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As afirmações expressas pelo palestrante no âmbito desta apresentação, ou de qualquer eventual sinopse da mesma, são da sua inteira responsabilidade.
Síndrome de Fragilidade
Inês Campos, MD/MScEspecialista em Medicina Física e de Reabilitação – Centro de Reabilitação Rovisco PaisPós-graduação em Geriatria I Universidade do Porto
Pedro Sá, MDMédico Interno de Medicina Física e de Reabilitação Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro - Rovisco PaisPós-graduação em Medicina DesportivaPós-graduação em Geriatria
As afirmações expressas pelo Palestrante são da sua inteira responsabilidade.As referências bibliográficas constantes da apresentação são igualmente da responsabilidade do Palestrante.
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Síndrome de Fragilidade na MFR• Prevalência crescente (aumento da esperança
média de vida)
• O Fisiatra como médico mais habilitado no tratamento – Visão Holística do doente– Exercício físico terapêutico– Prescrição de Produtos de apoio– Articulação e coordenação de plano de intervenção com
outros profissionais de saúde, em áreas como nutrição, fisioterapia, terapia ocupacional, serviço social
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DefiniçãoEstado de maior vulnerabilidade, associado ao envelhecimento, em que há um declínio da capacidade de reserva e funcional de vários sistemas fisiológicos, implicando uma dificuldade em lidar com o dia-a-dia e os fatores de “stress” que nele existem
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Epidemiologia• Prevalência
– Estimada em cerca de 15% para > 65 anos– Estimada em cerca de 25% para > 85 anos– Maior nas Mulheres do que nos Homens– Maior em níveis de educação e estratos
socioeconómicos mais baixos
• Em Portugal ?
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Fisiopatologia
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Fisiopatologia
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Fisiopatologia
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Critérios• Redução da força de preensão (muscular)• Fadiga (rápida exaustão)• Redução da velocidade de marcha• Reduzida atividade física• Perda de peso não intencional
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Critérios
• Redução da força de preensão (muscular)• Fadiga (rápida exaustão)• Redução da velocidade de marcha• Reduzida atividade física• Perda de peso não intencional
Presentes 1 ou 2 Critérios
“Pre-Frail”
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Critérios
Presentes 3 Critérios
“Frail”
• Redução da força de preensão (muscular)• Fadiga (rápida exaustão)• Redução da velocidade de marcha• Reduzida atividade física• Perda de peso não intencional
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Caso ClínicoConsulta de Seguimento de Diabetes Mellitus• Sra. Adelaide Faria, 78 anos • Doméstica e agricultora• 4ª classe de escolaridade• Reside sozinha em casa própria
– Filha a residir perto (mesma rua)• Antecedentes pessoais:
– DM tipo II, não IT – HTA – Hipotiroidismo– Osteoartrose
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Caso ClínicoConsulta de seguimento Diabetes Mellitus• Poliartralgias esporádicas (ritmo mecânico, que
associa a esforços)• Refere manter-se independente
– Vai às compras a pé sozinha; – Cozinha para si própria– Mantém a sua horta
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Caso ClínicoConsulta de seguimento Diabetes Mellitus• Negou perda de peso de peso – semelhante a
últimas consultas– Altura: 1m60; Peso 60kgs; IMC 23.4 kg/m2
• Exame Objectivo: – Coxartrose, gonartrose e artrose nodal bilateral; – Marcha Senil -> diminuição da velocidade da marcha
• Análises de rotina sem alterações de relevo
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Caso ClínicoA doente encontra-se com Síndrome de Fragilidade?• 1) Sim • 2) Não
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Caso ClínicoQual seria a abordagem?• 1) Apelava à importância de manter estilo-de-vida• 2) Recomendava a prática de Rugby • 3) Iniciava terapêutica com testosterona• 4) Sugeria que fosse viver com a filha
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Caso ClínicoQual seria a abordagem?• 1) Apelava à importância de manter estilo-de-vida• 2) Recomendava a prática de Rugby • 3) Iniciava terapêutica com testosterona• 4) Sugeria que fosse viver com a filha
“Está boa e recomenda-se”
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Escalas
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https://www.pdffiller.com/398723197-edmontonscale-pdf-edmonton-frail-scale-
Escalas
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Transições
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Caso ClínicoConsulta de seguimento Diabetes Mellitus – 6 meses depois• Falta de força muscular global
– Sem assimetrias, lateralizações -> “Quando era mais nova…”
• Refere manter-se independente– Vai às compras a pé sozinha; – Cozinha para si própria– Mantém a sua horta
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Caso ClínicoConsulta de seguimento Diabetes Mellitus – 6 meses depois• Negou perda de peso de peso – peso manteve-se nas últimas
3 consultas– Altura: 1m60; Peso 60kgs; IMC 23.4 kg/m2
• Exame Físico: – Coxartrose, gonartrose e artrose nodal bilateral; – Marcha Senil -> diminuição da velocidade da marcha
• Análises de rotina sem alterações de relevo
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Caso ClínicoA doente encontra-se com Síndrome de Fragilidade?• 1) Sim • 2) Não
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Caso ClínicoQual seria a abordagem?• 1) Apelava à importância de manter estilo-de-vida• 2) Referenciava a MFR • 3) Referenciava a consulta de Urologia• 4) Sugeria que fosse viver com a filha
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Caso ClínicoQual seria a abordagem?• 1) Apelava à importância de manter estilo-de-vida• 2) Referenciava a MFR • 3) Referenciava a consulta de Urologia• 4) Sugeria que fosse viver com a filha
“Pre-Frail”“Tá boa recomenda-se”
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Tratamento
• Plano de Reabilitação• Tratamento Condições Associadas • Serviço Social
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Tratamento – Plano de Reabilitação• Plano de Intervenção
individualizado, de acordo com gostos e preferências do doente
- Centrado no doenteDoente
Fisioterapia
Cuidador/Família
Enfermagem
Psicologia
Assistente Social
Médico
Importância do nível de fragilidade ao
definir o programa
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Tratamento – Plano de Reabilitação• Plano de Intervenção individualizado, de acordo
com gostos e preferências do doente
• Plano deve intervir em vários componentes da doença, melhorando: – Força muscular– Equilíbrio– Incapacidade– Quedas
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Tratamento – Plano de Reabilitação• Evidência Insuficiente sobre tipo de atividade física
– Frequência– Intensidade – Tempo– Tipo
• Evidência Insuficiente sobre tipo de treino a desenvolver– Aeróbico– Resistência– Equilíbrio
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Tratamento – Plano de ReabilitaçãoPara ser eficaz, deverá atingir-se um mínimo de
INTENSIDADE e de TEMPO.
-> Evidência de que sessões em grupo poderão ser mais benéficas
– Contexto social
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Tratamento – Plano de Reabilitação• Parece haver evidência de que
Treino de fortalecimento muscular com resistências progressivas
Programa abrangente que inclua treino de fortalecimento
• Evidência de melhoria– Teste Timed Up and Go– Velocidade da marcha– Funcionalidade – apenas 1 estudo– Equilíbrio– Quedas (por melhoria do equilíbrio/aumento da força muscular)
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Tratamento – Plano de Reabilitação• Programa Domiciliário
– Melhora a performance física (melhoria do estado de fragilidade)
– Juntar a acompanhamento por Nutrição e Apoio Social
– Importância das adaptações domiciliárias
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Caso ClínicoConsulta não programada – 4 meses depois da última consulta• Doente teve queda na sua horta
– Fratura de Colles membro superior direito há cerca de 6 semanas– Tratamento conservador com imobilização gessada– Retirou gesso em consulta de Ortopedia ontem – vem
acompanhada da filha
• Doente actualmente dependente:– Já não consegue ir às compras a pé sozinha; – Não cozinha para si própria– Filha refere que mãe estará “deprimida”– Filha passou a apoiar a mãe em casa diariamente – pondera levá-la
para a sua casa
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Caso ClínicoConsulta de seguimento Diabetes Mellitus – 6 meses depois• Perda de peso
– Altura: 1m60; Peso 56kgs; IMC 21,88 kg/m2
• Exame Físico: – Fácies depressivo– Coxartrose, gonartrose e artrose nodal bilateral; – Marcha Senil -> diminuição da velocidade da marcha– Antebraço e mão direitos edemaciados – muitas dores e
a doente não utiliza a mão direita no dia-a-dia
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Caso ClínicoA doente encontra-se com Síndrome de Fragilidade?• 1) Sim • 2) Não
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Caso ClínicoA doente encontra-se com Síndrome de Fragilidade?• 1) Sim • 2) Não
“Frail”
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Caso ClínicoQual seria a abordagem?• 1) Controlo analítico com doseamento de Vit.D• 2) Ponderava introdução de antidepressivo• 3) Referenciava a MFR • 4) Sugeria consulta de Nutrição• 5) Contactava Assistente Social
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Tratamento – Condições Associadas • Polifarmácia• Sarcopenia• Fadiga (exaustão)• Perda de peso (causas tratáveis)
– Problemas da Cavidade Oral– Nutrição
• Outros• Tratamento Farmacológico
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Tratamento - Condições Associadas Polifarmácia
Meta-análise de 2019 de 37 estudos
59% idosos com S. Fragilidade tomam 5 ou mais fármacos
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Tratamento - Condições Associadas Polifarmácia
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Tratamento - Condições Associadas
Sarcopenia– Associação FORTE entre força
muscular e Fragilidade
– Estratégias devem ser adoptadase tratamento instituído
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Tratamento - Condições Associadas
Sarcopenia– Programa de Reabilitação dirigido
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Tratamento - Condições Associadas Fadiga (exaustão)
– Idosos em estado de “frail” ou “pre-frail” -> despiste de causas de fadiga
• Causas Major de fadiga: – Depressão– SHAOS– Défice de vitamina B12– Hipotiroidismo– Anemia– Hipotensão
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Tratamento - Condições Associadas
Perda de peso (causas tratáveis)
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Tratamento - Condições Associadas
Perda de peso – Problemas da Cavidade OralDificuldade em alimentar-se corretamente por
– Falta de peças dentárias– Défice de força dos músculos da mastigação
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• É comum a desnutrição nos idosos• Associação FORTE com estado de fragilidade
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Tratamento - Condições Associadas
Perda de peso – Nutrição• Suplementação
– Micronutrientes– Macronutrientes (Proteína)
• Qualidade da dieta• Suplementação + Programa de Reabilitação (?)
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Suplementação
– Micronutrientes– Macronutrientes (Proteína)
• Qualidade da dieta
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Suplementação
– Micronutrientes
Sarcopenia relacionada com baixos níveis de carotenóides e Vitamina E
Alguns autores recomendam dietas com níveis elevados de Vitaminas
Qualidade da dieta deve ter em conta micronutrientes
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Suplementação
– Micronutrientes
Estudos focam-se primariamente na prevenção de Fragilidade !
Não se sabe efeito da dieta após o Diagnóstico . . .
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Suplementação
– Macronutrientes (Proteína)
Maior ingestão proteica inversamente correlacionada com FragilidadeImportância de uma ingestão adequada ao longo do dia
25/30g de proteína por refeição ou 1-1,2g/kg de peso corporal/dia
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Qualidade da dieta
Sem aparente vantagem de nenhum tipo de dietaDietas mais “saudáveis” associadas a menor risco de fragilidade
– Dietas com correta ingesta de energia e de nutrientes– Diet Quality Index-International (DQI-I)
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Tratamento - Condições Associadas Perda de peso – Nutrição• Suplementação + Programa de Reabilitação (?)
– Apenas 1 estudo em mulheres idosas (Japão) – Vários a decorrer, mas em ambiente Hospitalar (não em
doentes “frail”)
Especula-se que suplementação tenha efeito benéfico aditivo ao Programa de Reabilitação
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Tratamento - Condições Associadas
Outros• Problemas de visão• Problemas auditivos• História de hipotensão ortostática e de síncope
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Tratamento - Condições Associadas
Tratamento Farmacológico• Fármacos específicos• Vitamina D• Terapêutica Hormonal
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Tratamento AdicionalTratamento Farmacológico
• Fármacos específicos para o tratamento deste Síndrome
Sem medicação específica aprovada (EMEA ou FDA)- Investigação nesse sentido- Futuro poderá passar por aí
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Tratamento AdicionalTratamento Farmacológico
• Vitamina D
Não existe indicação para realizar a suplementação por rotina
– Exceto se défice– Deve ser feito o rastreio a todos os doentes com
Síndrome de Fragilidade
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Tratamento AdicionalTratamento Farmacológico
• Terapêutica Hormonal
Não há indicação para terapia hormonal – Apenas um estudo (dehidroepiandestrona)– Não melhorou escalas em doentes com Síndrome
de Fragilidade
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Tratamento – Serviço Social • Evidência de que aumenta a adesão
ao Plano de Reabilitação
• Isolamento Social como fator associado a Fragilidade
• Idosos “frail” necessitam de ajuda para as AVDs instrumentais
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Conclusões• Síndrome Clínico de importância crescente (aumento da esperança média de vida)
• Alertar para o Síndrome – identificação é fundamental para tratamento precoce e eficaz
• Importância do Plano de Reabilitação individualizado– Essencial que inclua Fortalecimento Muscular– Idealmente com Equipa Multidisciplinar, centrado no doente
• Nutrição como fator de extrema importância no tratamento
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Bibliografia• 1. Qian-Li Xue. The Fraity Syndrome: Definition and Natural History. Clin Geriatr Med. 2011
February ; 27(1): 1–15. doi:10.1016/j.cger.2010.08.009• 2. Dent E. et al. Physical Fralty: ICFSR International Clinical Practice Guidelines for
Identification and Management. J Nutr Health Aging. 2019;23(9):771-787• 3. K. Rockwood et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ
2005;173:489-495.• 4. Rolfson DB, Majumdar SR, Tsuyuki RT, Tahir A. Rockwood K. Validity and reliability of the
Edmonton Frail Scale. Age and Ageing. 2006;35(5):526-9.• 5. Pujos-Guillot E. et al. Identification of Pre-Frailty Sub-phenotypes in Elderly using
Metabolomics. Frontiers in Physiology. doi: 10.3389/fphys.2018.01903• 6. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially
Inappropriate Medication Use in Older Adults. 2019 The American Geriatrics Society. DOI: 10.1111/jgs.15767
• 7. Lorenzo-López et al. Nutritional determinants of frailty in older adults: A systematicreview. BMC Geriatrics (2017) 17:108; DOI 10.1186/s12877-017-0496-2
• 8. Kim S, et al. The Diet Quality Index-International (DQI-I) Provides an Effective Tool for Cross-National Comparison of Diet Quality as Illustrated by China and the United States. The Journal of Nutrition, Volume 133, Issue 11, November 2003, Pages 3476-3484, https://doi.org/10.1093/jn/133.11.3476
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Síndrome de FragilidadePedro Sá, MDMédico Interno de Medicina Física e de Reabilitação Centro de Medicina de Reabilitação da Região Centro - Rovisco PaisPós-graduação em Medicina DesportivaPós-graduação em Geriatria
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