JIŘÍ DOLINAInterní a gastroenterologická klinika FNB a LF MUEndoskopické centrum FNB a LFMU

• Anorektální dysfunkce

-obecné označení poruchy koordinace svaloviny anorekta pro zajištění kontinence nebo evakuace rekta.

• Etiologie anorektální dysfunkce: I.Organická II.Funkční

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie inkontinence:• primární-vrozená-postižení svaloviny

svěračů,neurologická forma• primární -získaná-trauma,pooperační

stavy,poporodní,rektální prolaps,neurologická-SM,TU CNS,sy.caudae equinae,PNP

• sekundární-průjmové stavy,metabolická onemocnění,abuzus laxativ,intoxikace léky,IBD,chronická obstipace

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Primární• aganglionosa-M.Hirschsprung• nádory rektosigmatu• vývojové vady-atrezie• stenozy anu-radiace,IBD• intususcepce,invaginace,prolapsy rekta

a sigmatu,enterokély,rektokély

Organická etiologie anorektální dysfunkce Symptomatologie obstipace Sekundární• metabolicko-endokrinní (hypotyreosa,hyperkalcemie,porfyrie)• neurologická (m.Parkinsoni,SM,PNP)• psychiatrická• léková (opiáty,antidepresiva,anticholinergika)• výživa a návyky

Funkční nemoci anorektální oblasti

• F1. Funkční inkontinence• F2. Funkční bolest v anorektální

oblasti F2a. Syndrom levatoru ani F2b. Proctalgia fugax• F3. Dyssynergie pánevního dna

F1. Funkční inkontinence stolice

Definice- rekurentní nekontrolovaná pasáž faeces, po dobu nejméně jednoho měsíce, při vyloučení organické etiologie.

Prevalence těžko zjistitelná, nelze přesně odlišit od inkontinence organického podkladu (US 2,2%).

Diagnostika:Koloskopie, endosonografiemanometrie, EMG, defekografie

Funkční inkontinence stoliceOpomíjená diff. dg. :

Rektální prolapsMentální retardace, počínající demence a

psychozyPorucha motoriky se zpomalením možnosti

dosáhnutí toaletyAntisociální cítění W.E. Whitehead 2000

F2a. Syndrom levatoru ani

Synonyma- spastický levátorový sy. , puborektální sy. , chronické proktalgie, pyriformní sy. , pelvická myalgie

Prevalence: 6, 6%, více postiženy ženy, 29% konzultují lékaře

Definice:chronická nebo rekurentní bolest v rektu nebo píchání, s dobou trvání alespoň 20 minut při vyloučení org. nálezu

(ischemie, IBD, absces, kryptitida, TU, fissura, ulcus recti, hemorhoidy)

Doporučovaná vyšetření u sy. levatoru ani:• Bolestivá palpace sv.pán. dna, asymetrická- Rectoskopie- Anorektální manometrie- Endosono- CT malé pánve- Defekografie

Terapie: - fyzioterapie, biofeedback, relaxancia, sedací

koupele

F2b. Proctalgia fugax

Definice: záchvatovitá, krátkodobá silná bolest v oblasti konečníku, spontánně odeznívající

10% pacientů > 5min51% pacientů < 5xročněPrevalence 8-18%Hereditární PF – hypertrofie IASTerapie: inhalace salbutamolu, clonidin,

NTG, rehabilitace, biofeedback

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dnaPatofyziologie: paradoxní kontrakce nebo

porucha relaxace svalů pánevního dna při pokusu o defekaci

Definice: naplnění dg. kriterií pro funkční obstipaci a manometricky, EMG nebo radiologicky prokázanou nepatřičnou kontrakci nebo neschopnost relaxace sv. pán. dna během pokusu o defekaci, spojenou s inkompletním vyprázdněním

F3. Dyssynergie svaloviny pánevního dna

Prevalence: 25-50% u pacientů s obstipacíKlinická symptomatologie:nucení na stolici (F 22,5% vs M 14,5%)- inkompletní evakuace (F 39% vs M 37%)- digitální facilitace defekace 25%Doporučená vyšetření:vyloučení org. nálezu , manometrie, EMG,

defekografie, transit-time

Co může nabídnout gastroenterolog ?

Diagnostiku – Koloskopie,Rectoskopie ANRM EndosonografieSpolupráci - s RHB a chirurgickým

pracovištěm při kontrolách Terapie - Neexistuje kauzální léčba u FP

anorekta,pouze minimálně účinná léčba symptomatická

Definice metody ANRM

Anorektální manometrie je neinvazivní, objektivní vyšetřovací metoda využívající měření statických i dynamických tlakových paramterů k posouzení anorektální funkce.

Informace takto získané jsou komplementární a jejich interpretace závisí na integrovaném posouzení.

Dělení parametrů ANRM:

1)Kvalitativní RAIR, Valsalvův manévr

2)Kvantitativní Basální tonus, maximální tlak při

sevření, vypuzení, HPZ a další

Přínos ANRM

• U obstipace- vyloučení M.Hirschprung nepřínosná pro ODS• U inkontinence- verifikace a identifikace

mezi vnitřním a zevním svěračem• Pro kontroly při rehabilitaci svěračů• Předoperační vyšetření

(polypy,fissury,hemorhoidy – zvláště z forenzních důvodů)

ANRM

ANRM-RAIR

ANRM-VVA

ANRM-Inkontinence

ANRM M.Hirschsprung

Biofeedback

HRM-ANR – inkontinencevstupní vyšetření

HRM-ANR – inkontinence

HRM-ANRkontrola po rhb 12 měs.

HRM-ANR

Další významné vyšetřovací metody u AND

• Defekografie• Transit-time• EMG• Endosonografie• MR malé pánve • Uro-gynekologie

Terapie AND Individualizovaná

Multioborová spolupráce

Chirurg

Gynekolog RHB

Gastroenterolog

NeurologRTG

ZávěrPro řešení pacientů s AND je nutný

individualizovaný přístup a multioborová spolupráce gastroenterologa-chirurga-rentgenologa-rehabilitačního lékaře-gynekologa.

Gastroenterolog má pouze omezené možnosti pro konzervativní řešení pacientů s AND a mnohdy i nereálná očekávání od chirurgické konzultace.

Hlavní pozice gastroenterologa by měla být při vyšetření a koordinaci pacientů během léčby.