RINGKASAN SOCA BLOK 13

SKENARIO 1

Fery, bayi laki-laki,12 bulan datang ke rumah sakit Raden Mattaher , 4 hari yang lalu, Fery muntah –muntah , tidak proyektil ,lebih kuarang 6 kali sehari. Isi muntah apa yanh dimakan. Fery juga menderita diare frekuensi 10 kali perhari, volume lebih kurang setengah cangkir per kali mencret sejak 3 hari yang lalu.Tidak dijumpai darah dan lendir. Dia hanya minum air yang dimasak ibunya.Kemarin, keadaannya tampak semakin buruk , masih mencret tetapi tidak muntah lagi .Urinnya juga sedikit sekali dalam 8 jam. Keluarga Ferry tinggal didaerah kumuh dan kotor.dia juga menderita demam.

Pemeriksaan Fisik :

Tampak lemah , composmentis ,RR: 38 kali/menit, HR : 144 X/menit reguler dan lemah ,T 38,70 C ,Bb 8,8 kg , Tb 75 cm.Mata cekung , air mata tidak menetes ,dan mulut tampak kering . Thoraks :simetris, retraksi(-/-) ,suara pernafasan vesikuler .abdomen rata, supel, timpani meningkat .hati teraba 1 cm dibawah arcua costa dan processus xypoideus , limpa tidak teraba .Turgor positif .Kulit disekitar orificium anus merah.

Pemeriksaan Tambahan

Darah Rutin : Hb 12,8 gr/dl ,leukosit 9000 /mm3, Differential count : 0/1/16/48/35/0

Urin : Makroskopik : kuning pekat Mkroskopik : WBC(-),RBC (-) ,protein (-)

Feses Rutin :Makroskopik : air >> ampas, darah (-)Pus(-).WBC (-), RBC(-)

KLARIFIKASI ISTILAH :

1. Muntah : ekspulsi/ Semburan isi lambung yang keluar dengan paksa dari mulut.

2. Proyektil : semburan

3. Diare :Buang air besar dengan frekuensi >3 kali sehari dengan konsistensi tinja lebih banya cairan dibandingkan ampas.

4. Mencret :Buang air besar engan konsistensi tinja lebih banya cairan dibandingkan ampas.

5. Lendir : cairan kental (viscous) yang disekresikan oleh membran mukosa

6. Demam : kondisi akibat peningkatan suhu tubuh diatas nila normal(37o C)

7. Supel : tidak tegang

8. Turgor : Keelastisitasan / flexibilitas kulit

9. Orificium anus : lubang anus

HIPOTESIS

Ferry 12 bulan,mengalami Diare dengan dehidrasi ringan sedang et causa virus.

SINTESIS

DIARE

Definisi

Diare adalah defekasi encer lebih dari 3 kali sehari dengan /tanpa darah dan lendir dalam tinja.

Klasifikasi

1. Diare akut : < 7 hari.2. Diare pro long : 7 – 14 hari.3. Diare kronik : > 14 hari.

Epidemiologi

>> pd bayi : Lk = Pr.

Etiologi

Diare sekresio Infeksi virus o Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan – bahan

kimia makanan, gangguan psikis, gangguan syaraf, hawa dingin alergi dan sebagainya

Diare osmotico Malabsorbsi makanan ( KH, lemak, protein )o KKPo Bayi berat badan lahir rendah dan bayi baru lahir

Factor – factor penyebab diare: Factor infeksi ( bakteri (shigella, salmonella, E. coli, vibrio), virus (rotavirus,

adenovirus), parasit (protozoa, E. histolitica, G. lamblia, Balantidium coli, askaris, dll), jamur ) : mikroorganisme masuk (saluran pencernaan) berkembang diusus merusak sel mukosa intestinal perubahan kapasitas intestinal gangguan fungsi intestinal dlm fungsi cairan dan elektrolit diare

Factor malabsorpsi : kegagalan absorpsi tekanan osmotic meningkat pergeseran air dan elektrolit kerongga usus ↑ isi rongga usus diare

Factor makanan: toksin yang ada tidak mampu diserap dengan baik ↑ peristaltic usus ↓ kesempatan penyerapan makanan diare

Factor psikologis : mempengaruhi terjadinya ↑ peristaltic usus yang dapat mempengaruhi proses penyerapan makanan diare

Patologi

Mekanisme diare :

Virus masuk kedalam tubuh bersama makanan dan minuman Virus sampai kedalam sel epitel usus halus memperbanyak diri didalam enterosit pada ujung vili usus halus bagian proksimal menyebar kedistal(inkubasi 48 jam)dan menyebabkan infeksi serta jonjot-jonjot (villi) usus halus dan kripta mengalami hipertropi dan menutup kembali permukaan vili yang rusak Sel-sel epitel usus halus yang rusak diganti oleh enterosit yang baru yang berbentuk kuboid atau sel epitel gepeng yang belum matang (Sehingga fungsinya masih belum baik) Villi-villi mengalami atrofi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan (gangguan absorpsi cairan dan elektrolit))dan makanan dengan baik Cairan makanan yang tidak terserap dan tercerna akan meningkatkan tekanan koloid osmotik usus Gula yang tak terserap karena tidak dihidrolisir (kekurangan disakarida) tertariknya air dan elektrolit kedalam lumen usus menegangkan dinding usus dan merangsang gerakan dinding usus (peristaltik) Terjadi hiperperistaltik usus sehingga cairan beserta makanan yang tidak terserap terdorong keluar usus melalui anus sehingga terjadi diare.Gula yang tidak diserap difermentasikan bakteri kolon asam lemak rantai pendek efek osmotic dan katartik pada kolon pembentukan gas. Kerusakan mukosa dan berkurang daerah mukosa yang matur menghalangi pemasukan air, elektrolit, nutrient diare.

Patofisiologi

Mekanisme diare :

Factor infeksi ( virus )

Terus memasuki T.GI bag. Bawah ( usus besar )

Jasad renik tsb mengeluarkan toksin diaregenik

Iritasi pd mukosa usus besar secara luas Motilitas dinding usus halus m↑

Hipersekresi air dan elektrolit o/ mukosa usus besar tsb dlm jumlah besar ( 5-10 L)

m↑ kec. Sekresi usus besar tsb

Sejumlah besar cairan yag disekresi >> akan membuaut agen infeksi tersapu kea rah anus

Diare

Masuknya jasad renik ke dalam lambung dan usus halus

Multiplikasi jasad renik tsb didalam usus halus

Mekanisme Muntah :

Factor eksternal : lingkungan kumuh

dan kotor.

Factor internal : usia 12 Bln, system

imun yang rentan terh. Penyakit.

Factor infeksi

Iritasi pd lambung secara luas

Masuk ke usus halus bag. Atas ( duodenum )

Multiplikasi ( berkembang biak ) di dalam usus halus

Respon saraf simpatis dan serabut saraf aferen vagal

Merangsang pusat muntah di berbagai nucleus yang tersebar di batang otak (MO)

1. Efek :A. Bernapas dalam.

B. Naiknya tulang lidah dan laring u/ menarik sfingter esophagus bag. Atas sfingter esophagus terbuka.

C. Penutupan glottis u/ mencegah aliran muntah masuk ke paru.

D. Penutupan palatum mole u/ menutupi nares post.

2. peransangan impuls2 motorik ke T.GI bag. Atas.

3. S.spinalis ke diafragma dan otot2 abd.

Gelombang antiperistaltik

(gerakan peristaltic kea rah atas T.GI)

Kontraksi diafragma yg kuat ke bawah dan otot2 abd. Akan

berkontraksi

m↑ tek. intragastrik

Relaksasi sfingter esophagus-lambung

Muntah

m↑ tek. intragastrik

Relaksasi sfingter esophagus-lambung

Dorongan ekspulsi isi lambung kedalam esofagus

Suatu cara T.GI membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hamper semua bag. Atas T.GI teriritasi sec. luas , sgt mengembang,

terangsang >>.

Masuknya jasad renik yg masih hidup ke dalam lambung

Mekanisme P ↑ HR, RR, mata cekung, air mata tidak menetes, mulut tampak kering, turgor (+) :

Diare Muntah

Tubuh kehilangan air dan elektrolit dlm jumlah besar

Dehidrasi

Homeostasis tubuh terggu

Ggn. Sirkulasi darah

Ggn. Perfusi jar.

jantung berusaha ↑keluaran

(output)dalam menghadapi

volume pukulan (stroke

volume)yang ber<<

p↓ pengeluaran HCO3

-

p↓ pH darah

Asidosis metabolik

Ransangan ke pusat

pernapasan

p↑ fx. Pernapasan (

p↑ RR )

Cairan pd palpebra inferior

mata ber<<

Mata cekung

Prod. Air mata ber<<

Air mata tidak

menetes

Mek. Kompensasi :

p↑ HR

Mulut kering

Osmolaritas CIS m↑

Cairan interstisial bergeser ke

CIS

Efek pd kulit

Turgor kulit m↓ ( turgor

(+))

Riwayat hanya minum air yg dimasak ibunya

Asupan makanan (-)

Terjadi katabolisme tubuh

Mekanisme timpani m↑ :

Mekanisme urin sedikit dan pekat :

Diare Muntah

Pengosongan lambung m ↑ sec. cepat

Akumulasi udara dalam jumlah besar di dalam lambung

Timpani m↑

Gula yang tidak diserap

difermentasikan bakteri kolon

asam lemak rantai pendek

efek osmotic dan katartik pada kolon

pembentukan gas

Diare Muntah

Tubuh kehilangan air dan elektrolit dlm jumlah besar

Dehidrasi

Homeostasis tubuh terggu

u/ mempertahankan homeostasis tubuh tsb.

Efek pada ginjal ( mek. Kompensasi )

Terus-menerus mengekskresikan zat terlarut

Terbentuk urin pekat

m↑ resorpsi air dan m↓ vol. urin

Diuresis ber<<

Urin sedikit dlm 8 jam

Mekanisme feses cair dan kulit orificium anus merah :

Mekanisme Lemas :

Diare

Seringnya defekasi ( BAB )

m↑ resiko terh. infeksi

Iritasi kulit pd orificium anus

Kulit disekitar orificium anus merah merah

Feses cair Air >> ampas

Diare Muntah

Tubuh kehilangan air dan elektrolit dlm jumlah besar

Dehidrasi

Homeostasis tubuh terggu

Asupan cairan ke sel dan jar. m↓

Suplai energy didalam otot ber<<

Lemas

Pengosongan lambung sec. cepat

Namun, asupan makanan (-) hanya minum air

Suplai energy didalam tubuh ber<<

Tinja makin lama makin asam

Lecet pada orificium anus dan sekitarnya

Mekanisme hubungan semua gejala :

Manifestasi klinis

Gejala klinis Diare :

Awal : cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang/tidak ada baru timbul DIARE.

Tinja cair dan mungkin /tanpa disertai lendir atau darah Warna tinja makin lama berwarna kehijau- hijauan karena tercampur dengan empedu Muntah , dapat terjadi sebelum/sesudah diare.

Factor infeksi

Diare Muntah

Tubuh kehilangan air dan elektrolit dlm jumlah besar

Dehidrasi

Homeostasis tubuh terggu

Hipersekresi cairan >> o/ T.GI

Pengeluaran cairan tsb. Sec. cpt

p↑ BAB

Pem. Feses : air>>ampas

Mempengaruhi fs. ginjal

Pem. Urin : urin sedikit

dlm 8 jam dan urin >> pekat

RR m↑

PF. Kepala :

Ggn.sirkulasi darah

Nadi m↑ regular

dan lemah

Ggn. Asam basa

Lemas Pem. Fisik kulit : turgor

(+)

Pem. Anus : kulit

disekitar orificium

anus merah

Mata cekung

Air mata tidak menetes

Mulut kering

Pengosonan lambung sec. cpt

PF. Abd : timpani m↑

Demam ( t : 38,7 ° C )

Jika telah banyak kehilangan banyak air dan elektrolit maka akan menunjukkan dehidrasi :

Kriteria Penilaian Derajat Dehidrasi :

• Tanpa Dehidrasi

– Tidak ditemukan tanda utama & tanda tambahan

– KU baik, sadar

– Tanda vital dbn

– UUB tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mukosa mulut & bibir basah

– Turgor abdomen baik, bising usus normal

– Akral hangat

– Pasien dpt dirawat di rumah, kecuali ada komplikasi lain

• Dehidrasi ringan sedang

– Didapatkan 2 tanda utama ditambah 2 atau lebih tanda tambahan

– KU gelisah atau cengeng

– UUB sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang, mukosa mulut & bibir sedikit kering

– Turgor kurang

– Akral dingin

– Pasien harus rawat inap

Penegakkan diagnosa

Anamnesis Pemeriksaan fisik Pemeriksaan penunjang :

1. Pem. Darah : darah lengkap, pH, ureum.2. Pem. Tinja : Makroskopis : bau, warna, lendir, darah, konsistensi

Mikroskopis : eritrosit, lekosit, parasit Kimia : pH, clinitest, elektrolit (Na, K, HCO3)Biakan & uji sensitivitas

3. Pem. Urin : Makroskopis: warna, bau, BJ, kekeruhan, buih.Mikroskopis : WBC, RBC, Protein.

Diagnosa Banding

Diare akut Disentri Kolera Paratypi

Diare + + +,berbau akasia +

Muntah +/- +/- + +

Darah tinja +/- + + -

Demam +/- + + +

TD menurun Menurun Menurun

RR Takipneu Takpneu Takipneu Takipneu

HR Takikardia Takikardia Takikardia Takikardia

Penatalaksanaan

Jadi yang dilakukan pada pasien ini : Dirawat Karena dehidrasi berat Tidak diberikan anti diare Rehidrasi parenteral dg cairan ringer laktat/ ringer asetat 100

cc/KgBB,Cara pemberian : < 1 th 30 cc/KgBB dlm 1 jam pertama,, dilanjutkan 70cc/KgBB

dlm 5 jam berikutnya > 1 th : 30 cc/kgBB dlm ½ jam pertama, dilanjutkan

70cc/kgBB dlm 2 ½ jam berikutnya. Minum diberikan jk pasien sdh mau minum 5cc/kgBB selama proses

rehidrasi. Diet: Nutrisi Anak tidak boleh dipuasakan dan Makanan diberikan

sedikit tp sering (+ 6x sehari) Mengoreksi :

Hipernatremia ( Na>155 mEq/L), Hiponatremia (Na<130 mEq/L), Hiperkalemia (K>5 mEq/L), Hipokalemia (K<3,5 mEq/L

Monitoring Stlh pemberian cairan rehidrasi dinilai ulang drj dehidrasi,

BB, gjl & tanda dehidrasi Monitoring pemberian antibiotik 3 hr

Tumbuh kembang Timbang BB sebelum & setelah rehidrasi, 2 minggu setelah

sembuh & seterusnya scr periodic

Pencegahan

Langkah Promotif/ Preventif

o Upayakan ASI tetap diberikan

o Kebersihan perorangan, cuci tangan sebelum makan

o Kebersihan lingkungan, buang air besar di jamban

o Imunisasi campak

o Memberikan makanan penyapihan yang benar

o Penyediaan air minum yang bersih

o Selalu memasak makanan

Prognosis

Quo Ad Vitam : Ad Bonam

Qou Ad Fungsionam : Dubia Ad bonam

SKENARIO 4

Andi 4 bulan, laki-laki, berak berdarah lendir sejak 2 hari yang lalu disertai perut kembung, muntah cairan hijau. Satu hari sebelum BAB darah lendir sampai sekarang, penderita rewel dan menangis tiba-tiba sedangkan pada saat yang lain tampak tenang.

Pemeriksaan fisikKU : Tampak sakit berat, apatisTV : Nadi : 136x/mnt

RR : 36x/mnt T : 38⁰C TD : tidak di ukur

BB : 5 KgKepala : a. mata : dbn

b. THT : dbnLeher : Pembesaran KGB (-)Thorax : Dilatasi vena (-), gerak jantung paru dbnAbdomen : a. Inspeksi

Cembung menyeluruh b. Auskultasi

Bising usus meningkat, bruit PD (-), metalic sound (+) c. Palpasi

Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), teraba massa di kuadran kanan atas, Hepar teraba 2 jari dibawah Proc. Xipoideus, Lien tidak teraba, balottement (-), turgor kulit menurun, UUB cekung.

d. Perkusi : Timpani, pekak alih (-),

Rectal toucher : lendir campur darah warna merah terang.

Pemeriksaan Penunjanga. Laboratorium

Hb : 10,5 gr/dl Natrium : 135mEq/LLeukosit : 14000/mm3 Kalium : 3,9 mEq/LEritrosit : 4,1 juta/mm3 BGA : belum dilakukanTrombosit : 614000/mm3Ht : 32%LED : 13mm/jamDiff count : 0/1/0/67/26/6

b. Radiologi Distensi usus (+)

KLARIFIKASI ISTILAH

1. Perut kembung : Suatu keadaan dimana suara perut terdengar seperti banyak terdapat udara

2. Berak berdarah lendir : Buang air besar yang disertai pengeluaran darah dan lendir yang berasal dari perdarahan pada saluran cerna dan sekresi mukus yang berlebihan

3. Muntah cairan hijau : Pengeluaran isi dari saluran cerna karena adanya rangsangan pada pusat muntah yang bercampur dengan cairan empedu yang berwarna hijau

4. Balottement : suatu teknik palpasi untuk memeriksa suatu objek yang mengapung

5. Metalic sound : Suara yang didengar pada saat auskultasi abdomen dimana bunyi tersebut seperti bunyi logam yang saling berbenturan

6. Distensi usus : Suatu keadaan terjadinya peregangan dari usus

HIPOTESIS

Andi mengalami obstruksi usus et causa intususepsi disertai dehidrasi ringan sedang.

SINTESIS

INTUSUSSEPSI (INVAGINASI)

Definisi

Intusussepsi adalah Invaginasi salah satu bagian usus ke dalam bagian berikutnya dan merupakan penyebab obstruksi yang hampir selalu ditemukan pada bayi dan balita. Invaginasi umumnya berupa intusussepsi ileosaekal yang masuk naik ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.

Etiologi

1. Idiopatik2. Infeksi virus3. Perubahan pola makan

Epidemiologi Biasanya terjadi pada usia 3 bln – 6 bln,berkurang pada usia 36 bulan terjadi 1- 4/1000 kelahiran perbandingan laki-laki dengan perempuan 4 : 1

Patofisiologi

Idiopatik,infeksi,perubahan pada makanan

Manifestasi Klinis

Peristaltik yang berlebihan

segmen usus proksimal masuk kebagian distal

intususepsi

Obstruksi ususPenarikan mesenterium bersama2 memasuki lumen

yang menyelubunginya Ggn. Pasase usus

Konstriksi mesenterium

Sumbatan aliran balik vena

Pembengkakan intususeptum

Edema dan perdarahan

mukosa

Sekresi mukosa

usus : mukus

Tinja berdarah

Tinja berlendir

Peristaltik usus m↑ u/ mgtasi obs.

A : Bising usus m↑

Akumulasi gas dalam cairan intra lumen disebelah

proximal letak obstruksi

Perut kembung

Distensi usus >>

Peka terhadap regangan

p↑ tek. Intraluminal

di bag. Proksimal obstruksi

Nyeri kolik yang hilang timbul sesuai dengan

peristaltik

Penderita rewel dan menangis tiba-tiba

sedangkan pada saat yang lain tampak tenang

Pusat termoregulator set poin di hipotalamus terganggu

Proliferasi bakteri

Netrofil,makrofag,monosit

Pirogen,endogen

Masuk ke sirkulasi anterior hipotalamus

PG 2

↑ produksi panas

Demam

Terjadi gerakan anti peristaltik

Cairan usus bergerak mundur

Masuk ke dalam duodenum dan lambung

Terjadi ransangan ke pusat muntah di MO

Muntah cairan hijau

Merangsang serabut aferen dari nervus Vagus

Muntah dikeluarkan bersama cairan empedu

Kehilangan banyak cairan dan elektrolit

Dehidrasi

Suplai ke otak ↓

Apatis

Turgor kulit m↓

UUB cekung

Ggn. Perfusi jar.

↓kesadaranT : 38 ° C

I:cembung menyeluruh

A:metalic

sound (+)

P : teraba massa tumor

seperti pisang terutama di

kuadran kanan atas

RT : Lendir campur darah warna merah

terang

TSB

Nyeri kolik hebat, mendadak hilang timbul Gelisah, nangis, rewel yang sebelumnya sehat Bisa timbul syok, tanda-tanda syok suhu 41, nadi melemah, RR lambat, ngorok Muntah pada fase awal, muntah pada fase lanjut muntah disertai empedu 12 jam pertama darah keluar lewat tinja (tinja jelly cismis) Tanda-tanda obstruksi, seperti : distensi abdomen, nyeri, muntah, dan konstipasi

absolut. Nyeri biasanya menyerupai kejang dan memberat bila letak obstruksi makin tinggi.

Penegakkan Diagnosa

1. Anamnesis2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan penunjang :

Pemeriksaan lab. Pemeriksaan radiologi : Photo polos abdomen 3 posisi Barium enema : KI : dehidrasi Sonography real tim

Diagnose Banding

DD Cara menyingkirkan DD

VolvulusBolus ascarisGastroenteritisEnterocolitis

Divertikulum meckel

Sakit lebih berat, syok lebih mudah terjadiGejala tidak berat, tidak ada dehidrasi dan syokTidak terdapat massa pada abdomenNyeri tidak terlalu hebat, dan tidak teratur, diare(+), tetap kesakitan saat nyeri ataupun tidak nyeriPerdarahan (+), Nyeri(-)

Tata Laksana

Koreksi keseimbangan cairan dan elektrolit Rehidrasi parenteral dg cairan ringer laktat/ ringer asetat 100 cc/KgBB, Cara

pemberian :

o < 1 th 30 cc/KgBB dlm 1 jam pertama,, dilanjutkan 70cc/KgBB dlm 5 jam berikutnya

Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama pada dehidrasi ringan sedang : pada usia di bawah 1 tahun 300mlDorong ibu untuk memberikan asiUntuk bayi dibawah 6 bulan yg tidak mendapat asi berikan juga 100-200 ml air masak selama masa ini

Menghilangkan peregangan usus dan muntah dengan selang NGT untuk mengdekompresi GI tract

Antibiotik Laparatomi

Prognosis

Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan selalu berakibat fatal ,kebanyakan bayi sembuh jika intususepsi direduksi dalam 24 jam pertama.dengan terapi bedah yang adekuat reduksi dengan operasi sangat mengurangi angka mortalitas pada kasus dini.

SKENARIO 3

Putri 32 tahun, datang ke Rumah Sakit Raden Matthaher dengan keluhan perut tegang dan nyeri ± 2 hari ini. Seminggu sebelumnya sakit dirasakan didaerah epigastrik, disertai badan meriang, mual, muntah, 5 hari sebelumnya Putri mengeluh nyeri menjalar dan menetap di

perut kuadran kanan bawah. Karena Alasan tidak punya biaya ke dokter dia berobat ke dukun kampung tetapi sakit malah bertambah berat dan terasa diseluruh bagian perut. Siklus menstruasinya teratur.

KU: Sakit Sedang , Komposmentis

Tanda Vital :

TD :120/80mmHg RR : 19 x/ menit

Nadi : 96 x / menit Suhu : 38,2 ⁰ C

Pemeriksaan Fisik

Kepala : mata konjungtiva : anemis (-/-) , Screla ikterik (-/-)

Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

Torak : dbn

Abdomen

◦ Inspeksi : Distensi abdomen (+)

◦ Auskultasi : Peristaltik (-), bising usus senyap

◦ Perkusi : Tympani, pekak hati +

◦ Palpasi : Rigiditas Muskular +, nyeri tekan seluruh perut terutama di titik Mc Burney

Pemeriksaan Penunjang

Darah Rutin :

◦ Hb 12, 4 gr/dl

◦ Leukosit : 17.600/mm3

Hitung Jenis : Normal

Urin Rutin : dbn

Feses Rutin : dbn

USG: Sausage sign +, diameter 1,2cm

Foto Polos Abdomen : Free Air (-)

KLARIFIKASI ISTILAH

Epigastrik : Daerah perut bagian tengah dan atas yang terletak diantara Angulus Sterni

Meriang :Perasaan tidak enak

Mual :Rasa ingin muntah

Muntah :Proses pengeluaran makanan dari lambung yang keluar melalui mulut

Mc. Burney: Titik pada dinding perut Kuadran kanan Bawah yang terletak pada 1/3 lateral dari garis yang menghubungkan SIAS dengan Umbilikus

Rigiditas Muscular: Kekakuan atau ketidakfleksibelan otot perut

Tympani:Suara Bunyi normal pada perkusi abdomen

Peristaltik : Suatu gerakan pada saluran pencernaan atau organ tubuler lainnya dilengkapi oleh serabut otot longitudinal serta sirkuler

HIPOTESIS

Putri 32 tahun mengalami peritonitis generalisata et causa apendisitis perforate.

SINTESIS

APPENDISITIS

Definisi

Peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut .

Etiologi

Sumbatan lumen appendiks, karena :

Hyperplasia jaringan limf

Fekalit

Tumor apendiks,

cacing ascaris,

penyebab lainnya adalah erosi mukosa apendiks karena parasit.

konstipasi

Epidemiologi

Ditemukan pada semua umur, insidens tinggi pada umur 20 – 30 tahun.

Insidens : Lk = Pr. Pada umur 20 – 30 tahun insidens lelaki lebih tinggi.

Gambaran Klinis

Gejala awal :

o nyeri samar”,rasa tidak enak disekitar umbilikuso nyeri visceral didaerah epigastriumo gejala berlangsung 1-2 hari,o Setelah 7-12 jam terlokalisir kanan bawaho nyeri visceral dalam bebrapa jam nyeri bergeser ke kuadran kanan bawah nyri

lebih jelas (nyeri somatik setempat)o anoreksiao mual dan muntah(vomitus)o spasme ototo kadang disertai kram yg intermiteno Bila ada rangsangan peritoneum sakit sewaktu berjalan atau batuk.o leukositosis sedango Obstipasi atau diare, sebagian mengalami obstipasi o Tanda vital tidak banyak mengalami perobahan pada tahap dini

Penegakkan diagnose

1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan penunjang :

a. Pemeriksaan Lab.b. Radiologi : foto polos abdomen dilatasi caecum.c. USG : untuk membedakan adanya abses.d. Barium enema untuk anak.e. CT-Scan

Diagnose Banding

1. Gastroenteritis :◦ Mual, Muntah dan diare mendahului rasa sakit ◦ Sakit perut tidak berbatas tegas ◦ Hiperperistaltis ◦ Panas dan leukositosis kurang menonjol

2. Demam dengue :◦ Dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis◦ Rumple leed (+)

◦ Trombositopenia ◦ Ht m↑◦ Limfadenitis Mesenterikal◦ Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai nyeri perut

kanan ◦ Mual (+), nyeri tekan samar terutama kanan (+).

3. Kelainan ovulasi :◦ Folikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri perut kanan

bawah pada pertengahan siklus menstruasi.◦ Anamnesis nyeri yang sama yang pernah timbul dahulu◦ Tanda radang (-), nyeri biasanya hilang dalam 24 jam.

4.  Infeksi Panggul ◦ Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis dan nyeri perut

bagian bawah.◦ Suhu lebih tinggi ◦ Nyeri perut bagian bawah lebih difus ◦ Infeksi panggul wanita biasanya disetai keputihan dan infeksi urin ◦ Pada colok vagina timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan pada

gadis lakukan colok dubur.

5. Kehamilan ektopik◦ riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. ◦ Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan

perdarahan, nyeri (+) yang mendadak difus didaerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik.

◦ Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Dougglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.

6. Kista ovarium terpuntir◦ Timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi,◦ teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok

vaginal, atau colok rectal.◦ Tidak terdapat demam.◦ Pemeriksaan USG dapat menentukan diagnosa.

7. Endometriosis eksterna◦ nyeri ditempat endometriosis berada,dan darah menstruasi terkumpul ditempat

itu karena tidak ada jalan ke keluar.

8. Urolitiasis plelum/ureter kanan◦ adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan

merupakan gambaran khas.

◦ Eritrosituria sering ditemukan .◦ Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit tersebut.◦ Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, nyeri kostovetreba angel

disebelah kanan dan piuria.

9. Penyakit saluran cerna lainnya◦ peradangan diperut, seperti : diverticulitis Meckel, perforasi tukak duodenum

atau lambung , kolesistitis akut, pankreatitis, divertikulitis kolon, obstruksi usus awal , perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid dan mukokel appendiks.

Appendisistis Perforata

Pencetus

o Adanya fekalit didalam lumen o umur (orang tua atau anak kecil), o dan keterlambatan diagnosis o Dilaporkan appendiks 60 % pada penderita diatas usia 60 th .

Diagnosis

Perforasi appendiks akan peritonitis purulenta yang ditandai dengan :

o demam tinggio nyeri makin hebat difuso perut menjadi tegang dan kembung.o Nyeri tekan dan defans muskuler diseluruh perut , o peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. o Abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisasi

disusatu tempat, paling sering dirongga pelvis dan sub diafragma.o adanya massa intraabdomen yang nyeri disertai demam harus dicurigai abses.o USG dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah.

Tata laksana

Pada pasien ini yang dilakukan adalah : Rawat, tirah baring Pra Bedah :

◦ Pemasangan pipa nasogastrik (NGT)◦ Infus NaCl atau Ringer laktat ◦ Pemberian antibiotic kuman gram negative dan positif serta kuman anaerob

(Ampicillin/sefalosporin +metronidazol 1 jam preoperasi) Metronidazol 7.5 mg/kgBB IV sebelum operasi

Cefoxitin adalah generasi kedua sefalosforin untuk infeksi yang disebabkan gram-positif coccus and gram-negatif 2 g IV sebelum operasi.

 Di Rujuk ke bagian Bedah ◦ Dilakukan laparotomi dengan insisi yang lebih panjang untuk mencuci rongga

peritoneum,◦ Saat ini dilakukan secara laparoskopi Appendektomy

Prognosis

Quo Ad Vitam: Dubia Ad Bonam Quo Ad Fungsionam : Ad Malam

SKENARIO 2

Mario, 17 tahun datang kepoliklinik penyakit dalam dengan keluhan mata kuning, hal ini dialaminya sejak tiga hari yang lalu.badan terasa lemas dirasakannya selama 2

minggu.awalnya pasien mengalami demam, mual-mual, tidak muntah, kurang nafsu makan, dan perut terasa tidak nyaman.±2 hari belakangan ini, pasien mengeluh bertambah lemas, badan teraa gatal dan BAK berwarna coklat tua seperti the dan BAB warna dempul.riwayat tranfusi (-),.riwayat narkoba suntik (-).ibu pasien menanyakan apakah penyakit pasien dapat menular keanggota keluarga lainnya, dan perlukah adik pasien yang berusia tiga tahun dan lima tahun diberi vaksin untuk pencegahan.

Pemeriksaan fisik, lab dan penunjang lainnya

Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : komposmentis Tanda vital :

o TD : 110/70 mmhgo RR : 18 X/menito Nadi : 104 X/menito Suhu : 37.50C

Pemeriksaan fisiko Mata : sclera ikteriko THT : DBNo Jantung dan paru : DBNo Abdomen :

Inspeksi : datar/ simetris, tidak ada spider nevi dan jaringan sikatriks Auskultasi : bising usus normal Palpasi : timpani Perkusi :

Hepar teraba 2 jari BPX(bawah processus xipodeus) dan BAC (bawah arcus costae)

Nyeri tekan epigastrium Limfa tidak teraba

o Extremitas : akral hangat, kapilari nevil < 2 detiko Status lokalis : warna kulit normal

Pemeriksaan penunjango Pemeriksaan darah rutin

Eritrosit : 5 juta Leukosit : 14000 sel/mm3

HB : 11,5 /dl Hematokrit : 35,1 % Trombosit : 167000

o Pemeriksaan urin rutin : tidak dilakukano Pemeriksaan feses rutin : tidak dilakukan

Pemeriksaan penunjang yang laino SGOT / AST : 498 IU/lo SGPT / ALT : 843 IU/lo Bilirubin

Direct : 6 mg/dl Indirect : 4,5 mg/dl Total : 10,5 mg/dl

o HBsAg : (-), anti HbS : (+)o HAV DNA (+)

KLARIFIKASI ISTILAH

Mata kuning : warna kuning pada sclera mata akibat bilirubin yang berlebihan

Lemah : tidak bertenaga Demam : kenaikan suhu diatas 37,5 oC Mual : sensasi tidak nyaman dan kecendrungan untuk muntah

Muntah : pengeluaran isi lambung atau esophagus melalui mulut dengan paksa

Perut terasa tidak nyaman : perasaan nyeri pada daerah epigastrium akibat adanya peregangan dari kapsula hati

BAB berwarna dempul : warna tinja yang pucat akibat tidak diwarnainya oleh bilirubin

Transfus : pemasukan darah lengkap atau komponen darah secaralangsung kedalam aliran darah

Vaksin : suspense mikroorganisme yang dilemahkan atau dimatikan untuk mencegah suatu penyakit

Bilirubun : pigmen empedu yang dihasilkan dari pemecahan heme dan reduksi biliverdin

HBsAg : protein permukaan non infektif yang dilepaskan oleh hepatosit yang terinfeksi

Anti-HbS : suatu antibody jenis IGg pada saat konvaleseus infeksi HBV atau timbul setelah kontak dengan HbsAg dalam bentuk vaksin

HAV DNA : pertanda serologis infeksi hepatitis A

HIPOTESIS

Mario ( 17 thn ) menderita Ikterik et cause hepatitis viral akut.

SINTESIS

HEPATITIS VIRAL AKUT

Definisi

Hepatitis adalah suatu proses peradangan difus pada jaringan hati yang memberikan gejala klinis yang khas yaitu badan lemah, kencing berwarna seperti air the pekat, mata dan seluruh badan menjadi kuning.

Etiologi

Penyebab hepatitis dapat dibagi atas : Hepatitis oleh virus Hepatitis oleh bakteri Hepatitis oleh obat-obatan Hepatitis oleh alkohol

Epidemiologi

- HAV terutama ditularkan melalui fecal-oral.- HAV lazim terjadi pada anak dan dewasa muda.- Prevalensi berkorelasi dengan standar sanitasi dan rumah tinggal

ukuran besar.

Patofisiologi

Pengaruh alkohol, virus hepatitis, toksin

Hipertermi Inflamasi pada hepar Peregangan kapsula hati

Hepatomegali

Perasaan tidak nyaman di kuadran kanan atas

Gangguan suplay darah normal pada sel-sel hepar

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktulii empedu intrahepatik

Gangguan metabolisme karbohidrat lemak dan protein

Gglikogenesis menurun

Glukoneogenesis menurun

Glikogen dalam hepar berkurang

Glikogenolisis menurun

Glukosa dalam darah berkurang

Cepat lelah Keletihan

Nyeri Anoreksia

Perubahan Nutrisi : Kurang Dari Kebutuhan

Perubahan kenyamanan

Kerusakan sel parenkim, sel hati dan duktuli empedu intrahepatik

Obstruksi Kerusakan konjugasi

Kerusakan sel eksresi Gangguan eksresi empedu

Retensi bilirubin

Regurgitasi pada duktuli empedu intra hepatik

Bilirubin direk meningkat

Ikterus Larut dalam airPeningkatan garam empedu dalam darah

Pruritus Perubaha kenyamanan

Eksresi ke dalam kemih

Billirubinuria dan kemih berwarna gelap

Bilirubin tidak sempura dikeluarkan melalui duktus hepatikus

Bilirubin direk meningkat

Ikterus

Manifestasi Klinis

4 periode

massa tunashepatitis virus A antara 15-45 hari, untuk hepatitis virus B 75 hari (40-180 ), hepatitis non A dan non-B 50 hari (antara 15-150)

fase preikterikkeluhan yang diajukan penderita (tidak khas).yaitu keluhan yang disebabkan infeksi virus yang berlangsung sekitar 2-7 hari :◦ nafsu makan menurun (1X timbul), ◦ nausea (rasa mual) ◦ kadang disertai vomitus (muntah-muntah).◦ perut kanan atas atau daerah ulu hati dirasakan sakit.◦ penderita mengeluh seluruh badan pegal-pegal, terutama

dipinggang bahu dan malaise (merasa lemah badan).◦ capai pada sore hari, demam (390c) berlangsung selama 2-5 hari.◦ gatal-gatal, urtikaria makulopapuler dan eritematous ditemukan

pada 5 % penderita

fase ikterik◦ warna urin penderita menjadi urine pekat, ◦ tinja berwarna pucat.◦ penurunan suhu badan disertai dengan bradikardi.◦ dilihat mata penderita tampak kuning, kuning akan terus meningkat

kemudian menetap dan baru berkurang setelah 10-14 hari.◦ selain itu terdapat keluhan mengeluh sakit diperut atas, ◦ mual kadang-kadang disusul dengan muntah dan ◦ nafsu makan tetap menurun keluhan ini berlangsung 7-10 hari

disusul dengan timbulnya nafsu makan dan berkurang tanda ikterus

fase penyembuhandimulai saat menghilangnya tanda2 ikterus :◦ hilangnya rasa mual, dan ◦ rasa sakit diulu hati, ◦ bertambah nafsu makan

Penegakkan diagnose

1. anamnesis2. pemeriksaan fisik3. pemeriksaan penunjang :

pem. Lab. : darah rutin ; serum bilirubin ; serum transaminase ; pem. Serologis. pem. Urin

pem. Tinjaradiologi

Diagnose banding

1. kelainan prehepatik : hemolisis, 2. kelainan intrahepatik : hepatoseluler, obstruksi hepatitis infeksiosa, alcohol, rx

obat dan kelainan autoimun.3. Kelainan posthepatik : infeksi saluran empedu, pancreatitis, dan keganasan.

Tata laksana

Non-medikamentosao Istirahat mutlak : lamanya istirahat tergantung keadaan umum

penderita Penderita ringan : 3 minggu Penderita berat : 6 minggu

Memulai rehabilitasi penderita kalau 2 X berturut2 dalam seminggu kadar bilirubin total > 1.5 mg % dan tes retensi bromsulfalein 45 menit terdapat dibawah 6 % dan tidak adanya gejala prodormal

o Diit Makanan harus mudah dicernakan dan tidak akan menambah

anoreksia serta menyebabkan rasa nausea dan vomitus Makanan yang masih segar, bergizi , berkalori tinggi Makanan dan minuman yang mengandung alcohol harus

dihindarkan

Medikamentosao Vitamin :

vit B-kompleks sebagai koenzim dalam siklus krebs vit C sebaiknya diberikan peroral atau perenteral VIT E (3X100mg/hari) untuk mencegah terjadinya

hepatotksik, vit B-12 dan biotin mencegah efek toksik dari karbon

tetrachloride.dosis 100 Mcq Im tiap hari pada penderita hepatitis akut

vit K mencegah hipoprotombinemia akibat terganggunya absorpsi vit-k.dosis 20 mg perenteral

o Asam – asam amino : cystin dan metioninmelindungi kemungkinan nekrosis hati

o Obat-obat antihepatotoksik Kurkuma kompleks yang mengandung : 20 mg kurkuminiod

yang berasal dari curcumna domestica val dan 5 mg minyak

atsiri yang berasal dari curcuma xanthorhiza roxb sebagai fitofarmatika

Terapi simtomatiko Pruritus : antihistamin ex : dramamin

Pencegahan

1. Hindari makanan yang kotor2. Mempraktekan kebersihan yang baik, seperti mencuci tangan setelah

menggunakan toilet atau mengganti diapers

3. Menghindari meminum atau memakai air kran jika berpergian ke luar negri

4. Hindari air termasuk es yang mungkin tercemar kotoran.

5. Hindari kerang-kerangan yang mentah atau kurang masak.

6. Selalu cuci tangan dengan sabun dan air setelah ke kamar mandi, mengganti popok bayi dan sebelum menyiapkan atau makan makanan.

7. Menghindari memakai obat terlarang, terutama penggunaan bersama alat suntik.

8. Melakukan hubungan sex yang aman.

9. Menghindari penggunaan bersama alat-alat kesehatan pribadi seperti alat cukur atau gunting kuku

10. Menghindari bahan racun dan konsumsi alkohol berlebihan

11. Gunakan obat-obatan seperti yang dianjurkan.

12. Gunakan kehati-hatian pada produk-produk kimia industri.

13. Makanlah diet yang berimbang baik menurut petunjuk piramid dari makanan.

14. Dapatkan satu suntikan dari immune globulin sesudah terpapar pada hepatitis A.

Prognosis

Quo ad Vitam : dubia ad bonamQuo ad Fungsionam : dubia ad bonam