of 17 /17
1. Apakah hasil GDP, kolesterol total, HDL, trigeliserida, tekanan darah, dan BB klien mempengaruhi adanya ulkus diabetik? Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan komplikasi osteomielitis Penderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai.

Soal Lbm 1 Integumen

Embed Size (px)

DESCRIPTION

UKD

Citation preview

1. Apakah hasil GDP, kolesterol total, HDL, trigeliserida, tekanan darah, dan BB klien mempengaruhi adanya ulkus diabetik? Pada penderita DM apabila kadar glukosa darah tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem phlagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus diabetik, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi, yang merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylokokus atau Streptokokus serta kuman anaerob yaitu Clostridium perfringens, Clostridium novy, dan Clostridium septikum. Hampir 2/3 pasien dengan ulkus kaki Diabetik memberikan komplikasi osteomielitisPenderita Diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah, konsentrasi HDL (highdensity-lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis yaitu sirkulasi jaringan menurun sehingga kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita Diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mm Hg dapat merusak atau mengakibatkan lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan mengakibatkan terjadinya ulkus. Penelitian studi kasus kontrol oleh Robert di Iowa menghasilkan bahwa riwayat hipertensi akan lebih besar 4 X terjadi ulkus diabetika dengan tanpa hipertensi pada DM. Pada obesitas dengan IMT 23 kg/m2 (wanita) dan IMT 2 kg/m2 (pria) atau BBR lebih dari 120 % akan lebih sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10 U/ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkus/ganggren diabetika.

2. Apakah usia dan riwayat perokok aktif juga mempengaruhi adanya jaringan nekrotik?Umur 60 tahun berkaitan dengan terjadinya ulkus diabetik karena pada usia tua, fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses aging terjadi penurunan sekresi atau resistensi insulin sehingga kemampuan fungsi tubuh terhadap pengendalian glukosa darah yang tinggi kurang optimal. Pada lansia umur > 60 tahun, didapatkan hanya 12% saja pada usia tua dengan DM yang kadar glukosa darah terkendali, 8% kadar kolesterol normal, hipertensi 40%, dan 50% mengalami gangguan pada aterosklerosis, makroangiopati, yang factor-faktor tersebut akan mempengaruhi penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus diabetic. Penelitian case control di California oleh Casanno dikutip oleh WHO pada penderita Diabetes mellitus yang merokok 12 batang per hari mempunyai risiko 3 X untuk menjadi ulkus diabetika dibandingkan dengan penderita DM yang tidak merokok. Kebiasaan merokok akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun.

3. Bagaimana mekanisme terjadinya gangrene? Pada penderita DM kadar gula sangat tinggi, respon imunnya turun sehingga rentan terhadap infeksi. Infeksi pada DM sukar sembuh karena dalam keadaan biperglikemi kuman tumbuh subur sehingga terjadi pembusukan dan timbullah gangren. (Medical Surgical Nursing, A Physiologic Approach 4th Ed; Luckman & Sorensens, 1993 WB Sounders Company).

4. Bagaimana pengkajian pada luka diabetik? a. Lokasi dan Letak Luka Dapat dijadikan sebagai indikator terhadap kemungkinan penyebab terjadinya luka, sehingga kejadian luka dpt diminimalkan. Misalnya : Klien dengan letak luka di ibu jari kaki akibat penekananan karena penggunaan sepatu yang sempit. b. Stadium Luka Stadium luka dibedakan atas :1) Anatomi kulit : Stadium I : kulit berwarna merah, belum tampak adanya lapisan epidermis yang hilang. Stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling atas Stadium III : rusaknya lapisan dermis bagian bawah hingga lapisan subkutan Stadium IV : Rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang 2) Warna dasar Luka Red/merah : (pink/merah/merah tua) disebut jaringan sehat, granulasi/epitelisasi, vaskularisasi. Yellow/kuning : (kuning muda/kuning kehijauan/kuning tua/kuning kecoklatan) disebut jaringan mati yang lunak, fibrolitik, slough, avaskularisasi. Black/hitam : jaringan nekrosis, avaskularisasi3) Stadium Wagner untuk Luka Kaki Diabetika) Superficial Ulcers Stadium 0 : tidak terdapat lesi. Kulit dalam keadaan baik, tapi dengan bentuk tulang kaki yang menonjol/charcot arthropathies Stadium I : Hilang lapisan kulit hingga dermis dan kadang kadang tampak tulang menonjolb) Deep Ulcers Stadium II : Lesi terbuka dengan penetrasi ke tulang atau tendon (dengan goa) Stadium III : Penetrasi dalam , osteomyelitis, plantar abses atau infeksi hingga tendonc) Gangrene Stadium IV : Ganggrene sebagian, menyebar hingga sebagian dari jari kaki, kulit sekitar selulitis, ganggrene lembab/kering Stadium V : Seluruh kaki dalam kondisi nekrotik/ganggrene.c. Bentuk dan Ukuran Luka 1) Pengukuran Tiga dimensi Pengukuran tiga dimensi dilakukan dengan mengkaji panjang-lebar-kedalaman dan dengan menggunakan lidi watten steril untuk menilai ada tidaknya goa (sinus tracks/undermining) dengan mengukur berputar searah jarum jam. 2) Photograp Serial photograp dapat memberikan gambaran proses penyembuhan luka secara komprehensif. (Berikan informed consent sebelum mengambil gambar)d. Status Vaskuler Menilai status vaskuler berhubungan dengan pengangkatan penyebaran oksigen yang adekuat ke seluruh lapisan sel dan merupakan unsur penting dalam penyembuhan luka. 1) PalpasiPalpasi pada daerah tibial dan dorsal pedis untuk menilai ada tidaknya denyut nadi, klien lanjut usia kadang sulit diraba denyut nadinya dan dapat menggunakan alat stetoskop ultrasonik dopler. Tingkatan denyut nadi : O : tidak teraba 1 + : ada denyut nadi sebentar 2 + : teraba tapi kemudian menghilang 3 + : normal 4 + : Sangat jelas2) Capillary Refill Waktu pengisian kapiler dievaluasi dengan member tekanan pada ujung jari,setelah tampak kemerahan segera lepaskan tekanan dan lihat apakah ujung jari segera kembali ke kulit normal. Pada beberapa kondisi menurun atau hilangnya denyut nadi,pucat,kulit dingin kulit jari yang tipis dan rambut yg tdk tumbuh merupakan indikasi iskemia (arterial insufficiency) dengan capillary refill lebih dr 40 detik. Capillary Refill Time (CRT) : Normal : 10 15 detik Iskhemia sedang : 15 25 detik Iskhemia berat : 25 - 40 detik Iskhemia sangat berat : > 40 dtk3) Edema Dilakukan dengan mengukur lingkar pada midle ankle dan dorsum kaki kmd dilanjujkan dengan menekankn jari pada tulang yang menonjol di tibia atau medial malleolus. Kulit yang edema akan tampak lebih coklat kemerahan mengkilat. Tingkatan Edema : 0 inch 1 + (milld) inch 2 + (moderate) 1 inch 3 + (severe)4) Temperatur Kulit Memberikan informasi ttg kondisi perfusi jaringan dan fase inflamasi. Caranya dengan menempelkan punggung tangan pd kulit sekitar luka dan membandingkannya dengan kulit pada bagian lain yang sehat. e. Status Neurologik 1) Fungsi motorik (kelemahan otot) Perubahan bentuk kaki : jari2 kaki menekuk atau mencengkeram dan telapak kaki menonjol. Mengakibatkan penggunaan sandal /sepatu berubah. Biasanya akan terjadi penekanan terus menerus pada ujung2 tulang kaki shg menimbulkan kalus yang kmd menjadi luka.2) Fungsi Sensorik Kehilangan sensasi pada ekstremitas/trauma tidak terasa.3) Fungsi Autonomik Keringat berkurang, kulit kering rusak dan timbul fisura. Penurunan saraf simpatik (perubahan regulasi aliran darah.f. Infeksi Pseudomonas aeruginase dan staphylococcus aureus merupakan anorganisme patogenik yang paling sering muncul saat perawatan luka. Penilaian terhadap adatidaknya infeksi pada luka didasari pada pengertian bahwa seluruh jenis luka kronik adalah jenis luka yang terkontaminasi oleh bakteri tapi tidak semuanya terinfeksi. Pada keadaan luka terinfeksi akan memperlihatkan adanya: 1) Sistemik tubuh: bertambahnya jumlah lekosit melebihi batas normal yang diikuti dengan peningktn suhu tubuh.2) Lokal infeksi: jumlah eksudat bertambah banyak, bau tidak sedap, penurunan vaskularisasi (jaringan nekrosis, slough), eritema/kemerahan pada kulit sekitar luka, panas, nyeri. Infeksi meluas dengan cepat hingga ke tulang. Pemeriksaan pus kultur untuk menentukan pemberian antibiotik. Cara Pengambilan Pus Kultur : Cuci luka dengan cairan non toksik (NaCl 0,9%) Diamkan luka bbrp saat hingga cairan luka (eksudat keluar ) Lakukan teknik sampling dg pengambilan zigzag (dengan kurang lebih 10 kali swab) simpan dalam tempat steril segera kirim ke lab.

5. Bagaimana perawatan pada luka diabetik? Perawatan Luka Diabetik : a. Mencuci luka, untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka serta kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian bertujuan untuk : membuang jaringan nekrotik, cairan luka yg berlebihan,sisa metabolik tubuh sisa balutan yang digunakan. Cairan yang terbaik yangnon toksik dalam penyembuhan luka (NaCl 0,9%). H2O2, larutan hipoklorit : utk membersihkan jaringan nekroses/slough Cairan antiseptik/provine iodine : untuk luka terinfeksib. DebridemenDengan membuang jaringan nekrosis/slough pada luka. Secara alami dalam keadaan lembab tubuh akan membuang sendiri jaringan nekrosis/slough yang menempel pada luka (peristiwa autolysis). c. Perawatan kulit disekitar lukaPenggunaan Zinc-oxide salep cukup efektif dipakai untuk melindungi kulit disekitar luka dari cairan/eksudat yang keluar berlebihan. Pemilihan jenis balutan Tujuan : Dapat mempertahankan lingkungan luka dlm keadaan lembab Mempercepat proses penyembuhan hingga 50% Absorbsi eksudat/cairan luka yg keluar berlebihan Membuang jaringan nekrosisJenis Balutan/topikal therapy (occlusive dressing) Absorbent dressing : dapat menyerap jumlah cairan yang banyak, homeostatis tubuh jika perdarahan, barier terhadap kontaminasi pseudomonas (calcium alginate) Hidroactive gel : jenis topikal terapi untuk membantu proses peluruhan jaringan nekrotik oleh tubuh sendiri (duoderm gel) Tabur Gula : untuk menarik cairan/pus Tabur metronidazol : untuk menghilangkan bauUntuk jenis balutan ini tergantung dari bagian masing masing sesuai dengan hasil penelitiannya.

6. Bagaimana metode tindakan nekrotomi atau debridemen? Ada 5 jenis debridemen yaitu : bedah, ensimatik, autolitik, mekanik, dan biologik, hanya debridemen bedah terbukti efektif pada uji-uji klinik. Debridemen bedah yaitu debridemen secara tajam untuk membuang semua jaringan dan tulang yang mati. Tujuannya adalah mengubah lingkungan penyembuhan luka kronis menjadi penyembuhan luka akut. Debridemen ensimatik, menggunakan ensim proteolitik eksogen yang dibuat secara spesifik seperti kolagenase, papain/urea dari pepaya, fibrinolisin/DNAse, tripsin, kombinasi streptokinase-streptodornase. Debridemen autolitik, terjadi secara alami pada ulkus yang sehat, lembab, dan perfusi yang adekuat. Debridemen mekanik,dilakukan secara fisik dengan cara pembalutan basah-kering, irigasi dengan tekanan, lavase, dan hidroterapi. Debridemen biologik, menggunakan larva steril dari lalat Lucilia sericata, larva tersebut mengeluarkan ensim proteolitik yang dapat mencairkan jaringan nekrotik (Steed, 2004 ; Frykberg dkk., 2006 ; Edward dan Stapley, 2010).

Debridement adalah proses pengangkatan jaringan avital atau jaringan mati dari suatu luka. Jaringan avital dapat berwarna lebih pucat, coklat muda atau hitam dan dapat kering atau basah. Oleh dr.Asep Hermana,SpB, FINACS dalam tulisannya ada 4 metode debridement, yaitu autolitik, mekanikal, enzimatik dan surgikal. Metode debridement yang dipilih tergantung pada jumlah jaringan nekrotik, luasnya luka, riwayat medis pasien, lokasi luka dan penyakit sistemik. a. Debridement Otolitik Otolisis menggunakan enzim tubuh dan pelembab untuk rehidrasi, melembutkan dan akhirnya melisiskan jaringan nekrotik. Debridement otolitik bersifat selektif, hanya jaringan nekrotik yang dihilangkan. Proses ini juga tidak nyeri bagi pasien. Debridemen otolitik dapat dilakukan dengan menggunakan balutan oklusif atau semioklusif yang mempertahankan cairan luka kontak dengan jaringan nekrotik. Debridement otolitik dapat dilakukan dengan hidrokoloid, hidrogel atau transparent films. Indikasi: Pada luka stadium III atau IV dengan eksudat sedikit sampai sedang. Keuntungan: Sangat selektif, tanpa menyebabkan kerusakan kulit di sekitarnya. Prosesnya aman, menggunakan mekanisme pertahanan tubuh sendiri untuk membersihkan luka debris nekrotik . Efektif dan mudah Sedikit atau tanpa nyeri. Kerugian: Tidak secepat debridement surgikal. Luka harus dimonitor ketat untuk melihat tanda-tanda infeksi. Dapat menyebabkan pertumbuhan anaerob bila hidrokoloid oklusif digunakan.

b. Debridement Enzymatik Debridement enzimatik meliputi penggunaan salep topikal untuk merangsang debridement, seperti kolagenase. Seperti otolisis, debridement enzimatik dilakukan setelah debridement surgical atau debridement otolitik dan mekanikal. Debridement enzimatik direkomendasikan untuk luka kronis. Indikasi Untuk luka kronis Pada luka apapun dengan banyak debris nekrotik. Pembentukan jaringan parutKeuntungan Kerjanya cepat Minimal atau tanpa kerusakan jaringan sehat dengan penggunaan yang tepat.Kerugian: Mahal Penggunaan harus hati-hati hanya pada jaringan nekrotik. Memerlukan balutan sekunder Dapat terjadi inflamasi dan rasa tidak nyaman. Aplikasi balutan dengan debridement enzymatic

Setelah beberapa hari pemakaian, balutan dibuka

c. Debridement Mekanik Dilakukan dengan menggunakan balutan seperti anyaman yang melekat pada luka. Lapisan luar dari luka mengering dan melekat pada balutan anyaman. Selama proses pengangkatan, jaringan yang melekat pada anyaman akan diangkat. Beberapa dari jaringan tersebut non-viable, sementara beberapa yang lain viable. Debridement ini nonselektif karena tidak membedakan antara jaringan sehat dan tidak sehat. Debridement mekanikal memerlukan ganti balutan yang sering. Proses ini bermanfaat sebagai bentuk awal debridement atau sebagai persiapan untuk pembedahan. Hidroterapi juga merupakan suatu tipe debridement mekanik.Keuntungan dan risikonya masih diperdebatkan. Indikasi Luka dengan debris nekrotik moderat. Keuntungan: Materialnya murah (misalnya tule) Kerugian: Non-selective dan dapat menyebabkan trauma jaringan sehat atau jaringan penyembuhan Lambat Nyeri Hidroterapi dapat menyebabkan maserasi jaringan. Juga penyebaran melalui air dapat menyebabkan kontaminasi atau infeksi. Disinfeksi tambahan dapat menjadi sitotoksik.

d. Debridement Surgikal Debridement surgikal adalah pengangkatan jaringan avital dengan menggunakan skalpel, gunting atau instrument tajam lain Debridement surgikal merupakan standar perawatan untuk mengangkat jaringan nekrotik. Keuntungan debridement surgikal adalah karena bersifat selektif; hanya bagian avital yang dibuang. Debridement surgikal dengan cepat mengangkat jaringan mati dan dapat mengurangi waktu. Debridement surgikal dapat dilakukan di tempat tidur pasien atau di dalam ruang operasi setelah pemberian anestesi.Ciri jaringan avital adalah warnanya lebih kusam atau lebih pucat(tahap awal), bisa juga lebih kehitaman (tahap lanjut), konsistensi lebih lunak dan jika di insisi tidak/sedikit mengeluarkan darah. Debridement dilakukan sampai jaringan tadi habis, cirinya adalah kita sudah menemulan jaringan yang sehat dan perdarahan lebih banyak pada jaringan yang dipotong. Luas dan radikalitas debridemet dapat dilihat pada gambar dibawah ini.

Indikasi Luka dengan jaringan nekrotik yang luas Jaringan terinfeksi. Keuntungan: Cepat dan selektif Efektif Kerugian : Nyeri Mahal, terutama bila perlu dilakukan di kamar operasiTeknik Operasi 0. Tindakan a dan antiseptik1. Anestesi infiltrasi sekitar luka2. Luka dicuci sampai bersih3. Identifikasi jaringan nekrotik dan struktur neuro vaskular.4. Jepit jaringan nekrotik dengan pinset, gunting5. Ulangi langkah 5 sampai semua/sebagian besar jaringan terbuang. Sampai jaringan sehat terlihat (sudah ada perdarahan normal) 6. Jika luka tertutup darah, cuci kembali dengan NaCl 0.9 %, lalu kembali identifikasi jaringan nekrotik.Selanjutnya tergantung tipe luka dapat dijahit primer atau dilakukan perawatan luka terbuka atau tindakan definitif lainnya.

7. Bagaimana teknik perawatan luka diabetik? Tehnik perawatan ulkus diabetik disini ditekankan pada daerah kaki. Perawatan kaki yang bersifat preventif mencakup :a. Mencuci kaki dengan benar, mengeringkan dan meminyakinya, kita harus berhati-hati agar jangan sampai celah diantara jari-jari kaki menjadi basah oleh air atau lotion yang terakumulasi dibagian ini. b. Inspeksi kaki harus dilakukan setiap hari untuk memeriksa apakah ada gejala kemerahan, lepuh, fisura, kalus atau ulserasi. c. Pasien harus diberitahu untuk mengenakan sepatu yang pas dan tertutup pada bagian jari kaki. d. Sepatu yang bara harus dikenakan sebentar-bentar (yaitu mula-mula dikenakan selama 1-2 jam perhari, kemudian lama pemakaiannya ditingkatkan secara berangsur-angsur) agar tidak terjadi melepuh. e. Perilaku beresiko tinggi harus dihindari seperti berjalan dengan kaki telanjang, menggunakan bantal pemanas pada kaki, mengenakan sepatu yang terbuka pada begian jari kaki dan memangkas kalus. f. Kuku jari kaki dipotong tanpa membuat lengkungan pada sudut-sudutnya.g. Pasien harus mendapatkan penyuluhan untuk mengurangj factor resiko seperti konseling tentang kebiasaan merokok dan kenaikan lemak darah yang turat menimbulkan kelainan vaskuler perifer. h. Pengendalian glukosa darah untuk menghindari penuranan resistensi terhadap infeksi dan mencegah terjadinya neuropati diabetik.(Baku Ajar KMB 8ed. Brunner & Suddarth,EGC: Jakarta , 1996)

8. Apa faktor resiko seseorang mengalami luka diabetic? Lama penyakit diabetes yang lebih dari 10 tahun Usia pasien yang lebih dari 40 tahun Riwayat merokok Penuranan denyut nadi perifer Penuranan sensibilitas Deformitas anatomis atau bagian yang menonjol (seperti bunion dankalus) Riwayat ulkus kaki atau amputasi.(Buku Ajar KMB 8ed. Brunner & Suddarth,EGC : Jakarta ,1996)

Sumber lain menyebutkan bahwa faktor resiko timbulnya ulkus diabetic adalah: Faktor kadar glukosa darah Kadar haemoglobin rendah Lekosit lebih dari 10.000 Pendidikan rendah Keadaan sosial ekonomi rendah Starus gizi kurang Indeks ankie brachial kurang dari 1 ,0 Insensitivitas terhadap monofilamen Semmes Weinstein.(www. google. com)