 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire

Diététicien, psychologue, psychomotricien - 20 € / an / bénéficiaire 30 € / an / bénéficiaire 40 € / an / bénéficiaire

Equipement 100% Santé *

Equipements autres que 100% Santé (Classe B)

Par verre :

> Unifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0, quel que soit le cylindre 160 € 160 € 160 € 160 €

> Unifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25, quel que soit le cylindre 160 € 160 € 160 € 160 €

> Unifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25,quel que soit le cylindre 222 € 222 € 222 € 250 €

> Unifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25, quel que soit le cylindre 277 € 277 € 277 € 300 €

> Multifocaux : sphère de 0 à 4 et de -4 à 0, quel que soit le cylindre 250 € 250 € 250 € 270 €

> Multifocaux : sphère de 4,25 à 6 et de -6 à -4,25, quel que soit le cylindre 288 € 288 € 288 € 300 €

> Multifocaux : sphère de 6,25 à 8 et de -8 à -6,25,quel que soit le cylindre 300 € 300 € 300 € 300 €

> Multifocaux : sphère au-delà de 8,25 et -8,25, quel que soit le cylindre 311 € 311 € 311 € 350 €

Monture 100 € 100 € 100 € 100 €

Lentilles

Lentilles correctrices prescrites remboursées par la SS (y compris jetables)273,70 € / an / bénéficiaire

(minimum TM)

273,70 € / an / bénéficiaire

(minimum TM)


(minimum TM)


(minimum TM)

Lentilles correctrices prescrites non remboursées par la SS (y compris

jetables)250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 250 € / an / bénéficiaire 300 € / an / bénéficiaire

Prestation d'adaptation des verres par l'opticien 100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS 100%BRSS

Chirurgie réfractive non remboursée par la Sécurité sociale - - 345 € / œil / an 460 € / œil / an

OPTIQUE - EQUIPEMENT (1 monture + 2 verres)

Pour tous les cas de renouvellements, y compris anticipés, se référer aux Conditions générales

NATURE DES FRAIS


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

* Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées OPTAM ou OPTAM-CO (en Chirurgie et Obstétrique) : en adhérant à ces options, les professionnels de santé s’engagent à

limiter leurs dépassements d’honoraires dans des conditions établies par la convention. Pour savoir si un médecin a adhéré à l’OPTAM ou à l’OPTAM-CO, le site

annuairesante.ameli.fr est à la disposition de tous.

(1) La prise en charge porte sur tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale (liste disponible sur ameli.fr)


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE


EN COMPLEMENT DE LA

SECURITE SOCIALE

SOINS COURANTS

* Tels que définis règlementairement : dispositif 100 % Santé par lequel les assurés couverts par un contrat de complémentaire santé responsable peuvent bénéficier de



(1) Dans la limite des frais réellement engagés et des prix limites de vente définis aux Conditions générales.

NIVEAUX D'INDEMNISATION Y

COMPRIS SECURITE

SOCIALE

Prise en charge intégrale (1)Monture + 2 verres de tous types (Classe A)


Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE

Prise en charge intégrale (1)


Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE


NATURE DES FRAIS


Y COMPRIS SECURITE

SOCIALE


QUELQUES EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS

MÉDECIN SPÉCIALISTE (CAS / OPTAM - consultation pour avis ponctuel)

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale

119,83 € 530 € 530 € 700 € 999 €

DIETETICIEN OU PSYCHOLOGUE

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C

0 € 20 € 30 € 40 €

Remboursement Sécurité sociale

0 €

BASE CCN SURCO A SURCO B SURCO C Remboursement Sécurité sociale

32,60 € 24 € 38,40 € 72 € 144 €

PROTHESE DENTAIRE


322 € 322 € 376 € 484 €


75,25 €

ORTHODONTIE ACCEPTÉE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (par semestre)


321 € 515 € 581 € 871 €


193,50 €

PROTHÈSE AUDITIVE (par orei l le) cas particulier de la cécité, les remboursements sont plus élevés

Organismes assureurs : AUDIENS PREVOYANCE - KLESIA MUT’- MALAKOFF MEDERIC / GESTIONNAIRE COLONNA FACILITY

LES COTISATIONS MENSUELLES POUR L’ANNEE 2019

Les tarifs ci-dessous dépendent du niveau de garanties de votre entreprise. Pour connaitre ces dernières, vous pouvez:

• vous connecter à votre Espace Assuré*(Rubrique votre couverture / Complément individuel)

• demander à votre employeur s’il a souscrit un complément au contratobligatoire BASE CCN pour améliorer vos remboursements ou couvrir votrefamille.

* Pour vous connecter à votre espace assuré, munissez-vous de votre identifiant.

Le contrat de mon entreprise est la BASE CCN

Le contrat de mon entreprise est la SURCO A

LES COTISATIONS POUR

AUGMENTER LES

REMBOURSEMENTS DU

SALARIE

Le contrat de mon entreprise est la SURCO B

Il n’y a PAS DE CONTRAT dans mon entreprise couvrant la Famille

LES COTISATIONS

POUR COUVRIR OU

AUGMENTER LES Cotisations du régime Alsace Moselle

REMBOURSEMENTS

DE LA FAMILLE DU

SALARIE

Le contrat Famille de mon entreprise est la BASE CCN la SURCO A la SURCO B

SURCO A SURCO B SURCO C SURCO B SURCO C SURCO C

Conjoint <_ de 40 ans 14,63 € 34 € 47,82 € 19,36 € 31,20 € 9,21 €

Conjoint > de 40 ans 16,07 € 45,40 € 66,09 € 29,34€ 47,85 € 14,52 €

Enfant (gratuité au 3ème) 6,03 € 20,13 € 32,47 € 14,10 € 25,63 € 8,95 €


À noter : le niveau choisi pour la famille

doit-être identique à celui du salarié

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO C

ENTREPRISE SURCO B

- - SURCO C

- - 10,64 €

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO A, B ou C

ENTREPRISE CCN

SURCO A SURCO B SURCO C

8,12 € 24,85 € 38,64 € 1.

Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected] 02.54.88.32.12

ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.cofacility.fr www.hcrsante.fr

2.

- SURCO B SURCO C

- 17,24 € 29,68 €


Conjoint <_ de 40 ans 67,71 € 78,70 € 98,06 € 120,60 €

Conjoint > de 40 ans 89,51 € 100,77 € 130,11 € 162,31 €

Enfant (gratuité au 3ème) 39,06 € 43 € 57,10 € 74,47 €


Conjoint <_ de 40 ans 46,82 € 58,94 € 78,30 € 98,16 €

Conjoint > de 40 ans 61,88 € 74,62 € 103,96 € 132,60 €

Enfant (gratuité au 3ème) 28,27 € 32,78 € 46,88 € 62,85 €

JE PEUX SOUSCRIRE SURCO B ou C

ENTREPRISE SURCO A

mailto:[email protected]

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INFORMATIONS PRATIQUES

• Votre conjoint, la personne à laquelle vous êtes lié par unpacte civil de solidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale. Le concubin doit vivre sousle même toit que le Participant, tous deux étant libres de tout lienconjugal et de tout lien de PACS;• Vos enfants célibataires ou ceux de votre conjoint :- Considérés par la Sécurité sociale comme à votre charge ouà celle de votre conjoint, en application de l’article L.313-3 duCode de la Sécurité sociale;- Âgés de moins de 28 ans s’ils justifient de la poursuite deleurs études, y compris dans l’Union Européenne, et sontaffiliés à un régime obligatoire de protection sociale au titre durégime des étudiants ou des assurés volontaires;- Âgés de moins de 28 ans, sous contrat d’apprentissage;

- Âgés de moins de 26 ans à condition qu’ils soient à larecherche d’un premier emploi, inscrits au Pôle Emploi, etqu’ils soient fiscalement à charge ;- Handicapés, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires avantleur 21ème anniversaire de la carte d’invalide civil.

Des justificatifs à l’adhésion et chaque année sont demandés par COLONNA FACILITY

Les cotisations individuelles sont prélevées d’avance sur votre compte bancaire le 5 de chaque mois pour le mois en cours, par COLONNA FACILITY. Joignez le relevé d’identité bancaire d’un compte courant à votre nom ou celui d’un compte joint. Les prélèvements bancaires ne peuvent pas être effectués sur un compte épargne. Toute déclaration de changement de situation (changement de contrat, ajout ou retrait d’un bénéficiaire, résiliation, ...) non communiquée avant l’appel de cotisations, ne sera prise en compte qu’au titre de l’appel de cotisations suivant.

Vous pouvez maintenir votre couverture Frais de santé et celle de votre famille sans carence, ni formalité médicale. Vous pouvez télécharger le bulletin de souscription ex-salarié sur le site www.hcrsante.fr ou contactez directement votre conseiller au 02.54.88.32.12.

Les contrats HCR Santé peuvent être souscrits auprès d’Audiens, Klesia ou Malakoff Médéric. Votre assureur est celui auprès duquel votre employeur a souscrit son contrat. Son nom figurera notamment sur le certificat d’adhésion qui vous sera communiqué en cas de souscription d’un contrat individuel.


Membres de la famille pouvant bénéficier du contrat

Modalités de paiement des cotisations

Vous quittez votre employeur

Qui est mon assureur ?

LES CONDITIONS DU BÉNÉFICIAIRE DES OPTIONS

Chaque souscripteur doit rester au moins 2 ans dans l’option retenue à la souscription, sauf changement de situation familiale ou chômage total du salarié (Cf. Cessation/ résiliation des garanties).

- L’amélioration de garantie est possible à tout moment.

- Le changement pour une option inférieure n’est possible qu’àl’issue d’une période de 2 ans (date à date) sauf en cas de changement de situation familiale ou de chômage total du salarié.

Dans ces deux cas le changement est pris en compte à compter du 1er jour du mois qui suit la réception du bulletin de souscription et des justificatifs ou à l’issue de la période de 2 ans.

DATE D’EFFET DES GARANTIES ET DES CHANGEMENTS D’OPTION ( sous conditions)

Les garanties prennent effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription et de l’ensemble des pièces par COLONNA FACILITY.

NB: la souscription d’un régime individuel pour un nouveau salarié ne peut prendre effet, au plus tôt, qu’à compter de la date d’effet des garanties du contrat de l’entreprise.

DUREE DU CONTRAT ET RENOUVELLEMENT

Le contrat prend effet au 1er jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription par COLONNA FACILITY (sous réserve que le dossier soit complet).

Le contrat expire le 31 décembre suivant la date de souscription et se renouvelle par tacite reconduction le 1er Janvier de chaque année.

CESSATION / RESILIATION DES GARANTIES

Les garanties souscrites prennent fin dans les cas suivants :

• Cessation des garanties du contrat d’assurance de l’entreprise:

- Rupture du contrat de travail ou suspension de ce dernier entraînant la suspension du contrat d’assurance de l’entreprise

- Fin du maintien des garanties au titre de la portabilité

- Résiliation du contrat d’assurance souscrit par l’entreprise.

Dans ces trois cas le contrat souscrit à titre personnel prend fin à la même date que les régimes visés ci-dessus.

NB : pour continuer à bénéficier des garanties, l’ancien salarié peut souscrire un contrat individuel de maintien des garanties HCR Santé.

• Défaut de paiement des cotisations, conformément aux dispositionsdécrites dans les conditions générales.

• Résiliation volontaire à la date d’échéance du contrat (31 décembre de chaque année) par envoi d’un courrier LRAR au plustard le 31 octobre.

• À la seule initiative du souscripteur, il est possible de résilier paranticipation le contrat souscrit dans certaines situations( changement de situation de famille, adhésion à un régimeobligatoire frais de santé d'entreprise directement ou parintermédiaire du conjoint.)Demande à faire par courrier LRAR dans les 30 jours suivant lechangement de situation.

A noter: toute résiliation empêche une éventuelle nouvelle adhésion pendant deux ans.


INFORMATIONS PRATIQUES

COMMENT SOUSCRIRE ?

SUR LE WEB

Pour ce faire :

1. Connectez-vous à votre espace Assurémunissez-vous de votre identifiant etmot de passe.

2. Améliorer mes couverturessélectionnez la formule souhaitée

3. Laissez-vous guider !


PAR ÉCRIT En retournant à COLONNA FACILITY le bulletin papier disponible sur demande à [email protected] et complété des pièces ci-après:

• Le mandat SEPA complété et signé (OBLIGATOIRE)• Votre relevé d’identité bancaire (OBLIGATOIRE)

A joindre uniquement si vous n’avez pas encore communiqué ces documents COLONNA FACILITY :

• Copie de l’attestation de sécurité sociale délivrée avec la carteVitale (la vôtre et celle de vos ayants droit)

• Concubinage : attestation sur l’honneur de vie maritale (sur papier libre)

• Partenaire de PACS : copie du Pacte Civil de solidarité. • Pour les bénéficiaires, selon leur qualité : certificat de scolarité,

copie du contrat d’apprentissage, copie de l’attestation vitaledélivrée par le régime étudiant, …

Besoin d’Aide ? CONTACTEZ VOTRE CONSEILLER

[email protected]

02 54 88 32 12 ET SUR LES SITES CONSEILLERS

www.cofacility.fr www.hcrsante.fr

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http://www.gpam.fr/


http://www.gpam.fr/

Bulletin de souscription – contrat individuel frais de santé

PIÈCES À FOURNIR POUR SOUSCRIRE :

A JOINDRE UNIQUEMENT SI VOUS N'AVEZ PAS ENCORE COMMUNIQUE CES DOCUMENTS A COLONNA FACILITY :

ENFANTS (à fournir à l’adhésion et chaque année) :

• À charge au sens de la sécurité sociale : Copie de l’attestation vitale(et non la carte vitale) • Agés de moins de 28 ans, poursuivant des études secondaires ou su- périeurs : certificat de scolarité • Agés de moins de 28 ans sous contrat d’apprentissage : copie ducontrat d’apprentissage • Agés de moins de 26 ans inscrits au POLE EMPLOI en tant que primo demandeur d’emploi et pris en compte dans le calcul du quotient familial : copies de l’attestation d’inscription et du dernier avis de situationémis par le POLE EMPLOI de moins de 6 mois ainsi que la copie de l’avis d’imposition.

• Quel que soit leur âge, percevant les allocations prévues par la loi du 30 juin 1975 concernant les handicapés (s’ils sont titulaires avant leur21ème anniversaire de la carte d’invalidité civil) : copie de l’attestation de versement de l’AAH et de la carte d’invalidité.CONCUBIN :

• la personne àlaquelle vous êtes lié par unpacte civildesolidarité (PACS) ou votre concubin, à charge ou non au sens de la Sécurité sociale : copie du Pacte Civil de Solidarité + de l’attestation vitale / attestation surl’honneur de vie maritale + l’attestation vitale (sur papier libre).

• Attestation de sécurité sociale (et non copie de la carte vitale).

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régime Frais de santé dans le cadre d’un régime collectif assuré par :

Malakoff Médéric Prévoyance (institution de prévoyance de Malakoff Médéric) 21 rue Laffite 75009 Paris

Klésia Mut'

(mutuelle Du groupe Klésia) 4 rue Georges Picquart, 75017 Paris

Audiens Prévoyance

(institution de prévoyance du groupe audiens)

74 rue Jean Bleuzen, 92170 Vanves

Le Mandat de prélèvement SEPA complété et signé (Obligatoire)

Votre relevé d'identité bancaire de votre compte ou d'un compte joint (Obligatoire)

Accueil du Lundi au Vendredi de 8h30 à 18h00 (sans interruption)

CONJOINT :

CONTACTER UN CONSEILLER :CONTACTER UN CONSEILLER :

SITE INTERNET : www.cofacility.frEMAIL : [email protected] POSTALE : COLONNA FACILITY 41207 ROMORANTIN CedexTELEPHONE : 02 54 88 32 12

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Simple et rapide, vous pouvez souscrire en quelques clics sur www.cofacility.fr (plus d’information au verso) A retourner à COLONNA FACILITY 41207 ROMORANTIN CEDEX une fois complété à l’encre noire et en majuscule accompagné des pièces justificatives listées au verso

(Salarié de la Branche des Hôtels, Cafés, Restaurants)

(Mentionné sur votre carte de tiers payant)

Voie

Ville

N° d’assuré

NOM

Prénom

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Complément d’adresse

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Date de naissance

N° de Siret de l’employeur :

E-mail ᴵ-----------------------------------------------------@ ---------------------------------------------------------------- I N° de Sécurité Sociale :

Raison sociale de l’employeur :

(cochez la case correspondant à votre choix) SOUSCRIPTION ET CHOIX DES OPTIONS

Date d’effet :

Pour bien remplir ce bulletin de souscription, vous devez impérativement connaître la garantie souscrite par votre employeur. Le choix de votre régime individuel vient en complément de celui dont vous bénéficiez au sein de votre entreprise.

Le contrat prend effet au plus tôt le premier jour du mois civil suivant la réception du bulletin de souscription.

Mon contrat prend effet à la date indiquée sur le certificat d’adhésion que je vais recevoir après l’enregistrement de ce bulletin de souscription. Je dispose d’un délai de 30 jours de réflexion suivant la date d’effet de mon contrat pour exercer mon droit de renonciation. Pour obtenir le remboursement intégral de la cotisation versée, il me suffit d’adresser dans ce délai à : COLONNA FACILITY - 41207 ROMORANTIN Cedex - une lettre (recommandée avec avis de réception) avec la mention : "Je déclare renoncer à l’adhésion au contrat Santé individuel HCR n° … et demande le remboursement de la somme que j’ai versée" Le remboursement sera effectué dans les 30 jours suivant le réception de ce courrier par COLONNA FACILITY. Toutefois, si des prestations m'ont été accordées, elles devront être préalablement et intégralement restituées.

(voir conditions dans la brochure)

Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Le(la) conjoint(e) concubin(e) pacsé(e) bénéficie t-il(elle) d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

Les enfants à charge bénéficient-ils d’un autre régime complémentaire santé ? Oui/Non(1)

(1) Si un ayant-droit (conjoint, concubin, partenaire de PACS, enfant) bénéficie d’un autre régime complémentaire santé («mutuelle»), COLONNA FACILITY ne se connectera pas à la Caisse de Sécurité Sociale. Pour les frais restant à charge, vous adresserez les décomptes originaux de cette première mutuelle. Je reconnais avoir reçu un exemplaire des Conditions générales, de la grille des prestations et des tarifs en vigueur à compter du 01/03/2018 sous réserve d’évolution au moment de la souscription. J’atteste l’exactitude des renseignements contenus dans ce document et m’engage à en signaler toute modification.

Fait à le Signature du souscripteur :

Les informations recueillies dans le présent formulaire sont indispensables à l’enregistrement des contrats souscrits. Conformément à la loi Informatique et Libertés n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée par la loi du 6 août 2004, l’assuré peut demander la communication, la rectification et, le cas échéant, la suppression de toute information le concernant qui figurerait dans tout fichier à l’usage de l’assureur, de ses réassureurs et mandataires. Sauf opposition écrite de sa part, ces informations peuvent être communiquées aux organismes de retraite ou d’assurance du groupe Mornay ainsi qu’à leurs filiales et partenaires dont la liste lui sera transmise sur simple demande. Ce droit d’accès, de rectification, d'opposition et de suppression peut être exercé selon les modalité figurant aux conditions générales Votre assureur pour ce contrat est celui assurant le contrat de votre employeur, il figurera sur votre certificat d’adhésion.

Organismes assureurs des contrats HCR Santé. MKSG 4 rue Georges Picquart, 75017 PARIS Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité inscrite au répertoire SIRENE sous le N 344033360

MALAKOFF MEDERIC PREVOYANCE Institution de prévoyance du groupe Malakoff Méderic régie par le code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte, 75009 PARIS

AUDIENS PREVOYANCE Institution de Prévoyance du groupe Audiens 74 rue Jean Bleuzen, 92170 VANVES Institution de prévoyance régie par le code de la Sécurité sociale

SALARIES BULLETIN DE SOUSCRIPTION CONTRAT INDIVIDUEL

Cadre réservé

SOUSCRIPTION POUR LA FAMILLE

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Je demande à souscrire : Pour moi-même et ma famille listée ci-dessous

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Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif Paiement ponctuel

MANDAT

Référence unique du mandat

En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez COLONNA FACILITY à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte et votre banque à débiter votre compte conformément aux instructions de COLONNA FACILITY.Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :

Zone réservée à COLONNA FACILITY

A compléter par l’adhérent

COLONNA FACILITY - Capital 37 000 € - R.C.S. Paris b 490 527 199 - N° ORIAS 07 031 094 (www.orias.fr) - Code APE 6622 Z

Important : Merci de nous retourner ce mandat de prélèvement SEPA complété, signé et accompagné d’un Relevé d’Identité Bancaire (RIB), ainsi que de la copie de votre pièce d'identité. Nous vous rappelons que les prélèvements sur compte-épargne ne sont pas acceptés.

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Identifiant CréancierSEPA I C S

COLONNA FACILITY

ROMORANTIN CEDEX

France

F R 3 7 Z Z Z 5 8 1 2 4 7

4 1 2 0 7

N° Sécurité Sociale (obligatoire)

N° adhérent (si connu)

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· SOCLE CONVENTIONNEL SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO A SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO B SOCLE CONVENTIONNEL + SURCO C. NATURE DES FRAIS EN CAS D'HOSPITALISATION MEDICALE, CHIRURGICALE