SNP – Sémiologie ORL - Association des Etudiants de ... · De la vestibule et de la cochlée partent les nerfs ... épidermique (externe), fibreuse, et muqueuse (interne). Les

SNP – Sémiologie ORL

20/12/13RODARI Sophie D1SNPPr. JP LavieilleRelecteur 1016 pages

Sémiologie ORL

Rappels anatomiques :

L'oreille externe est constituée du pavillon et du conduit auditif externe (CAE).L'oreille moyenne est constituée de la membrane tympanique, de la cavité tympanique (=caisse du tympan avec les trois osselets : marteau, enclume et étrier) prolongée en avant par le protympanum dans lequel commence la trompe d'Eustache qui s'abouche au rhinopharynx (ou cavum). Cette oreille moyenne communique avec l'oreille interne par l'intermédiaire de deux fenêtres : la fenêtre ronde ou oculaire et la fenêtre ovale ou vestibulaire. C'est au niveau de la fenêtre vestibulaire (ovale) que va s'insérer l'étrier. L'étrier transmet les vibrations tympaniques au liquide de l'oreille interne jusqu'au labyrinthe antérieur ou cochlée (organe de l'audition). En arrière on trouve le labyrinthe postérieur ou vestibule qui est l'organe de l'équilibre. De la vestibule et de la cochlée partent les nerfs vestibulaires et cochléaires formant la 8ème paire crânienne : le nerf vestibulo-cochléaire. Le paquet acoustico-facial contient le VII et le VIII qui cheminent ensemble dans un canal pour aller innerver leurs territoires.

A. Otologie

I. Interrogatoire et examen

Lors d'un problème d'audition ou d'équilibre, il y a un interrogatoire systématique et qui va rechercher si une pathologie est unilatérale ou bilatérale. On demande alors le mode de survenu (brutal ou progressif ?), la durée d'installation , l'évolution, les ATCD.

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Plan

A. Otologie I. Examen et interrogatoire II. OtorrhéeIII. Otalgie

B. Surdité I. Acoumétrie II. AudiométrieIII. ImpédancemétrieIV. Potentiels auditifs évoqués

C. Vertiges I. Interrogatoire, examen et signes vestibulaires II. Vertiges périphériques et centrauxIII. Les grandes causes de vertiges périphériques

D. Otoneurologie E. Olfaction


Elle peut être isolée ou associée (SAVOPO) : Surdité, Acouphènes (subjectifs +++, objectifs), Vertiges, Otalgies, Paralysies faciales (rechercher une étiologie centrale en diagnostic différentiel), Otorrhée.On relève aussi les signes généraux, la fièvre, signes neurologiques.

L'examen clinique de l'oreille = OTOSCOPIE : il permet de regarder le papillon, devant et derrière (notamment les pathologies cutanées), le conduit auditif et ses parois, le tympan (sa membrane et la caisse du tympan).L'otoscope est parfois difficile à manier, on y ajoute un spéculum plus ou moins grand. Chez des patients on verra bien et chez d'autres non, mais c'est très utile au chevet des patients.En ORL, on se sert plutôt d'un microscope ou d'un otoendoscope (petite caméra) qui sont biens plus précis.

Sur l'oreille normale : on voit le tympan en forme de chapeau chinois avec au centre l'umbo (= extrémité du marteau), translucide (parfois on distingue ce qu'il y a derrière), bien tendu.On voit une partie du manche du marteau, le reste étant caché par la paroi, et c'est grâce à l'orientation du manche qu'on réussit à dire s'il s'agit d'une oreille droite (le manche est orienté en haut et à droite) ou d'une oreille gauche.

II. Otorrhée

Otorrhée : issue de liquide par le méat auditif externe.– Otorrhée purulente ou mucopurulente : la plus fréquente– Otorragie : sang pur– Otoliquorrhée : LCS

Interrogatoire : ancienneté, déclenchement (traumatisme?), durée, odeur (cholestéatome = odeur de pied car c'est de la peau qui macère), permanence.

Signes associés : surdité, otalgie, vertiges, acouphènes, fièvre, céphalées...

Examen ORL :– Douleur provoquée : pression du pavillon, du tragus, mastoïde– Otoscopie avec aspiration : pavillon, méat auditif externe et tympan– Acoumétrie = étude de l'audition, se fait cliniquement avec un diapason

1. Otorrhée purulente

• Pathologie de l'oreille externe :

– Infectieux (pyocyanique ++, aspergillus, candida)– Otite externe maligne ou nécrosante (diabétique, sujet âgé, immunodéprimé) = ostéomyélite de la base

du crâne, avec une mortalité importante (50% selon des études)– Furoncle, eczéma du CAE– Cancers du CAE (épidermoïde favorisé par l'eczéma et le prurit)– Otite phlycténulaire grippale (fait très mal)

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• Pathologie de l'oreille moyenne :

– Otite moyenne aiguë purulente perforée– Otorrhée sur ATT (aérateur trans tympanique : drain placé dans le tympan) lors de rhinopharyngite,

baignade...– Otite chronique cholestéatomateuse : présence de peau kératinisée dans l'oreille moyenne (pas normal,

habituellement muqueux) suite à une perforation tympanique, il y a une réfraction tympanique c'est à dire que le tympan s'invagine dans l'OM, inclusion de la peau du CAE dans l'OM. Un kyste se développe, bénin, MAIS il peut avoir des propriétés ostéolytiques donc va dégrader les parois osseuses de l'OM qui protègent notamment le VII donc possible paralysie faciale, mais aussi une atteinte neurosensorielle et une surdité.

2. Otorragie

– Causes traumatiques :– plaies du CAE ou tympan : local (coton-tige, patient qui se gratte l'oreille avec un cure-dent),

blast/explosion, coup, barotraumatisme (plongée, en avion) touchant l'OM qui n'est alors plus à pression atmosphérique et appuie sur le tympan.

– fracture du rocher ou du tympanal (fractures condyliennes – en avant du CAE) : plus graves– Causes infectieuses :

– Otite phlycténulaire grippale (avec des phlyctènes : vésicules emplies de pus). Le tympan est formé de trois couches : épidermique (externe), fibreuse, et muqueuse (interne). Les phlyctènes sont entre la couche épidermique et la couche fibreuse.

– Zona auriculaire (vésicules)– Otite chronique

– Causes tumorales (rares) :– Tumeurs bénignes du CAE– Chémodectomes du glomus jugulaire étendus– Cancers de l'oreille externe ou moyenne

3. Otoliquorrhée

C'est l'écoulement de LCS par l'oreille.Nécessite une brèche méningée + tympanique ou du CAE :

– Au cours des TC graves et fractures du rocher ou de façon iatrogène post-opératoire– Très rarement associée à un cholestéatome extensif, autre tumeur

Diagnostique clinique et paraclinique : – Signe du halo : le liquide étant couleur eau de roche, il dilue le sang et donc fait un halo– Rechercher une rhinoliquorrhée– Recherche de glucose avec les bandelettes urinaires (mais le sang provoque des faux positifs...)– Imagerie : Scanner des lésions osseuses, +/- IRM en flux

TRT :– Médical : vaccination car mise en continuité du SNC et de l'oreille (Pneumocoque et Haemophilius car

risque +++ de méningite), restriction hydrique (pour tarir l'écoulement), diurétique, ½ assis (diminuer la pression au niveau des espaces méningés)

– Si persistance ou lésion de l'oreille interne : chirurgie adaptée.

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III. Otalgie

Otalgie : douleur ressentie dans l'oreille.Très fréquent.Dans 50% des cas il s'agit d'une otalgie réflexe : douleur qui se projette au niveau de l'oreille parce que l'innervation sensitive de l'oreille est liée à d'autres structures nerveuses : V, VII, IX, X, plexus cervical, sympathique cervical. Ces structures innervent l'oreille externe et l'oreille moyenne. On peut avoir mal à l'oreille interne.

On distingue donc :– Otalgie primitives par atteinte locale otologique– Otalgie réflexe par atteinte d'un organe à distance par innervation commune avec l'oreille.

Importance des signes associés et de l'examen ORL complet et notamment des voies aéro-digestives supérieures.

1. Otalgies primitives

• Lésions trauma du pavillon : – Plaie du pavillon : risque de chondrite– Otohématome : à bien drainer car il est souvent entre périchondre et cartilage, or le périchondre

nourrit le cartilage donc s'il se décolle → nécrose (rugbymen, boxeurs)– Brûlures ou gelures – Fracture du tympanal (condyliennes)

• Lésions infectieuses : – Périchondrite du pavillon post otite externe ou traumatique– Dermite microbienne : érysipèle ou staphylococcie...– Zona auriculaire, mycoses du pli rétro-auriculaire, allergies cutanées...

• Lésions tumorales du pavillon :– Tumeurs bénignes : kystes sébacés surinfectés, nodules douloureux (étiologie mal connue)– Cancers (baso-cellulaire, spino-cellulaire, mélanomes...)

• Lésion trauma du CAE :– Plaies du CAE : risque de chondrite– Bouchon de cérumen, eczéma chronique surinfecté, irritation (coton tige...)– Brûlures : chimiques, soudure...– Fracture tympanal

• Lésions infectieuses du CAE : – Otite externe diffuse, furoncle du CAE

• Lésions tumorales du CAE :– Cancers : biopsies au moindre doute (plutôt épidermoïde, moins photo-exposé)

• Lésions de l'oreille moyenne : tumorales, traumatiques, et infectieuses avec l'otite moyenne aiguë +++

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2. Otalgies réflexes

– Causes dentaires : caries, accident d'évolution des dents de sagesse– Causes inflammatoires : glossite, stomatites, angines, aphtose– ATM troubles de l'articulé dentaire : SADAM (syndrome algo-dystrophique de l'articulation

mandibulaire)– Glandes salivaires: parotidite, sous-maxillite...– Cancers : otalgie unilatérale avec otoscopie normale , dans les VAS, douleurs chroniques (plus de trois

semaines) chez fumeur et l'alcoolique +++ mais pas seulement.– Cavité buccale : langue, plancher buccal (post +++)– Oropharynx : amygdale, sillon amygdalo-glosse, base de langue– Hypopharynx et larynx (hors endolarynx) ; sinus piriforme, margelle laryngée (sépare le larynx en avant

de l'hypopharynx en arrière)– Cavum avec otite séromuqueuse unilatérale associée +++ plutôt qu'otalgie dans les cancers – Névralgie ; essentielles ou symptomatiques d'une atteinte de la base du crâne : Trijumeau V et

glossopharyngien (otalgie avec douleur amygdalienne ou rétroangulomaxillaire, avec une zone gâchette amygdalienne)

Avec un naso-fibroscope on peut observer ces lésions ORL.

Résumé :

Une otalgie Chronique sans lésion otologique est un cancer jusqu'à preuve du contraire +++ chez le patient alcoolo-tabagique mais pas uniquement.Une lésion otologique traitée + otalgie persistante doit faire se poser la question d'un cancer.La névralgie essentielle est un diagnostic d’élimination (lésion base du crane?)

B. Surdité

L'atteinte d'une des trois composantes de l'oreille va pouvoir provoquer une surdité :– De transmission si elle concerne l'oreille externe et l'oreille moyenne– De perception si elle concerne l'oreille interne. Atteinte neurosensorielle.– Mixte : si elle concerne l'oreille interne et l'oreille moyenne ou externe.

I. Acoumétrie

Elle permet de caractériser une surdité.

• Epreuve de Weber : diapason vibrant que l'on place sur le front ou sur le vertex, bien au centre du crâne :

– Vibration perçue du côté sain : surdité de perception– Vibration perçue du côté sourd : surdité de transmission (comme quand on se bouche l'oreille et qu'on

parle, on s'entend plus fort)

Les vibrations vont aller à droite et à gauche, l'oreille interne est située dans l'os donc les ondes se propagent jusqu'à elle. Si le patient a une surdité de transmission, les vibrations vont arriver dans l'oreille interne, mais ne vont pas pouvoir sortir de l'oreille externe, donc va résonner dans l'oreille interne.Dans une surdité de perception : ça va moins résonner, ils vont entendre plus fort.

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• Epreuve de RinneEn deux temps :

– On fait vibrer le diapason sur la mastoïde, en arrière du pavillon (ne doit pas toucher l'oreille) : par conduction osseuse ça va atteindre l'oreille interne, on continue l'examen jusqu'à ce qu'il ne l'entende plus.

– Ensuite on fait vibrer le diapason devant le pavillon : ou il ne l'entend pas, ou il se remet à l'entendre alors qu'il n'entendait pas en conduction osseuse.

La différence selon le mode de propagation va permettre de déterminer si le sujet entend mieux en conduction osseuse ou en conduction aérienne.

Epreuve de Rinne négative : vibration osseuse > aérienne : surdité de transmission.Epreuve de Rinne positive : vibration aérienne > osseuse : normale ou surdité de perception .

II. Audiométrie Sujet isolé pour ne pas être dérangé par les bruits extérieurs.

– Audiométrie tonale :Mesure des seuils auditifs par fréquence : 125-8000 HzConduction osseuse CO (vibrateur sur la mastoïde)Conduction aérienne CA (casque)

Un sujet qui entend bien doit avoir une audition en CA = CO, à +/- 5Db.

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En abscisse : fréquence.En ordonnée : l'intensité des stimuli sonores en décibel

Un sujet normo-entendant doit avoir l'ensemble de ses points compris entre 0 et 20 Db. Éventuellement jusqu'à +10.

Surdité de transmission : atteinte de l'oreille externe et moyenne. La conduction osseuse est alors normale car l'oreille interne est normale, donc entre 0 et 20 Db.Par contre la CA est abaissée, en dessous de 20Db de stimulation. Il ne peut pas y avoir de surdité de transmission supérieure à 70Db.Plus l'écart est important, plus la surdité de transmission sera importante.

Surdité de perception : CO=CA abaissés donc inférieur à 20Db.

Surdité mixte : CO> CA, abaissées. Cela donne un aspect de surdité de transmission avec des seuils abaissés.

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– Audiométrie vocaleDans les surdités de perception.Liste de mots à répéter.C'est une mesure plus qualitative, de la compréhension auditive.

On fait une liste à 10, 20, 30 Db etc... jusqu'à ce qu'il puisse atteindre 100% de compréhension. On en fait une courbe qui a un aspect généralement sigmoïde. En général, le sujet normal ne va atteindre 100% de compréhension qu'à partir de 20-30 Db.On a des listes de mots pour les enfants, des listes de syllabe pour les non francophones...On réalise le test pour chaque oreille au casque, mais aussi en champ libre dans une cabine.

III. Impédancemétrie

Elle mesure la compliance du système tympanossiculaire : on place un petit bouchon dans l'oreille relié à un tuyau et qui envoie de l'air sous pression faisant bouger le tympan. On va analyser la vitesse et l'amplitude de la vibration de la membrane tympanique et donc derrières des osselets en continuité.

Dans une oreille normale on a un pic de pression centré, tandis qu'un patient atteint d'une otite séromuqueuse aura un tympanogramme plat, décalé.Rupture de la chaîne siculaire lorsque les deux courbes ne se rejoignent jamais en pic .

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IV. Potentiels évoqués auditifs

Permet la mesure objective des seuils auditifs d'un sujet (chez les NN, chez les vieux dont on ne sait pas s'ils mentent). On place des électrodes et on enregistre l'activité des noyaux du tronc cérébral. Un casque transmet des stimuli sonores (des clics). L'inconvénient, est qu'il n'explore que la fréquence liminaire, car les logiciels de PEA sont conçus ainsi et il existe des faux négatifs car la surdité sera sur d'autres fréquences.On va recueillir différentes courbes sur un ordinateur.Chaque courbe va correspondre au passage de l'influx nerveux au niveau des 5 différents noyaux (qu'il a cité très vite) :

Onde I : VIII proximal Onde II : VIII distalOnde III : Noyau cochléaireOnde IV : ProtubéranceOnde V : Tubercule quadrijumeau inférieur

On mesure les délais d'apparition des pics de chaque onde. Par exemple l'intervalle entre l'onde I et l'onde III et III et V est rallongé, on saura qu'il y a un problème au niveau du nerf cochléaire et localiser ce problème.. On peut voir ça dans les tumeurs des paires crâniennes, la tumeur va comprimer le nerf auditif au niveau du conduit auditif interne et donc on aura un retard dans la survenue des ondes.

C. Vertiges

I. Interrogatoire, examen et signes vestibulaires

Vertiges : c'est un conflit d'informations sensorielles entre les sources vestibulaire, visuelle et proprioceptive qui donnent alors une illusion de mouvement. C'est souvent une impression de rotation (du patient ou de l'environnement) ou de déséquilibre. Un vertige ORL n'est pas grave, en revanche il faut éliminer les causes centrales et les faux vertiges :

– Perte de connaissance, hypoglycémie– Malaises cardiaques, hypotension artérielle– Personne âgée troubles de la vision, de la locomotion– Angoisse, terrain psycho-somatique (diagnostic d'élimination)

Le vertige est donc une perturbation de l'équilibre liée à une atteinte du vestibule et/ou des yeux et/ou de la sensibilité profonde, tout cela étant sous le contrôle du SNC.L'équilibre est un contrôle fin postural, il y a un maintien automatique.

Dans le vestibule (partie de l'oreille interne postérieur) il y a trois canaux et les organes otolithiques.Ce vestibule permet de mesurer les accélérations linéaires (accélération, frein...) via les macules des organes otolithiques et les accélérations angulaires via les canaux semi circulaires (quand on tourne la tête, on la penche...). Chacune de ces structures ont des efférences qui vont se réunir en un canal vestibulaire. Les canaux semi circulaires sont perpendiculaires les uns aux autres (antérieur, latéral et postérieur) pour être sensibles à toutes les angulations.

La vue : système vestibulo-oculaire.

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La proprioception : voies vestibulo-spinales (propriocepteurs musculo-tendineux).

Importance de l'interrogatoire +++ (80% du diagnostic)Importance de l'examen clinique ++ (confirme ce qu'on suspectait à l'interrogatoire et éliminer d'autres causes)(examens complémentaires, pas d'urgence en ORL, sauf si cause vasculaire ou centrale)

Tout « vertige » n'est pas vertige .Diagnostic différentiel :

– Lipothymie +– Hypotension orthostatique +– Troubles hématologiques– Désordres métaboliques– Malaise du jeune ; hypoglycémie +– Hypercholestérolémie– Intoxication au CO– Vertiges psychogènes– Trouble phobique

Il faut poser les questions habituelles :– Le type (rotatoire, trouble de l'équilibre, tangage)– Mode d'installation : un vertige qui dure depuis des mois ou aigu ?– Facteur déclenchant (traumatisme crânien) ?– Durée +++ (quelques secondes, minutes ou heures de rotation)?– Evolution (crise unique ou épisode antérieur) ;– Signes d'accompagnement généraux (végétatifs = nausées, vomissements), auditifs (surdité, acouphènes,

plénitude=oreille bouchée), neurologique ;– ATCD otologiques (infections, chirurgicaux) et co-morbidités (vasculaires) ;– Terrain : âge, facteurs de risques cardio-vasculaires...

L'examen clinique doit rechercher :– le nystagmus (mouvement oculaire). Par définition un nystagmus a deux composantes : rapide et lente .

Le sens de la secousse rapide, de rappel, nous donne le sens du nystagmus et permet de recentrer l'image sur la fovéa pour contrer la composante lente qui est la déviation pathologique.

– des signes neuro-vestibulaires : ce qu'on appelle des déviations axiales et segmentaires.– des signes neurologiques : infarctus cérébelleux, ischémie du tronc cérébral (Syndrome de Wallenberg

= ischémie de l'artère cérébelleuse postéro-inférieure, ischémie du tronc vertébro-basilaire). Dans ce cas les vertiges ne seront bien évidemment pas isolés.

– une pathologie de l'oreille moyenne par otoscopie.– une atteinte auditive : faire une acoumétrie puis audiométrie, on recherche ici une atteinte cochléaire

associée.

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Signes vestibulaires objectifs :

1) Déviation posturale, c'est la manifestation du réflexe vestibulo-spinal : – Manœuvre de Romberg (pied nu, pieds joints, bras le long du corps) : il ne tombe pas les yeux ouverts,

mais impossible de rester stable les yeux fermés et tombe du côté atteint. Il faut répéter le test et que ce soit reproductible.

– Manœuvre du piétinement aveugle (Fukuda) : le sujet marche sur place et va dévier du coté atteint, refaire pour s'assurer de la reproductibilité.

– Test de marche aveugle en étoile (Babinski-weill) : 3 pas en avant, 3 en arrières, si le vestibule est atteint, il va marcher en étoile. En théorie on doit noter l'angle de déviation.

– Test de déviation des index, assis, sans support dans le dos,. Les index dévient du coté atteint.

2) Nystagmus, c'est la manifestation du réflexe vestibulo-oculaire.Le sens du nystagmus est défini par le sens de la secousse rapide dite de rappel.Il faut le caractériser par sa direction +++ et son sens ++, son intensité ++, on essaie de voir si la fixation diminue le nystagmus car c'est en faveur d'un nystagmus plutôt périphérique.Il existe un nystagmus physiologique dans le regard extrême.

On doit voir s'il est spontané ou provoqué (par Hallpike, signe de la fistule = on appuie sur le tragus pour faire augmenter la pression dans l'oreille moyenne).

La manœuvre de Dix et Hallpike est une manœuvre pour les patients qui ont des calculs, des lithiases dans les canaux semi-circulaires. C'est la cause la plus fréquente de vertiges : vertiges paroxystiques (quelques secondes), positionnels, bénins. Le plus souvent la lithiase se loge dans le canal postérieur car c'est le plus déclive.

Pour résumer : un patient atteint d'une pathologie du vestibule droit aura un Romberg à droite, déviera ses index à droite, un Fukuda et une marche en étoile à droite mais son nystagmus sera du côté gauche pour lutter contre la déviation pathologique à droite.

Le système vestibulo-oculaire permet qu'on tourne la tête pour fixer un point et que l'on fixe toujours au même endroit.

Ici il nous a montré deux vidéos de nystagmus.

II. Vertiges périphériques et centraux

• Vertige périphérique harmonieux : unilatéral, à type rotatoire ou déséquilibre, avec des signes neuro-végétatifs.

Déviations segmentaires homolatérales : corps (Romberg) et index, marche aveugle de Fukuda, augmentée à l'occlusion des yeux du côté de la secousse lente du nystagmus.

Nystagmus horizonto-rotatoire : à ressort (secousses lente + rapide), unidirectionnel.Aboli par la fixation et épuisable. Augmenté à l'occlusion de l'oeil car on a plus d'information visuelle donc la pathologie vestibulaire est exacerbée.Augmentée dans le regard vers la secousse rapide.D'intensité proportionnelle au vertige.

Signes associés : audiologiques et otologiques.

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• Vertige central dysharmonieux : déséquilibre, très peu de signes neuro-végétatifs

Déviations segmentaires non systématisées : non augmenté à l'occlusion des yeux, signes cérébelleux ou centraux

Nystagmus monodirectionnel ou multiple : non aboli par la fixation, inépuisable .Intensité indépendante du vertige.A ressort ou pendulaire.Un patient qui a un gros nystagmus mais qui ne se plaint pas de vertiges de type rotatoire doit faire penser à une atteinte centrale.Signes associés ++ : neurologiques (atteinte des paires crâniennes, audiologiques, otologiques)

Examens complémentaires pas très important car l'interrogatoire et la clinique font le diagnostic:– vestibulaire : vidéonystagmographie (pas spécialement à savoir) et épreuves caloriques– auditif : audiométrie, PEA– imagerie dans un deuxième temps : IRM +++ (explorer l'oreille interne et le nerf vestibulaire).

Il est vraiment passé vite sur les examens, sans citer tout ce qu'il y avait, j'ai donc mis ce qu'il a dit.

III. Les grandes causes de vertiges périphériques

Assez caricatural. Important à savoir.

La grande crise longue, unique, de régression progressive, qui peut-être causée par une névrite vestibulaire souvent d'origine viral (VZV +++). Ça s'installe progressivement et dure deux trois jours le temps que le nerf cicatrise ou soit complètement détruit. Elle peut être également liée à une fracture du rocher ou à une labyrinthite aiguë (virus, bactérie).Dans une atteinte destructive le nerf va moins bien fonctionner alors que dans une atteinte irritative ce sera le contraire, c'est donc très important de savoir quel type d'atteinte on a.

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Crises paroxystiques répétées associées à des signes cochléaires : cas typique de la maladie de Ménière qui est une maladie de l'hyperpression de l'oreille interne. Triade classique : vertiges, acouphènes, surdité et plénitude d'oreille.Il existe d'autres étiologies (cf tableau.)

Vertiges brefs, récidivants, positionnels : cas des vertiges paroxystiques positionnels bénins (VPPB) qu'on a vu plus haut, avec des lithiases.Peuvent être causés également par des fistules périlymphatique provoquant des variations de pression. En réalisant le signe de la fistule on va provoquer un vertige et un nystagmus chez certains de ces patients (se plaignent de vertiges à la poussée, l'effort). Il est important de réaliser un examen neurologique car certaines tumeurs peuvent provoquer des vertiges positionnels.Certaines tumeurs de la fosse postérieure peuvent également causer ce type de vertiges positionnels.

Instabilité chronique, déséquilibre et signes cochléaires : le plus fréquemment c'est un neurinome de l'acoustique = tumeur bénigne de la gaine du nerf vestibulaire (cellules de Schwann).Autres étiologies (cf tableau)

D. Otoneurologie

Le nerf facial (VII) a pour fonction principale la fonction motrice mais possède une fonction sensitive aussi.

Motrice : – Mimique faciale : muscles peauciers (SAUF le releveur de la paupière (III))– Muscles stylohyoïdien et ventre postérieur digastrique– Muscle de l'étrier : réflexe stapédien = lors d'un bruit intense, il y a une anastomose entre le VII et le

VIII pour protéger l'oreille, cela évite que l'étrier s'enfonce trop dans l'oreille. C'est important chez le patient atteint d'une paralysie du VII car il y aura une abolition de ce réflexe.

Sensitives, sensorielle et sécrétoire : – VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg– Corde du tympan : goût = 2/3 anterieur de l'hémilangue– Zone de Ramsay Hunt : conque, partie la plus centrale du pavillon. Ainsi que la moitié postérieur du

conduit auditif externe et la partie postérieure de la membrane tympanique.– Glandes lacrymales et salivaires

Paralysie faciale périphérique :

– Atteinte de toute l'hémiface.– Absence de dissociation automatico-volontaire (contrairement à paralysie central où le réflexe de

clignement est conservé grâce au noyau controlatéral)– Asymétrie de repos– Effacement des rides des rides du front, élargissement de la fente palpébrale, chute du sourcil– Signes de Souques : cils plus longs du coté paralysé– Signes de Charles Bell, le plus sévère ; occlusion impossible, globe en haut et dehors.– Effacement du pli nasogénien, bouche déviée du coté sain– Sifflement et gonflement des joues impossible

Classification de House et Brackmann (ne tombera pas, mais très utilisé et bonne à connaître)Elle permet d'estimer la gravité initiale et de surveiller l'évolution.

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Méthodes d'explorations :– Fonction lacrymale : test de Schirmer avec une comparaison entre les deux yeux

Fonction sensorielle : éléctrogustométrie (pas très important à savoir)– Fonction motrice : recherche d'une abolition du réflexe stapédien et EMG de détection (réinnervation) et

électroneurographie (dénervation, % fibres atteintes)– Recherche de l'étiologie par la biologie, TDM, IRM...

Etiologies : tumorales, virales, traumatismes, afrigorés les plus fréquentes (idiopathique, on pensait que c'était lié au froid mais en fait c'est plus probablement un virus), otites ++++, SEP (sclérose en plaques) et vasculaires.En fonction du niveau d'atteinte on a différentes pathologies, la SEP touche plutôt le noyau...Atteinte de la parotide ++++ à la recherche d'une tumeur.Deux étiologies les plus fréquentes après la cause idiopathique : l'otite et l'atteinte de la parotide.

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E. Olfaction

ADORES : Anosmie, Douleur, Obstruction nasale, Rhinorrhée, Eternuements, Saignements.Il y a des sinus autour de la cavité nasale et en particulier au niveau du toit de la cavité nasale on retrouve la lame criblée de l'ethmoïde d'où arrivent les neurones sensitifs du nerf olfactif (bulbe, lame criblée, fente ethmoïdale)

Atteinte de l'olfaction, 3 symptômes principaux : – Hyposmie : diminution de l'odorat– Anosmie: abolition de l'odorat– Cacosmie : perception erronée d'une mauvaise odeur, il sent en fait son propre nez, souvent dans des

sinusites liées à des champignons

Examen fibroscopique des fosses nasales à la recherche de polypes, de rhinites.

En examen complémentaire on a le scanner des sinus.

(Olfactométrie en développement paraclinique)

Le prof s'est excusé du caractère très « catalogue » de son cours. Je m'en excuse également, même si ça ne change rien au fait qu'on doive se le coltiner. Sur ce, Joyeux Noël et Bonne Année ! Oh oh oh !

PS : vous êtes la meilleure promo de toute la terre.

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